Anda di halaman 1dari 12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan
tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.9
Fraktur depressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada
satu atau lebih tepi fraktur terletak di bawah level anatomik normal dari
tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh. Jenis fraktur
ini terjadi jika energi benturan relatif besar terhadap area benturan yang
relatif kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu pipa besi.10 Fraktur
depressed terjadi dari gaya yang terlokalisir pada satu tempat di kepala.
Ketika gaya tersebut cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit,
tulang terdesak ke bawah, sehingga menghasilkan fraktur depressed.
Keadaaan tersebut tergantung dari besarnya benturan dan kelenturan
tulang kepala.8

B. Anatomi
Anatomi dari lapisan kranial adalah :11
1. Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu :
a. Skin atau kulit
b. Connective Tissue atau jaringan penyambung
c. Aponeurosis atau galea aponeurotika
d. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar

e. Perikranium yang terdiri atas 3 lapisan, yaitu: tabula eksterna, diploe,


tabula interna.
2. Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3
lapisan yaitu : duramater, araknoid dan piamater. Duramater adalah selaput
yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada
permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput
araknoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang
subdural) yang terletak antara duramater dan araknoid, dimana sering
dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh
vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di
garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan
menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan
darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinussinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea
terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang
epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi
pada arteri-arteri ini dan dapat menyebabkan perdarahan epidural. Yang
paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang
terletak pada fosa temporalis (fosa media). Dibawah duramater terdapat
lapisan kedua dari meningen, yang tipis dan tembus pandang disebut
lapisan araknoid. Lapisan ketiga adalah piamater yang melekat erat pada
permukaan korteks serebri.
3. Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak. Serebrum
terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri

yaitu lipatan duramater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada
hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia. Hemisfer otak yang
mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus
frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fiungsi motorik, dan pada sisi
dominan mengandung pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan
dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur
fungsi memori. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses
penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon (mid brain), pons, dan
medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem
aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada
medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang
sampai medulla spinalis dibawahnya. Lesi yang kecil saja pada batang
otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat. Serebelum
bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak
dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis, batang otak,
dan juga kedua hemisfer serebri.

Gambar 1. Anatomi lapisan kranial

C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat (2004) trauma kapitis menyumbang sekitar
40% dari semua kematian karena cedera akut. Setiap tahunnya 200.000
korban trauma kapitis perlu dirawat inap, dan 1,74 juta orang mengalami
trauma kapitis ringan yang masih bisa bekerja seperti biasa.12 Penelitian
Ingebrigtsen di Rumah Sakit Universitas Tromso (1998) Swedia Utara
terdapat rasio penderita trauma kapitis laki-laki dibandingkan dengan
perempuan yaitu 1,7:1 yang disebabkan jatuh (62%), kecelakaan lalu lintas
(21%), dan serangan (7%).13 Insiden fraktur tulang tengkorak rata-rata 1
dari 6.413 penduduk (0.02%), atau 42.409 orang setiap tahunnya. Sejauh
ini fraktur linear adalah jenis yang banyak, terutama pada anak usia
dibawah 5 tahun di Amerika Serikat.12 Fraktur depressed tersering terjadi
pada frontoparietal (75%), dan juga dapat terjadi pada bagian temporal
(10%), occipital (5%), dan lainnya (10%). Sebagian besar dari fraktur
depressed adalah fraktur terbuka (75-90%).8

D. Etiologi
Fraktur dapat terjadi akibat adanya tekanan yang melebihi
kemampuan tulang dalam menahan tekanan. Tekanan pada tulang dapat
berupa tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau
oblik, tekanan membengkok yang menyabkan fraktur transversal, tekanan
sepanjang aksis tulang yang menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau
fraktur dislokasi, kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur kominutif
atau memecah, misalnya pada badan vertebra, talus, atau fraktur buckle

pada anak-anak. Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya


meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem.
Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang
berlebihan pada tulang.10 Penyebab umum untuk fraktur akibat trauma
kapitis

adalah

jatuh

(28%),

kecelakaan

kendaraan

bermotor

(20%), pedestrian impact (19%), dan penyerangan (11%).14

E. Patomekanisme10
Luas dan tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal :
1. Besarnya energi yang membentur kepala (energy kinetic objek)
2. Arah benturan
3. Bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur
4. Lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi.
Energi sebesar 454 kg/m2 sudah dapat meyebabkan fraktur. Adanya
fraktur tulang tengkorak tidak menggambarkan beratnya cedera otak yang
terjadi, demikian juga sebaliknya. Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang
menentukan kemampuan tulang tersebut untuk menyesuaikan diri dengan
proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. Hal ini juga
dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan
tulang akan berkurang.
Pada saat benturan, terjadi peristiwa penekanan pada tabula
eksterna di tempat benturan dan peristiwa peregangan pada tabula interna.
Peristiwa peregangan tabula interna ini tidak hanya terbatas di bawah
daerah kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak. Jika peregangan ini

melebihi kemempuan deformasi tulang tengkorak, terjadilah fraktur. Oleh


sebab itu, peristiwa fraktur pada tulang tengkorak berawal dari tabula
interna yang kemudia disusul oleh tabula eksterna. Pada fraktur depressed
fragmen dari fraktur masuk ke rongga intrakranial minimal setebal tulang
fragmen tersebut dimana tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur
terletak di bawah level anatomik normal dari tabula interna tulang
tengkorak sekitarnya yang masih utuh.

F. Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan pada penderita sendiri atau keluarga pasien
karena seringkali pasien dengan fraktur tulang tengkorak mengalami
penurunan kesadaran. Oleh karena trauma tulang tengkorak merupakan
kasus gawat darurat, anamnesis dapat dilakukan setelah dilakukan Primary
Survey terhadap pasien. Tanyakan bagaimana mekanisme kejadian, apa
yang membentur kepala, arah benturan, dan bagian kepala mana yang
terkena. Dapat juga ditanyakan tanda atau gejala tambahan yang bisa
terjadi pada trauma tulang tengkorak, seperti: ada pingsan, kejang, pusing,
sakit kepala, hilang keseimbangan, mual, muntah.15 Namun, kira-kira 25%
dari pasien dengan fraktur depressed tidak didapatkan adanya kehilangan
kesadaran, dan 25% lainnya didapatkan ada kehilangan kesadaran kurang
dari satu jam.8
2. Pemeriksaan Fisik11
Primary survey (ABCDE) :

A : airway, menjaga airway dengan control servikal


B : breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi dan oksigenasi
C : circulation dengan control perdarahan
D : disability = status neurologis
E : exposure dengan membuka pakaian pasien untuk melihat daerah mana
saja yang terkena
Secondary survey (AMPLE):
A : alergi
M : medikasi (obat yang sedang dikonsumsi pasien)
P : past illness (penyakit penyerta)
L : last meal
E : environment (tempat/lingkungan yang berhubungan dengan kejadian)
Setelah dilakukan Primary and Secondary survey maka dapat dilakukan
pemeriksaan fisik pada pasien. Pada daerah kepala bisa terdapat luka atau
hematom, perdarahan atau keluar cairan dari hidung, telinga, sekitar mata
dan belakang telinga yang menandakan adanya fraktur pada daerah basis.11
Ukuran diameter pupil bisa berubah, isokor atau anisokor, tidak bereaksi
terhadap cahaya, dan bisa ada gangguan penglihatan. Periksa juga apakah
ada jejas dan kekakuan pada leher.15
3. Pemeriksaan Penunjang8
Selain pemeriksaan analisa lab darah, dapat dilakukan pemeriksaan
pencitraan. Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan adalah X-ray,
CT-scan dan MRI. Fraktur pada vertex akan lebih terlihat pada X-ray,
namun kriteria standar untuk diagnosis fraktur pada tulang kepala adalah

dengan menggunakan CT-scan. Pemeriksaan MRI digunakan apabila ada


kecurigaan kelainan pada ligamen atau pembuluh darah.

Gambar 2. CT-scan fraktur depressed

G. Penatalaksanaan8,16
Setiap pasien yang mengalami trauma kapitis harus diobservsi
selama kurang lebih 4 jam. Di bawah ini adalah kriteria minimal untuk
dilakukan pemeriksaan CT scan dan pasien masuk rumah sakit :
1. hilang kesadaran (post-traumatic amnesia) lebih dari 10 menit
2. rasa mengantuk yang terus-menerus
3. deficit neurologis fokal
4. fraktur tulang tengkorak
5. mual atau muntah terus menerus setelah 4 jam obsrvasi
6. ada tanda patologis yang didapatkan dari hasil CT scan
7. jika pasien tidak memiliki perawatan yang adekuat di rumah
Manajemen lebih lanjut untuk pasien-pasien seperti ini adalah
obeservasi dengan baik; observasi neurologis harus dicatat dalam grafik
yang menampilkan Glasgow Coma Scale. Jika terdapat periode yang
signifikan dari kehilangan kesadaran, atau jika pasien terus menerus

mengantuk, tindakan di bawah ini harus dilakukan untuk meminimalisai


edema serebri :
1. elevasi kepala 20
2. evaluasi patologi intracranial; tindakan yag lebih lanjut dilakukan
berdasarkan hasil evaluasi.
Pada fraktur depressed gabungan terjadi, maka antibiotik
profilaksis dan tetanus profilaksis harus diberikan, dan tindakan operasi
dengan general anestesi, harus dilakukan secepat mungkin. CT scan peroperatif tidak hanya menunjukkan fraktur pada fragmen tulang tengkorak
tetapi juga adanya kelainan patologi di intrakranial.
Craniotomy adalah potongan yang dilakukan pada kranium. Saat
operasi dibuat suatu flap yang memungkinkan akses ke dura di bawahnya.
Selain untuk melakukan elevasi pada segmen tulang yang terkena,
craniotomy juga dilakukan untuk mengevakuasi hematoma, mengeluarkan
benda asing dari dalam tulang kepala dan menutup bolongan pada basis
kranii untuk mengobati atau mencegah terjadinya perembasan CSF. Pada
dewasa, indikasi dilakukannya elevasi adalah ketika segmen lebih cekung
dari 8-10 mm (atau melebihi ketebalan dari tulang), terdapat defisit
neurologis, perembasan CSF, dan pada fraktur terbuka.
Pada perioperatif, luka pada kulit kepala haus dibersihkan dan
dilakukan debridemen, dan fragmen tulang diangkat. Jika duramater
tertekan, atau fragmen tulang masuk ke dalam otak, harus dilakukan
debridemen dengan cermat dan diperoleh hemostasis. Diharapkan dura
harus ditutup dan ini mungkin memerlukan penggunaan tambalan dari

perikranium atau fascia lata dari paha. Jika luka dan fragmen tulang
terkontaminasi berat, dan jika ada keterlambatan operasi, tulang tidak
boleh diganti dan kranioplasti rekonstruksi mungkin diperlukan setelah itu.
Jika fraktur depressed tertutup tidak ada urgensi untuk dilakukan elevasi
fragmen tulang, dan terbukti tidak ada komplikasi intrakranial. Ada
kontroversi terhadap pendapat bahwa fragmen pada fraktur depressed
dapat mengarah ke epilepsy akibat addanya tekanan terus menerus ke otak.
Terkadang, craniectomy dilakukan ketika otak yang terdapat di bawahnya
juga terkena dan bengkak. Pada kasus ini cranioplasty perlu dilakukan di
kemudian hari.
Fraktur depressed yang terjadi pada anak tanpa kelainan neurologis
akan sembuh dengan baik dan tidak memerlukan tindakan operasi.
Pengobatan terhadap kejang dianjurkan apabila kemungkinan terjadinya
kejang. Balita dan anak dengan fraktur depressed terbuka memerlukan
intervensi bedah (craniotomy). Kebanyakan dokter bedah saraf akan
mengelevasi fraktur apabila segmen cekung lebih dari 5 mm dibandingkan
dengan tulang yang disekitarnya. Indikasi lain operasi pada anak adalah
ketika terdapat penetrasi dari dura, defek kosmetik yang persisten dan
terdapatnya defisit neurologis fokal. Indikasi untuk dilakukannya elevasi
yang segera adalah ketika terdapat kontaminasi yang masif, ataupun
terdapatnya hematoma.

Gambar 3. Craniotomy
H. Komplikasi8
Pasien dengan fraktur terbuka yang terkontaminasi dan ditangani
dengan tindakan bedah, perlu dipantau 2-3 bulan setelah operasi dengan
dilakukannya beberapa kali CT-scan, untuk melihat apakah terbentuk
abses. Pemantauan juga dilakukan untuk memastikan apakah terjadi
komplikasi fraktur tulang kepala, seperti infeksi ataupun kejang. Resiko
epilepsi pada fraktur depressed adalah 15%, tetapi 3 sampai 70%
tergantung pada patologi intrakranial dari trauma

yang terjadi.

Kemungkinan terjadinya kejang kecil namun kemungkinan ini meningkat


apabila pasien kehilangan kesadaran lebih dari 2 jam, dan ketika terdapat
robekan pada dura.

G. Prognosis16
Walaupun fraktur tulang tengkorak memiliki resiko potensial yang
signifikan terhadap cedera nervus kranialis dan vaskuler serta cedera otak
secara langsung, sebagian besar fraktur tulang tengkorak adalah fraktur
linear dan tidak berhubungan dengan epidural hematoma. Kebanyakan
fraktur tulang tengkorak, termasuk fraktur depressed, tidak membutukan

tindakan operatif. Oleh karena itu, setiap komplikasi berhubungan dengan


prognosis yang jelek jika fraktur primer tidak terdiagnosa pada saat
pemeriksaan.