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Lima ALLM, et al Diretrices Panamericanas para el tratamiento de infecciones de lceras neuropticas...

CAPTULO I

Conceptos generales, epidemiologa y classificacin


de las lceras neuropticas de miembros inferiores
General concepts, epidemiology and classification of lower limbs neuropathic
infected ulcers

Este captulo se centra en la definicin y


clasificacin de las lceras infectadas de
las extremidades inferiores (EE.II) en pacientes con neuropata perifrica.La mayor
prevalencia de lceras infectadas en estos
pacientes se debe a complicaciones de la
Diabetes Mellitus, el alcoholismo crnico
y la lepra.

Diabetes mellitus
Introduccin
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crnica, que ocurre
cuando el pncreas no produce suficiente insulina, o cuando el
cuerpo no puede usar efectivamente la insulina que produce.
Esto lleva a un aumento en la concentracin de glucosa en la
sangre (hiperglicemia). Esta se clasifica en diabetes tipo 1, caracterizada por falta de produccin de insulina, y la diabetes tipo 2,
que es causada por el uso inefectivo de la insulina, generalmente
resultado del exceso de peso e inactividad fsica.
La Diabetes Mellitus (DM) en nuestros das para muchos pases
representa un gran problema de salud, por su repercusin sobre la
calidad de vida de los individuos afectados por esta enfermedad y el
alto costo de su atencin. Es una enfermedad que afecta a personas
de todas las edades, sin distincin de raza o nivel socioeconmico.
Se considera un problema universal y en aumento.
La DM es el trastorno endocrino ms comn, que trae como
consecuencia complicaciones a largo plazo a nivel de los vasos
sanguneos, ojos, riones y sistema nervioso. A los efectos de
este estudio es importante destacar que la aparicin de lceras
infectadas en los pacientes diabticos es una de las consecuencias ms graves de la Diabetes Mellitus.
Epidemiologa
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) sigue en aumento
en todo el mundo, estimndose el crecimiento del 100% hasta
el 2030 en el continente americano.(1) En Brasil, de acuerdo al
Censo Nacional del Diabetes del 1988,(2) la prevalencia de DM
y PreDM (intolerancia a la glucosa en ayuno o en la segunda
hora de una sobrecarga de 75g de glucosa anidra) fue del 7,6%
y 7,8%, observndose una aadidura relacionada a las capas
de edad ms elevadas: 2,7% entre los 30 y 39 aos y 17,4%
de los 60 a los 69 aos. Se supone que alrededor del 25% de
los pacientes con DM desarrollarn una lcera en los pies a lo
largo de sus vidas.(3-5)

11

Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S11-23.

Hubo grande aumento del nmero de casos


de diabetes tipo 2 en todo el mundo. El 1985,
se supona haber 30 millones de personas con
diabetes. El 1995, ese nmero ya pasaba los 150
millones. De acuerdo a las estadsticas de la IDF
(International Diabetes Federation), actualmente
el nmero ya supera los 250 millones. Si no se
hace efectiva la prevencin la IDF estima que
el nmero total de personas con diabetes en el
ao 2025 llegar a los 380 millones. Desde otra
perspectiva, la diabetes tipo 1 no tiene forma de
prevencin. Aun as, a cada ao crecen los casos
registrados. (6)
De manera similar, estn aumentando tambin
las tasas de prevalencia de Tolerancia Anormal a la
Glucosa (TAG). Se espera que la prevalencia de DM
tipo 2 aumente con ms rapidez que la DM tipo 1, a
causa de la obesidad creciente y la reduccin de la
actividad fsica.
La DM se incrementa con la edad. La prevalencia
es semejante en varones y mujeres dentro de la mayor
parte de los grupos de edad, pero es ligeramente ms
elevada en los varones mayor de 60 aos.
Existe considerable variabilidad geogrfica en la
incidencia de la diabetes tipo1 y 2. Escandinavia
tiene la tasa mxima del tipo 1. La frecuencia de
DM de tipo 1 es mucho ms baja en la cuenca del
Pacfico; Europa y Estados Unidos comparten una
frecuencia intermedia.(7)
En un estudio que examin la prevalencia de
diabetes en los adultos en las Amricas en 2001(8)
han encontrado tasas ajustadas para la poblacin
mundial de 13,9% para los Estados Unidos y 14,9%
para Mxico (Ciudad de Mxico). La regin del Caribe
tena tasas ms altas de 10%, mientras que en la
mayora de los pases de Amrica del Sur las tasas
variaron de 6 a 9%. Se estima un aumento del 100%
para el ao 2030 en el continente americano (1)
(cuadro I).(8)

Infecciones en el pie en pacientes diabticos


Es un hecho sabido desde hace tiempo que los
diabticos tienen mayor propensin para ciertos tipos
de infecciones, sobre todo en las piernas, las vas
urinarias y el sistema tegumentario (hongos y bacterias). Las infecciones de los pies se asocian con una
morbilidad y mortalidad y el aumento dramtico en
las hospitalizaciones y las amputaciones: 25% de
las internaciones de las personas con diabetes son
causadas directamente por las infecciones del pie.(9,10)
La enfermedad es la principal causa de amputaciones
no traumticas, llegando a 57.000 por ao o 150 por
da. Del total de amputaciones, 50% a 80% de ellos
estn relacionados con la DM.
Del pie diabtico
El pie diabtico se puede definir como un grupo de alteraciones en las cuales la neuropata, la
isquemia y la infeccin favorecen la lesin de los
tejidos o ulceracin, dando lugar a la morbilidad y la
posible amputacin.(11) Las lceras del pie preceden
la mayora de los procesos infecciosos - alrededor del
50% de las lceras se volvern infectadas a lo largo
del curso.(12-15)
Los principales factores para la formacin de lceras, y la neuropata perifrica, son el tabaquismo y
la hiperlipidemia, deformidades de los pies, aumento
de la presin en los pies, lcera anterior, la hinchazn
y los callos.
Fisiopatologa de las infecciones del pie diabtico
Una infeccin en el pie, es decir, la invasin y
multiplicacin de microorganismos en los tejidos
acompaada de la destruccin del tejido y/o la respuesta inflamatoria, por lo general, comienza con
trauma de la piel o ulceracin. Aunque la mayora
de las infecciones permanezcan superficiales, se
pueden diseminar a estructuras ms profundas.
La importancia de la infeccin en esta situacin

Cuadro 1. Nmero de personas con diabetes - 2010.(7)


Datos
Perfil de Porcentaje con Diabetes por pas (20-79 aos), 2010 (Nacional)
Porcentaje con Diabetes (20-79 aos), 2010 (Comparativo)
Porcentaje con Diabetes (20-79 years), 2030 (Comparativo)
Nmero de personas con Diabetes, 2010
Porcentaje con Tolerancia Anormal a la Glucosa (20-79 aos), 2010 (Nacional)
Porcentaje con Tolerancia Anormal a la Glucosa (20-79 aos), 2010 (Comparativo)
Nuevos casos de Diabetes Tipo I en nios (menores de 14 aos) 2010 (nuevos
casos por 100,000 habitantes por ao)

Argentina
6,0
5,7
6,5
1.557.900
9,9
9,7
6,8

Bolivia
5,2
6,0
7,2
274.100
7,3
8,0
0,5

Brasil
6,0
6,4
7,7
7.632.500
7,1
7,3
7,7

Chile
6,1
5,7
6,5
698.800
10,2
9,7
5,9

Colombia Costa Rica


4,8
8,8
5,2
9,3
6,2
11,3
1.427.300 261.700
4,3
7,0
4,5
7,3
1,3
1,3

Muertes atribuibles a la Diabetes, 2010


15.521
4.054
83.109
4.684
11.401
La media del gasto en salud por persona con diabetes (dlares EE.UU) (R=2, 2010)*
671
120
563
571
326
Implementacin del Progama Nacional de Diabetes (PND)
PND implementado Sin PND PND implementado PND implementado Sin datos

El Salvador
7,8
9,0
10,9
317.900
6,8
7,3
1,5

1.230
3.316
4.421
482
273
232
Sin datos PND implementado Sin datos

*R es la proporcin de valor de diabetes, que es la relacin de todos los valores de los cuidados mdicos para las personas con diabetes, incluyendo los cuidados mdicos pareados por edad y
sexo de personas que no tienen diabetes. Cuando se compara los valores totales de personas combinado con y si diabetes, los valores pueden ser aislados. Como R es variado de pas para pas y
a longo del tiempo, las estimativas muestran resultados IDF para limites inferiores e superiores probables de R, R= 2 y R =3.

12

Ecuador
5,5
5,9
7,1
443.400
7,7
8,0
1,3

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se basa en el hecho de estar presente como un


factor desencadenante en unos 60-90% de las
amputaciones para estos pacientes. (16-19) El riesgo de infeccin aumenta tal como se caracterice
la profundidad de la lcera y es siete veces ms
grande en los pacientes cuyas lceras se extienden
al hueso. (16)
Hay por lo menos siete factores bien establecidos
que predisponen a las infecciones en las piernas entre
las personas con diabetes:
1) La neuropata sensorial-motora: traumas pasan
irreconocidos (alteracin de la sensibilidad en distintos grados); anatoma y la biomecnica del pie se
cambian con los dedos en garra, flexin y subluxacin
de las articulaciones metatarsofalngicas, dando
lugar a un exceso de presin y la formacin de callos
y lceras;
2) Neuropata autonmica: sequedad y grietas las
fstulas arteriovenosas disminuyen la oxigenacin de
la microcirculacin capilar de la dermis de los pies,
adems del aumento del edema y de la presin venosa;
3) Enfermedad arterial perifrica: la isquemia disminuye la oxigenacin y contribuye al empeoramiento
de la respuesta inflamatoria y la absorcin de antibi
ticos, adems de alterar la microflora bacteriana y la
funcin bactericida de los leucocitos;
4) Hiperglucemia: tanto la cicatrizacin como la
respuesta inmune se alteran frente la descompensacin metablica;
5) Aumento de la colonizacin: en la piel y membranas mucosas de los agentes patgenos tales como
Staphylococcus aureus y Candida sp;
6) Lesiones traumticas: mecnicas, trmicas o
qumicas;
7) lcera: 85% de las amputaciones de extremidades inferiores van precedidas de lcera en el pie y el
89% de las lceras poseen un componente neuroptico
(figuras 1-4).

Estados Unidos Guatemala Honduras


12,3
6,9
7,1
10,3
8,6
9,1
12,0
10,6
11,0
26.813.600
464.900 272.700
12,6
6,6
6,4
11,2
7,3
7,3
20,8
1,5
1,5
231.026
7.383
PND implementado

5.865
227
Sin datos

Mxico
10,1
10,8
12,9
6.826.800
7,7
8,0
1,5

Nicaragua
8,0
10,0
11,9
248.100
6,4
7,3
1,5

Panam
9,2
9,6
11,5
196.900
7,1
7,3
1,3

Paraguay
4,2
4,9
6,0
150.100
8,7
9,7
0,9

Figura 1. Amplia lesin bullosa en la superficie plantar del


antepi en pacientes con neuropata diabtica con prdida
de la sensacin de proteccin.
(Fuente: Dr. Fernando Moreno Sebastianes)

Figura 2. lcera en el retropi sin signos clnicos de


infeccin.
(Fuente: Dr. Fernando Moreno Sebastianes)

Per
5,6
6,2
7,3
962.400
7,5
8,0
0,5

Puerto Rico
12,3
10,3
12,0
345.400
8,3
7,3
16,8

2.720
54.891
2.463
1.283
1.486
7.217
Sin datos
156
708
125
504
165
194
Sin datos
Sin datos PND implementado PND implementado Sin datos PND implementado Sin datos PND implementado

Repblica Dominicana Uruguay


10,4
6,6
11,2
5,7
13,2
6,5
605.700
146.600
11,0
10,5
11,5
9,7
0,5
8,3
6.264
295
Sin datos

Venezuela
5,9
6,5
7,8
1.033.700
4,8
5,0
0,1

1.063
8.810
517
399
Sin datos PND implementado

13

Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S11-23.

econmico de pie diabtico se refleja en el aumento


del nmero de publicaciones relacionadas con el
tema: el 0,7% (1980-1988) hasta el 2,7%, ms
recientemente.(29)
Los datos epidemiolgicos son escasos en toda
Latinoamrica resentidos por la ausencia de estudios
de poblacin adecuada. Por lo tanto, se desconoce
la prevalencia e incidencia de esta complicacin en
toda la regin.

Figura 3. lcera bajo la superfcie plantar del primer


metatarsiano con signos inflamatorios que sugieren la
presencia de infeccin.
(Fuente: Dr. Fernando Moreno Sebastianes)

Figura 4. lcera con etiologa isqumica en el primero y


el quinto dedos de los pies de pacientes con obstruccin
arterial perifrica.
(Fuente: Dr. Fernando Moreno Sebastianes)

Alrededor del 75% de las amputaciones son el


resultado de la siguiente secuencia de eventos(4,20)
(cuadro 2):(21)
La neuropata perifrica afecta a 30% de los
diabticos y su prevalencia se duplica a los mayores
de 60 aos de edad.(22,23)Tambin es ms comn en
pacientes con preDM y la prevalencia del 5% al 10%
entre estos pacientes.(24)
Hoy, en los pases desarrollados, las lceras
son la causa principal de hospitalizacin, que representan el 15% de los costes relacionados con
la Diabetes Mellitus. (25-28) Este impacto social y

14

Medidas preventivas
De acuerdo con estudios internacionales, la presencia del equipo multidisciplinario para el tratamiento
de pacientes con Diabetes Mellitus y las lceras de
los miembros inferiores contribuye a la reduccin de
amputaciones ms grandes en hasta 78%.(30-32)
La prevencin es la principal herramienta para
detener la progresin de la Diabetes Mellitus y sus
complicaciones, especialmente las del pie diabtico.
Simples medidas siempre deben ser tomadas para
proteger los pies de los pacientes diabticos tales
como el uso de cremas hidratantes, visitas regulares
al podlogo, no caminar descalzo, andar con zapatos
adecuados, hacer autoexamen dirio de los pies,
medir la temperatura del gua com las manos, etc.
El Banco Mundial y Organizacin Mundial de Salud
(OMS) ha sugerido que los sistemas sanitarios de los
pases en desarrollo busquen ampliar la cobertura de
control de la glucemia y de la presin arterial; sugieren
que se implementen programas preventivos a travs de
equipos multidisciplinarios, centrndose en la poblacin
en riesgo de ulceracin, con el objetivo de reducir
las amputaciones, y promocionar la dispensacin de
zapatos adecuados.(33)
En Uruguay desde 1998 se han constituido Equipos
Multidisciplinarios de Pie Diabtico con el fin de brindar
una asistencia ms rpida y de mejor calidad a dichos
pacientes. La recurrencia de lceras ocurre hasta el
60% de los pacientes con lcera previa y es comn
entre los pacientes con neuropata perifrica grave, con
un consumo elevado de alcohol, el control glucmico
bajo y los que retrasan la bsqueda de tratamiento para
las lceras. El propsito de este trabajo fue comparar
las amputaciones de miembros inferiores en pacientes
amputados en el aos 1996 (antes de la formacin de
Grupos Multidisciplinarios) con los amputados en el
2002 (4 aos despus de estar funcionando dichos
equipos), utilizando para ello la poblacin de una
Mutualista de Prepago llamada Asociacin Espaola
que haba integrado el estudio LEA. La incidencia de
amputaciones en la Asociacin Espaola en el ao 1996
ese mismo ao fue de 28 amputados por 100.00 socios. En esa misma institucin en el ao 1996 el 70%
de los amputados eran diabticos. En el ao 2002 el

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Cuadro 2. Algoritmo de ulceracin. (21)

Diabetes Mellitus
Neuropata somatosensorial

Neuropata autonmica

Neuropata somatomotora
Disminucin de
la sudoracin

Atrofia de los msculos pequeos


Disminucin de la
sensibilidad al dolor,
temperatura y
propiocepcin

Deformidades del pie

Piel seca
Callos

Aumento del rea


de presin del pie

Flujo sanguneo cambiado


alterado
Distensin de las venas del
pie: pies calientes
- Hidratar los pies;
- Podologa
regularmente;
- Ajuste adecuado de
zapatos;
- Plantillas;
- rtesis

Pie neuroptico en riesgo

- Examinar los pies todos los

das;
- Verificar el interior de los
zapatos;
- No caminar descalzo;
- Medir la temperatura del
agua del bao con las manos;
- No usar lminas, etc.

Repeticin del trauma: por ejemplo


zapatos mal ajustados

lcera neuroptica plantar

nmero de amputados globales haba aumentado a 36


por 100.000 socios debido a problemas econmicos
que sufri Uruguay que llev al ingreso de pacientes
aosos con mltiples patologas. A pesar del aumento
global de amputaciones sin embargo las de los diabticos disminuyeron a un 44,3%.
Este descenso lo atribuimos al funcionamiento
desde 1998 de una Policlnica de pie diabtico en la
Institucin en el que se abordaron los pacientes por un
grupo multidisciplinario, con protocolos de tratamiento
bien establecidos, seguimiento estrecho y medidas de
prevencin y educacin lo que llev a un descenso de
un 25% de las amputaciones en diabticos.(34)
En Brasil, los datos del Distrito Federal, de conformidad con el Proyecto de Salvacin para el Pie
Diabtico indican una reduccin de ms del 70% del
nmero de amputaciones en un hospital de referencia,
los talleres de capacitacin permitieron el surgimiento
de clnicas del pie diabtico en varios estados brasileos.(35) En la actualidad, se estableci un protocolo
para la dispensacin libre de zapatos en el taller de
ortesis y prtesis.(36)

Adhesin a la disminucin de la carga

La lepra o la enfermedad de Hansen


Introduccin
La lepra es una enfermedad infecciosa transmitida principalmente por contacto con los pacientes de
multibacilares (MB) sin tratamiento.La enfermedad,
tambin conocida como Morbus Hansen (MH) es causada por Mycobacterium leprae.(19) Hay cuatro formas
clnicas de la enfermedad: la lepra indeterminada (HI),
la lepra tuberculoide (HT), la lepra borderline (HB) y
la virchowiana o lepromatosa (HV).
A partir de la forma indeterminada o el comienzo
de la enfermedad (HI) no tratada los pacientes evolucionan hacia la forma polar tuberculoide (HT), si
existe una buena respuesta inmune celular; o para la
forma lepromatosa (HV), si no son capaces de organizar eficiente respuesta inmune celular, permitiendo la
multiplicacin del bacilo.(37)
El grupo borderline o interpolares, evoluciona
igualmente a partir de la forma indeterminada; son
clnicamente inestables, y se subdividen en borderline tuberculoide (BT), borderline borderline (BB)

15

Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S11-23.

Figura 5. La lepra tuberculoide reaccional.Estos pacientes


presentan un mayor riesgo de deterioro neuronal, parlisis y
deformidades.
(Fuente: Dr. Sinsio Talhari)

y borderline lepromatosa (BL o BV). Los pacientes


BB, BV y HV presentan grande cantidad de bacilos
y pueden transmitir la enfermedad, sobre todo por
el contacto en el ambiente hogareo. Los pacientes
tuberculoides y, en particular los borderline, son los
que presentan potencial ms grande para causar
lesiones neurales perifricas y, en consecuencia, las
deformidades (figura 5).
Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS),(38) a principios del 2008, la prevalencia de la
lepra en todo el mundo fue de 212 802 pacientes.El
nmero de nuevos casos en 2007 ascendi a 245.525.
La deteccin global de los nuevos casos de lepra
en 2007 disminuyeron un 4% (11.000 casos) con
respecto a 2006.Esta disminucin se ha producido
desde 2001, cuando el nmero de casos nuevos fue
de 763.000 (OMS, 2008).
Sin embargo, la lepra sigue siendo un problema
grave de salud pblica en muchos pases de casi todos
los continentes. Segn la OMS, un pas se considera
endmico en la presentacin de uno o ms pacientes por cada 10.000 habitantes (1/10.000) (OMS,
2008).Brasil est entre los tres pases que reportaron
casos nuevos en 2007. Juntos, Brasil, Nepal y TimorLeste, fueron responsables de 17% de los casos nuevos
notificados en todo el mundo en 2007 y el 23% de los
casos registrados a principios de 2008.
En 2009, el Sistema de Informacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria ha registrado
37.610 nuevos casos del Mal de Hansen en Brasil, lo
que corresponde a un coeficiente deteccin general
de 19,64 nuevos casos por 100.000 habitantes.

16

Figura 6. En la lepra puede ocurrir la parlisis del nervio


citico, del poplteo externo y tibial posterior. Anestesia
plantar, agarre de los dedos, callosidad y lcera plantar.
(Fuente: Dr. Sinsio Talhari)

Desafortunadamente, muchos casos tardan en ser


diagnosticados, creciendo el nmero de pacientes
con ulceras plantares y incapacidades. Las incapacidades estn clasificadas en 1 (leves, iniciales) y
2 (graves).
El grado de incapacidad en el diagnstico, seal del
diagnstico tardo, apunta a la existencia de problemas
relacionados al acceso de los usuarios a la red de salud,
a la calificacin de los profesionales de salud para el
diagnstico precoz, el seguimiento de los enfermos y la
vigilancia de los contactos, cmo al conocimiento de la
poblacin sobre seales y sntomas de la enfermedad,
las condiciones sociales de gnero, raza/etnia y educacin (PNCH/MS/2010).(39) Segn datos del Ministerio
de la Salud (Brasil),(39) la lnea de tendencia de la lepra
indica que esta enfermedad se mantendr como una
enfermedad endmica hasta el ao 2020.
lceras neuropticas de miembros inferiores en la
enfermedad de Hansen
En el caso de pacientes con lepra las deformidades
grado 2 son las ms severas caracterizndose por la
ceguera, agarre palmar, plantar y lceras que pueden
causar prdida sea significativa. De estas lceras, el
mal perforante plantar todava es relativamente comn
en nuestro medio (figura 6).
Las lceras de las extremidades inferiores son
consecuencia de la anestesia cutnea y principalmente de parlisis secundarias a la participacin de
nervio poplteo externo citico y tibial posterior.La
parlisis puede ser aguda, lo que ocurre durante
el estado reaccional o pueden surgir durante la
evolucin de la enfermedad, cuando no tratados de
modo adecuado.

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Alcoholismo crnico
Introduccin
En los distintos sistemas diagnsticos que se
han propuesto para el alcoholismo, ste est relacionado a los perjuicios repetidos en las mltiples
reas del funcionamiento y a despecho de los cules
la persona sigue consumiendo al alcohol, como se
describe en el Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales (DSM),(40) de la Asociacin
Psiquitrica Americana, o en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE),(41) de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). Estos perjuicios incluyen
la tolerancia al consumo de alcohol, sntomas de
abstinencia cuando la persona disminuye o cierra
su uso, interferencia en el funcionamiento con la
prdida excesiva de tiempo para el consumo de
alcohol, y la recurrencia del uso a pesar de los perjuicios causados. Para ms detalles de los criterios
diagnsticos de los trastornos resultantes del uso de
alcohol sealamos a las ltimas ediciones de ambos
manuales (DSM-IV-TR y CIE-10).(40,41)
Epidemiologa
El uso del alcohol es una prctica difundida en
las Amricas, an en pases con legislaciones ms
restrictivas, como los Estados Unidos. En el caso de
los portadores de trastornos relacionados al alcohol, la
lcera neuroptica est relacionada con ms fuerza a los
usuarios crnicos de alcohol, tal como los dependientes
de la sustancia. Segn estimativas de la Organizacin
Mundial de la Salud presentes en su relato sobre el
alcohol,(42) la prevalencia de dependencia alcohlica
estimada en las Amricas es la que se encuentra en el
cuadro 3.(42)
Las lceras asociadas con neuropata alcohlica
La asociacin entre el abuso crnico de alcohol y
la aparicin de neuropata perifrica se conoce desde
hace mucho tiempo, se estima que el trastorno afecta
alrededor del 10% de los consumidores crnicos de
grandes cantidades de alcohol.(43) Aunque se conozca
la relacin entre la aparicin de neuropata perifrica
en las extremidades inferiores y la aparicin de lceras
son necesarios ms estudios que permitan conocer la
epidemiologa real de esta complicacin.
Pocos informes se han hecho sobre la evolucin de
las infecciones relacionadas con las lceras de los pies
de los pacientes con consumo crnico de alcohol, con
slo la sensacin de algunos especialistas de que los
cambios seran menos severos que aquellos observados en pacientes diabticos. Estudios especficos son
necesarios para observar los aspectos particulares de
la evolucin de las infecciones relacionadas con las

Cuadro 3. Prevalencia de dependencia alcohlica


entre la poblacin adulta Datos estimados de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)(42)
Pas

Ao

1999
Argentinaa
2001
Brasilb
2002
Canadc
ND*
Chiled
2000-2001
Colombiaa
2000-2001
Costa Ricab, e
2002
Estados Unidosf
Mxico
2000-2001
2002
Perug
2001
Uruguayb

Total
(%)
4,31
11,2
9,3
6,4
4,8
7,0
7,7
1,8
10,6
5,0

En hombres En mujeres
(%)
(%)
6,67
1,74
17,1
5,7
14,0
4,5
11,0
2,1
9,8
2,2
10,8
2,4
10,8
4,8
4,2
0,2
17,8
4,3
8,5
1,3

Medida
ICD-10
ND*
Mixtos
DSM-III-R
ICD-10
Mixtos
DSM-IV
ICD-10
ICD-10
DSM-IV

*No disponible; a. Prevalencia de dependencia alcohlica en los ltimos 12 meses;


b. Ninguna definicin de dependencia del alcohol determinada; c. La definicin de
dependencia del alcohol se bas en las preguntas que se evaluaron aspectos de
tolerancia, abstinencia, la prdida de control, y los problemas sociales o fsicos
relacionados con el consumo de alcohol en la vida cotidiana; d. A lo largo de la vida;
e. La dependencia al alcohol/alcohlicas se defini como una persona que presenta
la imposibilidad de abstenerse del consumo de bebidas alcohlicas as como ya
de los sntomas de mayor privacin e.g. temblores; f. Dependencia del alcohol o
abuso; g. No informa si en el ltimo ao o a lo largo de la vida. Nota: no hay datos
en este estudio de los siguientes pases: Bolvia, Ecuador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua, Panam, Paraguay, Repblica Dominicana, Venezuela.

lceras del pie en pacientes con neuropata secundaria


al alcoholismo crnico.
En general, los artculos que describen la enfermedad en las piernas asociados con el uso crnico de
alcohol empiezan por la artropata de Charcot.
La artropata de Charcot, o neuroartropata, fue
descrita por primera vez en 1868 por el neurlogo
francs Jean-Martin Charcot. Esta entidad afecta
principalmente a pacientes con deficiencias sensoriales neurolgicas y su caracterstica principal es la
destruccin progresiva de la articulacin afectada.
La condicin ms frecuentemente asociada con
neuroartropata es la Diabetes Mellitus, pero otras
causas de neuropata sensorial perifrica tambin
pueden estar asociados con este problema, entre ellos
el alcoholismo.(44)
La neuropata perifrica que afecta las extremidades
inferiores es una ocurrencia comn entre las personas
con abuso crnico del alcohol, y se asocia tanto con la
toxicidad directa de esta sustancia como con respecto
a las deficiencias nutricionales inducidas por su uso
crnico. El abuso crnico de alcohol conduce a una
mala absorcin de tiamina (vitamina B1), que funciona
como una coenzima esencial en el metabolismo de las
clulas del sistema nervioso.Su falta acomete de irreversibles daos a los elementos motores, sensoriales y
autonmicos del sistema nervioso perifrico.(45)
La prdida de la sensibilidad en las extremidades
inferiores, asociada a cambios en el sistema nervioso

17

Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S11-23.

Figura 7. lcera en la parte media del pie en un paciente con


neuroartropata de Charcot.
(Fuente: Dr. Fernando Moreno Sebastianes)

autnomo provoca lceras y cambios trficos en los


pies, a menudo paralizantes (figura 7).
En 1953 fue descrito por primera vez el sndrome de Bureau y Barrire, que se caracteriza por la
presencia de lceras que no cicatrizan en el antepi
con la participacin progresiva de las articulaciones
metatarsofalngicas e interfalngicas en pacientes
alcohlicos sin otras causas evidentes de la aparicin
de estas lesiones, incluida la falta de alteraciones en el
metabolismo de la glucosa.(46)Desde entonces, algunas
series de casos han sido publicados describiendo las
caractersticas de la neuroartropata en este grupo de
pacientes, incluyendo los mayores niveles de IgA srico
(alteracin infrecuente en los diabticos con marco
similar), la osteopenia y la malnutricin.
La investigacin electroneuromiogrfica de
estos casos muestra inicialmente el cambio en la
amplitud del potencial evocado sensorial, seguido por los cambios de los patrones motores.(47,48)

lceras
Caracterizacin y etiologa
lcera es la prdida de integridad de la piel, con
alteracin de la epidermis, la dermis y la hipodermis a
veces, quedndose susceptibles a un proceso infeccioso
secundario. De acuerdo a la etiologa se puede dividir las
lceras en neuropticas, isqumicas o neuroisqumicas.(29)
Las lceras neuropticas son aquellas donde se
encuentra como etiologa la prdida de la sensacin
de proteccin. Representan la mayora de las lceras
del pie diabtico y pueden presentar a la vez cambios
biomecnicos y/o ortopdicos, incluyendo algunas deformidades de los pies, como callos plantares, dedos
en garra, etc. Muchas de estas lceras son causadas
por los zapatos inadecuados o traumatismo inadvertido.

18

En la lcera isqumica no se encuentra la prdida de


sensibilidad en relacin con la neuropata, observndose
apenas cambios clnicos secundarios a la enfermedad
arterial perifrica. Se encuentra en aproximadamente
el 10-20% de los casos de lcera del pie diabtico.
En la lcera neuroisqumica son concomitantes enfermedad arterial perifrica y la neuropata perifrica,
con la prdida de la sensibilidad protectora.
Esta clasificacin etiolgica, aunque fcil de
entender, no aborda todos los aspectos de la lcera
que se relacionan con su pronstico; por ejemplo, la
profundidad de la lesin. Debido a esto, para la evaluacin de la lcera del pie diabtico se describen en la
literatura varios sistemas de clasificacin. En general,
estos sistemas evalan la ubicacin de las lceras, la
presencia de neuropata, infeccin, la profundidad y
la enfermedad vascular perifrica, en correlacin con
el tiempo de evolucin de cicatrizacin.(13,49,50)
El diagnstico de infeccin de lcera
Una infeccin en el pie, es decir, la invasin y multiplicacin de microorganismos en los tejidos acompaada de la destruccin del tejido y/o la respuesta
inflamatoria por lo general comienza con un traumatismo en la piel o ulceracin. Aunque la mayora de las
infecciones son superficiales, pueden extenderse a las
estructuras ms profundas. La importancia de la infeccin en esta situacin se refleja en el hecho de que puede estar presente como un factor desencadenante en
60-90% de las amputaciones de estos pacientes. (15-18)
El riesgo de infeccin aumenta tal como es la profundidad de la lcera y es unas siete veces mayor en los
pacientes cuyas lceras penetran en el hueso.(16)
El diagnstico de la infeccin de la lcera del pie
diabtico es clnico, llevndose a cabo por medio de
hallazgos tales como la presencia de pus y/o por lo
menos dos de los siguientes tems: edema, induracin,
eritema alrededor de la lesin, el calor y el dolor local.
(12-13,29,49-51)
Al mismo tiempo, la presencia de necrosis,
mal olor y el retraso en el proceso de curacin se encuentran con frecuencia en los procesos infecciosos.(18)
Sin embargo, el dolor puede faltar debido a neuropata
sensorio-motor perifrica asociada con Diabetes Mellitus
que provoca una reduccin en la sensibilidad al dolor.
Un aspecto clave en el cuidado de la lcera del pie
diabtico es lograr el control clnico ptimo que, adems
del trato directo, permite el enfoque ms adecuado.
El tiempo medio de curacin de las lceras en
pacientes diabticos es superior a dos meses,(52) y slo
dos tercios de ellos se curan sin necesidad de ninguna
intervencin qururgica.(53-55)
La infeccin se produce en cerca del 50% de las
lceras en diabticos.(15-17,51) La gravedad de una lcera
infectada puede ser indicada por el hecho de que la

Lima ALLM, et al Diretrices Panamericanas para el tratamiento de infecciones de lceras neuropticas...

Figura 8. Deformidades del pie diabtico. (Fuente: Dr. Rossi Murilo)

Figura 9. Gangrena del pie diabtico. (Fuente: Dr. Rossi Murilo)

osteomielitis afecta a 20% de los pacientes con esta


enfermedad en los Estados Unidos e Inglaterra.(56)
La polineuropata diabtica est presente en cerca
del 90% de los pacientes y al parecer se destaca
incluso en los pases en desarrollo.(57,58) Sin embargo,
la diabetes mellitus es un factor de riesgo para la
enfermedad arterial perifrica (PAD). As, alrededor
del 40% de los diabticos con lceras presenta algn
grado de obstruccin arterial perifrico,(29) aunque es
posible que esta etiologa sea menos comn en los
pases en desarrollo(57) (figuras 8 e 9).
Las lceras asociadas a las enfermedades vasculares
lceras en las piernas tienen una prevalencia
del 3% al 5% de la poblacin mayor de 65 aos.(59)
A menudo estn asociadas con enfermedades vasculares,(60) constituyndose la enfermedad venosa crnica
responsable por cerca del 80% de todas las lceras
crnicas de pierna.(61) La enfermedad arterial perifrica
(PAD) y la diabetes mellitus son otras causas comunes.
El cuadro 4(62) muestra las lceras de las extremidades inferiores como resultado de la manifestacin
de una enfermedad subyacente que debe ser diagnosticada para la orientacin adecuada del tratamiento y
curacin de la lesin.

Sistemas de clasificacin de las


lceras
La mayora de autores recomienda que un sistema
de clasificacin de las lceras debe ser fcil de usar,
reproducir y ayudar en la planificacin estratgica
del enfoque teraputico, y predecir la aparicin de

Cuadro 4. Causas de lceras.(62)


I
II
III
IV
V

VI
VII

VIII

IX
X
XI
XII

XIII
XIV

Tipo de lcera
Venosas

Enfermedad de base
Venas varicosas, ausncia congnita de
venas, postrombticas
Arteriales
Hipertensin, aterosclerosis, trombosis,
embola
Fstulas Arteriovenosas Congnitas, traumticas
Linfticas
Linfedemas
Vascultis
Artritis reumatoidis, Lupus Eritematoso (LES),
pioderma gangrenoso, crioglobulinemia,
Sjgren, Behet, vasculitis nodular, poliarterite
nodosa, granulomatose de Wegener
Metablicas
Diabetes mellitus, gota, necrobiosis lipodica
diabetecorum, enfermedad de Gaucher
Neoplsicas
Sarcoma de Kaposi, leucemias, linfoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular,
dermatofibrossarcoma protuberante
Infecciones
Virticas
Bacteriana Gangrena gasosa, lcera
tropical, ectima, tuberculosis, granuloma de
las piscinas, Mal de Hansen, osteomielitis,
lcera de Meleney, sfilis
Micticas Superficiales y profundas
Parasitrias Leishmanioses
Infestaciones
Picadura de araas, alacranes y serpientes
Policitemia, esferocitosis, anemia falciforme,
Enfermedades de la
sangre
anemia ferropriva
Enfermedades de
Pnfigos, penfigide, psorasis, hipodermites
la piel
Neuropticas
Diabetes Mellitus, Mal de Hansen, tabes
dorsalis, siringomelia, lcera por decbito,
alcohlicas
Traumticas
Enfermedades
Psiquitricas

Autoinfligdas

19

Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S11-23.

Cuadro 5. Sistema de clasificacin de las lceras del pie


diabtico PEDIS.(29)
Grado

Caractersticas de la lesin

I
No infectada

Herida sin pus o seales de inflamacin

II
Infeccin leve

Lesin involucrando apenas piel o subcutneo con


la presencia de > 2 seales: calor local, eritema
> 0,4-2 cm alrededor de la lcera, dolor local,
edema local, secrecin de pus

III
Infeccin
moderada

Eritema > 2 cm con uno de los elementos citados


o infeccin involucrando estructuras ms profundas
que piel y subcutneo (fascite, absceso profundo,
osteomielitis, artritis)

IV
Infeccin grave

Cualquier infeccin en pie con la presencia del SIRS


(dos de las siguientes alteraciones: T > 38 C o
< 36 C, FC > 90 bpm, FR > 20/min, PaCO2
< 32 mmHg, Leucocitos > 12000 o < 4000/mm3,
10% de formas inmaduras)

complicaciones, especialmente pensado para reducir


el nmero de amputaciones.(49,63,64)
No existe una clasificacin especfica para las lceras de la lepra y la neuropata alcohlica. Para ambos
casos, los autores del estudio sugieren que se evale
estas lceras como lceras de la Diabetes Mellitus en
relacin con la clasificacin y etiologa, con el objetivo
de orientar el diagnstico microbiolgico y tratamiento.
Sistema de clasificacin de las lceras del pie
diabtico PEDIS
La clasificacin de las lceras del pie diabtico
del Consenso Internacional, conocido como PEDIS
(P perfusin, E extensin, D tamao y profundidad, I infeccin, S sensibilidad),(29) que se muestra
en el cuadro 5 que clasifica como grave aquella en la
que se presenta el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS), lo que otros sistemas no tienen en
consideracin.Sin embargo, no se evala la presencia
de isquemia o neuropata.(13,14)
Recomendaciones para la eleccin del sistema
de clasificao del Consenso Internacional del Pie
Diabtico PEDIS
Todava no hay consenso universal, basado en
evidencias, de cual sistema se debe utilizar en la evaluacin de la lcera del pie diabtico.Sin embargo, los
autores de este trabajo con el fin de estandarizar la evaluacin de pacientes con lceras diabticas, concluyeron por la recomendacin del Sistema de Clasificacin
del Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico - para
su uso rutinario en la evaluacin clnica de las lceras
en pacientes con Diabetes Mellitus.Sugieren, a la vez,
la clasificacin clnica de la etiologa de la lcera en
isqumica, neuroisqumica o neuroptica.

20

Justificativas
Los motivos para la recomendacin de la adopcin
del Sistema PEDIS son los siguientes:
El fcil uso, constituyndose en una herramienta
sencilla de evaluacin de lceras en pie diabtico,
y que puede ser estudiada extrapolndola para las
lesiones de la lepra y del uso crnico del alcohol;
Haber sido desarrollado especficamente para
evaluar infeccin de lceras,(29) objetivo de la presente
directriz;
Estar ya validado como el factor pronstico de
amputacin;(14)
Correlacionarse con el patgeno encontrado en
la lcera infectada;
Establecer un eje entre la microbiologa y el
tratamiento antibitico;
Ser til principalmente en locales sin acceso
a la microbiologa, permitiendo el uso racional de
los antimicrobianos y prevencin de la resistencia
bacteriana.

Otros sistemas de clasificacin


Sistema de Wagner
El sistema de Wagner evala la lcera segn su profundidad y la presencia de osteomielitis y/o gangrena,
que se clasifica en grados (cuadro 6) (65) de conformidad a la severidad de la lesin.(65) Este sistema divide
la lcera en los grados 0-5: grado 0, corresponde a
un lugar pre o post-ulceroso; el grado 1, la superficie
de la lcera, alcanzando slo piel y tejido subcutneo;
grado 2, la lcera penetrante en el tendn o cpsula
articular; grado 3, lesiones que afectan a los tejidos
ms profundos; grado 4 de primaria, la gangrena del
antepi; y 5 grado, a la gangrena en que participaron
ms de dos tercios de los pies.
Este sistema no fue creado especficamente para
la evaluacin de lceras del pie diabtico y no diferencian la presencia de infeccin en los grados 1, 2
y 3, que abarca bsicamente la profundidad de la
ulceracin.Por otra parte, esta clasificacin no tiene
en cuenta la zona afectada por la lcera, excepto en los
grados 4 y 5 y la presencia de arteriopata o neuropata.
Cuadro 6. Sistema de Clasificacin de Wagner(65)
Grado

Caractersticas de la lesin

Stio pre o posulcerativo

lcera superficial

lcera penetrante en tendn o cpsula articular

Lesin involucrando tejidos ms profundos

Gangrena del antepi

Gangrena involucrando > 2/3 del pie

Lima ALLM, et al Diretrices Panamericanas para el tratamiento de infecciones de lceras neuropticas...

Cuadro 7. Sistema de Clasificacin de la Universidad de Texas - UT.(50)


Estadio

Grado 0
Lesin completamente
epitelizada

Grado I
Herida superficial

Grado 2
Herida penetrando en
tendn o cpsula

Grado 3
Herida penetrando en
hueso o articulacin

Estadio A
No infectada y no isqumica

0A 0%

1A0%

2A 0%

3A 0%

Estadio B
Infectada

0B 12,5%

1B 8,5%

2B 28,6%

3B 92%

Estadio C
Isqumica

0C 25%

1C 20%

2C 25%

3C 100%

Estadio D
Infectada e Isqumica

0D 50%

1D 50%

2D 100%

3D 100%

Sistema de la Universidad de Texas UT


El Sistema de la Universidad de Texas - UT (cuadro 7),(50) dispone de informacin clnica dividida
en grados y estadios relacionados, respectivamente,
a la profundidad de la lcera, similar a la clasificacin de Wagner, pero asociado a la evaluacin que
involucran la presencia de infeccin e isquemia,(50)
aunque no considere la condicin de gangrena. Por
lo tanto, una lesin por completo epitelizada, no
infectada y no isqumica, se considerara el grado 0,
el estadio A. Los grados progresan con la lcera
superficial grado 1, con la participacin de la piel y
tejido subcutneo en el grado 2 cuando penetra en
el tendn o capsula, y grado 3 cuando penetra en
hueso y articulacin.
Este sistema ha sido validado como predictible del
riesgo de amputacin y prolongada cicatrizacin.(54) Sin
embargo, debido a su complejidad no se recomienda
su uso en Brasil.
Sistema S (AD) SAD
Ms recientemente, el sistema S(AD) SAD (superficie, profundidad, sepsis, arteriopata, denerva
cin),(66) que se muestra en el cuadro 8,(66) aade dos
otros criterios clnicos en la evaluacin de la lcera:
la superficie de la lesin y el grado de denervacin
(prdida de la sensacin de proteccin) del pie, adems de los elementos utilizados en el sistema de la
Universidad de Texas.

El grado de denervacin se define mediante


la reduccin de la sensibilidad, desde un punto
de vista clnico, a pruebas de diagnstico de la
neuropata, por ejemplo, usando el monofilamento
de 10 g Simmes-Weinstein. El sistema tiene en
cuenta la reduccin o ausencia completa de sensibilidad, as como la artropata de Charcot como
criterios de severidad de denervacin. El sistema
S(AD) SAD permite, an, sealar cada uno de los
cinco elementos (superficie, profundidad, sepsis,
arteriopata, denervacin) evaluados en los grados
0 3, lo que genera una puntuacin (0 15).
Este sistema ha sido validado en pacientes con
Diabetes Mellitus,(67) y su nico criterio que no se
correlacion con el pronstico de la lcera fue la
denervacin, es decir, la prdida de la sensacin
de proteccin.
Comparacin entre tres sistemas de clasificacin en
el pronstico de los resultados de las lceras en el pie
diabtico en la poblacin brasilea
Estudio brasileo(64) prospectivo sobre los tres
sistemas el de Wagner, el de la Universidad de
Texas (UT) y el S(AD)SAD consigui predecir el
resultado de la cicatrizacin de la lcera y fueron
validados en nuestra poblacin. Una puntuacin de
S(AD) SAD < 9 (de un total posible de 15) fue 7,6
veces ms relacionado a la cicatrizacin que una
puntuacin > 10.

Cuadro 8. Sistema de Clasificacin de S(AD)SAD.(66)


Grado

rea

Piel intacta

< 1 cm2

2
3

Profundidad

Sepsis

Arteriopata

Sensibilidad

No infectada

Pulsos presentes

Intacta

Superficial (piel y SC)

No infectada

Reduccin de los pulsos o 1 no palpable

Reducida

1-3 cm2

Penetra tendn, periostio y cpsula articular

Celulitis asociada

Ausencia de los dos pulsos del pie

Ausente

> 3 cm2

Lesiones en el hueso o espacio articular

Osteomielitis

Gangrena

Artropata de Charcot

21

Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S11-23.

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