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FR:

11
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

No. DE EXPEDIENTE:
SERVICIO:
NOMBRE:
FECHA

18.02.14
02:30 hrs
FC: X
FR: X
Temp: C

944054
URGENCIAS PEDIATRIA
HD MARTINEZ OSORIO CLAUDIA

CAMA:
SEXO:

8
FEMENINO

NOTA DE INGRESO A URGENCIAS PEDIATRIA Y ENVIO A UCIN

Femenino de 9 de vida extrauterina, quien cuenta con los siguientes diagnsticos:


1. Recin Nacido a trmino hipotrfico de 40 SDG (Deficit del 23% del peso corporal)
2. Deshidratacin moderada hiperntremica
3. Hiperbilirrubinemia multifactorial

FN:
09.02.14
HN:04:28
hrs

Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:


ANTECEDENTES PERINATALES:
Madre de 22 aos de edad, originaria y residente del estado de Distrito Federal, escolaridad
preparatoria completa, ama de casa, catlica, unin libre, tabaquismo, alcoholismo y
toxicomanas negadas, niega enfermedades crnicas. Padre de 29 aos de edad (Alejandro
Antonio Ambrosio, escolaridad preparatoria trunca, ayudante de cocinero, catlico,
toxicomanas, alcoholismo y tabaquismo negados, aparentemente sano.

PESO:
3230g
TALLA:
51cm
PC: 32 cm
PT: 31cm
PA: 25 cm
SI: 22cm
PB: 11 cm
PIE: 7cm

ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la G1, con FUR 04.05.13, FPP 11.02.14, con control prenatal regular en centro de
salud desde el primer mes, referida al 7to mes al Hospital Materno infantil Leona vicario, 10
consultas con mdico general, ingesta de micronutrientes desde el sexto mes de embarazo a
base de cido flico y fumarato ferroso, aplicacin de 2 dosis de Td en 5 y 6 mes, en centro
de salud, USG 8, a razn de uno por mes, al ltimo mes con reporte de oligohidramnios leve.
Niega infecciones de vas urinarias, refiere infeccin cervicovaginal durante todo el embarazo
en tratamiento con vulos por 10 dias sin remisin aparente, Niega enfermedades propias del
embarazo, Niega maduradores pulmonares, niega amenaza de aborto. Niega amenaza de
parto pretrmino.

APGAR: 8/9
SA: 0
CAPURRO:
40 SDG
LA: normal
CU: normal
PL: normal
TIPO DE
NACIMIENT
O:
Cesrea
CERTIFICA
DO

GPO MAT:
O+
GPO RN:

TRABAJO DE PARTO Y ATENCION AL RECIEN NACIDO


Inicia con trabajo de parto el da 09.02.14 acudiendo al Hospital Leona vicario, donde se
obtiene via abdominal producto nico vivo femenino que llora y respira al nacer, ameritando
maniobras habituales de reanimacin, se le muestra a la madre, se enva a alojamiento
conjunto dndose de alta a las 24 horas sin incidentes ni accidentes. Alimentado con seno
materno exclusivo.
EXPLORACION FISICA
Paciente femenino, activa, reactiva, con tinte ictrico en piel y mucosas quien se encuentra
deshidratado, con dficit de peso de 23%, crneo normocfalo, FA 3.5cm hundida, posterior
puntiforme, ojos simtricos equidistantes, pabellones auriculares con adecuada implantacin,
CAEs permeables, narinas permeables, cavidad oral deshidratada, labio y paladar ntegros,
cuello cilndrico sin adenomegalias palpables, trax simtrico con RsCs ritmicos con buena
intensidad y frecuencia, no ausculto soplos, campos pulmonares con murmullo vesicular
presente bilateral, sin agregados, abdomen globoso, sin datos de irritacin peritoneal,
peristalsis normoaudible, no resistente a la palpacin media y profunda, cadera estables
presentando Barlow y Ortolani negativo, columna vertebral ntegra, genitales femeninos con
labios mayores que cubren menores, ano permeable, extremidades eutrmicas, eutrficas,
simtricas, ntegras, pulsos sincrnicos, normcrotos entre s, llenado capilar distal retardado
de 4 segundos. Activo, reactivo, con reflejos deprensin, succin y Moro presentes, sin
movimientos anormales.

0+
Ingresa 18.02.14 a las 02:30 hrs referido del Hospital Leona vicario, con laboratorios de control
tomados en dicha unidad con Hb 16.5, hto 51.6%, leucos 12,200, Linfos 3490, Monocitos 1020,
Eosinofilos 80, plaq 236000, VSG 12, TP 13, TPT 34.9, PCR 1:20, gluc 116, Urea 313, Creat 2.2,
Albumina 4.32, BT 21.18, BD 2.64, BI 18.5, TGO 23, TGP 4, DHL 653, Ca 8.5, Na 191.6, K 5.44,
Cl 160.2 tomados el da 17.02.14 a las 19:26 hrs.
PLAN: se deja con va oral a 20 ml por toma, con soluciones calculadas a requerimientos por
da, GKM 6.9, se toman laboratorios BH, QS, ES con toma de grupo y Rh para corrobora,
pendiente resultados, se toma gasometra arterial la cual no se procesa por hiperviscosidad
sangunea por lo que queda pendiente nueva toma, se deja carga de SF al 0.9% a 10cckgdo
como nica carga, afebril. Se decide envi a UCIN para continuar con manejo
ESTADO DE SALUD: Delicado.
PRONOSTICO Reservado a evolucin
DRA. Espinosa MAUP

DRA. Vargas R1P