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No.

EXPEDIENTE:
SERVICIO:
NOMBRE:

FECHA
10.01.14
22: 50 HRS
Peso 56 KG
Talla
1.66cm
FC 90 x
FR 24X
TA 99/86
T. 36.5C

DE

HOSPITAL JUREZ DE MXICO


DIRECCIN MDICA
939593
URGENCIAS PEDIATRIA
JUAREZ TAVAREZ EDUARDO

CAMA:

10

SEXO:

MASCULINO

NOTA DE ENVIO A MEDICINA INTERNA PEDIATRIA


Paciente masculino de 15 aos de edad quien cuenta con diagnsticos:
1. Purpura de Henoch Sholein
2. Adolescente con peso y talla adecuados para la edad
Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
AHF
Madre de 39 aos, escolaridad secundaria completa, dedicada al hogar, casada,
catlica, niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas, aparentemente sana. Padre
de 37 aos, escolaridad secundaria completa, ocupacin chofer, integrado al ncleo
familiar, etilismo social, tabaquismo negado, aparentemente sano. Tres hermanos de
18, 13 y 5 aos, sanos. Abuela materna con HAS + DM2. Abuelo paterno finado de
cardiopata no especificado.
APNP
Habita casa prestada, en medio urbano, cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, cuenta con 2 habitaciones donde habitan 6 personas, en
hacinamiento, no promiscuidad. Convive con un perro fuera de la casa, vacunado.
Combe negativo. Hbitos higinicos dietticos regulares. Esquema de vacunacin
completo, no documentado. Desconoce grupo y rh.
APERINATALES
Producto de gesta 2, embarazo normoevolutivo, con control prenatal regular, niega
enfermedades crnico degenerativos asociados al embarazo. Obtenido por via vaginal
eutcico de termino, llor y respir al nacer, no recuerda apgar, peso 2700 grs, talla
50cm. Alimentado al seno materno hasta el ao de edad, ablactacin a los 7 meses,
integrado a la dieta familiar al ao de vida. Desarrollo psicomotor: sostn ceflico al
mes de edad, sonrisa social al mes de edad, sedestacin a los 6 meses, bipedestacin
a los 11 meses, deambulacin a los 18 meses, control esfnter vesical a los 2 aos,
anal a los 2 aos y medio.
APP
Niega transfusionales, alergias, fracturas. Varicela a los 6 aos sin complicaciones.
TCE moderado a los 11 aos de edad, al sufrir cada de 2 mts de alto, se mantuvo en
vigilancia, TAC crneo con fisura temporal izquierda, sin complicaciones, se egresa.
Diagnstico de Purpura de Henoch Scholein el 30.12.13 que amerita hospitalizacin
por dolor abdominal
PA
Con antecedente de internamiento previo donde se diagnostica y se egresa con
manejo con amoxicilina acido clavulanico por cuadro de otitis media aguda.
Refiere durante el fin de semana incremento de lesiones purpricas en cara y
extremidades superiores, acompaado de artralgia de articulaciones interfalangicas y
tobillos. Acude el da de hoy a consulta externa de donde se enva a este servicio de
urgencias para su ingreso y manejo.

A la exploracin fsica paciente reactivo con Glasgow de 15, buena coloracin e


hidratacin de tegumentos, crneo normocfalo, pupilas isocricas, normorreflecticas,
orofaringe con faringe hiperemica, lengua en fresa, cuello con linfadenopatias
cervicales 0.5cm, predominio izquierdo. Trax plano simtrico con ruidos cardiacos
rtmicos de buena intensidad, campos pulmonares bien ventilados sin agregados.
Abdomen blando depresible, con peristalsis audible sin masas o megalias. Genitales
con testculos en bolsa escrotal, prepucio retrctil. Extremidades integras con arcos
de movilidad, sensibilidad y fuerza sin alteraciones, pulsos presentes, llenado capilar
3 seg. Columna vertebral integra con curvaturas anatmicas conservadas. Presencia
de lesiones purpricas diseminadas en cara y extremidades, no confluentes, con
aumento de volumen, no desaparecen a la digitopresin, con aumento de volumen a
nivel de malolos internos con dolor a la movilizacin de ambos tobillos. Resto sin
alteraciones.
A su ingreso a sala se toman laboratorios, con CA 9.6, CL 101, K 4.7, NA 137, CRET
0.9, GLUC 90, BUN 18.3, DHL 312, FIB 464, TP 12.5 (83%), TPT 29.4, sin alteraciones.
EGO amarillo, du 1.015, sangre 80, ph 6.0, protenas 100 mgdl, urob 1.0, eritros 510xc, leucos 0-5xc, resto negativo.
Paciente quien se encuentra con incremento de lesiones purpuricas, as como
hematuria en EGO, por lo que se decide su ingreso y envo a piso para continuar con
manejo establecido a base de esteroide y vigilancia. Nos mantenemos al pendiente
de su evolucin.
Plan. Se enva a piso de medicina interna para continuar con valoracin y manejo.
Estado de Salud. Delicado
Pronostico. Reservado a evolucin.
DRA ESPINOSA MAUP DRA GARCIA R3P

DR MENDOZA R2P