412
EDITORIAL | EDITORIAL
ARTIGO ORIGINAL |
ORIGINAL ARTICLE
416
429
Tnia Silva Gomes Carneiro, Pedro Silveira
Carneiro, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Janise
Braga Barros Ferreira, Ione Carvalho Pinto
440
452
Qualidade da Estratgia Sade da
Famlia: comparao do desempenho de
municpios de pequeno e grande porte
Quality of the Family Health Strategy:
performance comparison of small
and large-sized port municipalities
482
494
506
515
526
539
SUMRIO | CONTENTS
551
562
572
ENSAIO | ESSAY
REVISO | REVIEW
624
Organizao dos servios urbanos de
sade frente mudana do clima e ao
risco de desastres na Amrica Latina
Organization of urban health services in
the face of climate change and disaster risk
in Latin America
635
RELATO DE EXPERINCIA |
CASE STUDY
646 Sade no parque: caractersticas de
praticantes de caminhada em espaos
pblicos de lazer
Health in the park: characteristics of people
walking in public areas of leisure
ENTREVISTA | INTERVIEW
593
654
412
EDITORIAL | EDITORIAL
CONSENSO QUE A CONSTITUIO BRASILEIRA tem na sade seu ponto mais avanado quanto
aos direitos sociais e cidadania. De forma sinttica e direta, o Artigo 196 resume as propostas do Movimento da Reforma Sanitria levadas ao processo constituinte. Primeiro, marca
a sade como direito universal e dever do Estado e, em seguida, responsabiliza as polticas
econmicas, sociais e culturais pela produo de sade. Assim, articula os conceitos de qualidade de vida e determinao social da doena, afirmando que essas polticas devem se voltar reduo do risco de doena e outros agravos.
Subjacente ao enunciado, a conquista da sade, tal como define a Constituio, requer
para sua sustentao e efetivao um modelo de Estado e de desenvolvimento comprometidos com a melhoria das condies de vida, incluindo, nesse contexto, a oferta de servios
para toda a populao.
Seguindo a anlise do referido artigo constitucional, anunciada a criao de um sistema
de aes e servios, de cunho universal, para a promoo, proteo e recuperao da sade.
No foi incoerente a Carta Magna ao incluir a sade no sistema de seguridade social, reafirmando o seu carter protetivo. A base legal, portanto, esteve e ainda est apontando o caminho da proteo social, do direito aliado ao primado do interesse pblico da sade.
A ausncia de conscincia coletiva sobre o pblico tem consequncias graves que podem estar associadas tanto permissividade para a corrupo sistmica como ausncia do
sentimento de pertencimento da coisa pblica por parte dos indivduos e da sociedade. A
ressignificao do interesse pblico na sade deve incidir sobre o mito da eficincia do privado, que est instalado sob o lucro e apoiado no pragmatismo e na suposta eficcia.
A sade, no contexto do interesse pblico, est associada ao seu valor social e subjetivo
e submetida diretriz e necessidade de ser universalizada. Para isso, o Sistema nico de
Sade (SUS) deveria estar no epicentro da estrutura republicana do Estado nacional e a
conquista desse lugar deveria compor o cardpio de lutas da sociedade nas demandas para
a consolidao do direito sade.
Entretanto, o objeto do interesse pblico na sade est submetido cultura do patrimonialismo, que distorce o sentido desse interesse reforado pelo corporativismo, clssica matriz das assimetrias dos direitos e deveres na sociedade. O debate e a mobilizao da corporao mdica em torno do Programa Mais Mdicos expressam bem essa situao de ruptura
do compromisso com os interesses pblicos da populao que no tinha acesso ateno
mdica.
Na realidade atual, todos os partidos e coligaes polticas que disputam o poder por meio
do voto so refns do financiamento privado de campanhas, cujos interesses dos grupos financiadores so reforados nos poderosos lobbies que atuam no Congresso Nacional e no
Poder Executivo, nas distintas esferas de governo.
As disputas poltico-partidrias ocorridas nos contextos eleitorais e a cultura do patrimonialismo mutilam os interesses pblicos da sade e vm massacrando o SUS, desviando o
seu carter enquanto poltica de Estado.
DOI: 10.5935/0103-1104.20140039
EDITORIAL | EDITORIAL
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A Histria mostra que a conquista dos direitos sociais universais fruto de lutas democrticas e populares e jamais por concesso de elites polticas. Nessa perspectiva, o Cebes
reafirma a radicalizao da democracia, na qual as instituies possam sobreviver livres do
jogo do poder como espaos reais de efetivao de direitos sociais.
Diretoria Nacional do Cebes
414
EDITORIAL | EDITORIAL
its most advanced point as to social and citizenship rights. In a synthetic and direct way,
the 196th Article summarizes the proposals of the Sanitary Reform Movement taken to
the constituent process. First, it sets health as a universal right and a State duty and,
then, makes the economic, social and cultural policies responsible for the production
of health. Thus, it articulates the concepts of quality of life and social determination
of disease, affirming that such policies must turn to disease risk and other grievances
reduction.
Underlying the utterance, the achievement of health, such as defined by the
Constitution, requires for its sustenance and effectuation a model of State and development compromised to the improvement of the conditions of life, including, in this
context, the offering of services for the entire population. Following the analysis of the
referred constitutional article, the creation of a system of actions and services is announced, a system of universal nature, for the promotion, protection and recovery of
health. The Magna Carta was not incoherent when including health in the social security system, reassuring its protective character. The legal basis, therefore, has pointed
and is still pointing the social protection path, of the right allied to the primacy of the
public interest of heath.
The lack of collective consciousness about the public has severe consequences that
may be associated both to the permittivity to systemic corruption and the absence of
a feeling of belonging to the public affairs by the individuals and the society. The reframing of the public interest in health must focus on the myth of the efficiency of the
private, which is installed under profit and supported on pragmatism and its alleged
effectiveness.
Health, in the context of public interest, is associated to its social and subjective value and submitted to the guideline and necessity of being universalized. To do so, the
Unified Health System (Sistema nico de Sade, known as SUS) should be at the core
of the republican structure of the National State and the conquest of this place should
compose the menu of social fights in the demands for the consolidation of the right to
health.
However, the object of the public interest in health is submitted to the culture of patrimonialism, which distorts the sense of such interest, reinforced by corporativism, the
classical matrix of the asymmetry of rights and duties in society.
The debate and mobilization of the medical corporation around the More Doctors
Program (Programa Mais Mdicos) express wisely this situation of rupture of the compromise to the public interests of the population that did not have access to medical care.
In the current reality, all political parties and coalitions that compete for power
throught voting are hostages to the private funding of campaigns, whose interests of financiers groups are reinforced in the powerful lobbies that act in the National Congress
and Executive Power, in distinct spheres of government.
DOI: 10.5935/0103-1104.20140038
EDITORIAL | EDITORIAL
415
The political party disputes occourred in electoral contexts and the patrimonialism
culture mutilate the public interest of health and continuously massacrate the SUS, divirting its character as State policy.
History testifies that the conquest of the universal social rights is always the result of popular and democratic fights and never a concession of the political elites. In such perspective,
Cebes reasserts the radicalization of democracy, in which the institutions may survive free
from the games of power, with real spaces of social rights effectuation.
Cebes National Board
416
RESUMO Em 1976, surge o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), tendo como prin-
cipais objetivos, incentivar pesquisas sobre sade e divulg-las. A partir de sua criao, a instituio passa a defender mudanas nas polticas de sade e apresenta um projeto para uma
reforma na sade pblica brasileira. O estudo analisa a revista Sade em Debate, peridico publicado pelo Cebes, examinando suas principais caractersticas, seu funcionamento como um
veculo de disseminao de conhecimentos acadmicos e a forma pela qual seus articulistas
defendiam o projeto de uma reforma sanitria. O trabalho examina os primeiros 12 anos da
revista, tendo como ponto de chegada a consagrao do Sistema nico de Sade.
PALAVRAS-CHAVE Histria; Publicaes peridicas; Publicaes cientficas e tcnicas;
Sociedades.
ABSTRACT In 1976, emerges the Brazilian Center of Health Studies, having as its main objecti-
ves, to encourage researches about health and to promote them. Since its creation, the institution
stands up for changes in health politics and presents a project to a reformation in the Brazilian
public health. The study analyses the Sade em Debate, journal published by the Center, examining its main features, its running as a dissemination vehicle of academic knowledge and the
form in which its columnists had safeguarded the project of a sanitation reform. This paper examines the first 12 years of the magazine, having as point of arrival the consecration of the Health
Unified System.
KEYWORDS History; Periodical publications; Scientific and technical publications; Societies.
DOI: 10.5935/0103-1104.20140040
Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
Introduo
No Brasil, durante a segunda metade da
dcada de 1970, na esteira dos movimentos
polticos pelo retorno ao regime democrtico,
surge uma inquietao social visando
viabilidade legal e pblica da luta poltica
em mbito nacional, por transformao das
prticas e polticas de sade: trata-se do
Movimento de Reforma Sanitria (MRS)
(ESCOREL, 1998; GERSCHMAN, 2004; PAIM, 2008).
417
O Centro Brasileiro de
Estudos de Sade
O Cebes uma entidade organizada,
originalmente, por um grupo de alunos
do I Curso de Especializao em Sade
Pblica para Nvel Local, da Universidade
de So Paulo (USP). O curso destinava-se
formao de gestores para as unidades de
sade vinculadas Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo, contudo, vrios de seus
egressos foram muito alm, se tornando
lideranas no campo da sade pblica
brasileira. Os elementos agregadores de tal
grupo eram o fato de irem de encontro
418
Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
419
420
funo
administrativa, o Centro enfrentara, nos
primeiros tempos, dificuldades que geravam
problemas na distribuio da revista e
acmulo de dvidas (SOPHIA, 2012).
A partir de 1977, a circulao e a venda
da revista foram feitas em ncleos regionais
do Cebes, que passaram a assumir a funo
de centros de divulgao das atividades da
entidade e de distribuio das revistas nas
Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
421
422
Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
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424
Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
425
426
Consideraes finais
Neste trabalho, procura-se mostrar a
existncia de estreita relao e compromisso
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
(Cebes), por meio de sua revista, com a
promoo de uma reforma sanitria e com
os instrumentos necessrios para viabilizar
tal mudana. O peridico tinha como um
de seus objetivos capacitar os mdicos e
profissionais da sade, chamando a ateno
para a relevncia de se aplicar conceitos
da rea do planejamento no processo de
formulao e implementao de polticas
e programas, informando-os sobre as
experincias que poderiam ser aplicadas no
dia a dia dos servios de sade. Os textos da
Sade em Debate, destinados a profissionais
da rea da sade, privilegiavam relatos sobre
experincias municipais, estaduais e federais
em curso, sobre os mais diferentes temas de
poltica pblica.
Nos textos publicados, criticavam a
mercantilizao da medicina, valorizavam
iniciativas que buscavam restituir ao Estado
a responsabilidade pela prestao dos
servios de sade, apontavam os possveis
desdobramentos da crescente participao
da iniciativa privada na oferta de servios de
sade e clamavam pela criao de polticas
Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
427
Referncias
ABREU, R. M. R. M. et al. Arouca, meu irmo, uma
trajetria a favor da sade coletiva. Rio de Janeiro:
Contracapa, 2009. v. 1.
ANDRADE, Z. A. Ricos e pobres perante a medicina.
Sade em Debate, So Paulo, n. 4, p. 14-20, jul./set. 1977.
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
(CEBES). [Apresentao]. Sade em Debate, So Paulo,
n. 13, p. 2, 1981.
______. [Apresentao]. Sade em Debate, So Paulo, n.
14, p. 2, 1982.
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______. [Editorial]. Sade em Debate, So Paulo, n. 1, p. 3,
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Sade em Debate, So Paulo, n. 9, p. 11-13, 1980a.
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em Debate, So Paulo, n. 2, p. 62, jan./mar. 1977a.
______. [Diretrizes]. Sade em Debate, So Paulo, n.3,
abr/jun. 1977b.
428
429
em
Enfermagem em Sade
Pblica pela Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
jasmimgomes@yahoo.com.br
2 Doutorando
em Sade
na Comunidade pela
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
pscarneiro@gmail.com
3 Livre-docente
pela
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Professora
associada da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
dpchaves@eerp.usp.br
4 Doutora
em Enfermagem
em Sade Pblica pela
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Professora da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
janise@fmrp.usp.br
RESUMO Partindo do princpio de que o Pacto pela Sade precisa fazer sentido para quem
ment it in the micro politic spaces, the study has sought to understand its implementation in the
daily practice of the health workers attached to the Primary Health Care Network coordination
and to the Family Health team in the municipality of Marilia-SP. The qualitative approach was
used, with semi-structured interviews and content analysis. Emerged, from the interviews, the
way relations between work and management are produced and the way national priorities relate to this production. It was intended to bring the reflection and the contribution of daily practice
to the implementation of the Pacto pela Sade.
KEYWORDS Pact for Health; Primary Health Care; Work; Health management.
5 Livre-docente
pela
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Professora
associada da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
ionecarv@eerp.usp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140041
430
Introduo
Nos 25 anos do Sistema nico de
Sade (SUS), so apontados avanos na
implementao dos seus princpios e
diretrizes constitucionais, em especial,
a universalidade e a descentralizao,
com uma importante incluso social no
sistema pblico de sade. Ocorrem tambm
avanos na gesto do sistema pblico
com a criao dos fundos de sade, dos
repasses fundo a fundo, das comisses
intergestores (tripartite e bipartite), das
normas operacionais bsicas pactuadas e,
recentemente, no Pacto pela Sade, em suas
trs dimenses: Pacto pela Vida; em Defesa
do SUS; e de Gesto (SANTOS, 2010).
O Pacto pela Vida compe um conjunto
de compromissos sanitrios considerados
prioritrios, expressos em objetivos de
processos e resultados que apresentam
impacto sobre a situao de sade da
populao (BRASIL, 2006).
O Pacto em Defesa do SUS expressa os
compromissos entre os gestores do sistema,
de repolitizar a sade com a consolidao
da Reforma Sanitria Brasileira (BRASIL, 2006).
O Pacto de Gesto estabelece diretrizes
para o sistema, valorizando o fortalecimento
da gesto compartilhada e solidria (BRASIL,
2006).
431
Material e mtodo
Este estudo um recorte de uma pesquisa
do programa de Ps-Graduao em
Enfermagem em Sade Pblica da Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo (EERP/USP),
realizada em dez Unidades de Sade da
432
Resultados e discusso
A implementao do Pacto pela
Sade na prtica cotidiana
Dos 20 trabalhadores de sade entrevistados,
5 (25%) eram mdicos; 6 (30%), odontlogos;
433
434
A percepo da responsabilidade e da
importncia do papel do coordenador da
rede de Ateno Primria na aproximao
dos trabalhadores das equipes sade da
famlia para a construo do sentido do Pacto
pela Sade no processo de trabalho esteve
presente, como evidencia o depoimento que
segue:
A coordenao da Ateno Bsica, ela
fundamental para entender o Pacto pela Sade,
e ns somos o canal, acredito, pra t levando
essas aproximaes para as equipes (...) porque,
por vrias aproximaes, a pessoa vai entender o
papel dela como profissional de sade, dentro do
Pacto pela Sade (CR1).
435
436
437
Concluses
Discutir a implementao do Pacto pela Sade
a partir da prtica cotidiana dos servios
de sade da Ateno Primria permitiu
compreender o modo como as relaes entre
trabalho e gesto so produzidas e a maneira
como as prioridades em nvel nacional se
relacionam com essa produo.
Constatou-se haver pouca aproximao
dos trabalhadores vinculados coordenao
da equipe sade da famlia com o Pacto
pela Sade no espao micropoltico do
trabalho, revelando inicialmente um
conhecimento superficial e uma percepo
de distanciamento na elaborao desse
pacto frente s realidades do cotidiano dos
servios. Esse distanciamento se justifica pelo
processo de construo das metas municipais
ainda se darem em uma lgica setorizada, por
programas verticais, sem a participao dos
atores que desenvolvem as aes previstas.
Apesar desse contexto, entendemos que
o Pacto pela Sade gera direcionalidade
nos processos de trabalho, ao vermos que,
nos relatos das cenas do dia a dia trazidos
pelos entrevistados, surgem as formas de
concretizao das metas pactuadas pelo
municpio nas atividades desenvolvidas no
cotidiano do trabalho na Ateno Primria.
Os trabalhadores de sade vinculados
coordenao da equipe sade da famlia
consideraram que o desenvolvimento de
seu trabalho no cotidiano contribui para
o cumprimento das metas pactuadas no
municpio, inclusive, com momentos onde a
equipe sade da famlia ressignifica a meta
pactuada, para fazer sentido a partir das
realidades singulares de cada equipe.
438
Referncias
ACIOLE, G. G. Falta um pacto na Sade: elementos
para a construo de um Pacto tico-Poltico entre
gestores e trabalhadores do SUS. Sade em Debate, Rio
de Janeiro, v. 36, n. 95, p. 684-694, 2012.
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prazos e diretrizes para a sua pactuao. Dirio Oficial da
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Subchefia para assuntos Jurdicos. Decreto n 7.508, de
28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n 8.080, de 19
439
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E. E.;
ONOCKO, R. (Orgs). Agir em sade: um desafio para o
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SANTOS, N. R. Sistema nico de Sade - 2010: espao
para uma virada. Mundo sade, So Paulo, v. 34, n. 1,
p. 8-19, 2010.
440
ticipation in Familys Health Strategy. This is a qualitative research, with the realization of interviews with the counselors representatives of the Familys Health Units. The results have evidenced that councils are noticed as a tool for the improvement of the assistance and also as a
place for health promotion. It has become clear the existence of a communitys lack of interest
for the participative practices. Some factors contribute to the few engagement of the population,
following the example of the healthcare debilities and the councils sterility perception in the
resolution of community problems.
KEYWORDS Social participation; Health councils; Primary Health Care; Family health;
Qualitative research.
Doutora em Sade
Pblica pela Universidade
Federal de Minas Gerais
(UFMG) Belo Horizonte
(MG), Brasil. Professora
Adjunta do Instituto
Multidisciplinar em Sade
da Universidade Federal
da Bahia (IMS/UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
polianamartins@ufba.br
2
DOI: 10.5935/0103-1104.20140042
Introduo
A participao social na rea da sade no
tem sentido unvoco, tampouco atinge resultados semelhantes em todos os locais em que
implementada. Fatores sociais, econmicos,
polticos e culturais influenciam o processo
participativo e podem interferir de maneira
positiva ou negativa sobre os seus resultados.
Draper, Hewitt e Rifkin (2010) destacam que
as frustraes percebidas nas iniciativas de
participao da comunidade so, em parte,
decorrentes de expectativas irreais, em que
se deposita sobre um modelo biomdico e utilitarista de interveno participativa a crena
na resoluo de problemas de sade decorrentes da pobreza e da desigualdade.
Muitas vezes, a participao social utilizada como parte integrante da descentralizao e ferramenta para ampliao da cobertura
e distribuio equitativa de servios de sade.
Todavia, essa viso contestada no sentido de
que a participao comunitria deve ser entendida como processo social amplo e transformador, e no como mero instrumento de
interveno do Estado para atingir metas especficas (OMEARA ET AL., 2011). Segundo Prez et
al. (2009), a participao social deve ter o propsito de empoderar a populao para interferir nas decises que afetam suas vidas e sua
sade.
No Brasil, o processo de transio democracia trouxe a emergncia de novos atores coletivos e a proliferao de movimentos
sociais em todo pas. Um amplo debate sobre a necessidade de reverso das desigualdades sociais e transformao do regime
poltico fez surgir uma srie de propostas alternativas para a estruturao das polticas
sociais. Nesse cenrio, surge o Movimento da
Reforma Sanitria, com o propsito no apenas de ampliar a cobertura assistencial, mas,
tambm, de desencadear amplo processo de
participao da sociedade sobre os rumos do
setor (GERSCHMAN, 2004).
Na arquitetura do Sistema nico de Sade
(SUS), os mecanismos de participao social
441
442
Metodologia
Ao considerar que as instncias de participao social na rea de sade constituem-se
em espaos complexos, heterogneos e permeados de contradies com atores pertencentes a classes sociais diversas, onde se
confrontam e se harmonizam ideologias e
interesses muitas vezes antagnicos e com
correlao de foras tambm desiguais , optou-se pela abordagem qualitativa do estudo.
A pesquisa qualitativa em sade capaz de
desvelar o mundo dos sentidos e significados
dos atores e de suas posies sobre a temtica estudada (SEIDMAN, 2006). Nesse sentido,
essa abordagem metodolgica mais adequada para apreender a posio e a dinmica
estabelecidas pelos sujeitos nos espaos de
participao social.
A presente investigao caracteriza-se
como exploratria e descritiva, em que o
campo de estudo foi constitudo pelos conselhos de sade das Unidades de Sade da
Famlia (USF) do municpio de Vitria da
Conquista BA.
Vitria da Conquista est localizado na
regio Sudoeste da Bahia, dista cerca de 500
km da capital Salvador e possua uma populao estimada de 308.901 habitantes no ano
de 2009. A cidade se destaca na gesto do
SUS e ganhou projeo nacional pela organizao e qualidade dos servios prestados
populao. De acordo com a opinio de gestores, o municpio decidiu pela reestruturao dos servios de sade, com destaque para
priorizao da Ateno Bsica. Atualmente,
443
444
CNS 196/96. A referida pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Estadual do Sudoeste da
Bahia, parecer 164/2008.
Resultados e discusso
Percepes sobre o papel poltico dos
conselhos de sade
Os Conselhos Locais de Sade so percebidos de maneira dbia. Tanto so referidos
como instrumento da melhoria da assistncia sade, como espao de articulao intersetorial e de promoo da sade.
A vertente assistencial aparece de forma
predominante nos discursos dos conselheiros. Os conselhos so referidos como espao de protesto e reivindicao para maior
oferta de atendimento mdico-odontolgico. Embora nas reunies sejam abordados
outros temas referentes sade da comunidade, a exemplo de campanhas sanitrias,
aprovao de documentos, divulgao de
informaes e prestaes de contas, a busca
por questes assistenciais permeia o desejo
coletivo de representantes dos usurios.
Voc est falando de uma coisa e j vem com
atendimento. Mas a pauta no era o atendimento, a pauta era a questo aqui do bairro. S que,
quando chega aqui, eles j vm pra outra coisa,
por exemplo, atendimento, atendimento. Eles s
querem atendimento. (Entrevista 04).
e Silva (2011) destacam a grande quantidade de equipes de sade da famlia que atuam sem a presena do mdico e o fato de a
maioria atender uma populao muito superior ao preconizado pelo Ministrio da
Sade. Fatores dessa natureza constituem-se
em obstculo para o acesso da populao aos
profissionais.
Evidencia-se, tambm, a grande dificuldade de fixao dos mdicos no mbito da sade da famlia, com consequente rotatividade
elevada desses profissionais. Nesse sentido, a
efetividade da estratgia abalada diante da
baixa responsabilizao pelo seguimento dos
usurios e da descontinuidade do tratamento,
especialmente daqueles portadores de patologias crnicas (ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2012). Acesso,
vnculo e acolhimento so assinalados como
atributos essenciais para uma ateno primria efetiva e resolutiva, e a no garantia desses
princpios pode gerar distores no imaginrio da populao sobre a forma de organizao e a finalidade da Estratgia de Sade da
Famlia (SOUZA ET AL., 2008).
Em estudo realizado em 21 municpios
do Nordeste brasileiro, observou-se que as
equipes de sade da famlia apresentam
predomnio de prticas curativoindividuais
e um quantitativo elevado de famlias por
equipe. A presso por assistncia conduz a
uma sobrecarga dos profissionais de sade,
o que leva, tambm, a grande descontentamento e reclamaes por parte dos usurios
(ROCHA ET AL., 2008).
Por outro lado, os discursos tambm desvelam compreenses ampliadas de sade,
em que os fatores determinantes e condicionantes da sade so apontados como objeto de preocupao dos conselheiros locais
e constituem-se em temas recorrentes das
reunies. Uma parte dos conselheiros, embora tambm reconhea a importncia do
atendimento individual e das dificuldades
de acesso, demonstra compreenso sobre a
amplitude do tema e a necessidade de articulao intersetorial para se atingirem nveis
desejados de sade. Nesse sentido, os CLS
445
que demonstram avanos no que tange compreenso da Ateno Primria para alm da
assistncia curativoindividual. Figueira et al.
(2009) identificaram considervel assimilao
do enfoque da promoo da sade e da busca
da qualidade de vida entre usurias de servios bsicos de sade. Foi observada a valorizao do conceito positivo de sade, em que
as usurias demonstraram forte empatia com
relao s prticas cujo foco se destina a alcanar, gradativamente, melhores nveis de
vida.
As vises focalizada e ampliada sobre os
conselhos locais de sade se coadunam com
o debate apresentado na literatura internacional sobre os modelos de participao comunitria. Prez et al. (2009) classificam os
modelos de participao em duas tipologias
principais: utilitarista e empoderamento. Na
viso utilitarista, fundamentada nos princpios biomdicos e assistenciais, a participao
implementada nos servios de sade com o
propsito de atingir a melhoria da assistncia.
O envolvimento comunitrio objetiva mobilizar recursos e pessoas para prover suporte
aos servios e facilitar as intervenes. Para
o modelo de empoderamento, a participao
tem um fim em si mesma e seu propsito a
conquista de poder pelas comunidades para
interferir nas decises que afetam suas vidas.
Segundo esta viso, o envolvimento das pessoas deve ser ativo e baseado nas iniciativas
comunitrias (PREZ ET AL., 2009). Embora existam crticas e falhas na implementao dos
dois modelos, a participao como empoderamento considerada a forma mais avanada,
por apresentar maiores chances de sustentabilidade e transformao das realidades sociais, econmicas e polticas.
A concomitncia entre as vises focalizada
e ampliada sobre os conselhos locais de sade no municpio estudado pode ser explicada,
entre outros fatores, pelos baixos nveis de organizao e mobilizao popular, discutidos a
seguir, e pelo contexto de avanos e fragilidades no mbito da ateno primria. Segundo
Serapioni e Silva (2011), o desenvolvimento
446
A desmobilizao social e a fraca participao em sade no so caractersticas exclusivas do municpio estudado. Diversos
estudos sobre os mecanismos de participao no SUS demonstram a diminuta adeso
447
448
comunidades, alguns fatores so evidenciados pelos entrevistados como capazes de influenciar e potencializar o desempenho dos
conselhos. Um grupo de entrevistados sinalizou que mudanas em questes organizacionais, a exemplo de local e horrio das reunies, elevariam a participao dos usurios.
As reunies acontecem em horrio comercial, perodo de funcionamento da unidade e
tambm horrio de trabalho da maior parte
da populao adulta. Assim, sugerido que
a alterao das reunies para a noite ou finais de semana possibilitaria a participao
de um maior nmero de pessoas.
No entanto, essas tentativas j foram experimentadas em alguns CLS do municpio,
sem a obteno do xito esperado.
Sinceramente, no sei o que poderia ser feito para
aumentar o interesse da comunidade. Porque, assim, a gente j tentou de tudo. A gente j fez reunies itinerantes de conselho local, a gente j foi
em cada microrea mais prxima e fez as reunies
do conselho pra ver se a gente tinha uma participao maior da comunidade. No teve. A gente j
tentou fazer nos finais de semana, a gente j teve
reunio noite, com a prpria secretria de sade,
de tudo que voc puder imaginar. (Entrevista 10).
449
Consideraes finais
450
Referncias
ABELSON, J. et al. Examining the role of context in the
implementation of a deliberative public participation
experiment: results from a canadian comparative study.
Social Science and Medicine, Oxford, v. 64, p. 2115-2128,
2007.
451
452
1 Doutor
em Medicina
Tropical e Infectologia
pela Universidade Federal
do Tringulo Mineiro
(UFTM) Uberaba
(MG), Brasil. Professor
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
altacilio@fmrp.usp.br
2 Meste
em Cincias
Mdicas pela Faculdade
de Medicina de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
juflausi@hotmail.com
3 Doutor
em Medicina
(Cirurgia Clnica) pela
Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
assilva@usp.br
formance of the team work in the Family Health Units in 2 native of So Paulo counties, applying
the instruments 4 and 5 of the AMQ. In the data analysis, it was used the prevalence ratio and
the Kappa statistic. The quality between the FHU, in both investigated counties, has presented
no difference. With regard to consolidation, Ribeiro Preto has been found in the satisfactory
stage, and So Jos do Rio Pardo in the regular. The worst performance was presented at the
Community Participation and Social Control. It was observed nonlinearity between the implementation complexity of work processes and the self-assessment of the teams.
KEYWORDS Health services evaluation; Family health; Primary Health Care; Quality
management.
4 Doutora
em Patologia
pela Universidade Federal
do Tringulo Mineiro
(UFTM) Uberaba
(MG), Brasil. Professora
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
luane@fmrp.usp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140043
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
Introduo
Em 1994, foi implantado, no Brasil, o
Programa de Sade da Famlia (PSF)
atualmente, Estratgia Sade da Famlia
(ESF) , como uma iniciativa prioritria
para a reorganizao da Ateno Primria
Sade (APS), a fim de promover mudanas no modelo assistencial do Pas e possibilitar, efetivamente, a prtica dos princpios ticos e operacionais que norteiam o
SUS (BRASIL, 2002). Muito se avanou aps a
sua implantao, obtendo-se, de incio, resultados positivos, principalmente em cidades de pequeno porte e em reas de baixa densidade populacional, com escassez
de servios e profissionais de sade, sobretudo com relao melhoria dos principais indicadores de sade, como a diminuio da mortalidade infantil e o aumento
da cobertura vacinal. Porm, por inmeras
razes pronunciadamente, nas cidades
com mais de 100 mil habitantes , vivenciam-se dificuldades de consolidao dessa Estratgia em muitos municpios brasileiros, onde a proposta de trabalho ainda
d lugar ao pronto atendimento ou a prticas ambulatoriais fragmentadas, podendo
tal fato estar relacionado ao no seguimento de normas, recomendaes e protocolos
que deveriam organizar as aes propostas
(AZEVEDO, 2007; VIANA ET AL., 2008; ARRUDA-BARBOSA;
DANTAS; OLIVEIRA, 2011).
453
454
de deciso, oferecendo aos gestores municipais ferramentas de avaliao e gesto da qualidade da ESF (CAMPOS, 2005; 2007),
e, para as equipes da APS, uma forma de
autoavaliao. No entanto, adotando concepo e lgicas distintas do AMQ, ao se
ancorar em estmulos financeiros, atrelados ao cumprimento de metas predefinidas, em 2011, foi proposto e implantado o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso
e da Qualidade na Ateno Bsica (PMAQAB), que apresentado como forma de ampliao do acesso e de melhoria da qualidade da Ateno Bsica, com garantia de
um padro de qualidade que seja comparvel em todo territrio brasileiro (BRASIL, 2011;
PINTO; SOUZA; FLORNCIO, 2012).
Metodologia
Local do estudo (aspectos organizacionais e sociodemogrficos)
O estudo foi realizado nos municpios
de Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo,
localizados no estado de So Paulo, tendo-se como cenrio as unidades ligadas a
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
455
456
Tipo de estudo
A proposta AMQ orienta a formao de um
diagnstico acerca da organizao e do funcionamento do servio de sade, possibilitando a identificao dos estgios de desenvolvimento e de seus aspectos crticos,
assim como das potencialidades e dos pontos j consolidados. Orienta, ainda, a elaborao, de maneira estratgica, de planos de
interveno para a resoluo dos problemas
encontrados. Diante dessas orientaes, na
presente pesquisa, recorreu-se Unidade de
Anlise Equipe devido relevncia do tema
tratado , sendo essa composta pelas dimenses: Consolidao do Modelo de Ateno
(instrumento 04) e Ateno Sade (instrumento 05). Como relatado anteriormente, a dimenso Consolidao do Modelo de
Ateno dirigida a todos os membros das
equipes, incluindo 70 padres de qualidade, divididos nas subreas: Organizao do
trabalho em sade da famlia; Acolhimento;
Humanizao; Responsabilizao; Promoo
da sade; Participao comunitria e Aes
gerais de vigilncia sade. O instrumento
cinco dirigido aos profissionais de nvel
Tipo de anlise
Na proposta AMQ, o resultado da anlise
no se configura como uma classificao
por estgio de um municpio em relao
a outro, e, sim, uma possibilidade de avaliar a qualidade da estratgia em todos os
seus aspectos no caso desta pesquisa, a
equipe de sade da famlia e/ou em aspectos pr-definidos, por isso, foram utilizados, aqui, os parmetros apresentados
por Felisberto (2004), para o estabelecimento do estgio de qualidade em cada municpio (tabela 1).
Foram realizadas anlises estatsticas,
nas formas de anlise de concordncia,
para fins comparativos, enquanto para verificar associao foi empregada a Razo
de Prevalncia (RP) com Intervalo de
Confiana de 95% (IC 95%), como estimadora de magnitude entre variveis. Para
comparao de propores, foi empregado
o teste de Z. Em todas as anlises, considerou-se um nvel de significncia de 5%. A
concordncia entre os resultados foi feita
por meio da estatstica Kappa, que mede
o grau de concordncia entre os municpios, alm do que seria esperado pelo acaso. Essa medida tem como valor mximo
um, representando total concordncia; e os
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
457
Classificao
% cumprida do padro
Adequado
0,00
Satisfatrio
0,02
Regular
0,07
Insatisfatrio
Crtico
0,31
0,00
Resultados
Grfico 1. Comparao geral do componente equipe dos nveis de atendimento aos padres de qualidade apresentados
pelas equipes de sade da famlia pesquisadas e consolidadas pelos municpios Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo,
abril a junho de 2011
100,00%
90,00%
80,00%
RIBEIRO PRETO
70,00%
60,00%
50,00%
SO JOS DO RIO
PARDO
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E
458
Grfico 2. Comparao dos nveis de atendimento aos padres de qualidade apresentados pelas equipes de sade
da famlia pesquisadas e consolidadas pelos municpios, instrumento quatro (Dimenso: Consolidao ao Modelo de
Ateno), Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo, abril a junho 2011
100,00%
90,00%
RIBEIRO PRETO
80,00%
70,00%
SO JOS DO RIO
PARDO
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
459
460
Tabela 2. Distribuio dos itens referentes ao instrumento 04 do AMQ, segundo razo de prevalncia e intervalo de
confiana a 95%, ndice Kappa e sua interpretao. Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo, abril a junho de 2011
ITEM
RP*
IC 95%**
KAPPA
CONCORDNCIA
4.2
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC+
4.4
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC
4.5
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC
4.7
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
4.10
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
4.18
(0,08 - 12,55)
SC
4.19
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC
4.25
(0,08 - 12,55)
SC+
4.26
(0,04 - 22,17)
SC
4.29
(0,08 - 12,55)
SC
4.30
0,2
Fraca
4.35
(0,08 - 12,55)
SC+
4.37
(0,04 - 22,17)
SC
4.38
0,6
Forte
4.39
0,6
Forte
4.40
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC
4.41
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
4.42
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
4.43
0,4
Moderada
4.44
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
4.45
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
4.46
0,4
Moderada
4.47
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
4.48
0,4
Moderada
4.51
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
4.53
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
4.54
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
4.57
0,4
Moderada
4.58
0,2
Fraca
4.59
16
(0,72 -354,80)
0,6
Moderada
4.60
0,2
Fraca
4.63
0,2
Fraca
4.64
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
4.65
0,2
Fraca
4.66
0,44
(0,03 - 5,58)
-0,2
SC+
4.68
0,2
Fraca
4.69
(0,08 - 12,55)
SC
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
461
Grfico 3. Comparao dos nveis de atendimento aos padres de qualidade apresentados pelas equipes de sade da
famlia pesquisadas e consolidadas pelos municpios, instrumento cinco (dimenso: Ateno Sade), Ribeiro Preto e
So Jos do Rio Pardo, abril a junho 2011
100,00%
90,00%
RIBEIRO PRETO
80,00%
70,00%
SO JOS DO RIO
PARDO
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E
462
moderada (Kappa=0,4) e um com concordncia forte (Kappa=0,6). No houve diferenas percentuais significativas de respostas. Na tabela 3, podem ser observados
os resultados da razo de prevalncia com
respectivo intervalo de confiana a 5% e
estatstica Kappa, referentes ao instrumento 05.
Tabela 3. Distribuio dos itens referentes ao Instrumento 05 do AMQ, segundo razo de prevalncia e intervalo de
confiana a 95%, ndice Kappa e sua interpretao. Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo, abril a junho de 2011
ITEM
RP*
IC 95%**
KAPPA
CONCORDNCIA
5.1
2,25
(0,17 - 28,25)
0,2
Fraca
5.2
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC+
5.8
(0,35 - 101,56)
0,4
Moderada
5.9
0,8
Muito forte
5.10
0,8
Muito forte
5.11
(0,08 - 12,55)
SC
5.19
(0,04 - 22,17)
SC
5.20
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
5.21
0,06
(0,00 - 1,38)
-0,6
SC
5.22
0,2
Fraca
5.23
0,2
Fraca
5.25
2,66
(0,15 - 45,14)
0,2
Fraca
5.26
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC+
5.27
(0,04 - 22,17)
SC
5.28
(0,04 - 22,17)
SC
5.34
0,2
Fraca
5.35
0,2
Fraca
5.36
(0,35 - 101,56)
0,4
Moderada
5.37
(0,35 - 101,56)
0,4
Moderada
5.38
0,4
Moderada
5.39
0,6
Forte
5.42
0,2
Fraca
5.43
0,2
Fraca
5.48
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC+
5.49
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC
5.50
0,16
(0,01 - 2,82)
-0,4
SC
5.51
(0,08 - 12,55)
SC
5.52
(0,08 - 12,55)
SC
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
463
CONTINUAO DA TABELA 3
ITEM
RP*
IC 95%**
KAPPA
CONCORDNCIA
5.53
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
5.54
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
5.55
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
5.58
0,06
(0,00 - 1,38)
-0,6
SC
5.60
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC
5.61
(0,08 - 12,55)
SC
5.62
0,4
Moderada
5.63
0,6
Forte
5.64
(0,08 - 12,55)
SC
5.65
(0,08 - 12,55)
SC
5.66
(0,08 - 12,55)
SC
5.69
0,2
Fraca
5.70
0,6
Forte
5.71
0,37
(0,02 - 6,34)
-0,2
SC+
5.72
(0,35 -101,56)
0,4
Moderada
5.73
2,25
(0,17 - 28,25)
0,2
Fraca
5.74
(0,80 - 12,55)
SC
5.76
0,2
Fraca
5.77
(0,04 - 22,17)
SC+
5.79
16, 00
(0,72 -354,80)
0,6
Forte
5.80
(0,04 - 22,17)
SC
5.82
0,4
Moderada
5.85
0,2
Fraca
5.86
0,2
Fraca
Discusso
A presente pesquisa mostrou que as USFs
pesquisadas no municpio de Ribeiro Preto
no esto privilegiadas em qualidade, mesmo com seus servios de sade ligados a
atividades de ensino de nvel superior, que,
em certa medida, servem para apoiar e coordenar a assistncia, quando comparadas s USFs de So Jos do Rio Pardo, as
quais no mantm atividades de ensino,
pois ambos os municpios se enquadraram
no estgio B, sendo considerados satisfatrios com relao ao Componente Equipe.
464
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
nas prticas de sade, com vistas ao acompanhamento das alteraes biolgicas e psicolgicas, almejando a melhoria progressiva da qualidade de vida, acompanhando
o aumento da longevidade do indivduo.
Assim sendo, faz-se necessrio que os profissionais de sade da APS participem ativamente da melhoria da qualidade de vida das
pessoas idosas (BRASIL, 2005).
A proposta da AMQ tem a disposio de
seus padres de qualidade nos instrumentos
concebida segundo uma evoluo temporal
e incremental, buscando captar, enquanto
instrumento avaliativo, situaes relacionadas ao processo de implantao da ESF nos
estgios E, D e C, evoluindo para situaes
relacionadas garantia de qualidade das
aes desenvolvidas propriamente ditas: as
dos estgios B e A. O no atendimento pleno
aos padres E, D e C, apresentados nos resultados, mostram a no conformidade com
os princpios bsicos da ESF, o que compromete as bases slidas competentes e hbeis
necessrias qualidade, eficcia e resolutividade da APS no mbito do SUS, desfavorecendo, assim, a consolidao do modelo da
ESF no pas, sobretudo nos grandes centros
urbanos (BRASIL, 2008). O documento tcnico
da proposta indica que muito abordada
na literatura a no linearidade entre os elementos de estrutura, processo e resultado,
justificando que, na AMQ, o incremento da
qualidade abordado de maneira processual, tendo incio com as condies de estrutura e infraestrutura, passando pelos processos
de organizao dos servios e pelas prticas,
avanando at aquelas aes mais complexas, tanto nos processos de trabalho quanto
no impacto sobre as condies de sade da
populao assistida (BRASIL, 2008).
Em nosso estudo, assim como no desenvolvido por Sarti et al. (2011), observa-se essa
no linearidade entre a complexidade de
implementao dos processos de trabalho e
a autoavaliao das equipes de sade da famlia dos municpios estudados, onde o estgio elementar nem sempre apresentou as
465
466
Concluso
Neste estudo, buscou-se comparar, atravs
do AMQ um instrumento validado pelo
Ministrio da Sade , os padres de qualidade da ESF entre dois municpios: um de
grande e outro de pequeno porte, com lgicas
de funcionamento diferentes. Os resultados
encontrados no apresentaram diferenas
relevantes entre ambos, cuja qualidade autoavaliada pelas equipes ainda encontra-se em
patamar no ideal, sugerindo que a ESF tem
muito a caminhar para que atinja sua consolidao como forma prioritria de se fazer APS
Referncias
ARRUDA-BARBOSA, L. D.; DANTAS T. M.;
OLIVEIRA, C. C. D. Estratgia Sade da Famlia: avaliao e motivos para busca de servios de sade pelos
usurios. Revista Brasileira em Promoo da Sade,
Fortaleza, v.24, n.4, p.347-354, 2011.
AZEVEDO, A. L. M. D. Acesso ateno sade no
SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada. 2007. 177
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de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Osvaldo
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BRASIL. Ministrio da Sade. PROESF: Projeto de
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Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao
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Brasil: monitoramento da implantao e funcionamento das equipes de sade da famlia 2001-2002.
Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004.
Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte
467
SARTI, T. D. et al. Validade de contedo da avaliao para melhoria da qualidade da Estratgia Sade
da Famlia. Physis: revista de sade coletiva, Rio de
Janeiro, v.21, n.3, p. 865-878, 2011.
SARTI, T. D. et al. Avaliao das aes de planejamento
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SILVA, J. M.; CALDEIRA, A. P. Avaliao para melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia e a qualificao profissional. Trabalho, Educao e Sade, Rio
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Primria Sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
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TAKEDA, S. A. Organizao dos servios de Ateno
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VIANA, A. L. A. et al. Ateno Bsica e dinmica urbana nos grandes municpios paulistas, Brasil. Cadernos
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2008.
468
transtorno mental grave. A avaliao analisada articulou quatro reas do conhecimento, objetivando inserir trabalhadores e pacientes na conduo do processo. Privilegiamos a metaavaliao dos aspectos interdisciplinaridade e participao. Utilizou-se a observao participante, entrevistas e grupos focais junto aos pesquisadores e trabalhadores. Concluiu-se
efetiva realizao de trabalho interdisciplinar e participao restrita a um dos trs campos.
Finalmente, identificou-se a pertinncia da utilizao de outros critrios para meta-avaliar
alm daqueles propostos pela Associao Americana de Avaliao.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade; Pesquisa interdisciplinar; Avaliao de programas e
1 Ps-doutor
pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil. Professor
adjunto IV da Universidade
Federal de So Paulo
(UNIFESP) So Paulo
(SP), Brasil.
juarezpfurtado@hotmail.com
people with severe mental disruption. The assayed evaluation has articulated four knowledge
areas, aiming to insert workers and patients into the conduction of the process. We favoured
the meta-evaluation of the interdisciplinary and participation aspects. We used participating
observation, interviews and focal groups along with researchers and workers. We conclude an
effective achievement of interdisciplinary work and limited involvement to one of the three fields. Finally, we identify the pertinence of the use of other criteria to meta-evaluate beyond those
proposed by the American Association of Evaluation.
KEYWORDS Health evaluation; Interdisciplinary research; Program evaluation and health pro-
2 Ps-doutora
pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) Joo
Pessoa (PB), Brasil.
Professora associada
da University of Ottawa
(uOttawa) Ottawa
(Ontario), Canad.
helene_laperriere@hotmail.
com
3 Doutor
em Sade Pblica
pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil.
rogerio@movesocial.com.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140044
O problema
A proliferao de iniciativas de avaliao em
sade no Brasil (FERNANDES; RIBEIRO; MOREIRA, 2011)
no tem estado atrelada a mais clareza sobre os referenciais tericos e s concepes
de mundo e de realidade que as sustentam
(FURTADO, 2006b). H significativo distanciamento entre os nveis terico e prtico no
campo da avaliao, determinando que reflexes no sejam confrontadas com o mundo das prticas e que exerccios avaliativos
prescindam de discusses. Tal situao restringe a profcua interao entre teoria e
prtica, dificultando o avano do espao da
avaliao de programas e servios, condenando-o ao que Dubois e Marceau (2005) caracterizaram como um estado de eterna revoluo cientfica na rea, cuja marca seria a
incomunicabilidade entre os mundos da formulao e da operacionalizao. Ainda que
recente em nosso pas (FURTADO; LAPERRIRE, 2012;
ELLIOT, 2011), e com nfase na Ateno Bsica
(HARTZ; FELISBERTO; SILVA, 2008), as prticas de meta-avaliao representam instigante caminho para a qualificao de nossas prticas
avaliativas, justamente a partir da avaliao
de avaliaes realizadas. Ou seja, possibilitam que uma dada avaliao possa ser abordada a partir de critrios estabelecidos, permitindo julgar sua qualidade e aprimorar a
rea a partir da aproximao entre prticas e
anlises dessas mesmas prticas.
A expresso meta-avaliao foi introduzida por Michael Scrivem no final dos anos
1960 para designar proposta de avaliar um
plano de avaliao de produtos educacionais
(SCRIVEN, 1969). Nesse mesmo perodo, avaliadores como Stake e Stufflebeam iniciaram o delineamento de modos sistemticos e rigorosos de meta-avaliao (LETICHEVSKY ET AL., 2005).
Ainda nos Estados Unidos, diferentes associaes, sobretudo nos anos 1970, criaram
padres para balizar e avaliar processos avaliativos em distintas reas do conhecimento, que foram agrupados em quatro grandes
diretrizes gerais pelo Joint Committee on
469
Standards for Educational Evaluation, no final dos anos 1980 (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK,
2004), a saber: utilidade, viabilidade, tica e preciso. Por seu turno, a Associao
Americana de Avaliao (AEA) validou os
seguintes princpios para a avaliao de
prticas avaliativas: investigao sistemtica e rigorosa; competncia; honestidade;
respeito s pessoas; e respeito pelo interesse pblico. Convergindo princpios da Joint
Committee com aqueles estabelecidos pela
AEA, Stufflebeam (2001) definiu a meta-avaliao como a obteno de informaes que
permitam descrever e julgar a utilidade, viabilidade, tica e preciso de uma avaliao,
bem como rigor metodolgico, competncia
em sua conduo, honestidade e respeito ao
interesse pblico. Tudo isso para qualificar
uma dada avaliao e/ou evidenciar seus
pontos fortes e fragilidades.
A meta-avaliao pode contribuir para
a aproximao entre reflexo e prtica em
iniciativas de avaliao, de modo que o intercmbio entre os planos emprico e abstrato favorea avanos na rea sobretudo,
se consideramos estar a avaliao inserida
na fronteira entre a pesquisa e a interveno (CONTANDRIOPOULOS, 2006; PATTON, 1997). Para
Scriven (2005), a meta-avaliao indica que os
processos de avaliao so passveis de questionamentos e reflexes, o que naturalmente
inclui os prprios avaliadores e as produes
oriundas da prtica avaliativa. Este mesmo autor acredita que analisar as prprias
produes no incomum, como ocorre na
formao e na certificao de psicanalistas,
em que futuros analistas se submetem psicanlise e s consideraes dos pares, por
exemplo.
Os parmetros estabelecidos pela AEA
utilidade, exequibilidade, propriedade e acurcia delineiam contornos gerais e horizontes ticos do que se pode conceber como
uma boa avaliao e so teis como pano de
fundo e como baliza. No entanto, a efetiva
aproximao de um caso a ser meta-avaliado
exige critrios mais prximos e pertinentes
470
Metodologia
O aspecto participao foi abordado por
meio de dois grupos focais com oito trabalhadores da rede municipal de sade mental
e entrevistas individuais com cinco integrantes do comit de pesquisa, ambas as estratgias conduzidas por pesquisadores externos
pesquisa avaliada. Com relao interdisciplinaridade, foram realizadas entrevistas
distncia com os pesquisadores das diferentes reas envolvidas, alm de observao
participante em seminrio presencial e por
meio de acompanhamento de comunicao
coletiva, a partir de mensagens virtuais sistematicamente trocadas entre os investigadores. A opo pela entrevista distncia dos
pesquisadores se deveu insero geogrfica distinta dos vrios envolvidos (em vrios
estados brasileiros) e da prpria entrevistadora (docente em universidade canadense).
As entrevistas foram transcritas e analisadas
segundo mtodo proposto por Bardin (2011).
As categorias empricas foram definidas por meio de leitura exaustiva das transcries. Nomes prprios nas transcries
apresentadas foram substitudos por pseudnimos. A avaliao do componente participao foi realizada com base nas proposies de Ridde (2006) adaptadas em roteiro
por Weaver e Cousins (2004). A avaliao do
componente interdisciplinaridade baseouse na proposta de avaliao comunitria
(ZIGA; LULLY, 2005) e nas ideias de relaes entre cientistas desenvolvidas por Latour (2004).
O caso avaliado
O estudo Insero social e habitao: pesquisa avaliativa de moradias de portadores de
transtorno mental grave, objeto da presente meta-avaliao, buscou avaliar a situao
471
(SRT e CAPS), com a funo de acompanhar o desenvolvimento da avaliao, inserir novas questes e processar os resultados
da mesma, por meio de reunies peridicas.
Tais comits deveriam constituir o espao
formal de participao de no avaliadores
no processo.
Os trabalhos de campo foram realizados
pelos pesquisadores responsveis e tambm por pesquisadores contratados, alm de
alunos da graduao, por meio de iniciao
cientfica. Um ensaio em campo, com representantes das quatro reas envolvidas, foi realizado antes do efetivo incio dos trabalhos
empricos. A partir desse teste, os pesquisadores responsveis puderam definir melhor
os aspectos a serem observados pelos demais
colegas nos futuros trabalhos de campo. Essa
iniciativa foi importante pelo fato de que o
material de campo gerado seria nico, a ser
posteriormente analisado pelas distintas
reas e seus respectivos referenciais tericos
e categorias empricas. Aps as anlises, uma
reconstruo do objeto deveria ser feita pelas reas envolvidas, de modo a concentrar
distintos referenciais em um s texto, contendo os julgamentos e recomendaes sobre o objeto avaliado.
Resultados
Participao: das proposies s
prticas
Para Weaver e Cousins (2004), as diferentes
prticas de avaliao participativas poderiam ser analisadas segundo cinco dimenses. Questes como: quem controla o estudo; quais diversidades foram consideradas;
que tipo de relao se estabelece (ou se impe) entre os participantes; qual a flexibilidade da gesto da pesquisa no desenrolar das
aes; e em que grau se d o envolvimento
dos participantes, tornam-se fundamentais para delimitar o tipo de participao
472
Arquitetura
Sade Coletiva
Psicanlise
Comits de Pesquisa
Roteiro I
I SEMINRIO
Roteiro II
Grupos Focais
Trabalhadores
Observao SRTs
e CAPs
Entrevistas
INFORMAES
Arq.
Antrop.
Psican.
Oficinas com os
Grupos de Interesse
S. Col.
II SEMINRIO
Reconstruo
do Objeto
Questo
Nvel de participao
473
Inclusive, para dirimir eventuais experincias consideradas traumticas pelos trabalhadores, provenientes de iniciativas semelhantes, conforme afirmado por um deles:
Para ser sincero, fui com um p atrs, porque a
gente participou de uma pesquisa, uns anos atrs,
das residncias, que era uma tese de doutorado,
e ela acabou, na tese dela, descendo a lenha no
servio, o que causou constrangimentos. (Entrevistado 1).
474
foi descartada nos primeiros encontros do comit, quando os trabalhadores afirmaram que
ficariam mais vontade somente entre pares.
Conforme dito por um entrevistado:
Os usurios no fizeram falta no comit, mas
talvez agora, no prximo captulo, seja o caso de
discutir os resultados com os usurios mesmo. (Entrevistado 1).
Uma questo importante a notar foi a baixa articulao com os tomadores de deciso.
Afinal, o comit se restringiu aos trabalhadores da assistncia e coordenao de um
CAPS. A coordenao dos SRTs sofreu inmeras mudanas e a coordenao geral de sade
mental no esteve presente no comit. Se, por
um lado, a ausncia de detentores de mais poder deixou os trabalhadores mais vontade,
por outro, limitou a capacidade desse frum
de tomar decises, como ilustra o trecho de
entrevista abaixo:
Espero que isto a tudo v pra frente, chegue em
outras esferas, fruns, debates, sei l. Eu espero
isso, mas a gente sabe que as coisas no acontecem. (Entrevistado 2).
Uso do processo
Para os integrantes ouvidos, o comit lhes
permitiu maior aproximao da realidade da
rede de sade mental, das residncias e dos
usurios, favorecidos agora por uma posio
menos atada aos papis e s hierarquias. Das
entrevistas pode-se depreender o espao de
circulao da palavra constitudo pelo comit, no qual se explicitava o que normalmente
no dito nos servios. Alm disso, a estratgia de compartilhar anotaes provenientes do acompanhamento dos pacientes possibilitou o conhecimento de novos aspectos
destes.
Tive dois encontros com o pesquisador Daniel. No
primeiro, ele trouxe um texto e neste ltimo encontro ele trouxe algumas perguntas. No, trouxe
umas falas de um morador e de um tcnico, e colocou em discusso para ver o que cada um falava,
e foi produtivo, foi muito legal. (Entrevistado 5).
Interdisciplinaridade
Para captar aspectos ligados interdisciplinaridade, optou-se por estratgia que
permitisse aos pesquisadores efetuarem
475
Um campo virtual
Os pesquisadores em questo passaram por
experincia na qual suas pretenses interdisciplinares e participativas foram confrontadas com contextos sociopolticos reais.
Nossa participao no primeiro seminrio
de pesquisa, que congregou todos os pesquisadores e trabalhadores envolvidos, permitiu o contato pessoal, nos primrdios da
pesquisa, no ano de 2009, em Santos (SP). A
partir da, o acompanhamento do cotidiano
da pesquisa se deu por meio da anlise das
interlocues entre os pesquisadores, com
base nos correios eletrnicos trocados em
lista virtual de conversaes.
A compilao desses correios eletrnicos,
trocados entre junho de 2009 e maro de
2010, gerou documento de mais de cem pginas, com centenas de mensagens nas quais se
discutem temas diversos, que vo do trabalho cientfico como pesquisador s relaes
institucionais com os servios e secretarias
municipais de sade, passando pelo acompanhamento dos estudantes bolsistas, a observao participante, os cuidados para entrada
nas moradias e os desafios de incluir os usurios nas decises e apreciaes compartilhadas, entre outros, evidenciando conscincia
coletiva dos dilemas metodolgicos e ticos
oriundos da prtica no campo.
Entre agosto de 2010 e fevereiro de 2011,
contatamos os pesquisadores/avaliadores
envolvidos por meio de software para comunicao por voz e imagem, de maneira
gratuita, na internet (Skype), durante aproximadamente uma hora cada um. Foram
476
mais realista do trabalho emprico interdisciplinar, se levados em conta os ideais de interdisciplinaridade e participao normalmente presentes na literatura e na retrica
de congressos e similares. Um pesquisador
aponta que as categorias inicialmente utilizadas para definir os usurios a serem acompanhados mal adaptados e bem adaptados
s suas necessidades e condies de moradia, respectivamente so passveis de reviso. Afinal, pessoa adaptada frequentemente compreendida como adequada s
normas. Durante a pesquisa, foi necessrio
empenho para que esses critrios iniciais de
discriminao dos usurios acompanhados
no redundassem em noes equivocadas de
que um sujeito seria melhor do que o outro.
Embora a temtica da colaborao entre
reas esteja sempre presente nas recomendaes e nos textos sobre interdisciplinaridade, sua efetivao origina dvidas essenciais: como se faz pesquisa interdisciplinar?
Seria estar juntos em todas as etapas? Tudo
isso denota a construo de dois objetos de
pesquisa que talvez no estivesse to evidente para os pesquisadores desde o incio:
os modos de morar e habitar de pessoas com
TMG por um lado e, por outro, a reconstruo coletiva e interdisciplinar desse mesmo
objeto, que poderamos aqui caracterizar
como um segundo objeto. Ou seja, o relato
dos entrevistados parece indicar a existncia de um duplo trabalho oriundo da opo
claramente interdisciplinar da avaliao empreendida: primeiramente, aproximar-se e
analisar o objeto segundo as categorias prprias do campo para, depois, articular esse
trabalho com os demais, no esforo de construo de uma compreenso coletivizada e
polissmica.
A compreenso do objeto
de se notar que, no geral, os pontos de vista dos pesquisadores ofereceram uma viso
Os graduandos apresentaram uma abordagem mais prxima, um investimento subjetivo maior, de tal maneira que colheram um
material enorme e personalizado. Por exemplo, quando notaram que o tema das relaes
sexuais estava excludo dos questionamentos
e inseriram discusses dessa natureza com os
usurios acompanhados. Isso levou um pesquisador a questionar: Qual , ento, a atitude
desejvel para os assistentes de pesquisa: distante (objetividade) ou engajada (subjetividade)?
O maior engajamento dos graduandos no
foi avaliado igualmente pelos pesquisadores.
Parte deles identificou a a possibilidade de
verdadeiro conhecimento das questes que
atravessavam o cotidiano dos pacientes acompanhados, sendo que outros investigadores criticaram a falta de distanciamento presente nos
relatrios. Porm, permaneceu a questo: afinal, como acompanhar a rotina domstica de
outrem sem proximidade? Proximidade que,
frequentemente, suscitou demandas dos usurios e mesmo dos cuidadores endereadas aos
pesquisadores, gerando insegurana nestes ltimos sobre a opo em intervir ou no.
Os pesquisadores descrevem diversas maneiras complementares utilizadas para recolher os dados: relatos dos pacientes acompanhados a partir da viso de fotografias de seu
local de morada e do entorno; intervenes imprevistas como, por exemplo, as anotaes feitas por um morador no caderno de anotaes
477
478
cada pesquisador. Via de regra, o desenvolvimento dessa avaliao se somou ao universo maior das muitas atribuies de cada
um deles j existente, sem reduo das tarefas anteriores, levando-se constatao de
que o projeto necessitava de mais tempo do
que se podia oferecer na real ou que a pesquisa ficava para quando dava tempo.
O envolvimento com o projeto de pesquisa avaliativa relembrou o dilema entre o que
o pesquisador quer fazer e a necessidade de
produtividade no mbito acadmico. Tinha
ingenuidade de imaginar que teria a disponibilidade mais que podia, disse um pesquisador, argumentando que eram incompatveis o que se esperava dele e o que ele podia
fazer realmente. O tempo de investimento
exigia muito mais do que as quatro horas fixadas no protocolo inicial da pesquisa.
Desafios metodolgicos e
interdisciplinares
Durante as observaes, um pesquisador
tomou conscincia das condies de trabalho dos cuidadores: O projeto tem levado em conta os usurios, todavia tinha que
atentar s condies de trabalho dos cuidadores, que se ficam enlouquecidos com a carga. Isso tambm foi afirmado por outro
pesquisador:
Com o tempo, se transforma o olhar sobre o cuidador dentro das moradias. Se, no incio, eram
vistos como aqueles que reproduziam as condies manicomiais, no meio do caminho, mudamos este julgamento para uma imagem mais
nuanada do trabalhador. (Entrevistado 10).
Para outro pesquisador, a prpria necessidade da pesquisa avaliativa ficou em questo: s vezes, o problema parece to bvio,
evidente: os cuidadores das unidades so sobrecarregados e mal remunerados. Fazem de
faxina a ajuda psicolgica para os moradores. Ocorreram ainda dilemas ticos, quando a observao participante capta situaes
Concluses
Sob o ponto de vista da participao de no
especialistas no processo avaliativo empreendido, a implementao de frum para
efetivao da mesma ficou restrita a um dos
trs campos nos quais se desenvolveram os
trabalhos. O nico comit implementado foi
constitudo essencialmente por trabalhadores da assistncia, prescindido de usurios
e outros grupos de interesse, por evidente
dificuldade dos profissionais de compartilhar o espao com os pacientes. Nveis hierrquicos superiores (como a coordenao
municipal de sade mental) tambm no
integraram o comit por opo prpria, diminuindo as chances de efetiva assimilao
dos resultados pelos chamados tomadores
de deciso. Conforme j afirmado, por um
lado, restringiram-se as perspectivas possveis a um s grupo e, por outro, possibilitou-se que este mesmo grupo aprofundasse
as questes que lhe eram prprias. No entanto, deve-se ressaltar que boa parte das
questes referentes ao objeto da pesquisa
j haviam sido pr-definidas por ocasio do
envio do projeto ao CNPq, restando ao frum agregar novas perguntas e questes, e
acompanhar o andamento da pesquisa e seu
gradativo processamento. Houve intenso e
significativo uso de elementos colaterais
do processo avaliativo, como mais conhecimento das necessidades dos pacientes e das
questes que eles enfrentam fora dos servios, com repercusses para a conduo
clnica dos casos. Houve o fornecimento de
subsdios compreenso e conduo dos
casos acompanhados, e especial aproximao da temtica da habitao e suas relaes
por parte dos trabalhadores, configurando
importante uso do processo, conforme
chamado na literatura especializada (PATTON,
2011; PRESKILL; TORRES, 1999).
Sob o ponto de vista da busca de efetivao de um processo avaliativo interdisciplinar, a insero de pesquisadores de quatro
reas distintas, da formulao ao trmino
479
480
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SCRIVEN, M. An introduction to meta-evaluation.
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481
482
tas e encaminhamentos realizados por eles, a partir da anlise triangulada dos dados de 221
questionrios e 23 entrevistas, aplicados a mdicos e enfermeiros. Condutas adequadas so realizadas, mas so insuficientes devido complexidade do problema da violncia, assim como
ocorre com os encaminhamentos. A violncia de gnero deve ser abordada na formao de
profissionais de sade, processo que deve continuar nos servios, objetivando sensibilizar e
preparar esses profissionais para lidar com o tema. Desenvolver atividades preventivas e identificar a rede de proteo contra a violncia urgente para o enfrentamento do problema.
PALAVRAS-CHAVE Violncia contra a mulher; Pessoal de sade; Educao em sade; Ateno
the attitudes and referrals made by these professionals, using a triangulated data analysis of 221
questionnaires and 23 interviews, that was applied in doctors and nurses. Adequate procedures
are performed, but are insufficient due to the complexity of the problem of violence, as occur
with referrals. Gender-based violence must be addressed in the training of health professionals,
a process that should continue in services with the aim of raising awareness and prepare them
to deal with. To identify the network protection against violence and its articulation is urgent in
addressing the problem.
Doutoranda
em
Enfermagem pela Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
mhasse@usp.br
KEYWORDS Violence against women; Health personnel; Health education; Primary Health Care;
Humanization of assistance.
Professora
Associada
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
bmeloni@fmrp.usp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140045
Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados
Introduo
A violncia contra a mulher um tema que
durante muito tempo foi tratado como pertencente apenas s esferas do direito e da
segurana pblica. At recentemente o campo da sade olhava para tal fenmeno como
mero espectador, um contador de eventos, um reparador dos danos provocados.
Ao final da dcada de 1990, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da
Sade (MS) assumiram, em diversos documentos e portarias, a questo da violncia
contra a mulher como um grave problema de
sade pblica devido sua grande prevalncia e s consequncias para as pessoas (VIEIRA;
PERDON; SANTOS, 2011).
483
como parte de sua atuao; e o fato de a violncia afetar profundamente a vida e a sade das pessoas, alm de ter alto potencial de
morte (WHO, 2012).
Devido s consequncias da violncia sobre a sade, mulheres nessa situao so frequentadoras assduas dos servios de sade,
muitas vezes, o nico lugar em que procuram ajuda. Pelo menos 35% das queixas levadas por mulheres a esses servios esto ligadas violncia sofrida e os perpetradores
so seus parceiros ntimos em 88% dos casos
(LUDEMIR ET AL., 2008).
484
Percurso metodolgico
Aplicou-se face a face um questionrio a todos os mdicos e enfermeiras dos setores
de clnica mdica, ginecologia e obstetrcia,
e pronto atendimento de cinco Unidades
Bsicas Distritais de Sade (UBDS) do
Sistema nico de Sade de Ribeiro Preto
(SP). Alguns dados do mesmo estudo j foram publicados (VIEIRA ET AL., 2009).
O questionrio uma verso adaptada do
instrumento usado em estudo realizado com
estudantes de medicina e mdicos residentes
(VICENTE; VIEIRA, 2009). Baseado em ampla reviso
da literatura, ele abordou o conhecimento, o
manejo de casos e atitudes em relao violncia de gnero. Aps pr-teste com 13 profissionais de outros servios, houve alteraes nas alternativas de resposta e algumas
reformulaes.
A aplicao dos questionrios realizouse entre agosto e outubro de 2007, por nove
entrevistadoras selecionadas e treinadas. Os
profissionais foram abordados em seus locais
de trabalho e, se no pudessem atend-las no
momento, era agendado um encontro para
outra ocasio. Caso o profissional no fosse
encontrado e no estivesse de frias ou em
licena, era procurado por mais duas vezes.
Alm disso, foram feitas entrevistas, com
roteiro semiestruturado, com 23 desses mesmos profissionais, escolhidos atravs da tcnica de bola de neve. O roteiro, elaborado
a partir da literatura, contemplava informaes demogrficas, formao e atividades
desenvolvidas, assim como percepes sobre
relaes de gnero, sobre a violncia contra
a mulher, atuao profissional diante desses
casos e o conhecimento para a realizao de
encaminhamentos (VIEIRA ET AL., 2013).
As entrevistas foram realizadas de junho
a agosto de 2007, aps pr-testes, nas unidades de atuao dos profissionais, que eram
abordados, apresentados ao projeto e, se
houvesse consentimento, entrevistados no
momento e local mais oportuno para cada
um. As entrevistas foram audiogravadas
Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados
Resultados
Formao dos profissionais
Dos 221 profissionais respondentes, 77%
eram mdicos e 23% enfermeiras; 53,8%
eram homens e 46,2% mulheres, com idade mdia de 38,6 anos e mediana de 36,5.
A maioria (90,5%) declarou-se branca, catlica (64,3%) e casada/em unio estvel
(52%). Esses profissionais tinham de 1 a
36 anos de formados, com tempo mdio
de 12,5 anos e mediano de 10 anos, sendo
a maior parte (68,8%) oriunda de universidades pblicas (tabela 1).
Em relao formao sobre como lidar
com a violncia, 116 (52,7%) profissionais
afirmaram que tiveram algum contedo
referente a esse assunto, sendo que destes,
88 (78,5%) o tiveram nos seus cursos curriculares. Mais de 90% (201) dos respondentes acreditam ser este um tema muito
485
486
Tabela 1. Frequncia absoluta e percentual das variveis sociodemogrficas dos profissionais entrevistados. Ribeiro
Preto (SP)
F
170
77%
51
23%
Masculino
119
53,8%
Feminino
102
46,2%
24 a 36
110
49,7%
37 a 47
57
25,9%
Mais de 48
54
24,4%
200
90,5%
21
9,5%
142
64,3%
Outras religies
60
27,1%
Sem religio/nenhuma
19
8,6%
Casado/unio estvel
115
52%
Solteiro
82
37,1%
Separado/divorciado
23
10,4%
Vivo
01
0,5%
Menos de 5 anos
83
37,9%
Entre 6 e 14 anos
44
19,2%
Entre 14 e 25 anos
70
32%
Mais de 26 anos
24
10,9%
Pblica
158
68,8%
Privada
63
31,2%
Varivel
Profisso
Mdico
Enfermeiro
Sexo
Idade (anos)
Cor da pele
Branco
Preto/pardo
Religio
Catlico
Situao conjugal
Anos de formado
Tipo de instituio
Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados
487
Tabela 2. Frequncia absoluta e percentual do nmero de acertos de profissionais mdicos e enfermeiros de Ribeiro
Preto (SP) a questes sobre o conhecimento epidemiolgico da violncia contra a mulher (VCM)
Afirmaes
N de acertos
% de acertos
217 000
98,1%000000000
169 000
76,4%000000000
60 000
27,1% 000000000
36 000
16,2%000000000
Essa percepo pode ser exemplificada pelo depoimento colhido nas entrevistas
qualitativas: Muito pouco [mulheres que sofrem violncia]. O que a gente atende muito
na pediatria, as crianas, que so muitas molestadas (Enfermeira 4, 32 anos).
Tambm se observou que muitos profissionais desconhecem caractersticas epidemiolgicas da violncia. Frente a quatro
afirmaes sobre as quais foram perguntados se eram falsas ou verdadeiras, apenas
duas receberam ndices razoveis de acertos (98,4% e 76,9%), enquanto que nas outras duas, a proporo de acertos foi inferior a 30% (tabela 2).
Para cada acerto em tais afirmaes, atribuiu-se um ponto, de forma que o profissional poderia obter um total de quatro pontos.
Quase metade dos respondentes (47% 104)
no recebeu nenhum ponto; 101 (45,7%) receberam um ponto; 15 (6,8%), dois pontos; e
apenas um participante obteve trs pontos
(tabela 3).
Esse desconhecimento expresso nas
entrevistas quando alguns profissionais revelam, por exemplo, que, em sua opinio,
s casos de violncia em que h leses fsicas chegam aos servios de sade, pois as
488
Tabela 3. Frequncia absoluta e percentual da pontuao obtida pelos profissionais mdicos e enfermeiros de Ribeiro
Preto (SP) respondentes das questes sobre o conhecimento epidemiolgico da violncia contra a mulher (VCM)
Pontuao
Nenhum ponto
104
47% 00000000000
1 ponto
101
45,7% 00000000000
2 pontos
15
6,8% 00000000000
3 pontos
01
0,5% 00000000000
4 pontos
0 00000000000
O atendimento
Dos 221 profissionais entrevistados, 202
(90%) referiram ter atendido mulheres em situao de violncia e todos relataram algum
tipo de conduta ou encaminhamento (tabela
4). Destes 202 profissionais, 99 (49%) referiram ter realizado uma consulta clnica e algum encaminhamento para outro servio e/
ou profissional, 80 (39,6%) referiram apenas
a realizao da consulta clnica e 23 (11,4%)
afirmaram apenas ter encaminhado as mulheres, sem a realizao de nenhum tipo de
consulta clnica, mdica ou de enfermagem.
Dos 179 profissionais que referiram ter realizado consultas clnicas, 144 (80,4%) citaram
condutas tidas como adequadas nos casos de
violncia, 20 (11,2%) referiram condutas adequadas e inadequadas, e 15 (8,4%) citaram
condutas tidas como inadequadas. Destes,
quatro profissionais disseram no ter feito
nada, pois a mulher pediu sigilo, conduta tambm considerada inadequada.
Entre os profissionais que referiram ter
realizado consulta clnica, 70 (39%) citaram
a realizao de apenas um tipo de conduta, o
que, nos casos de violncia contra a mulher,
considerado insuficiente.
H o entendimento por parte dos profissionais entrevistados sobre sua responsabilidade diante dos casos de violncia identificados, alm de haver a percepo sobre a
necessidade de uma abordagem humanizada
que transcenda o modelo biomdico. Porm,
Outros profissionais revelam prticas limitadas por uma lgica biomdica, que medicaliza a violncia: Se ela quer continuar
nessa vida, o problema dela. No meu. O
meu problema suturar o brao dela, certo?
(Mdico 12, 57 anos); Voc tenta responder
ao que aconteceu com a pessoa, dar conta da
agresso, usar algum medicamento, uma coisa talvez mais somtica mesmo (Enfermeiro
1, 55 anos); (...) fica subnotificado na receita
de Diazepan, Fluoxetina. Faz a terapia medicalizante e, de fato, voc no sabe o que est
acontecendo (Enfermeira 10, 45 anos).
Alguns profissionais acreditam que um
protocolo os orientaria melhor quanto ao
que fazer nos casos de violncia:
Pelo menos uma espinha dorsal onde voc trabalharia naquilo. E voc identificaria as coisas
Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados
489
Tabela 4. Frequncia absoluta e percentual dos atendimentos e encaminhamentos realizados por profissionais mdicos
e enfermeiros em Ribeiro Preto (SP) a mulheres em situao de violncia
Varivel
202
90% 0000000
No
19
10% 0000000
221
100% 0000000
Sim
99
49% 0000000
No
103
51% 0000000
202
100% 0000000
Sim
80
39,6% 0000000
No
122
60,4% 0000000
202
100% 0000000
Sim
23
11,4% 0000000
No
179
88,6% 0000000
202
100% 0000000
Sim
144
80,4% 0000000
No
35
19,6% 0000000
179
100% 0000000
Sim
109
89,3% 0000000
No
13
10,7% 0000000
122
100% 0000000
Total
Profissional de sade referiu conduta clnica e encaminhamento
Total
Profissional de sade referiu apenas condutas clnicas
Total
Profissional de sade referiu apenas encaminhamentos
Total
Profissional de sade referiu condutas clnicas adequadas
Total
Profissional de sade referiu encaminhamentos adequados
Total
Fonte: Elaborao prpria
Os encaminhamentos
Dos 122 profissionais que referiram ter feito encaminhamentos nos casos de violncia
atendidos, 109 (89,3%) fizeram encaminhamentos considerados adequados, 9 (7,3%)
entrevistados fizeram encaminhamentos
inadequados e 4 (3,2%) fizeram encaminhamentos adequados e inadequados. Dos
109 profissionais que realizaram encaminhamentos adequados, 23,8% (26) o fizeram
490
Discusso
Embora os entrevistados fossem profissionais com anos de formao e de experincia bem dspares, no houve diferena
no acesso informao sobre a violncia
em decorrncia desse aspecto. O que indicou alguma diferena no acesso a tais informaes foi a categoria do profissional
(mdico ou enfermeiro). Em 2003, para a
implantao da ficha de notificao compulsria nas unidades de sade do municpio de Ribeiro Preto (SP), a Secretaria
Municipal da Sade realizou uma capacitao para os profissionais de sade no
qual foram abordados aspectos referentes
violncia contra a mulher e a ficha de notificao foi apresentada. Apesar de todos
os profissionais mdicos e enfermeiros da
rede terem sido convidados, apenas enfermeiros compareceram, o que poderia explicar tal diferena.
Diversas conquistas polticas e marcos
legais relacionados ao tema da violncia
Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados
O desconhecimento da epidemiologia da
violncia contra a mulher perpetrada por
parceiro ntimo aumenta sua invisibilidade
(SCHRAIBER ET AL., 2007b).
491
Como consequncia, a
assistncia fica limitada e circunscrita,
sem possibilidade de articulao com outros setores que poderiam ter respostas
possveis violncia.
Apesar dos profissionais terem, em sua
maioria, condutas e encaminhamentos
adequados e (re)conhecerem alguns servios de apoio existentes, no h relatos
de contato com tais servios, reunies
para discusso de casos, acompanhamento dos encaminhamentos realizados e/
ou procedimentos padro de referncia
e contrarreferncia. Assim, as usurias
acabam atendidas por vrias categorias
profissionais e setores que no reconhecem os limites e potencialidades uns dos
outros.
Para que esta realidade seja transformada, fundamental que o processo de trabalho permita e os profissionais estejam
aptos a uma relao dialgica com as mulheres, que passariam de objetos de interveno a sujeitos de uma relao, seja em
aes de promoo sade, de preveno
da violncia ou de cuidado aos agravos
causados.
H experincias relatadas que possuem
carter inclusivo e emancipatrio por darem
nfase na integralidade do cuidado e autonomia dos sujeitos envolvidos (mulheres e
profissionais). Tais experincias valorizam
a capacidade das pessoas de regerem suas
prprias vidas e geram intervenes que vo
alm do mero tratamento dos sintomas associados violncia (DOLIVEIRA ET AL., 2009).
O processo de corresponsabilizao
pelas tomadas de deciso e os encaminhamentos responsveis evitam a chamada Rota Crtica, processo descrito pela
Organizao Panamericana de Sade. Esse
fenmeno se refere exatamente situao
na qual o paciente faz uma trajetria de
idas e vindas a servios, repetindo os mesmos caminhos diversas vezes, sem resultar em nenhuma mudana, processo que
gera um desgaste emocional e uma nova
(PEDROSA; SPINK; 2011).
492
vitimizao das mulheres, que acabam desistindo de procurar ajuda (DOLIVEIRA ET AL., 2009).
A construo de redes de servios para o
enfrentamento da violncia contra as mulheres se constitui em uma das estratgias mais
relevantes e desafiadoras para lidar com um
problema multifacetado como esse, j que
fortalece as mulheres e tambm os profissionais, pois se sentem amparados e encorajados a agir.
Concluses
O atendimento violncia dentro dos
preceitos do SUS de integralidade e intersetorialidade ainda requer mais investimentos no desenvolvimento de um conhecimento que permita a sua efetivao.
Possivelmente, isso poder ocorrer com o
compromisso de implantao das polticas
vigentes. s
Referncias
AYRES, J. R. C. M. Organizao das aes de ateno
saudelegis../gm/2008/prt0154_24_01_2008.html>.
Mulheres, 2011.
1037-1050, 2009.
Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados
3, p. 359-367, 2007b.
493
2008.
494
RESUMO Cuidar de um familiar com transtorno mental exige que o cuidador auxilie nas diver-
sas atividades cotidianas, gerando dificuldades para quem cuida. Buscou-se conhecer como o
cuidador ajuda o familiar nessas atividades e como percebe o cuidado. Foi realizado um estudo qualitativo com oito cuidadores de familiares assistidos em Hospital Dia, sendo os dados
coletados em dois grupos focais e submetidos anlise temtica de contedo. Foi observado
que a ajuda ao ente cuidado envolve sobrecarga pelo acmulo de funes desempenhadas e
pelo despreparo do cuidador, sinalizando que os equipamentos de sade mental necessitam
intervir na sade do cuidador e capacit-lo para a oferta de cuidados.
1 Doutor
em Enfermagem
em Sade Pblica pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.Professor da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
kebbe@fmrp.usp.br
Graduada em Terapia
Ocupacional pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
ligiabeatrizrrose@hotmail.
com
2
3 Doutora
em Cincias pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.Professora da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
reginacf@fmrp.usp.br
sistance in several daily activities, causing difficulties for those who take care. Caring results in
difficulties for those who assume take care. The aim is to learn how caregivers help in daily activities and how they perceive the provided care. A qualitative study was performed with eight
caregivers of assisted relatives in a Hospital Day. Data were collected in two focal groups and
submitted to the contents thematic analysis. It has been observed that the care provided to the
relative involves an overload by the accumulation of functions performed by the caregivers unpreparedness, indicating that mental health equipments need to intercede in caregivers health
and enable them to improve the quality of life and care offer.
KEYWORDS Mental health; Caregivers; Daily activities.
4 Doutora
em Engenharia
de Produo pela
Universidade Federal de
So Carlos (UFSCar)
So Carlos (SP), Brasil.
Professora da Universidade
de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
reginadc@fmrp.usp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140046
Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar
Introduo
A Reforma Psiquitrica brasileira pode ser
concebida como um conjunto de aparatos jurdicos, administrativos e legislativos direcionado para a desinstitucionalizao de pessoas
com transtornos mentais, a qual aponta para
a desconstruo do paradigma tradicionalista
da psiquiatria e do modelo hospitalocntrico,
concomitante construo de novos servios
de ateno em sade mental (CAMPOS; SOARES,
2005).
495
Soares e Munari (2007) referem que o cuidado ao familiar acometido implica considerar:
a transformao da pessoa outrora conhecida, a lida com comportamentos (de isolamento, autodestruio, agressividade) e hbitos
inadequados de higiene, os quais podem gerar nos cuidadores ansiedade, raiva, culpa e
medo. Acrescem-se s funes dos cuidadores acompanhar regularmente os familiares
aos servios de sade, administrar a medicao, fornecer-lhes suporte social, arcar com
gastos dos tratamentos e superar as dificuldades dessas tarefas (SOUZA-FILHO ET AL., 2010).
Assim, os cuidadores predispem-se ao
desenvolvimento de sofrimento mental e
comprometimento da vida social, ocupacional e financeira, pois as demandas da pessoa
com transtorno mental podem tornar-se uma
experincia vivida com sobrecarga para o
cuidador.
O conceito de sobrecarga envolve duas dimenses: a sobrecarga objetiva e a subjetiva.
A sobrecarga objetiva relacionada ao desempenho das tarefas de assistncia ao paciente e
da superviso dos seus comportamentos problemticos. Refere-se, tambm, aos transtornos e s restries da vida scio-ocupacional
dos familiares, assim como ao impacto financeiro. A sobrecarga subjetiva diz respeito s
percepes e aos sentimentos dos familiares,
tais como suas preocupaes com o paciente,
a sensao de peso a carregar e de incmodo ao exercer algumas das funes do papel
de cuidador (BANDEIRA; BARROSO, 2005; BARROSO;
BANDEIRA; NASCIMENTO, 2007).
496
qualidade de vida, devendo favorecer a expresso das mltiplas questes vividas pelos
cuidadores e acolh-los, sendo a escuta uma
estratgia importante na ateno a essa populao (SOUZA-FILHO ET AL., 2010).
Este estudo prope a participao de familiares cuidadores em grupos estruturados
para a reflexo compartilhada sobre o papel
do cuidador e o que est envolvido no oferecimento de cuidados pessoa com transtorno mental no mbito familiar. Grupos focais foram adotados como instrumento de
coleta de dados, tendo sido balizados pelas
questes norteadoras: que dificuldades os
familiares identificam nos cuidados despendidos? Essas dificuldades se configuram enquanto sobrecarga subjetiva e objetiva? Que
estratgias os cuidadores empregam para lidar com as dificuldades?
Objetivos
GERAL: Compreender como o familiar cuidador ajuda a pessoa com transtorno mental em atividades cotidianas autocuidado,
trabalho e lazer; e as percepes que elabora
acerca do cuidado oferecido.
ESPECFICOS: Identificar as dificuldades dos cuidadores segundo sua percepo,
classificando-as quanto aos tipos de sobrecarga (objetiva e subjetiva), e identificar as
estratgias utilizadas por eles para minorar
as dificuldades.
Mtodo
O estudo realizado foi do tipo qualitativo-descritivo, considerando os valores, os significados, as crenas, as motivaes e as aes dos
familiares diante das pessoas com transtornos
mentais das quais cuidam questes centrais
e subjetivas inviveis de acesso mediante uma
abordagem quantitativa (MINAYO, 2001).
A pesquisa foi realizada em um HD em
sade mental, vinculado a um Hospital
Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar
497
Resultados
A faixa etria dos participantes era de 23 a 59
anos, dois deles do sexo masculino e seis do
sexo feminino, sendo todos alfabetizados. As
ocupaes profissionais exercidas pelos participantes eram: funcionrio pblico, auxiliar administrativo, pedreiro, tcnico em informtica, vendedor e empregada domstica.
498
Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar
499
SINTOMAS PSIQUITRICOS
Na ajuda aos familiares, para que realizassem suas atividades cotidianas, os cuidadores aludiram aos sintomas psiquitricos como
interferentes na volio do familiar, consequentemente, inviabilizando a realizao plena das atividades dirias de forma autnoma
e independente. Para o grupo estudado, essa
situao assinalou a necessidade de aprender
novas estratgias de cuidados: No sei de que
forma poderia oferecer algo a mais para fazer
em casa, com ela.
Ele tinha 43 passarinhos, amava passarinho, tinha uns caros. Cinco meses para c, no tem mais
nenhum. Quando ele piorou, foi a primeira coisa
que fez: dar os passarinhos. Nem essa distrao
tem mais.
DISCRIMINAO SOCIAL
500
parte do HD para efetivar a ajuda nas atividades cotidianas dos familiares: Vocs, do HD,
precisam nos ensinar a lidar com eles. difcil.
Muito complicado.
GRUPOS ENQUANTO FERRAMENTA DE
CUIDADO
Discusso
Os cuidadores de usurios atendidos em HD
revelaram dificuldades na realizao dos cuidados com o familiar, no sabendo como auxili-lo adequadamente, em especial, durante
os episdios de crise. O sofrimento dos cuidadores intensificou-se frente impossibilidade de receberem ajuda de outros familiares,
para compartilharem suas tarefas. Constatouse um paradoxo nas aes dos participantes
da pesquisa, pois, ao se debruarem sobre os
Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar
501
502
O suporte a cuidadores leigos tem sido objeto de estudo e de pesquisas em pases estrangeiros, mas, no Brasil, figura como um
novo desafio para o sistema de sade. Os obstculos recaem na falta de recursos e de polticas pblicas para auxiliar o cuidador; na
desvalorizao social sobre as funes exercidas por ele; na conduo de pesquisas devido
escassez de fomentos; e na dificuldade de se
pr em prtica os resultados dos estudos. Os
profissionais de sade direcionam suas aes
ao atendimento da pessoa doente, e nem sempre aos seus cuidadores, que necessitam de
informaes e de suporte para suas dificuldades, as quais interferem em sua prpria sade
(SOUZA; WEGNER; GORINI, 2007).
Para Habermas (2000), os servios de sade tendem a reproduzir a racionalidade instrumental ditada pela ideologia da tcnica e
da cincia. Dispondo de informaes monoliticamente tecnificadas, como orientaes a
serem seguidas, assumem-nas como prescries invariveis e desconsideram, portanto, a
abertura de um campo dialgico de construes coletivas e a formao de consensos fundados, eticamente e no tecnicamente orientados (AYRES, 2004).
Assim, a utilizao de grupos focais contribuiu para a reelaborao das percepes
dos participantes enquanto cuidadores, auxiliando na desconstruo de crenas e de
pensamentos estereotipados (a de serem cuidadores inativos), reelaborando-os construtivamente: passaram a se perceber como cuidadores ativos, assumindo as dificuldades e as
Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar
Consideraes finais
Considera-se o objetivo deste estudo concretizado, visto ter-se acessado o modo como os
familiares estudados estruturaram o cuidado
ao ente com transtorno mental em suas atividades cotidianas de autocuidado, de trabalho
e de lazer e as percepes sobre o cuidado
despendido. A experincia dos cuidadores
indicou as sobrecargas subjetiva e objetiva,
decorrentes das funes por eles exercidas.
Porm, o fato de somente dois grupos focais terem sido realizados no HD consistiu
uma dificuldade para o desenvolvimento
pleno da pesquisa, pois esse equipamento
de sade mental apresenta uma rotina com
mltiplas atividades e no dispe de salas
e de horrios para a oferta de mais grupos
focais. Considera-se que a impossibilidade
de estruturar mais encontros restringiu o
acesso dos pesquisadores a informaes que
atentassem para outros aspectos associados ao papel dos cuidadores e s tarefas que
exercem, para alm do que foi exposto neste
estudo.
Nos grupos focais, os depoimentos elaborados pelos sujeitos, acerca dos cuidados
ofertados ao ente com transtorno mental,
possibilitaram-lhes compartilhar experincias, fazendo com que reconhecessem a
necessidade de receberem ajuda tcnica e
503
504
Referncias
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oferece na sade coletiva? Onde posso atuar e que
competncias preciso desenvolver In: CAMPOS, G.
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defamiliares de pacientes psiquitricos atendidosna
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Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, DF, v. 61, n.
4, p. 428-434, 2008.
505
506
RESUMO O presente artigo demonstra o resultado final de uma pesquisa que visou aproximar-
em Sade Pblica
pela Escola Nacional
de Sade Pblica, da
Fundao Oswaldo Cruz
(ENSP/Fiocruz) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Analista em Gesto
de Sude da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP/
Fiocruz) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
vsanches@fiocruz.br
2 Doutor
em Sade Pblica
pela Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Professor e pesquisador
titular do Laboratrio de
Estudos e Pesquisas em
Sade Mental e Ateno
Psicossocial, Escola
Nacional de Sade Pblica,
da Fundao Oswaldo
Cruz. (LAPS/ENSP/
Fiocruz) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Presidente
nacional da Associao
Brasileira de Sade Mental
(ABRASME) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
pauloamarante@ensp.
fiocruz.br
approach to a health service and analyzes the factors that contribute to the childhoods medicalization process on mental health, comprehending how related issues to the daily life of a child,
become medical problems. Therefore, were analyzed the medical records of the children helped
by the mental health service during the year of 2008, highlighting: initial demands, the presence
of diagnosis and the adopted practices by the actors involved. It was possible to confirm the hypothesis that the medicalization is present on childrens day-by-day, verifying that, for example,
issues such as misbehavior being treated as a disease.
KEYWORDS Pharmaceutical preparations; Mental health; Child; Pharmaceutical care.
DOI: 10.5935/0103-1104.20140047
O processo de
medicalizao e sua
interferncia nos
parmetros de normalidade
Este artigo se prope a apresentar um estudo sobre a prtica de medicalizao presente em nossa sociedade atual. O processo de
medicalizao vem se mostrando crescente e
atinge praticamente todos os campos da vida.
um processo poltico e cultural que transforma experincias de vida, reduzindo-as a
uma racionalidade mdica, patologizando-as.
Pela lgica de medicalizao, o sujeito possuidor de uma diversidade humana visto como
portador de uma doena. Com o pblico infantil, a medicalizao tem encontrado explicaes mdicas para as dificuldades de aprendizagem das crianas, transformando essas
dificuldades em doenas.
Atualmente, crescente o encaminhamento de crianas aos servios de sade mental
com demandas sociais, e crescente, tambm,
o consumo de psicofrmacos pela populao
infantil, trazendo as indstrias farmacuticas
para o cenrio da medicalizao.
O presente tema de relevncia para a sade da populao, e diversos autores tm retomado a anlise do mesmo. um tema que
vem se atualizando na sociedade, inclusive
embasando polticas pblicas.
Do poder disciplinar em
Foucault ao futuro da
medicalizao em Conrad
O estudo, como marco terico, fez uma reviso
histrica do conceito de medicalizao e suas
consequncias sociais a partir de alguns autores relevantes para o tema. So eles: Michel
Foucault, Ivan Illich e Peter Conrad. A anlise
desse histrico mostrou como o processo de
medicalizao vem crescendo em um continuum medicalizante e atualizando-se diante
507
508
509
510
Consideraes
metodolgicas sobre o
trabalho de campo
O trabalho de campo teve por objetivo conhecer as demandas de tratamento em sade mental, tomando como referncia o ano
de 2008, da populao infantil que foi atendida em um Centro de Sade Escola no Rio
de Janeiro rea de Manguinhos e compreender como os profissionais da sade, famlias e escolas lidam com essas demandas.
Para tanto, foram analisados os pronturios
dessa populao infantil, atravs de uma planilha especfica.
O estudo foi realizado no Centro de Sade
Escola Germano Sinval Faria, pertencente ao
quadro da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (ENSP), da Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), que tem por clientela a populao da rea de Manguinhos (populao
adscrita), que, poca, contava com cerca de
50.000 pessoas, das quais, grande parte era
de crianas (no existe um levantamento do
nmero de crianas dessa populao).
O Complexo de Manguinhos, como conhecido, est representado por 16 comunidades, as quais revelam uma grande parcela de pobreza e violncia e particularidades
tanto na condio geogrfica e em suas formas de ocupar o espao fsico quanto em seu
dinamismo, suas tradies, procedncias,
culturas, fontes de renda e nas formas de lidar com a violncia.
A pesquisa partiu da premissa de que uma
parte da demanda para crianas na rea de
sade mental se refere a questes sociais e
polticas, e no especificamente de sade,
no negando, entretanto, a existncia de sofrimento nas demandas apresentadas.
No presente trabalho, foram analisados os
encaminhamentos das demandas de sade
pronturio
Discusso O processo
de medicalizao dos
comportamentos infantis e
a presena de diagnsticos e
preconceitos
O presente trabalho pretendeu buscar a compreenso do processo de medicalizao a
partir da anlise dos pronturios de crianas
atendidas por um servio local de sade, no
ano de 2008.
O objetivo da pesquisa foi o de compreender de que maneira questes inerentes ao desenvolvimento de uma criana e inerentes ao
contexto em que ela se encontra passem a ser
entendidas como um problema de transtorno
mental. Os processos de medicalizao foram
identificados em toda a sua trajetria, desde
elencar um comportamento como problemtico at sua transformao em uma questo
mdico/psicolgica; identificaram-se os atores envolvidos nesse processo e a forma como
lidam com as demandas; verificaram-se quais
questes inerentes ao contexto de vida das
crianas e que aparecem nos casos estudados so ou no consideradas com relao aos
sintomas apresentados pelas crianas; foram
511
512
Concluso Diferena
como diversidade e no
como doena
A medicalizao um processo que considera
legtima a interveno profiltica para questes sociais mais amplas. Com relao s dificuldades escolares das crianas, esse processo tenta cessar sintomas sem levar em conta
a complexa manifestao de singularidade
de cada sujeito. Assim, em vez de considerar
que a criana est com seu psiquismo em estruturao, supe-se que ela tenha um dficit
neurolgico.
Por vezes, h de se considerar que o sintoma pode no ser sinal de uma doena e sim de
uma tentativa de soluo. a forma singular
com que cada pessoa expressa sua busca de
solues.
Todo o processo de escolarizao est inserido em um momento histrico, social e
poltico. No um processo somente individual, do aprendiz. Um aspecto importante a
ser observado para a anlise da medicalizao
escolar no a existncia real de uma doena
e sim o fato de no mais se pensar na criana
agitada sem se levar em conta algum distrbio
neurolgico.
A criana que sofre ou presencia violncia
no doente, ela reage aos conflitos sociais
de seu contexto. Esse deslocamento feito do
social para o individual deixa as pessoas cada
vez menos autnomas em sua relao com a
vida e com os outros. A anlise que se faz aqui,
com referncia ao tema da medicalizao, a
de que questes sociais de extrema complexidade, como a violncia, buscam no servio
de sade, alternativas individuais para o indivduo que externa seu sofrimento perante a
violncia.
Questes como luto e tristeza tambm so
silenciadas pela medicalizao. Ao anestesiar
o sujeito com psicofrmacos, rouba-se o tempo necessrio para que ele supere o abalo de
uma morte importante, uma doena ou um
acidente grave e construa novas referncias,
compatveis com a perda ou a incapacitao
pela qual passou. O tratamento farmacolgico para enfrentar as diversas manifestaes da dor de viver tambm foi observado
na pesquisa. Na cultura medicalizante que se
vive hoje, o medo de uma futura doena ou
transtorno vir a aparecer por algum acontecimento ou comportamento retroalimenta
a medicalizao e alarga seu campo de atuao. A capacidade das pessoas de administrar seus sofrimentos parece estar encolhendo diante da fora que tem a atual cultura da
513
melhoras de performance, tanto na vida acadmica quanto na vida sexual. As possibilidades relatadas por Conrad de, futuramente,
poder escolher feies e caractersticas genticas de seus futuros filhos como se escolhe
uma refeio em um restaurante.
No se trata de desvalorizar as especialidades nem os benefcios que muitos medicamentos trazem diariamente vida das pessoas, mas de alert-las sobre a importncia
de sua autonomia para tambm cuidarem de
suas vidas e de sua prpria sade, encontrando um caminho do meio, sem perder sua capacidade de enfrentar as intercorrncias prprias da vida. Lembrando que grande parte
de nossos sofrimentos e tristezas so mais ou
menos passageiros, so fases da vida, as quais
precisamos reunir recursos para enfrentar.
De outra forma, ficamos mais dependentes
de especialistas e menos conhecedores de ns
mesmos e do outro.
importante valorizar a capacidade que as
pessoas tm para conhecer melhor seus problemas e participar ativamente do seu plano
teraputico, negociado em conjunto com o
profissional de sade, valorizando seu discurso, sua voz, seu potencial e, assim, poder usufruir melhor dos servios de sade quando
eles realmente forem necessrios. Dos profissionais de sade, espera-se, tambm, que no
alimentem no paciente a sua dependncia e
a atual compulso por consumo de servios
de sade, o que acaba gerando mais demanda
por ateno e enfraquecimento do sujeito.
Reivindicar ou repudiar um diagnstico na
contemporaneidade no tem sentido nico.
Manejar essa complexa questo no dia a dia
dos servios de sade um desafio para seus
profissionais. Segundo Tesser (2009), pressionados por escolas, pelo tempo de consulta,
pelos pacientes e suas famlias, com expectativas de medicamentos e servios de sade
que lhe aliviem os sofrimentos, o profissional, por vezes, pode se sentir vencido por um
processo poderoso e crescente na sociedade,
como o de medicalizao. preciso que o
encontro do paciente com o profissional de
514
Referncias
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ILLICH, I. A expropriao da sade: nmesis da medicina. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975.
MOYSS, M.A.A. A institucionalizao invisvel:
crianas que no aprendem na escola. Campinas:
Mercado de Letras, 2001.
515
em Enfermagem
pela Universidade de So
Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
Professora titular da Escola
de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade
de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
margarit@eerp.usp.br
em Psiquiatria
e Psicologia Mdica
pela Universidade
Federal de So Paulo.
Professora Associada
do Departamento de
Enfermagem Psiquitrica
e Cincias Humanas da
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
pillon@eerp.usp.br
Doutora
em Sade Pblica
pela Universidade de
So Paulo (USP) So
Paulo (SP), Brasil.
Professor Associado
do Departamento de
Enfermagem Psiquitrica
e Cincias Humanas da
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
mlobojr@eerp.usp.br
RESUMO O presente artigo busca analisar o uso de substncias psicoativas entre estudantes
do ltimo ano do ensino fundamental e do ensino mdio em Ribeiro Preto SP; prope-se,
tambm, a refletir acerca do padro de uso de drogas psicoativas, com base em estudos epidemiolgicos realizados no sculo passado. Trata-se de estudo de corte transversal, utilizando
questionrio autoaplicvel, em 29 escolas, com 3.955 estudantes. Verifica-se a necessidade de
implementao de polticas pblicas especficas, prevendo a criao de espaos alternativos
de lazer, capacitao de professores (de forma a motivar os alunos a permanecer na escola) e
a oferta de programas e atividades que faam sentido no mbito de sua realidade social e que
sejam passveis de aplicabilidade.
Doutor
em Enfermagem
Psiquitrica pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Enfermeiro
da Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
pausefer@eerp.usp.br
final year of middle school and high school in Ribeiro Preto and reflect on the pattern of psychoactive drug use based on epidemiological studies conducted over the last century. This is a crosssectional study using a self-administered questionnaire in 29 municipal schools in Ribeiro Preto
SP with 3,955 students. We realized the need to implement specific public policies, provide alternative spaces for leisure, train teachers to motivate students to remain at school, and provide
programs and activities that meet their social reality and that are applicable.
4 Mestre
5 Mestre
em Enfermagem
pela Universidade Federal
do Cear (UFC) Fortaleza
(CE), Brasil. Departamento
de Enfermagem
Psiquitrica e Cincias
Humanas da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade
de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
jaquelinemacedo@usp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140048
516
LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.
Introduction
The youth concept can be understood
as a phase of human life preparation in
which people prepare to enter the multiple
dimensions that make up their social
context, such as the entry into marriage and
employment and the exercise of their rights
and responsibilities as citizens. Clearly,
achieving this requires building lasting
identities, and contents and attribution of
meanings that vary according to the culture,
the society and the historical period (ABRAMO,
2005).
2005).
Methods
This is a cross-sectional study based on
the application of an anonymous selfadministered questionnaire that was
developed to raise students characteristics
and their environment, to propose
prevention strategies, which have been
discussed in extension courses.
Of the existing 69 (100%) schools at that
time in the city of Ribeiro Preto (state,
municipal and private), 29 (42%) were
included according to the criteria of consent
to participate and offering middle and high
school education. Forty schools (57%) that
only offered high or middle school programs
and adult education were excluded. Of the
29 schools, 12 were selected taking into
consideration the five areas of the city
North, South, East, West, Central according
to the zone map of the Department of Health
(2004), following the inclusion criteria:
authorization from principals, location in
the region and school size (largest number of
517
518
LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.
Results
The sample was composed of students of
both genders: 1,822 (46%) boys and 2,133
(54%) girls.
In terms of age, the minimum age was 13
years and maximum 21 years with a mean
age of 15 years (SD 1.33). The majority of
students (2,180: 50.1%) were between the
ages of 13 to 15 years, followed by 16 to 17
Table 1. Distribution of students according to the pattern of use of psychoactive substances and gender. Ribeiro Preto
SP, 2005-2006
Occasional use
Alcohol
Tobacco
Other drugs
Psychoactive drugs
Boys
572
1,184
1,333
1,401
31.4
64.98
73.16
76.89
Girls
665
1,394
1,703
1,729
31.2
65.35
79.8
81
Boys
669
14
13
10
36.7
0.768
0.71
0.54
Girls
887
14
13
41.58
0.656
0.28
0.61
Monthly use
Frequent use
Boys
192
28
16
10.5
1.53
0.878
0.16
Girls
173
24
8.11
1.12
0.28
0.14
Daily use
Boys
43
2.36
60
30
18
3.29
1.64
0.98
Girls
30
62
14
31
1.4
2.9
0.65
1.45
Boys
254
99
76
38
13.94
5.4
4.17
2.08
Girls
319
166
73
39
14.95
7.78
3.42
1.82
519
Table 2. Number and percentage of people related to the socialization of students in high school and in the eighth year
of middle school who use psychoactive substances in Ribeiro Preto (n = 3,955). Ribeiro Preto SP, 2005-2006
Yes
No
Alcoholic beverage
2,906
73.5
752
19.0
297
7.5
Cigarettes
2,499
63.2
1,162
29.4
294
7.4
1,216
30.7
2,441
61.7
298
7.5
462
11.7
3,198
80.9
295
7.5
Other drugs
Psychoactive drugs
Fonte: Elaborao prpria
520
LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.
Table 2. Number and percentage of people related to the socialization of students in high school and in the eighth year of middle school who use
psychoactive substances in Ribeiro Preto (n = 3,955). Ribeiro Preto SP, 2005-2006
Alcoholic
beverage
Other drugs
Cigarette
Psychoactive
drugs
Use of 2 substances
Use of 3 or more
subst.
Father
1,212
30.6
0.2
254
6.4
29
0.7
621
15.7
49
1.2
Uncle/aunt
891
22.5
18
0.5
355
9.0
17
0.4
1,078
27.3
113
2.9
Friend
686
17.3
80
2.0
176
4.5
0.2
628
15.9
659
16.7
Mother
542
13.7
0.1
376
9.5
75
1.9
335
8.5
30
0.8
Grandmother/
father
519
13.1
0.2
272
6.9
75
1.9
262
6.6
35
0.9
Brother
356
9.0
29
0.7
85
2.1
20
0.5
111
2.8
78
2.0
Girl/boyfriend
269
6.8
19
0.5
39
1.0
15
0.4
113
2.9
60
1.5
Sister
229
5.8
0.1
70
1.8
27
0.7
75
1.9
31
0.8
Discussion
The results from the original survey were
not intended to identify the prevalence of
substance use by middle and high school
students from the city of Ribeiro Preto
because the sample is not representative of
all schools in the city, which impedes the
extrapolation of the data.
Note also that the type of questionnaire
used in this study measures the report of
consumption and not consumption itself, hence
the need to be cautious when interpreting the
data (CARLINI-COTRIM; BARBOSA, 1993).
The study provided an overview of the
profile of psychoactive substance use in
Ribeiro Preto in the early years of the
21st century (2005 and 2006), particularly
in relation to alcohol and tobacco, since
other drugs were grouped into a single
category without discrimination except for
psychotropic medications.
Using existing epidemiological studies
in the above-mentioned populations in
Ribeiro Preto, two research publications
obtained through bibliographic survey and
private collection from the printed media
were needed.
521
First study
Second study
Present study
Setting
High school
Year of collection
1975
1990
2005-2006
Sample
2,268
1,025
3,955
Age group
13 to 24 years
13 to 19 years
13 to 21 years
Alcohol
1,346
911
2,646
Drugs
388*
111***
202
Tobacco
687
387
1,036
Other drugs
80**
427****
397
522
LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.
523
Conclusion
Adolescence, as a plural phenomenon,
originates and reproduces the objective and
symbolic structures of the environment to
524
LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.
Referncias
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jovens: reviso da literatura internacional. Revista
Brasileira de Psiquatria, So Paulo, v. 30, n. 4, p. 362-374,
2008.
525
526
RESUMO Objetiva-se descrever o perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa
1 Mestre
em Modelos de
Deciso e Sade pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) Joo
Pessoa (PB), Brasil.
karnawbana@hotmail.com
2 Doutor
em Estatstica
pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor
do Departamento de
Estatstica e do Programa
de Ps-graduao em
Modelos de Deciso e
Sade da Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
Joo Pessoa (PB), Brasil.
ulisses@de.ufpb.br
com dados de 706 usurios, analisados no R Project, aplicando o Qui-quadrado. Em sua maioria, os usurios eram do sexo masculino, de pardos, solteiros, de 21 a 30 anos, de baixa escolaridade, desempregados, cuja relao familiar era boa. A maior parte adentrou no servio por
demanda espontnea e era acompanhada na modalidade semi-intensiva, consumiam de 01 a
10 tipos de drogas, sendo as mais frequentes lcool, tabaco, crack e maconha. Faz-se importante conhecer o perfil dos usurios de drogas, de modo a orientar as equipes de sade para lidar
com sua diversidade e a promover aes conforme a realidade da clientela.
PALAVRAS-CHAVE Perfil de sade; Usurio de drogas; Servios de sade mental.
ABSTRACT The aim is to describe the profile of drug users of Joo Pessoa with datas from 706
users analyzed in the R Project software, applying the Chi-square. It was found that the majority
of users were male, mulatto, single, 21-30 years old, with low educational level, unemployed, with
good family relationship. Most entered the service through spontaneous demand and were accompanied in the semi-intensive modality. They were consuming 01-10 types of drugs, being the
most common alcohol, tobacco, crack and marijuana. It is important to know the profile of drug
users, in order to guide health teams to deal with their diversity and promote actions according
to the reality of the clientele.
KEYWORDS Health profile; Drugs users; Mental health services.
3 Doutor
em Sade Pblica
pela Universidade de
Campinas (Unicamp)
Campinas (SP),
Brasil. Professor do
Departamento de Nutrio
e do Programa de Psgraduao de Modelos
de Deciso e Sade da
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) Joo
Pessoa (PB), Brasil.
vianna_rodrigo@yahoo.com
4 Mestre
e doutorando em
Modelos de Deciso em
Sade da Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
Joo Pessoa (PB), Brasil.
gutenbergpequeno@hotmail.
com
DOI: 10.5935/0103-1104.20140049
Introduo
Desde os remotos tempos, o ser humano
j fazia uso de substncias psicoativas.
Antigamente, tais usos faziam parte de
hbitos sociais e ajudavam a integrar
as pessoas na comunidade atravs de
cerimnias, rituais e festividades, mas, hoje,
tais costumes encontram-se esvaziados
em consequncia das grandes mudanas
socioeconmicas e dos prejuzos advindos
do seu uso abusivo (ARAJO ET AL., 2004).
Atualmente, vivencia-se, com grande
intensidade, um crescimento acelerado
do uso de Substncias Psicoativas (SPA).
Tal fenmeno repercute na sociedade e
se expande, atingindo os mais diversos
espaos e segmentos sociais. Segundo o
United Nations Office for Drugs and Crimes
(UNODC), globalmente, de 2007 para 2011,
a estimativa do nmero de pessoas que
consumiram alguma droga ilcita cresceu de
cerca de 172-250 para o intervalo entre 167315 milhes de pessoas (UNODC, 2013).
O uso cada vez mais abusivo e a
consequente dependncia, aliados ao
surgimento de novas substncias, contribuem
para a ocorrncia de problemas individuais e
sociais causados pelas dependncias fsica
e psquica, corroborando uma problemtica
de sade pblica (SPRICIGO; ALENCASTRE, 2004).
Dados indicam que, mundialmente,
em 2011, ocorreram 211 mil mortes em
decorrncia do uso abusivo de drogas (UNODC,
2013). Com base nos dados do Departamento
de Informtica do SUS (Datasus), a
Confederao Nacional de Municpios
(2012) analisou que, no Brasil, de 2006 para
2010, correspondeu a 40.692 o nmero de
pessoas que foram a bito em decorrncia do
uso de drogas, culminando com uma mdia
de 8 mil mortes ao ano.
Pesquisas relativas ao uso de substncias
psicoativas tm se direcionado a levantar os
fatores associados a esse comportamento, a
partir da definio do perfil epidemiolgico
das populaes.
527
Metodologia
A pesquisa foi realizada em um CAPSAD
modalidade III (24h) do municpio de
Joo Pessoa, utilizou-se da abordagem
quantitativa conduzida por um estudo de
base metodolgica descritivo-exploratria
para analisar os dados de fevereiro de 2010 a
junho de 2013, perodo de atuao do referido
CAPS.
528
Resultados
A comear pela procedncia dos usurios,
a maioria deles, em ordem decrescente, ,
principalmente, dos bairros Rangel (99)
Bairro onde se localiza o CAPSAD Cristo
Redentor (87), Mangabeira (73), Valentina
Figueiredo (49), Jaguaribe (48), Cruz das
Armas (29) e Ernesto Geisel (23).
A tabela 1 dispe sobre a caracterizao
sociodemogrfica dos usurios, no que se
refere s variveis sexo, faixa etria, raa/
cor, estado civil e escolaridade.
Com relao ao sexo, a ocorrncia do uso
abusivo de drogas foi, significativamente,
mais prevalente entre os usurios do sexo
masculino, com 612 (86,68%) sujeitos,
diferena estatisticamente significativa em
relao ao sexo feminino (p-valor <2,2 e-16;
IC 95% = [0,6968; 0,7706]).
A idade dos usurios variou entre 18 e
80 anos (mdia = 36,88; Desvio Padro =
12,38; Mediana = 35; Moda = 30). O maior
nmero de usurios foi observado na faixa
etria dos 21 aos 30 anos de idade (31,02%),
concentrando-se na faixa etria dos 21 aos
40 anos e declinando no sentido das maiores
529
Tabela 1. Distribuio das variveis sociodemogrficas dos usurios do CAPSAD, Joo Pessoa/PB
Sexo
Faixa Etria
Raa / Cor
Estado Civil
Escolaridade
Variveis
Feminino
94
13,31
Masculino
612
86,69
18 a 20 anos
38
5,38
21 a 30 anos
219
31,02
31 a 40 anos
191
27,05
41 a 50 anos
148
20,96
51 a 60 anos
77
10,91
Mais de 60 anos
33
4,67
Branca
136
19,26
Parda
467
66,15
Negra
80
11,33
Amarela
20
2,83
Indgena
03
0,43
Solteiro
452
64,02
Casado
175
24,79
Unio Estvel
10
1,42
Divorciado
26
3,68
Separado
29
4,11
Vivo
14
1,98
Analfabeto
29
4,11
Fundamental Incompleto
89
12,61
Fundamental Completo
401
56,80
Mdio Incompleto
104
14,73
Mdio Completo
51
7,22
Superior Incompleto
12
1,69
Superior Completo
18
2,55
Ps-Graduao
02
0,28
p-valor
X2
<2.2e-16
757,1926
<2.2e-16
323,6465
<2.2e-16
1272,192
<2.2e-16
1567,166
<2.2e-16
757,1926
530
Tabela 2. Distribuio das variveis sociodemogrficas e econmicas dos usurios do CAPSAD, Joo Pessoa-PB
Variveis
Situao de Rua
Trabalha
Estuda
Recebe Benefcio
Sim
60
8,49
No
646
91,51
Sim
312
44,19
No
394
55,81
Sim
20
2,83
No
686
97,17
Sim
35
4,96
No
671
95,04
Sim
167
23,65
No
539
76,35
p-valor
X2
IC (95%)
<2,2e-16
969,4759
[0,7995; 0,8605]
1,629e-05
18,5864
[0,0629; 0,1694]
<2,2e-16
1249,00
[0,9229; 0,9608]
<2,2e-16
1142,281
[0,1883; 0,6687]
<2,2e-16
389,9178
[0,4811; 0,5726]
531
Tabela 3. Distribuio das variveis clnicas dos usurios do CAPSAD, Joo Pessoa-PB
Variveis Clnicas
Internao
Modalidade
Antecedentes Familiares
Demanda
p-valor
X2
Sim
299
42,35
1,233e-08
32,4334
No
407
57,65
No Intensiva
105
14,87
Semi-intensiva
324
45,89
Intensiva
277
39,24
Sim
273
38,67
No
433
61,33
Espontnea
387
54,82
Referenciada
319
45,18
<2,2e-16
169,449
<2,2e-16
71,617
IC(95%) = [0,1744; 0,2788]
0,0004
12,7167
IC(95%) = [-0,1496; -0,0429
532
250
200
NMERO DE
USURIOS
150
100
50
0
1
10
NUMERO DE DROGAS
Discusses
Neste estudo foram mais frequentes os
indivduos do sexo masculino, da faixa etria
dos 21 aos 40 anos, pardos, solteiros, de baixa
escolaridade e desempregados.
Sobre o sexo, foi verificada uma proporo
de 86,68% de usurios homens, maioria
tambm confirmada nos estudos de Jorge
(2010), Faria e Schmeider (2009), Arajo (2012)
e Monteiro et al. (2011), os quais encontraram
taxas de 84,60%, 88,15%, 78,40% e 89,90% de
usurios do sexo masculino, respectivamente.
533
534
535
536
Concluses
O estudo apresentou o perfil dos usurios de
drogas de Joo Pessoa, respondendo s questes norteadoras e, consequentemente, atendendo ao objetivo proposto.
Foi observado que os perfis sociodemogrfico, econmico e clnico dos usurios seguem, em seus traos gerais, as caractersticas
descritas de outros indivduos em tratamento
para dependncia de drogas referidos em outras pesquisas nacionais, permitindo inferir
que as drogas afetam de vrias formas a vida
do indivduo, trazendo prejuzos pessoais e
sociofamiliares.
Os resultados desse estudo podem contribuir, de forma significativa, para a reorientao
das aes, de forma a promover a melhoria da
537
Referncias
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de Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS-ad) de
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CONFEDERAO NACIONAL DE MUNICPIOS.
Mortes causadas pelo uso de substncias psicoativas no
538
539
RESUMO Bad trip uma consequncia possvel do uso/abuso de substncias psicoativas. Este
artigo discute os sentidos produzidos sobre bad trip destacando sua conceituao, estratgias
de preveno, reduo de danos e modalidades de uso. A pesquisa, de cunho qualitativo, realizou entrevistas com sete interlocutores; e o material discursivo colhido foi analisado luz do
referencial terico-metodolgico das prticas discursivas. Sobre definio da bad trip, a experincia qualificada como subjetiva, desconfortvel, agonizante e apreensiva, repercutindo
na alterao das modalidades de uso. Para preveno e reduo de danos, foram apontadas a
necessidade do planejamento do uso de psicoativos, a importncia do apoio, o acolhimento, o
relaxamento e a busca por dispositivos de sade.
Graduada em Psicologia
pela Universidade Federal
do Vale do So Francisco
(Univasf) Petrolina
(PE), Brasil. Mestranda
em Sociologia pela
Universidade Federal de
Sergipe (Ufs) Aracaju
(SE), Brasil.
suene.dantas@hotmail.com
1
2 Doutora
em Psicologia
pela Universidade Federal
do Esprito Santo (Ufes)
Vitria (ES), Brasil.
Professora Adjunta I do
Colegiado de Psicologia
da Universidade Federal
do Vale do So Francisco
(Univasf) Petrolina (PE),
Brasil.
barbaraebcabral@gmail.com
This article discusses the meaning produced about bad trip, as well as conceptualization, prevention strategies, harm reduction and using modalities. The qualitative research was realized
in seven interviews with seven subjects. The collected data was analyzed with reference to the
theoretical methodical approach of discursive practice. Concerning the definition of a bad trip,
the experience is qualified as subjective, uncomfortable, agonizing and apprehensive, which led
to a change of using modalities. In terms of prevention and harm reduction the need of planned
use of psychoactive drugs, the importance of help, admission, relaxation as the pursuit for health
institution are highlighted.
KEYWORDS Bad trip; Drugs; Prevention; Harm reduction; Health.
3 Doutora
em Psicologia
Social pela Universidad
Autnoma de Barcelona
(UAB) Barcelona,
Espanha. Professora
do Programa de Psgraduao em Psicologia
da Universidade de
Fortaleza (Unifor)
Fortaleza (CE), Brasil.
maristelammoraes@gmail.
com
DOI: 10.5935/0103-1104.20140050
540
Introduo
* Os
pesquisas em
lngua portuguesa foram
realizadas nos indexadores:
SciELO, Medline, Lilacs e
Redalyc, com as palavraschave bad trip e drogas.
3A
de uma pesquisa
na base Medline, com o
advento do xtase, foram
publicados 21 trabalhos
nos anos de 1970, quatro
nos anos de 1980, um nos
anos de 1990; j de 2000 a
2009, foram identificados
27 trabalhos sobre a
problemtica.
5 Instrumento
utilizado
para ralar ou triturar o
fumo e a maconha.
Bad trip1, viagem ruim, um fenmeno produzido pelo uso ou abuso de Substncias
Psicoativas (SPA). Caracterizando-se como
um efeito controverso, estranho e prejudicial, a bad trip referida como resultado
fortemente condicionado por fatores sociais (WATTS APUD BUNCE, 1982, p. 107). Apesar de
ser uma experincia recorrente entre as pessoas que fazem uso/abuso de drogas, aps
vasta pesquisa bibliogrfica2, percebeu-se
que a bad trip alvo de poucos estudos, principalmente em lngua portuguesa.
No Brasil, h relatos acerca dessa experincia em blogs3; entretanto, no foram encontrados registros de publicaes cientficas sobre o tema. Tal lacuna em relao ao
marco referencial, somada necessidade de
melhor entender as possveis causas, sensaes, percepes e consequncias da bad
trip, acentuou a motivao para a realizao
da pesquisa, dotando-a de relevncia social
e acadmica.
Apesar dos poucos registros em lngua
portuguesa, foram encontrados alguns artigos cientficos em ingls. Estas produes
so direcionadas para drogas perturbadoras da atividade do sistema nervoso central:
de origem natural, tais como os cogumelos;
e de origem sinttica, a exemplo do LSD e
xtase4. Embora tais publicaes (BECKER, 1980;
BUNCE, 1982; TAYLOR, 1970) elenquem uma discusso sobre alucingenos, elas pontuam a incidncia da bad trip com a utilizao de outras
drogas; diante disso, optou-se por no se restringir o estudo a tipos especficos de SPA.
Para a pesquisa, foram colhidos relatos de
experincias de pessoas que j vivenciaram
uma bad trip, atravs de entrevistas semiestruturadas. O material discursivo foi analisado luz das prticas discursivas e produes de sentido no cotidiano, referencial
Referencial terico
A eu dichavo, tu dichava, ele dichava, dichavamo,
dichavado, que pra nis poder fum. (Dichavando, Ventania)
Dichavador5: o discurso e as
prticas discursivas
O mtodo qualitativo, ao aprofundar o aspecto social na pesquisa e propor a construo de uma realidade pautada nos sentidos,
valores, aspiraes e subjetividade, possibilita estudar pessoas a partir das suas relaes
e processos histrico-sociais (MINAYO, 2007).
Assumindo essa perspectiva, o artigo apresenta reflexes sobre uma investigao que
objetivou compreender os sentidos produzidos a partir da experincia de uma bad trip.
Logo, partiu-se do entendimento de produo de sentido como uma prtica social e dialgica, que implica linguagem em uso/ao, a
qual ocorre, portanto, no contexto das prticas discursivas.
Segundo Spink (2004, p. 45), as prticas discursivas, que remetem a narrativas, argumentaes e conversas, esto situadas dentre as vrias correntes voltadas ao estudo
da linguagem e so definidas na medida
em que as pessoas produzem sentidos e
se posicionam em relaes sociais cotidianas. Cabe enfatizar que o conceito de prticas discursivas difere do conceito de discurso, o qual est relacionado linguagem
Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos
541
(BUCHER
542
Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos
543
Aspectos metodolgicos
Acende, puxa, prende, passa. (Cachimbo da paz,
Gabriel o Pensador)
De acordo com a perspectiva terico-metodolgica adotada pela pesquisa, para a compreenso do percurso analtico utilizado na
realizao do trabalho, preciso que o pesquisador explicite o processo de interpretao do material discursivo colhido, como
estratgia para assegurar o rigor entendido sempre como a objetividade possvel no
mbito da intersubjetividade (SPINK; MEDRADO,
2004, p. 105), dando visibilidade a cada etapa da
pesquisa.
A interpretao foi produzida mediante a
articulao entre o material bibliogrfico e
os sentidos produzidos pelos participantes
a partir das entrevistas, as quais culminaram na criao de mapas6. A construo dos
mapas inicia-se pela definio de categorias
gerais, de natureza temtica, que refletem,
sobretudo, os objetivos da pesquisa (SPINK;
MEDRADO, 2004, p.107). As categorias so
estratgias lingusticas delineadas para conversar, explicar, orientar e dar sentido ao mundo, cujas especificidades esto vinculadas ao
contexto que as produzem (SPINK; MENEGON,
2004, p. 79).
A proposta metodolgica teve como ferramenta orientadora a entrevista semiestruturada, com questes formuladas a partir dos
objetivos do estudo e do material bibliogrfico recolhido sobre o tema. Aps a transcrio
das entrevistas, o material discursivo foi analisado e, com essa anlise, foram construdos
os mapas de associao de cada participante.
Nesses, o contedo temtico foi subdividido conforme os objetivos da pesquisa, constituindo-se quatro blocos compreensivos:
definio de bad trip, preveno, estratgias de RD utilizadas e modalidades de
uso. Posteriormente, foram analisados os
544
7 Conferida
mediante
assinatura de Termo de
Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE),
tendo sido cumpridos
todos os requisitos ticos
exigidos para a realizao
de pesquisas com seres
humanos (aprovao
no Comit de tica e
Deontologia em Estudos e
Pesquisa - CEDEP/Uivasf,
parecer n 201.903).
Contou-se com a
colaborao de um
tradutor para as entrevistas
realizadas em alemo.
8
Resultados e discusso
Maresia sente a maresia, maresia, uh. (Cachimbo da paz, Gabriel o Pensador)
A discusso dos resultados foi dividida conforme os blocos: definio de bad trip,
preveno, reduo de danos e modalidades de uso. Como visto anteriormente, dos sete interlocutores, seis tiveram bad
trip com maconha. Ressalta-se que todos os
interlocutores j conheciam as substncias
consumidas e seus efeitos habituais; porm,
a combinao entre substncias, que provocou bad trip, era inaugural em todas as situaes relatadas.
Vale enfatizar que os resultados no podem ser generalizados, tendo em vista que a
abordagem terico-metodolgica do trabalho privilegia a imerso na interpretao do
fenmeno estudado, no visando representatividade estatstica. Acredita-se que, a partir
da pesquisa, os sentidos produzidos sobre
bad trip contribuiro para o aprofundamento compreensivo em torno da temtica, ainda que sem a pretenso de esgot-la.
Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos
Outra caracterstica recorrente foi a sensao de medo, que, mesmo com nuanas
diferenciadas, foi mencionada em todas as
entrevistas: o medo de reviver a experincia,
como aconteceu com um dos entrevistados,
que posteriormente teve pesadelos e flashbacks; medo de algum perceber o desespero presente; medo de morrer, de ter um ataque cardaco, de ter uma overdose, de passar
vergonha em pblico, de ser assaltado ou
545
546
Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos
547
Das aes que foram listadas como estratgias para lidar com a bad trip, destacam-se:
tentar controlar o corpo; acalmar-se; confiar
que o efeito vai passar; pensar coisas boas;
sair do local, caso seja abafado; respirar direito; relaxar; fazer algo de que gosta; distanciar-se das pessoas desconhecidas; ir para
um ambiente aberto; conversar com algum
de confiana; lavar a cabea; tomar banho;
tentar se aprofundar na vivncia e sair do
local perturbador; como resumido a seguir:
primeiramente eu acho que a pessoa tem que
sentar, relaxar, tentar entender o que fez ocasionar aquilo com ela, e que fique bem (E1).
Por fim, cada pessoa explorou meios
para amenizar as angstias, frustraes e
alteraes fsicas decorrentes da bad trip.
548
Modalidades de uso
Para compreender o impacto de uma bad trip
na relao que a pessoa estabelece com a droga desencadeadora do fenmeno, buscou-se
conhecer os padres de uso antes e depois
da experincia. Foram analisadas alteraes
quantitativas e qualitativas em modalidades
de uso recreativo e abusivo. Dos sete entrevistados, trs consumiam compulsivamente
a SPA (nesses casos, a maconha) e quatro faziam um uso recreativo/ocasional, segundo a
classificao de cada entrevistado.
Todos relataram mudanas no padro de
uso aps a experincia, sendo que algumas
dessas mudanas foram suscitadas pela bad
trip. Em termos de quantidade, das pessoas
que faziam uso ocasional, trs diminuram e
um parou com o uso da SPA que provocou
a viagem ruim; as pessoas que se autodesignaram compulsivas tiveram a absteno de
misturas. O participante E1 disse que continuou usando maconha do mesmo jeito, eu
s cortei o comprimido, porque eu sei que foi
o comprimido que me fez ter aqueles delrios,
aquela incomodao.
evidenciada tambm uma modificao
na qualidade do uso, como a aplicao de
estratgias de preveno e reduo de danos. Mesmo abstendo-se de utilizar as substncias que causaram a bad trip, no caso de
alguns entrevistados, de modo geral todos
indicaram estar dispostos a planejar o consumo de outras drogas Eu tento pensar direitinho como eu vou usar. (...) O que eu vivi
contribuiu muito nas formas de uso, nos modos de uso posteriormente bad trip (E3),
pois a experincia teve influncia sobre o
uso de outras SPA, como supracitado na seo preveno.
Consideraes finais
Quem no tem colrio, usa culos escuros... (culos escuros, Raul Seixas)
Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos
549
550
Referncias
AYRES, J. Vulnerabilidade e avaliao de aes preventivas: HIV/AIDS e abuso de drogas entre adolescentes. So Paulo: USP, 1996.
BECKER, H. The social bases of drug-induced experiences. In; LETTIERI, J.J.; MAYERS, M. PEARSON,
H.W. (Org.), Theories on drug abuse. Rockville: NIDA,
1980. p. 180-190. (NIDA research monograph, 30).
551
Doutor
em Cincias
Farmacuticas pela
Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS)
Porto Alegre (RS), Brasil.
Analista da Empresa
Brasileira de Pesquisa
Agropecuria (EMBRAPA)
Concrdia (SC), Brasil.
fconoezin@yahoo.com.br
Doutora
em Sade
Coletiva pela Universidade
Federal da Bahia
(UFBA) Salvador
(BA), Brasil. Professora
Adjunta do Programa
de Ps-graduao em
Cincias Farmacuticas
da Faculdade de Farmcia,
Odontologia e Enfermagem
(FFOE) da Universidade
Federal do Cear (UFC)
Fortaleza (CE), Brasil.
anapaulasgondim@ufc.br
users with cocaine/crack dependence, Fortaleza Cear. Descriptive and retrospective study between 2009 and 2010. A bivariate analysis between the dependent and independent variables
was performed. The therapeutic groups were influenced by the occupation, treatment abandonment, illegal drugs, number of visits to the doctors and prescriptions. It is observed the necessity
to elaborate strategies in order to improve communitarian preventive actions, aiming to increase
the cocaine/crack dependents adherence to the therapeutic activities, in accordance to the current mental health legislation.
KEYWORDS Crack cocaine; Drug users; Mental health services.
Doutora
em Farmacologia
pela Universidade Federal
do Cear (UFC) Fortaleza
(CE), Brasil. Professora
Titular do Programa
de Ps-graduao em
Cincias Farmacuticas
da Faculdade de Farmcia,
Odontologia e Enfermagem
(FFOE) da Universidade
Federal do Cear (UFC)
Fortaleza (CE), Brasil.
martafonteles@yahoo.com.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140051
552
Introduo
As drogas psicoestimulantes, em muitas culturas, so, tradicionalmente, utilizadas como
drogas sacramentais, sendo essenciais aos
rituais da religio, da adivinhao, da cura e
de certas interaes sociais (HELMAN, 2007). Em
dcadas recentes, o uso dessas drogas tem-se
disseminado alm de seus grupos de origem
e de seu contexto. Muitas dessas drogas tm
sido usadas, tambm, como drogas recreacionais, podendo causar dependncia, habituao, psicose aguda, comportamento suicida, entre outros transtornos mentais (MORAES,
2008).
Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack
553
Mtodos
Estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizado no perodo de novembro/2009 a abril/2010. Utilizaram-se dados
secundrios, as prescries mdicas aviadas
na farmcia do CAPSAD, do municpio de
Fortaleza, Cear. Considerou-se a prescrio
mdica como sendo todos os medicamentos
prescritos em uma consulta com o mdico
psiquiatra, independentemente da quantidade de medicamentos ou do tipo de receita
(controle especial ou notificao B). As informaes complementares foram obtidas
do pronturio mdico.
A cidade de Fortaleza divide-se em seis
Secretarias Executivas Regionais (SER), que
objetivam proporcionar a melhoria das condies de vida da populao da regio, sob
a gesto do desenvolvimento territorial, do
meio ambiente e social. Em cada SER h um
CAPS geral para tratar dos transtornos mentais propriamente ditos, um CAPSAD para os
dependentes qumicos e dois CAPSI (infantojuvenil) (FORTALEZA, 2013).
O estudo selecionou, aleatoriamente, um
CAPSAD entre os seis existentes, por apresentar a maior rea geogrfica (cerca de 42%
do territrio) e o maior contingente populacional aproximadamente, 600 mil habitantes (FORTALEZA, 2013). Conta com uma equipe
multiprofissional composta por assistente
social, enfermeiro, farmacutico, psiclogo,
psiquiatra, entre outros, e oferece atendimento individual e em grupo.
O critrio de incluso foi o uso de medicamentos contidos na ltima prescrio dos
indivduos que faziam tratamento para cocana, crack, mesclado (cigarro contendo mistura de maconha com cocana ou crack) e de
554
Resultados
Das 132 prescries mdicas analisadas, a
mdia de idade dos usurios do CAPSAD foi
de 31,5 anos (9,6 anos), variando entre 17 e 66
anos, predominando sexo masculino (85,6%);
com ensino fundamental, no momento de admisso na unidade (56,5%), e que no tinham
emprego ou qualquer ocupao ao ingressar
no Centro (34%) (tabela 1).
Observou-se, com relao ao tipo de droga
utilizada, que o uso de mltiplas drogas entre
os dependentes foi mais frequente (47,7%),
seguido pelo uso de crack (31,8%), cocana
(16,7%) e mesclado (3,8%). Evidenciou-se
um uso isolado do crack, com uma proporo de 61,9% entre os dependentes de crack
em relao cocana de uso isolado (27,3%).
O lcool foi a substncia mais frequente nas
combinaes duplas (13,7%), considerandose as trs formas de uso do alcalide (cocana, crack e mesclado).
Evidenciou-se uma participao de 25,8%
(34) dos dependentes em grupos teraputicos, alm do atendimento mdico e farmacutico. Observou-se maior participao
entre os dependentes de mltiplas drogas
(44,3%), seguido por dependente de crack
(41,1%), cocana (11,7%) e mesclado (2,9%).
Na anlise bivariada, evidenciou-se uma
influncia da participao em grupos teraputicos entre as variveis (sexo, escolaridade, profisso, abando do tratamento
Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack
555
Tabela 1. Distribuio das caractersticas gerais dos usurios com dependncia de cocana/crack, atendidos na farmcia
do Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas. Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Variveis
Mdia
(Desvio padro)
n*
% 0000
Sexo
Feminino
19 0000
14,4 0000
Masculino
113 0000
85,6 0000
17 |---- 27
53 0000
40,1 0000
27 |---- 37
49 0000
37,1 0000
37 |---- 47
21 0000
15,9 0000
47 |---- 67
9 0000
6,8 0000
Ensino fundamental
66 0000
59,5 0000
Ensino mdio
38 0000
34,2 0000
7 0000
6,3 0000
No
43 0000
35,2 0000
Sim
79 0000
64,8 0000
Idade (anos)
31,5 (9,6)000
Escolaridade
Ensino Superior
Profisso
Nmero de consultas
Tempo de tratamento (meses)
Nmero de prescries
556
Tabela 2. Anlise bivariada dos pacientes com dependncia de cocana/crack atendidos na farmcia do Centro de
Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas. Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Grupo teraputico
Sim
Variveis
n
No
IC95%
Valor p
%
IC95%
Sexo
0,3933
Feminino
17,6
7,4-33,1
13
13,3
13,3
Masculino
28
82,4
66,8-92,5
85
86,7
86,7
Escolaridade
Ensino fundamental
0,1406
23
74,2
56,8-87,2
43
53,8
53,8
Ensino mdio
22,6
10,4-39,6
31
38,8
38,8
Ensino Superior
3,2
0,1-14,9
7,4
7,4
Profisso
0,0269
No
20,6
9,4-36,5
38
38,8
38,8
Sim
27
79,4
63,4-90,5
60
61,2
61,2
Abandono de tratamento
0,0200
No
14
41,2
25,6-58,1
39
39,8
39,8
Sim
20
58,8
41,8-74,3
59
60,2
60,2
0,0393
No
23,5
11,6-39,8
8,2
8,2
Sim
26
76,5
60,2-88,4
90
91,8
91,8
Com relao quantidade de medicamentos prescritos, mais de 74% (97) das prescries continham um ou dois medicamentos,
enquanto 25,8% (34) possuam trs ou quatro medicamentos, e uma prescrio mdica
apresentava cinco frmacos; entre as prescries com dois ou mais frmacos, 12,2%
(10) apresentavam redundncia teraputica.
Quanto essencialidade, apenas um frmaco no era essencial, no caso, a prometazina. Ao avaliar a interao medicamentosa
entre os medicamentos prescritos, observou-se uma potencialidade de, pelo menos,
111 interaes, sendo a maioria do tipo leve e
moderada. Verificou-se que os antipsicticos
foram os medicamentos que apresentaram
o maior nmero de interaes potenciais
quando associados a outros medicamentos,
Discusso
A baixa proporo dos dependentes do
CAPSAD em grupos teraputicos, encontrada neste estudo, vai de encontro abordagem biopsicossocial estabelecida pela reforma psiquitrica para dependncia de drogas,
indicando que o modelo biomdico, focado
na doena e no medicamento, ainda se faz
presente no servio, seja pela cultura dos
Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack
557
Tabela 3. Anlise bivariada dos pacientes com dependncia de cocana/crack atendidos na farmcia do Centro de
Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas. Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Grupo teraputico
Sim
Variveis
Mdia
Idade (anos)
No
Desvio padro
Mdia
Valor p
Desvio padro
30,4 000
10,5 000
31,8 000
9,3 000
0,4774 000
Consultas realizadas
1,7 000
0,9 000
2,1 000
0,9 000
0,0407 000
Tempo de tratamento
(meses)
15,9 000
15,1 000
20,4 000
14,9 000
0,1335 000
1,7 000
0,9 000
2,1 000
0,9 000
0,035 000 1
Nmero de prescries
Tabela 4. Distribuio dos medicamentos prescritos aos usurios com dependncia de cocana/crack, atendidos na
farmcia do Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas, segundo o grupo farmacolgico, o cdigo ATCa e
DCBb Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Grupo farmacolgico
Antiepilticos
Agentes anticolinrgicos
Antipsicticos
Ansiolticos
Antidepressivos
Anti-histamnicos de uso
sistmico
Total
Cdigo ATC
N03A
N04A
N05A
N05B
N06A
R06A
DCB
cido valprico
1,5
Carbamazepina
13
5,0
Fenitona
0,8
Fenobarbital
1,9
Biperideno
29
11,2
Clorpromazina
53
20,5
Haloperidol
10
3,9
Haloperidol decanoato
22
8,5
Ltio
1,9
Diazepam
42
16,2
Amitriptilina
32
12,4
Clomipramina
0,8
Fluoxetina
13
5,0
Imipramina
21
8,1
Prometazina
2,3
259
100
558
O uso combinado de drogas d-se, sobretudo, como uma estratgia de reduzir os efeitos negativos nos momentos de abstinncia,
sendo esse o motivo para a associao de cocana e crack, garantindo, assim, efeitos prolongados e intensos; ou mesmo como forma
de aumentar os efeitos positivos por meio do
uso simultneo de medicamentos anticolinrgicos, como biperideno (OLIVEIRA ET AL., 2008;
GOSSOP ET AL., 2006). No trabalho de Gossop et al.
(2006), os autores relataram que o lcool associado cocana e ao crack com o intuito de
reduzir os efeitos negativos destes, embora
tal atitude acarrete o uso cclico dessas substncias para reduzir os efeitos indesejveis
uma da outra. Alm disso, o uso concomitante de lcool com cocana leva formao do
metablito cocaetileno, cujos efeitos so semelhantes aos da cocana, porm, com meiavida maior (VASCONCELOS ET AL., 2001).
A cocana e o crack no possuem, at o
presente momento, uma abordagem farmacolgica bem estabelecida, sendo feito apenas o controle dos sintomas de intoxicao,
retirada da droga ou comorbidades psiquitricas. Essa situao pode ser verificada a
partir das prescries mdicas realizadas no
CAPSAD, onde diversos medicamentos foram combinados sem seguir, possivelmente,
alguma diretriz clnica.
Ressalta-se que indivduos que consomem elevadas quantidades de drogas psicoestimulantes, como a cocana e o crack, podem apresentar, no perodo de abstinncia,
depresso, fadiga, anorexia e, em algumas
situaes, psicoses e convulses. Assim, a
utilizao dos medicamentos (associados
ou no) observada pode ser justificada, em
parte, a partir dos diversos sintomas possveis, devido ao uso das referidas drogas,
bem como pela presena de comorbidades
psiquitricas.
Esse cenrio da prescrio de psicofrmacos, baseada apenas na sintomatologia
apresentada pelo indivduo e na expertise do profissional mdico em diagnosticar
os transtornos mentais, pode nos remeter
Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack
559
560
o uso de drogas ditas lcitas (lcool e tabaco) no considerado vcio, ou que apenas
uma droga, entre vrias, entendida como o
principal problema.
Concluso
Os dados mostraram que os grupos teraputicos pouco influenciam os dependentes de cocana/crack. Torna-se necessrio
elaborar estratgias para aumentar a adeso
desses dependentes atravs da melhoria do
servio especializado e de suas aes, tanto
preventivas quanto curativas na comunidade, como preconiza a legislao vigente de
sade mental. Alm disso, o conhecimento
sobre a utilizao dos medicamentos pode
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer
Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza
pela oportunidade de realizao do trabalho e aos funcionrios do Centro de Ateno
Psicossocial lcool e outras Drogas pela solicitude na execuo deste. s
Referncias
ALVES, V.S. Modelos de ateno sade de usurios
de lcool e outras drogas: discursos polticos, saberes
e prtica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.
25, n. 11, p. 2309-2319, 2009.
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and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).
[internet]. Disponvel em: <http://www.dsm5.org/
Pages/Default.aspx>. Acesso em: 29 abr. 2013.
AQUINO, D.S. Por que o uso racional de medicamentos
deve ser uma prioridade? Cincia e Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 13, p. 733-736, 2008.
AZEVEDO, R.C.S.; BOTEGA, N.J.; GUIMARES,
L.A.M. Crack users, sexual behavior and risk of HIV
infection. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v.
29, n. 1, p. 26-30, 2007.
BOCCARDO, A.C.S. et al. O projeto teraputico
singular como estratgia de organizao do cuidado
nos servios de sade mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. So
Paulo, So Paulo. v. 22, n.1, p. 85-92, 2011.
Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack
561
562
1 Livre-docente
pela
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professor titular
de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil.
pcnarvai@usp.br
2 Doutor
em Sade Coletiva
pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor da
Faculdade de Odontologia
da Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil.
acfrias@usp.br
3 Mestre
em Sade
Coletiva pela Universidade
de So Paulo (USP)
So Paulo (SP), Brasil.
Professora titular de Sade
Coletiva da Universidade
de Mogi das Cruzes Mogi
das Cruzes (SP), Brasil.
acmaris@gmail.com
4 Livre-docente
pela
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professor titular
de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil.
leopoldo@usp.br
RESUMO A evoluo do nvel de crie aos 12 anos de idade foi analisada por meio da diferen-
a percentual mdia dos valores obtidos em 27 capitais estaduais brasileiras, em 2003 e 2010.
Observou-se declnio mdio nos valores do ndice de crie nas capitais com gua fluoretada
(-8,6%) em comparao com as no fluoretadas, que registraram aumento mdio da ordem de
12,8%. Conclui-se que essa medida preventiva no apenas deve ter continuidade, mas ser ampliada, como parte de polticas pblicas orientadas pela busca da equidade em sade.
PALAVRAS-CHAVE Poltica de sade; Fluoretao; Crie dentria; Inqurito epidemiolgico;
Desigualdades em sade.
ABSTRACT The evolution of dental caries prevalence in Brazilian capitals was analyzed by me-
asuring average percent difference in each city from 2003 to 2010. Between 2003 and 2010, we
observed an average decline in the DMFT values in the fluoridated capitals (-8.6%) and an average increase of approximately 12.8% in non-fluoridated capitals. We concluded that fluoridation
of public water supplies remains as a strategic measure for preventing dental caries in Brazilian
capitals, despite concomitant exposure to multiple sources of fluoride. It should not only continue
but be expanded as part of health equity-based public policies.
KEYWORDS Health policy; Fluoridation; Dental caries; Health surveys; Health inequalities.
5 Doutorando
em Sade
Pblica pela Universidade
de So Paulo (USP) So
Paulo (SP), Brasil.
leonardo.carnut@usp.br
6 Livre-docente
pela
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professor titular da
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil.
pafrazao@usp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140052
Introduo
Ainda que a fluoretao das guas seja
reconhecidamente eficaz na preveno
da crie dentria, e mesmo que a
Organizao Mundial da Sade (OMS) siga
recomendando-a como medida estratgica
de sade pblica (PETERSEN; LENNON, 2004), h
questionamentos quanto sua efetividade
em contextos em que as populaes esto
expostas a mltiplas fontes de flor (KUMAR,
2008). Este o caso brasileiro, onde, desde
meados dos anos 1980, os dentifrcios mais
consumidos passaram a conter fluoretos
(RICOMINI FILHO ET AL., 2012). Para alm de saber
se a fluoretao das guas de abastecimento
pblico eficaz ou no (MCDONAGH ET AL.,
2000), relevante seguir avaliando se essa
tecnologia de sade pblica ou no
efetiva na preveno da crie, sobretudo em
contextos socioeconmicos marcados por
desigualdades, como o caso do Brasil.
Essa relevncia decorre do fato de que, a
depender dos resultados dessas avaliaes,
polticas pblicas de sade que contemplam
a fluoretao das guas em suas estratgias
de implementao podem ter continuidade
ou serem interrompidas.
Embora dados atualizados periodicamente
sobre a cobertura da fluoretao das
guas no estejam disponveis no Brasil, o
Ministrio da Sade admite uma cobertura
em torno de 60% da populao, com
importantes desigualdades entre as regies.
No sul e sudeste do Pas mais de 70% da
populao urbana so beneficiados pela
fluoretao, enquanto essa porcentagem
inferior a 30% na regio norte (ANTUNES; NARVAI,
2010). H, contudo, informaes de melhor
qualidade para as capitais estaduais, tanto
sobre a cobertura da fluoretao (CESA; ABEGG;
AERTS, 2011) quanto em relao experincia de
crie, avaliada segundo critrio preconizado
pela OMS (PIOVESAN ET AL., 2011).
A publicao, pelo Ministrio da Sade,
do relatrio da Pesquisa Nacional de Sade
Bucal realizada em 2010 (SB BRASIL, 2010),
563
Material e mtodo
Os dados sobre crie (ndice CPOD) aos 12
anos de idade foram obtidos pelas Pesquisas
Nacionais de Sade Bucal realizadas em 2003
e 2010 (SB BRASIL, 2003; 2010), disponibilizados
pela Coordenao Geral de Sade Bucal do
Ministrio da Sade (RONCALLI ET AL., 2012), para
as 26 capitais estaduais e o Distrito Federal
(DF). Foram realizados exames bucais,
em escolas (2003) e em domiclios (2010) de
acordo com o preconizado pela OMS, para
obteno do ndice CPOD (WHO, 1997). Embora
as amostras (n=5.243 em 2003; n=5.521 em
2010) resultem de estratgias amostrais
distintas, so admitidas como representativas
da populao de 12 anos de idade, das
capitais brasileiras. As capitais estaduais
e o DF foram consideradas fluoretadas ou
no, conforme o critrio adotado por Riley,
Lennon e Ellwood (1999), segundo o qual
fluoretada a cidade em que a populao
esteve exposta ao benefcio, continuamente,
desde pelo menos cinco anos. Neste estudo,
porm, buscando-se assegurar a ocorrncia
da exposio continuada gua fluoretada
por jovens de 12 anos de idade, admitiu-se
que havia fluoretao da gua nas capitais
que adotavam essa medida em 2000 e que
no a interromperam at 2010. Segundo
este critrio no fluoretaram as guas de
abastecimento pblico na primeira dcada
do sculo: Belm, Boa Vista, Cuiab, Joo
Pessoa, Macap, Macei, Manaus, Natal,
Porto Velho, Recife, Rio Branco e So Luis.
564
NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.
Resultados
Entre 2003 e 2010, observou-se declnio
mdio nos valores do ndice CPOD nas
capitais com gua fluoretada (-8,6%) ( figura
1) em comparao com as no fluoretadas,
as quais registraram aumento mdio da
ordem de 12,8% ( figura 2). A ausncia de
565
Figura 1. Porcentagem de aumento ou declnio nos valores do ndice CPOD aos 12 anos de idade em capitais brasileiras
fluoretadas entre 2003 e 2010
CAPITAIS
BRASLIA
-53,71
-40,46
FLORIANPOLIS
-38,53
TERESINA
-36,11
SALVADOR
-26,00
SO PAULO
-19,31
FORTALEZA
-17,60
GOINIA
-2,87
PALMAS
-2,77
BELO HORIZONTE
7,94
RIO DE JANEIRO
9,45
CURITIBA
10,14
16,00
VITRIA
24,07
ARACAJU
40,38
PORTO ALEGRE
-65
-45
-25
-5
15
35
PORCENTAGENS
Nota: Em Braslia, Florianpolis, Teresina e Campo Grande, as diferenas das mdias CPOD so estatisticamente significativas (p<0,05).
Fonte: Elaborao prpria
Figura 2. Porcentagem de aumento ou declnio nos valores do ndice CPOD aos 12 anos de idade em capitais brasileiras
no fluoretadas entre 2003 e 2010
CAPITAIS
MANAUS
-27,10
NATAL
-24,57
JOO PESSOA
-20,66
CUIAB
-20,63
RIO BRANCO
-15,83
MACE
-15,36
3,72
RECIFE
BOA VISTA
5,96
19,37
SO LUS
55,00
BELM
77,31
PORTO VELHO
MACAP
123,45
-50
-30
-10
10
-30
50
70
90
110
130
150
PORCENTAGENS
Nota: Em Belm, Macap e Porto Velho, as diferenas das mdias CPOD so estatisticamente significativas (p<0,05).
Fonte: Elaborao prpria
566
NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.
Discusso
Desde que se consolidaram os conhecimentos
acerca do papel desempenhado pelos
dentifrcios fluoretados na preveno da crie
dentria (FEATHERSTONE, 1999; NADANOVSKY; SHEIHAM,
1995), abriu-se o debate sobre a necessidade
de se dar continuidade fluoretao das
guas de abastecimento pblico. Nesses
contextos de exposio a mltiplas fontes de
flor, como o caso brasileiro, a efetividade
da fluoretao das guas poderia estar
diminuda ou mesmo no existir (KUMAR, 2008).
Porm, Horowitz (1996) pondera que ainda
que no sejam mais conseguidas redues
de mais de dois teros na prevalncia da
doena, como se observavam nos ensaios
comunitrios pioneiros sobre a eficcia dessa
medida, realizados em meados do sculo XX,
quando a nica fonte de fluoretos era a gua,
a fluoretao da gua em si continua sendo
to eficaz como sempre foi entre os grupos
de alto risco crie dentria, pois uma
fonte importante de flor tpico e facilita
a remineralizao do esmalte dentrio.
Os dados brasileiros corroboram essa
afirmao, uma vez que houve reduo nos
valores mdios do CPOD em 4 das 15 capitais
que mantiveram a fluoretao durante todo o
perodo entre os dois inquritos analisados,
indicando que a manuteno da medida
propiciou a manuteno do declnio da
experincia de crie. Alm disso, possvel
admitir efeito preventivo no tangvel (KUMAR,
2008) nas demais 11 capitais que fluoretam,
ao se constatar que em nenhum caso houve
aumento estatisticamente significativo nas
mdias CPOD. Em acrscimo, admissvel
que pode ter havido atenuao da fora
preventiva da medida em algumas capitais
que fluoretam suas guas h mais de 30
ou 40 anos. Nessas situaes, embora
persista a ao preventiva, esta se encontra
atenuada, efeito conhecido como perda da
fora preventiva atribuda especificamente
medida. relevante assinalar que foi
utilizado o ndice CPOD, um indicador
567
Figura 3. Correlao entre o IDHM em 2000 e o CPOD aos 12 anos de idade em 2010 em capitais brasileiras fluoretadas
e no fluoretadas
CPOD
COM GUA FLUORETADA
Porto Velho
Boa Vista
Joo Pessoa
Rio Branco
So Luis
Belm
Macei
Palmas
Macap
Cuiab
Manaus
Natal
IDHM
Recife
Fortaleza
Goinia
Campo Grande
Teresina
So Paulo
Aracaj
Salvador
Salvador
Curitiba
Vitria
Porto Alegre
Rio de Janeiro
Distrito Federal
Florianpolis
r= 0,71
Figura 4. ndice CPOD aos 12 anos de idade em capitais brasileiras fluoretadas e no fluoretadas segundo o IDHM
CPOD
4,5
COM GUA FLUORETADA
4,0
r= 0,41
3,0
2,5
2,0
1,5
IDHM
1,0
r= 0,30
0,5
0,0
0,74
0,76
0,78
0,80
0,82
0,84
0,86
0,88
IDH
568
NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.
569
570
NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.
afirmar
que em contextos de declnio na prevalncia
da doena, como o caso brasileiro, essa
tecnologia de sade pblica se mantm
como um instrumento til para diminuir as
desigualdades sociais na sua distribuio,
na medida em que atenua a carga de doena
Concluso
A anlise feita neste estudo indica que,
nas primeiras dcadas do sculo XXI, a
fluoretao das guas de abastecimento
pblico, uma tecnologia de sade pblica
empregada h mais de meio sculo no Brasil,
segue sendo indispensvel implementao
de polticas de sade que tenham como
princpios referenciais a universalidade e a
equidade. s
Referncias
ANTUNES, J. L. F.; NARVAI, P. C. Polticas de sade
p. 31-40, 1999.
655-664, 2010.
2002.
258, 1996.
4, p. 547-555, 2011.
517, 1997.
of
1, p. 8-12, 2008.
dental
caries
among
12-year-old
571
Brazilian
n. 1, p.69-75, 2011.
MCDONAGH, M.S. et al. Systematic review of water
fluoridation. British Medical Journal, Londres, v. 321, p.
855-859, 2000.
1999.
2012.
4, p. 302-310, 2006.
1997.
572
1 Graduado
em Servio
Social pela Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
- Joo Pessoa (PB), Brasil.
zahim1@hotmail.com
2 Doutorando
em
Sociologia pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
Professor Assistente do
Departamento de Servio
Social da Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
- Joo Pessoa (PB), Brasil.
rafaelcg_carvalho@yahoo.
com.br
em
Enfermagem pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
Professora da Faculdade
de Cincias Mdicas de
Campina Grande (FCMCG) Campina Grande
(PB), Brasil.
elisaaz@terra.com.br
3 Doutoranda
4 Mestranda
em
Enfermagem pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
ninamoraes_@hotmail.com
ABSTRACT The aim was to identify and analyze the determinant factors that led Tuberculosis
patients to treatment dropout. An exploratory, descriptive and qualitative research was conducted with 15 patients admitted to a hospital in Joo Pessoa (PB), Brazil, using a semi structured
interview and content analysis based on Bardin. The reasons listed were alcoholism, drug use,
adverse reactions, socioeconomic issues, religious reasons, difficulties in access to treatment, relationship with health professionals and the sensation of healing before the end of the treatment.
Tuberculosis still needs administrators attention and treatment dropout interferes with the healing process.
KEYWORDS Tuberculosis; Therapeutics; Dropout patients.
5 Mestre
em Enfermagem
pela Universidade Federal
da Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
pgdinizpinheiro@hotmail.
com
6 Graduada
em
Enfermagem pela Unio
de Ensino Superior de
Campina Grande (UNESC)
Campina Grande (PB),
Brasil.
elainebragab@bol.com.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140055
Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico
Introduo
A Tuberculose (TB) considerada
um problema global de sade pblica
relacionado s condies de misria,
tais como desnutrio, superpopulao,
moradia insalubre e cuidado inadequado
da sade. Trata-se de uma doena infectocontagiosa causada pelo agente etiolgico
Mycobacterium tuberculosis, tambm
conhecido como bacilo de Koch, cuja
transmisso se faz por via area, de um
indivduo infectado para um sadio. O bacilo
aloja-se principalmente nos pulmes,
resultando na forma de tuberculose mais
comum, a pulmonar, mas pode contaminar
qualquer rgo do corpo humano (MENDES;
FENSTERSEIFER, 2004; CAMPOS; PIANTA, 2001).
573
574
COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.
Metodologia
A presente pesquisa caracteriza-se como
um estudo exploratrio, descritivo e de
abordagem qualitativa. Foi realizado com
15 pacientes internados na ala de tisiologia
do Complexo Hospitalar (CH), referncia
para o tratamento da tuberculose, localizado
no municpio de Joo Pessoa (PB), Brasil.
O critrio de escolha foi dado a partir da
consulta aos pronturios mdicos, dos
quais foram selecionados os pacientes que
abandonaram o tratamento medicamentoso
da TB, fato que configurou tal seleo como
uma amostra intencional e realizada por
saturao de argumentos.
Para preservar o anonimato, os discursos
foram identificados, ao longo do texto,
com as letras E (Entrevistado) seguidas
de algarismos arbicos que representam a
ordem das entrevistas (E1 a E15).
Empregou-se como instrumento de coleta
do material emprico entrevistas semiestruturadas realizadas nas alas de tisiologia
do CH pesquisado, com a utilizao de um
gravador de voz, no ms de janeiro de 2011. As
entrevistas partiram da seguinte pergunta:
Que motivo levou voc ao abandono do
tratamento da tuberculose?
Os resultados obtidos foram analisados
atravs da tcnica de anlise de contedo de
Resultados e discusso
A TB continua a matar milhares de pessoas
no Brasil todos os anos. O estado da Paraba
ocupa a quinta posio em casos de morte
por TB no Nordeste brasileiro (BRASIL, 2011b).
Um dos maiores problemas enfrentados
para o controle da doena a resistncia s
drogas antituberculose disponveis, relacionada, principalmente, ao uso inadequado dos medicamentos ou ao abandono do
tratamento.
Considerando o fato de que o tratamento
inteiramente garantido pelo SUS, fica o
questionamento que implica em desvendar
os motivos que levam os portadores de TB a
abandonarem o tratamento medicamentoso.
Para isso, faz-se necessria a utilizao das
falas dos sujeitos a fim de clarear os motivos
de tal abandono.
Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico
575
576
COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.
Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico
577
578
COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.
Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico
acarretadas pela no adeso ao tratamento, esses indivduos continuaro a propagar o bacilo da TB para outras pessoas e,
alm disso, analisam o risco desses pacientes se tornarem portadores de Tuberculose
Multidrogarresistente (TB-MDR), devido interrupo do uso da medicao, dificultando a
cura da doena e colaborando com a disseminao do bacilo resistente.
Ainda assim, analisa-se que, apesar da
estratgia utilizada pela equipe responsvel
pelo tratamento dos pacientes desse hospital,
a recidiva da doena uma realidade
constante, mesmo quando os mesmos
recebem alta por cura. Ocorre que ao sarem
da internao hospitalar, os indivduos voltam
a ser vulnerveis ao adoecimento por TB, pois,
geralmente, iro se inserir no mesmo meio e
nas mesmas condies que contriburam para
a internao e que tambm se apresentaram
como fatores de risco para a no continuidade
do tratamento.
A compreenso ampliada de sade
imprescindvel aos profissionais da rea,
pois a doena em si, em muitos casos, no
se constitui como o nico fator para a
fragilidade dos pacientes. O profissional de
sade deve levar em considerao todos os
aspectos psicossociais e emocionais que,
possivelmente, estejam relacionados com o
adoecimento e, atravs dos servios de sade,
tentar inserir o paciente em outros servios
que possam garantir melhorias em suas
condies de vida.
Quando questionados sobre como se sentiam convivendo com a tuberculose e quais
eram as expectativas futuras para quando conclussem o tratamento, foram identificados
dois grupos de falas que expem a situao de
vulnerabilidade dos entrevistados. No primeiro grupo, observa-se um desejo de organizar a
vida, voltar a trabalhar, conviver com a famlia,
abandonar os vcios e etc. No outro grupo, h
a presena de falas extremamente pessimistas
com relao ao futuro ps-tratamento, como
possvel observar nos depoimentos: Doente,
sem sade, posso at ficar bom, mas acho que
579
Hoje t melhor que quando eu entrei, parecia uma caveira (risos). Espero ficar boa, me
livrar do crack e criar meus filhos que to na
casa de me (E. 14).
Diante de tais depoimentos, identificou-se
que alm do desejo em obter-se a cura, h outros desejos que so intensamente mais significativos e que no dependem da eficcia
da medio no combate doena, to pouco
do compromisso dos profissionais com esses
pacientes. So aspectos que ultrapassam sua
resolutividade pelo mbito hospitalar, so
conflitos individuais, sociais, emocionais e
familiares, e no cabe apenas ao hospital e ao
sistema de sade solucion-los.
Portanto, enfatiza-se a necessidade de polticas e programas sociais que abranjam esses
conflitos em sua totalidade, emergencialmente no tocante epidemia de crack, que mostrou-se como um grande desafio no controle
da TB e um obstculo para que essas pessoas
deem continuidade ao tratamento com o uso
da medicao.
Consideraes finais
Ao avaliar os fatores determinantes para o
abandono do tratamento da tuberculose em
580
COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.
Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico
581
Referncias
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Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Sistema
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582
ENSAIO | ESSAY
RESUMO O ensaio aborda a integrao da sade mental na Ateno Primria Sade por meio
do apoio matricial. Traz os diferentes aspectos da insero da sade mental na ateno primria e os fatores que atuam como barreiras ao processo. Discute os achados de pesquisas
nacionais e internacionais sobre a temtica e os elementos comuns descentralizao em
sade mental. Os resultados permitem inferir que a superviso e o suporte de especialistas, a
sistematicidade dos encontros, a longitudinalidade, a capacitao de profissionais generalistas e especialistas, os cuidados coordenados em rede e os recursos invisveis desempenham
um papel central para a integrao sade mental e ateno primria.
PALAVRAS-CHAVE Sade mental; Ateno Primria Sade; Apoio matricial; Cuidado com-
the matrix support. It brings the different aspects of integration of mental health insertion into
primary care and the factors that act as barriers to the process. It discusses the findings of national and international researches about the theme and the common elements to decentralization
in mental health. The results allow us to infer that the supervision and the support of experts, the
systematic nature of the meetings, the longitudinality, the enablement of both generalist and expert professionals, the coordinated cares in network and the invisible resources perform a central
role for the integration of mental health and primary care.
KEYWORDS Mental health; Primary Health Care; Matrix Support; Shared Care; Health
management.
Doutora em Psicologia
Social pela Pontifcia
Universidade Catlica
(PUC) Porto Alegre (RS),
Brasil. Professora Adjunta
da Universidade Luterana
do Brasil (ULBRA) Porto
Alegre (RS), Brasil.
alicehirdes@gmail.com
1
Graduanda em
Enfermagem pela
Universidade Luterana do
Brasil (ULBRA) Porto
Alegre (RS), Brasil.
mairakelly_8@hotmail.com
2
DOI: 10.5935/0103-1104.20140054
Introduo
A efetiva integrao da sade mental na
Ateno Primria Sade (APS) est sendo
considerada por organizaes mundiais como
um empreendimento de vulto, nesta poca de
dificuldades econmicas e sociais. Dentre as
razes para a integrao, destacam-se: o peso
dos transtornos mentais nas populaes, pessoas acometidas e famlias, produzindo dificuldades econmicas e sociais importantes; a
ocorrncia simultnea de transtornos fsicos
e mentais; a disparidade entre a prevalncia
de transtornos mentais e o nmero de pessoas
que recebem tratamento; a melhora no acesso
ao tratamento na APS; a proteo dos direitos
humanos; a reduo dos custos na APS, tanto
para a comunidade como para os governos; e
os resultados sanitrios gerados em decorrncia da integrao sade mental e APS, sobretudo quando vinculados a uma rede de servios de nvel secundrio (FEDERACIN MUNDIAL PARA
LA SALUD MENTAL, 2009).
583
584
A sade mental na ateno primria envolve um processo complexo em razo de diferentes foras que se contrapem e que se
situam nos mbitos profissional (generalistas e especialistas), organizacional, estrutural, poltico, ideolgico, epistemolgico e de
gesto. A descentralizao em sade mental
e a oferta de cuidado integral perpassam as
relaes de trabalho e a organizao e integrao (interna e externa) dos servios. Em
ltima anlise, estes fatores remetem aos recursos humanos dos servios. Assim, uma
questo central referida incluso diz respeito aos recursos humanos e ao processo de
trabalho.
585
586
Elementos essenciais
descentralizao em sade
mental
As dificuldades e os desafios para instituir
o apoio matricial foram abordados em diferentes estudos nacionais (CUNHA; CAMPOS, 2011;
CAMPOS ET AL., 2011; MORAIS; TANAKA, 2012; BONFIM
As diretrizes
para instituir o apoio matricial em sade
mental como um processo de trabalho na
APS esto documentadas em artigos (CAMPOS;
DOMITTI, 2007; CAMPOS; CUNHA, 2011) e publicaes
do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003; BRASIL,
2009; BRASIL, 2011). Ainda que estas diretrizes
estejam subordinadas aos diferentes settings
e arranjos organizacionais, a identificao de
elementos comuns na experincia brasileira
e na internacional poder subsidiar o fazer
dos profissionais e auxiliar os gestores e formuladores de polticas pblicas.
As experincias bem-sucedidas de descentralizao em sade mental, em mbito nacional e internacional, tm como elemento em
comum a sistematicidade dos encontros e a
longitudinalidade (WHO; WHONCA, 2008; PATEL ET
ET AL., 2013; HIRDES; SCARPARO, 2013).
AL., 2010; EATON ET AL., 2011; MINOLETTI, ROJAS, HORVITZLENNON, 2012; MORAIS; TANAKA, 2012; PRATES, GARCIA,
587
papis traz tona questes de poder e controle, que atuam como barreiras reforma. Nisto
esto implicados a perda da identidade profissional, do status, dos ambientes profissionais familiares e os modos de trabalho familiares (WHO, 2005). Neste sentido, a reavaliao
do papel dos especialistas um pr-requisito
essencial para o modelo de cuidados compartilhados (KELLY ET AL., 2011).
Ou seja, no basta ser especialista para
atuar como apoiador. Este precisa reunir um
conjunto de caractersticas pessoais e profissionais, princpios e valores que iro permear
as prticas como a humildade, a flexibilidade,
a generosidade de partilhar o conhecimento.
Os princpios organizam-se em torno da integralidade, do desejo de trabalhar com profissionais generalistas; o conhecimento da rede,
a habilidade de construir consensos, a escuta
de outros colegas especialistas, generalistas e
usurios (HIRDES, 2013).
Oliveira (2008) enumera algumas condies
para a operacionalizao do apoio matricial: a
necessidade de qualificao dos profissionais
envolvidos; o nmero de profissionais disponveis; a cultura organizacional dos gestores e
dos profissionais; a rede de servios; e os processos de trabalho nos servios. Vasconcelos
et al. (2012) sustentam que as tecnologias de relaes, pautadas no acolhimento, no vnculo,
na corresponsabilizao e na resolubilidade
do cuidado devem permear a organizao dos
processos de trabalho.
Neste sentido, a noo de acolhimento, to cara para os profissionais de sade
e para a humanizao do cuidado, necessita ser revista em suas quatro dimenses: a
transversal (pela equipe e entre equipes), a
longitudinal (no tempo), a horizontal (disponibilidade de servios no curso de um
transtorno) e, sobretudo, o acolhimento
vertical (a disponibilidade para o cuidado)
(THORNICROFT; TANSELLA, 1999).
588
estratgias para promover a integrao sade mental e APS: (1) fornecer suporte organizacional para a integrao; (2) facilitar o
planejamento clnico das intervenes; (3)
desenvolver um conjunto de diretrizes de
cuidados locais, atravs de encontros regulares e de um processo de planejamento comum; (4) fornecer capacitao, suporte e superviso; (5) dar feedback dos resultados aos
servios parceiros.
Outro estudo (KELLY ET AL., 2011) identificou
cinco componentes basilares para o modelo de cuidados compartilhados (shared care
models): (1) uma abordagem sistemtica
para o engajamento de generalistas e especialistas em direo aos objetivos comuns de
melhorar a assistncia em sade mental; (2)
um modelo de tratamento coerente com as
necessidades da populao; (3) uma abordagem clnica consensual e o monitoramento
do desfecho, com a previso de reviso de especialistas, quando necessrio; (4) a ateno
para as necessidades da equipe e a proviso
de superviso clnica, para apoiar o desenvolvimento de habilidades e a manuteno
do modelo de tratamento; (5) uma estrutura de governana clnica bem estabelecida.
Alm desses, foi identificado um elemento
comum no modelo de cuidados compartilhados um coordenador que realiza o link
entre a APS e os especialistas dos servios de
sade mental. Os resultados apontam, tambm, que modelos efetivos de cuidados compartilhados incorporam o cuidado em rede
nos diferentes nveis da ateno, promovem
a continuidade e a abrangncia dos servios.
A anlise das experincias de integrao
da sade mental na APS (WHO; WONCA; 2008),
em diferentes pases e realidades, revela que
o acompanhamento sistemtico de especialistas, mediante cuidados colaborativos
ou compartilhados, alm da capacitao de
equipes da APS e dos cuidados coordenados em rede, com o suporte com outros nveis de ateno e o encaminhamento de casos complexos para servios especializados,
so princpios que subjazem as prticas.
Consideraes finais
O material analisado traz diferentes perspectivas e campos de reflexo, e remete aos
diferentes desafios e barreiras integrao da sade mental na APS, evidenciando
a complexidade do processo. s questes
de ordem estrutural no Pas, somam-se os
desafios organizacionais, epistemolgicos
e polticos. Entretanto, a despeito do reconhecimento da complexidade dessa integrao, a construo de uma agenda de
trabalho conjunta, por meio do apoio matricial na APS, poder ampliar o cuidado em
sade mental e promover a integralidade
preconizada pelo SUS. Sobretudo, uma
589
590
Referncias
ALMEIDA, G. H. Acolhimento e tratamento de portadores de esquizofrenia na Ateno Bsica: a viso de
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FULLER, J. D. et al. Building effective service linkages in primary mental health care: a narrative review
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p. 66, 2011.
591
592
THORNICROFT, G.; TANSELLA, M. The mental health matrix: a manual to improve services. New York:
Cambridge University Press, 1999.
ENSAIO | ESSAY
593
RESUMO No contexto da sade coletiva e da sade mental, o conceito de territrio est pre-
em Psicologia
Clnica pela Pontifcia
Universidade Catlica
de So Paulo (PUC-SP)
So Paulo (SP), Brasil.
Professora do Curso de
Terapia Ocupacional, da
Faculdade de Medicina
da Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Orientadora
no Programa de PsGraduao em Psicologia
da Faculdade de Cincias
e Letras, da Universidade
Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho (UNESP)
Assis (SP), Brasil.
beth.lima@usp.br
is present in multiple dimensions and meanings. It appears in documents that express principles and guidelines of the health policies and in the planning of local actions, and it is a central
element to organize the care network in psychosocial attentiveness. This present essay aims to
discuss the concept of territory and its uses in the practices of psychosocial care, developing a dialogue with the geographer Milton Santos and the philosophers Gilles Deleuze and Flix Guattari
who, from different fields and perspectives, work with this concept. This dialogue made it possible to think the territory in its complexity, as space, process and composition, in order to optimize
the relationship between service, culture, production of care and production of subjectivity.
KEYWORDS Mental health services; Public health; Culture.
2 Doutor
em Sade Pblica
pela Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professor
do Departamento de
Psicologia Evolutiva, Social
e Escolar e do Programa
de Ps-Graduao em
Psicologia da Faculdade
de Cincias e Letras, da
Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita
Filho (UNESP) Assis (SP),
Brasil.
syasui@assis.unesp.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140055
594
Introduo
No contexto da sade coletiva, o conceito de
territrio est presente em mltiplas dimenses e sentidos. Aparece em documentos que
expressam princpios e diretrizes das polticas de sade e est presente no planejamento das aes locais, especialmente na Ateno
Bsica.
A relao entre a produo de cuidado e o
territrio no qual este cuidado exercido
tambm uma questo central para a ateno
psicossocial e aparece claramente enunciada
em diversos documentos relativos Reforma
Psiquitrica, a partir de 2002. A Portaria n
336/02, por exemplo, institui os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) como servios
substitutivos ao hospital psiquitrico a serem
criados de forma territorializada e tendo por
caracterstica responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio. Esta mesma
portaria estabelece, tambm, no Pargrafo 2
do Artigo 1, que os CAPS devero constituirse em servio ambulatorial de ateno diria
que funcione segundo a lgica do territrio
(BRASIL, 2002).
Porm, devemos estar atentos a dois aspectos relevantes: o primeiro refere-se aos mltiplos sentidos que a palavra territrio pode
conter, j que o conceito de territrio tem
sido utilizado e desenvolvido em diversos
O lugar da loucura
O lugar das prticas psiquitricas sempre se
revestiu de especial importncia. No Brasil,
a expresso aos loucos o hospcio, enunciada em 1830 pela Sociedade de Medicina, denunciava a situao na qual viviam os loucos
no Hospital da Santa Casa da Misericrdia e
exigia a criao de um lugar diferenciado para
um verdadeiro tratamento da loucura. Uma
doena especial requeria, para ser tratada, um
lugar especial, definido e dirigido pelo saber
mdico. Essa direo para a prtica lanava
as bases de uma psiquiatria nascente e, simultaneamente, inclua o louco nas medidas da
medicina social voltadas para a profilaxia do
meio urbano (MACHADO ET AL., 1978).
Machado et al. (1978) e Cunha (1988) evidenciam a influencia do alienismo na organizao
do espao urbano e na manuteno da ordem
social, na sociedade brasileira do sculo XIX
e incio do sculo XX. A maior parte dos hospcios brasileiros possui uma mesma caracterstica: esto situados em lugares distantes do
principal ncleo urbano da cidade. Sua arquitetura e sua localizao revelam uma de suas
principais funes: a excluso de indivduos
no adaptveis ou resistentes ordem social.
Entre esses indivduos, dois perfis destacam-se: o do vadio e o do estrangeiro. O vadio era percebido como algum perigoso, que
vivia no mato, separado das trocas humanas,
misto de homem e animal. Organizar os vadios era um problema a ser enfrentado. Era
preciso ordenar uma populao que era catica, revoltosa, mole, frouxa e, sobretudo,
595
596
da doena para a sua preveno: prevenir a doena mental e promover a sade, identificada
aqui como promoo do ajustamento social
(BIRMAN; COSTA, 1994).
597
598
A clnica e os territrios
existenciais
599
600
Territrios mnimos,
territrios efmeros
Gostaramos de trazer aqui duas situaes
clnicas para podermos visualizar como essas diferentes ideias de territrio se compem e se atravessam no trabalho cotidiano
de produo de sade.
A primeira situao, vivenciada com frequncia no cuidado de pessoas na ateno
psicossocial, ocorreu em um acompanhamento teraputico realizado no Programa
de Composies Artsticas e Terapia
Ocupacional (Pacto), programa didticoassistencial do Laboratrio de Estudo e
Pesquisa Arte, Corpo e Terapia Ocupacional,
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (LIMA ET AL., 2009). Ulisses, como o
denominaremos aqui, era um jovem que se
comportava de forma bastante restrita, enclausurado em sua prpria casa, passando
601
602
Concluso
Se o lugar das prticas psiquitricas sempre
se revestiu de especial importncia, com a
Reforma Psiquitrica esse lugar deixa de ser
predominantemente o hospital para tornarse o territrio de vida do sujeito, um objeto
dinmico, vivo, de inter-relaes.
Assim, organizar um servio substitutivo que opere segundo a lgica do territrio
olhar e ouvir a vida que pulsa nesse lugar.
Para tanto, preciso trabalhar com um conceito relacional de territrio, que leve em
conta modos de construo do espao, de
produo de sentidos para o lugar que se habita, ao qual se pertence por meio das prticas cotidianas (YASUI, 2010). Nesta perspectiva,
a contribuio de Milton Santos indispensvel. Para ele,
o territrio o cho e mais a populao [...],
o fato e o sentimento de pertencer quilo que
nos pertence. O territrio a base do trabalho,
603
da residncia, das trocas materiais e espirituais e da vida, sobre os quais ele influi. Quando
se fala em territrio deve-se, pois, de logo, entender que se est falando em territrio usado, utilizado por uma dada populao. (SANTOS,
2001, p. 96).
604
605
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606
REVISO | REVIEW
607
RESUMO Este artigo se prope a realizar uma reviso crtica sobre sade suplementar no
Brasil, entre os anos 2000 e 2010, a partir da SciELO e do Banco de Teses da CAPES/CNPq.
Foram selecionados 301 textos para anlise, com base em matriz, com os seguintes elementos: ano de publicao, vinculao institucional do autor, localizao da instituio e campo
disciplinar referido. O contedo foi analisado com base nos resumos dos textos. Os resultados
indicam ter havido um aumento contnuo da produo sobre sade suplementar no perodo
pesquisado. O contedo dos resumos sugere a naturalizao da viso que toma a atual conformao do esquema de comrcio de planos de sade como algo dado e no como fenmeno
histrico.
PALAVRAS-CHAVE Sade suplementar; Sistemas de sade; Planos de pr-pagamento em sade.
ABSTRACT This article attempts to perform a critical review on supplementary health in Brazil,
Doutorando em Sade
Coletiva pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professor
substituto da Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
sestelo.jose@gmail.com
1
Doutorado em Sade
Pblica pela Universit
de Montreal (UdeM)
Montreal, Canad.
Professor adjunto da
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
luiseugeniodesouza@
ig.com.br
2
between the years of 2000 and 2010, from the SciELO and the CAPES/CNPqs Bank of Theses.
Were selected 301 texts for analysis, based on matrix, with the following elements: year of publication, the authors institutional linkage, the institutions location and the reffered disciplinary
field. The content was analyzed based on the summaries of the texts. The results suggest a continued increase of the production on supplementary health in the period researched. The content of
the summaries suggests the naturalization of vision wich takes the current conformation of the
trading scheme of health plans as something given and not as a historical phenomenon.
KEYWORDS Supplemental health; Health systems; Prepaid health plans.
Doutora em Sade
Pblica pela Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Professora adjunta da
Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
ligiabahia@terra.com.br
3
DOI: 10.5935/0103-1104.20140056
608
Introduo
A expanso do capitalismo industrial no
perodo ps-Segunda Guerra Mundial teve
impacto importante na economia do Brasil,
com a instalao de grandes empresas transnacionais na regio sudeste do pas, em torno
de centros urbanos, como So Paulo.
O sistema de sade tambm passou por
grandes transformaes a partir da dcada
de 1950, com o desenvolvimento da indstria farmacutica e de equipamentos mdicos, gerando um novo perfil de demandas no
consumo de bens e produtos de sade. Da
mesma forma, a rede de prestadores de assistncia sade foi pressionada em direo
a uma maior expanso (BRAGA; PAULA, 1981).
Aps o golpe militar de 1964, o novo governo fez uma clara opo pela expanso
da rede de assistncia, por meio do estmulo a empresas mdicas conveniadas ao sistema pblico. Ao mesmo tempo, as iniciativas inovadoras de prestao de assistncia
a trabalhadores da indstria, por meio do
pr-pagamento de planos de sade, que haviam florescido no final dos anos 1950, foram
indiretamente favorecidas por essa poltica.
Desenvolveu-se, assim, uma rede de prestadores privados, ligados, simultaneamente, ao
sistema pblico e ao esquema de comrcio
de planos de sade (CORDEIRO, 1984).
Entre as dcadas de 1980 e 1990, quando foi institudo o Sistema nico de Sade
(SUS), j havia uma estrutura importante
de empresas ligadas ao comrcio de planos
que atuavam sob um padro de regulao estatal restrito a polticas fiscais e subsdios
demanda pontuais. Contudo, denncias de
negao de atendimento a pacientes gestantes de risco, idosos e HIV positivos por essas
empresas repercutiram no noticirio, deram
grande visibilidade situao dos planos de
pr-pagamento naquele momento e, ao lado
de outros fatores, acabaram por desencadear
o processo que levou edio da Lei Federal
n 9.656/98, relativa aos planos de sade
(MENICUCCI, 2007).
609
produz uma viso que naturaliza a atual dinmica de compra e venda de servios de assistncia sade por meio de planos e seguros ou assume uma viso crtica sobre esse
fenmeno, em linha com os fundamentos
tericos do Movimento Sanitrio brasileiro.
Mtodo
Foi realizada uma reviso sistemtica sobre
sade suplementar no Brasil, a partir do marco normativo/temporal da Lei n 9.656/98
e da criao da Agncia Nacional de Sade
Suplementar. Foram revisados os estudos publicados sobre esse tema, entre 2000 e 2010,
a partir das seguintes bases de dados: banco de teses e dissertaes da Coordenao
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES)/Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq), Scientific Eletronic Library On Line
(SciELO) e Web of Science.
A escolha dessas bases permitiu o acesso
a resumos e textos integrais de teses de doutorado e dissertaes de mestrado acadmico, produzidas em instituies de ensino
e pesquisa do Brasil, alm de artigos publicados no Brasil e no exterior em peridicos
indexados, caracterizando um conjunto de
textos com formato acadmico bem definido
(artigos em peridicos, teses e dissertaes
de mestrado acadmico). Os artigos em peridicos foram considerados como um grupo
homogneo, sem distino entre textos ensasticos e trabalhos com base terica e emprica bem estruturada.
A busca no banco de teses da CAPES/
CNPq foi feita por palavras-chave, usando,
sucessivamente, os seguintes descritores:
sade suplementar, planos de sade, seguro sade e mercado de sade para o perodo de 2000 a 2010. A busca limitou-se s
dissertaes de mestrado acadmico e s teses de doutorado, excluindo-se os trabalhos
de concluso de mestrado profissionalizante
que, ao tratar de planos e seguros de sade,
610
(3.1) regulao rene os textos que tratam da discusso sobre regulao pblica da
assistncia sade, em especial, da regulao dos planos de sade;
(3.2) informao rene textos que tratam da gerncia de informaes sobre a atuao dos prestadores de servios e sobre os
clientes dos planos;
(3.3) articulao pblico/privada rene os textos que abordam, especificamente,
a articulao entre o setor pblico e o setor
privado na assistncia sade.
(4) demanda rene textos que procuram
descrever as caractersticas da demanda por
planos de sade sob qualquer aspecto;
(5) oferta rene textos que buscam caracterizar a oferta de assistncia em sade
suplementar sob qualquer aspecto;
(6) relaes de trabalho rene textos
que tratam das relaes de trabalho, de modelos de organizao de trabalho dos prestadores e da relao de sindicatos com os planos de sade;
(7) odontologia dadas as particularidades da rea (rpida expanso e grande lucratividade), foi conveniente criar um grupo
temtico prprio para agrupar os textos que
tratam de planos de odontologia;
(8) assistncia aos idosos dado o envelhecimento da populao e seu impacto nos
custos da assistncia sade, cresceu, recentemente, o nmero de textos que tratam da
assistncia aos idosos, o que justificou a definio dessa temtica especfica;
(9) reviso rene textos de reviso da
literatura.
Por fim, em um quarto nvel de anlise, as
expresses utilizadas pelos autores como sinonmia para sade suplementar foram coligidas e dispostas em um quadro comparativo, o que permitiu observar se, de fato, h
uma variedade significativa de termos em
uso na definio do objeto sade suplementar (SCHEFFER; BAHIA, 2005) e, principalmente,
estabelecer uma discusso sobre a terminologia utilizada para designar, categorizar e
classificar as caractersticas do processo de
611
Resultados
Foi selecionado um total de 301 textos, entre
artigos publicados em peridicos indexados,
dissertaes de mestrado acadmico e teses
de doutorado, relacionados ao tema sade
suplementar no Brasil no perodo de 2000 a
2010. As dissertaes de mestrado representam pouco mais da metade dos textos encontrados (54,4%); os artigos, um tero (30,2%);
e os demais (15,2%) so teses de doutorado.
O quantitativo total de publicaes, ao
longo do perodo, apresenta uma tendncia
crescente at o ano de 2003 (passando de
um total de sete textos, em 2000, para vinte e sete, em 2003), seguida por um perodo
de estabilizao (com variao entre 24 e 28
textos) at 2007. Em 2008, h um incremento acentuado no quantitativo total de publicaes, devido, principalmente, aos artigos
em peridicos (grfico 1). No ano de 2009,
h uma diminuio do quantitativo total de
publicaes, porm, para um nvel ainda superior ao observado em 2003 (34 textos).
Em 2010, um total de 40 textos, dos quais, 29
eram dissertaes.
O nmero de dissertaes publicadas aumenta de 2000 a 2003 e mantm uma relativa estabilidade at 2009, quando volta a
subir. O nmero de teses aumenta at o binio 2002/2003, diminui em 2004 e retoma o
patamar no perodo de 2005 a 2009, quando
atinge o pico de publicaes. So encontrados poucos artigos publicados at 2005. A
partir de 2006, ocorre um aumento na publicao de artigos, com um pico acentuado
em 2008, seguido de uma reduo em 2009
e 2010.
Os textos publicados relacionamse com uma grande variedade de campos disciplinares ou campos de produo de conhecimento referidos, havendo,
612
Grfico 1. Quantitativo de publicaes sobre sade suplementar no Brasil, de 2000 a 2010, em nmeros absolutos
60
50
40
ARTIGO
DISSERTAO
30
TESE
TOTAL
20
10
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
613
3,2
1,6
5,5
5,6
32,8
15,3
DIREITO - 15,3
CINCIAS MDICAS - 5,6
ENGENHARIA - 3,2
DEMOGRAFIA - 1,6
OUTROS - 5,5
19,8
16,2
Discusso
O crescimento da quantidade de publicaes ao longo do perodo ocorre de forma
contnua, havendo um pico no ano de 2008
14
UFRJ - 8,6
29,3
UFMG - 7,6
9,6
PU-SP - 6,6
UERJ - 5,6
FGV-SP - 3,3
8,6
1,6
1,6
UFF - 3
UNICAMP - 2,6
UNISINOS - 2,3
7,6
2.3
UFPR - 2,3
UFSC - 2
2.3
UnB - 1,6
2.6
3.3
5.6
6.6
UFRS - 1,6
OUTROS - 29,3
614
suplementar. Por outro lado, o pequeno nmero relativo de artigos publicados pode
indicar que o tema no tem sido prioritrio
para as editorias de peridicos cientficos,
nem de cincias econmicas nem de sade.
evidente, tambm, a relao entre o aumento do nmero de publicaes e o marco
normativo da criao da Agncia Nacional
de Sade Suplementar. A temtica dos planos de sade, portanto, parece ter sido incorporada agenda de discusso acadmica sobre sade, economia e sociedade, a partir de
2000, de forma definitiva.
A grande variedade de campos disciplinares das publicaes sobre sade suplementar demonstra as mltiplas reas de interesse acadmico na abordagem do objeto.
Existem desde abordagens especializadas,
como, por exemplo, a engenharia de produo, que aproxima a sade suplementar da
esfera da produo industrial e de uma lgica de lucratividade empresarial baseada em
ampliao da escala de produo de servios,
at abordagens mais abrangentes, como os
trabalhos do campo da sade coletiva, passando por campos disciplinares tradicionais,
relacionados com uma viso empresarial da
atividade de prestao de servios de sade
(administrao e economia).
Entretanto, a baixa prevalncia de estudos de carter interdisciplinar pode explicar,
como sugere Bahia (2008), a persistncia de
lacunas no conhecimento, no preenchidas
por descries parciais das diversas dimenses desse objeto.
Ao atribuir categorias disciplinares mais
abrangentes ao elenco informado pelos autores, o destaque vai para o campo da Sade
Coletiva (que no significa, necessariamente, um vis interdisciplinar), seguido dos
tradicionais campos da Administrao, da
Economia e do Direito (grfico 2).
De outra forma, analisando o contedo do
material publicado, com base em seus objetivos, mtodos e resultados, e formando grupos temticos com esse conjunto de dados,
fica claro que a maioria (25,3%) dos textos
615
trata de aspectos relacionados com a administrao da Sade Suplementar, na perspectiva das empresas gestoras e prestadoras de
servios.
O quadro 2 relaciona uma sequncia de
artigos selecionados como exemplos dessa
vertente.
Destaca-se tambm, em 14,2% dos textos,
o tema da legislao sobre sade suplementar, seja no aspecto relacionado com o Cdigo
de Defesa do Consumidor e suas implicaes
nas relaes contratuais entre compradores
e vendedores de planos de sade (RODRIGUES,
2004), seja na discusso do princpio constitucional atribudo livre iniciativa e aos seus
reflexos na dinmica de comercializao de
pacotes de servios (SILVA, 2004).
A temtica da regulao em sade suplementar aparece em 11,3% dos textos, desde
o perodo imediatamente posterior criao
da agncia reguladora, em 2000, (RIBEIRO; COSTA;
SILVA, 2000) at 2009, com referncia ao processo de captura do agente regulador pelos interesses do segmento regulado (FARIAS, 2009). Em
alguns textos, a palavra regulamentao aparece como sinnimo de regulao, quando,
de fato, a Lei 9.656/98, que trata dos planos e
seguros de sade, ainda carece de regulamentao que desenvolva e explicite os princpios
gerais tratados na lei.
Em ambos os casos, legislao e regulao,
a recorrncia da temtica ao longo de todo o
perodo pesquisado assinala a persistncia de
uma litigncia nas relaes contratuais, que
solicita a participao constante do Poder
Judicirio ( judicializao da sade). Sinaliza,
tambm, a ausncia de uma regulamentao
especfica, de iniciativa do Poder Executivo,
que possa esvanecer a nebulosidade da Lei n
9.656/98 e das resolues emanadas do rgo
regulador.
O tema da articulao entre o pblico e o
privado na assistncia sade (8,9%) e a discusso mais geral sobre polticas de Estado
em sade (9,6%) tambm aparecem com algum destaque quando considerados em conjunto. Nesse aspecto, o interesse dos autores
616
Objetivos
Mtodos
Resultados
NASCIMENTO,
2000
COSTA, 2001
Desenvolvimento de uma
Metodologia de Custeio
ABC para uma Empresa de
Mdio Porte do Setor de
Sade.
ROQUETE,
2002
SALLAI, 2003
Resultados no especificados.
LAZARINI,
2004
A agilidade, o atendimento e o
preo foram os fatores que maior
influncia tiveram na fidelizao
dos clientes.
KANAMURA,
2005
Estudar as caractersticas
das pessoas que produzem gastos elevados com
sade.
Tomou-se a populao de
um plano de sade, identificou-se 1% dos casos que
mais gastaram com assistncia mdico-hospitalar e
analisou-se a distribuio
por idade, sexo, natureza
dos gastos, diagnsticos e o
impacto no custo do plano.
CORDEIRO
FILHO, 2006
Com base nessas respostas, e considerando alternativas de comercializao desse plano diferenciado
o capitation , foi possvel refletir
sobre possibilidades de mudana na abrangncia do mercado,
concluindo-se que essa alternativa
vivel e pode trazer grandes benefcios ao mercado de sade suplementar, ao seu desenvolvimento
e, consequentemente, sade dos
brasileiros.
GERSCHMAN
et al., 2007
Identificar e analisar os
argumentos e raciocnios
que justificam a satisfao
dos usurios de planos de
sade de hospitais filantrpicos.
REIS, 2008
Identificar as possibilidades
e os limites vivenciados pelos profissionais de sade
de nvel superior na implementao da ESF nessa
empresa de autogesto.
MARTINS et al.,
2009
Descrever e analisar a
produo do cuidado no
Programa de Ateno
Domiciliar de uma Cooperativa Mdica.
SOUZA, M. A.;
SALVALAIO, D.,
2010
Pesquisa nos relatrios gerenciais da empresa. O custo da rede prpria foi calculado com base nas consultas
mdicas e odontolgicas e
nos exames diagnsticos e
laboratoriais realizados em
uma unidade representativa
da operadora.
A opo da operadora pela verticalizao do servio apresenta vantagens econmicas para a empresa
em relao terceirizao.
617
618
619
620
Consideraes finais
A anlise do material selecionado permite
uma caracterizao do conjunto das publicaes sobre sade suplementar do perodo
marcado pela consolidao e expanso do esquema de compra e venda de planos e seguros
de sade desde a criao da Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS).
Se a edio da Lei n 9.656/98 e a criao da
agncia reguladora estabelecem parmetros
mnimos para o funcionamento das empresas de sade suplementar, legitimando a consolidao dessa prtica comercial, tambm a
produo acadmica relativa ao tema passa a
dispor de um descritor mais especfico, que
aglutina um rol de publicaes ligado direta
ou indiretamente ao assunto. Da mesma forma, se o vis de regulao praticado assume
uma viso de zeladoria de mercado, monitorando o regime de capitalizao das empresas e estabelecendo regras de entrada e sada,
contribuindo, assim, para a manuteno de
sua sade financeira (das empresas) e favorecendo a expanso do mercado, de forma
anloga, a produo acadmica expande-se e
assume um aspecto fortemente identificado
com o trato de questes administrativas especficas, relativas expanso comercial de
servios assistenciais no formato planos de
sade.
621
622
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624
REVISO | REVIEW
RESUMO Pases da Amrica Latina que sofreram com eventos extremos e desastres nas lti-
Vulnerabilidade a desastres.
ABSTRACT Latin American countries that have suffered extreme events and disasters in the last
decades have been searching for alternatives to improve the organization and the response capacity of health services, avoiding the impact that the population would suffer in case those services
would be affected. This article presents experiences of Latin American countries regarding the
preparation and adaptation of the health sector to climate changes. With this critical literature
review, we expect to motivate the health sector to reorganize itself in order to become less vulnerable to the effects of climate change.
KEYWORDS Climate change; City planning; Health services; Disaster vulnerability.
Mestrado
em Sade
Pblica e Meio Ambiente
pela Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
carlos.rpereira@hotmail.com
Doutorado
em
Planejamento Energtico
pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Pesquisadora da Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
baratamml@gmail.com
DOI: 10.5935/0103-1104.20140057
Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina
Introduo
O 4 relatrio do Painel Intergovernamental
de Mudanas Climticas ofereceu uma sntese do conhecimento cientfico acumulado
antes de 2007 sobre as tendncias do sistema
climtico global e dos respectivos impactos
sociais e ambientais. Nova sntese est sendo
preparada para ser publicada no 5 relatrio
em 2014. Uma das grandes preocupaes o
efeito das mudanas climticas na ocorrncia
de eventos extremos que, quando encontram
situaes de vulnerabilidade, podem tomar
propores de desastres.
No mbito da sade pblica, considera-se
que a mudana do clima representa um fator de perigo na medida em que pode afetar
o ambiente e consequentemente a qualidade
de vida das pessoas (OPAS, 2009). As mudanas
podem exacerbar a necessidade de assistncia mdica e hospitalar nas cidades, em face
da ampliao da incidncia de doenas infecciosas e de doenas no transmissveis, tais
como a desnutrio e as enfermidades mentais (OPAS, 2009; COSTELLO ET AL., 2009; BARATA; LIGETI ET
AL., 2011). Implementar estratgias que possibilitem manter e melhorar a capacidade do sistema de sade local para reagir ao risco climtico, bem como estabelecer gesto urbana
integrada para melhoria dos servios locais
de sade, transporte, saneamento, habitao,
alimentao e educao, dentre outros (BARATA;
LIGETI ET AL., 2011; FREITAS ET AL., 2012) contribui para
reduzir a sensibilidade e aumentar a resilincia e a capacidade de resposta dos cidados a
possveis danos e agravos, isto , reduz a vulnerabilidade da populao ao perigo climtico (COSTELLO ET AL., 2009), diminuindo tambm o
risco de desastres.
O crescimento populacional esperado para
o perodo 2000-2080 na Amrica Latina
superior a 1,75%, ficando na mdia de 2,0% a
2,9% (UNESCO, 2009). Este crescimento acelerado
contribui para o descompasso entre a variao
da populao e o estabelecimento de sistemas
de proteo social e infraestrutura na regio,
onde grande contingente da populao ainda
625
Metodologia
Foi realizada pesquisa bibliogrfica de
documentos tcnico-cientficos por meio
de consulta a: artigos cientficos de bases
de dados como o Scielo, Peridicos Capes,
PubMed, Bireme; documentos de instituies ligadas gesto em sade e em risco de desastres na Amrica Latina, como a
Organizao Panamericana de Sade (OPAS),
o Centro Regional de Informaes Sobre
Desastres (CRID), o Programa das Naes
Unidas para os Assentamentos Humanos
(UN-HABITAT), a Organizao das Naes
Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura
(UNESCO) e Organizao Mundial de Sade
(OMS); e normas e regulamentos dos pases
da Amrica Latina no que se refere gesto
do risco de desastres, utilizando como palavras chave: vulnerabilidade, mudana do clima, adaptao e servios de sade, desastres,
e Amrica Latina.
626
Aqueles documentos que se referiam situao dos pases dessa regio no que tange
a: medidas de mitigao, preparao e adaptao aos riscos de desastres no setor sade;
polticas pblicas de gesto em sade; e experincias dos pases em gesto do risco de desastres e na recuperao ps-desastre, foram
considerados e deles retiradas informaes
sobre os seguintes temas: polticas pblicas
sobre construes seguras; hospitais seguros;
avaliao da vulnerabilidade dos servios de
sade; hospitais inteligentes; e resposta em
sade aos desastres, assuntos que integram o
contedo deste trabalho.
Formulao de polticas
pblicas sobre hospitais
seguros na Amrica Latina
Um dos efeitos que a mudana no clima pode
causar o aumento da ocorrncia de eventos extremos que, quando encontram populaes e ambientes vulnerveis, podem levar
a situaes de desastres (IPCC, 2012). Promover
estabelecimentos seguros, funcionando em
sua mxima capacidade imediatamente aps
a ocorrncia de um desastre, sem perdas na
infraestrutura, essencial para que o impacto de um evento adverso no se agrave pela
interrupo dos servios de sade, deixando
desassistidas as pessoas que deles necessitam.
Alguns pases tm perdido at 50% da sua capacidade hospitalar em decorrncia de eventos de grande magnitude, como terremotos e
inundaes (OMS, 2009).
Este fato tem causado preocupao sobre a
vulnerabilidade dos estabelecimentos de sade e mobilizado governos e organizaes no
intuito de diminu-la. H pases que elaboraram regulamentos especficos para segurana
de edificaes frente a situaes de emergncia, considerando as ameaas caractersticas
dos seus territrios.
O Centro Regional de Informacin sobre Desastres (CRID) reuniu alguns desses
Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina
No dia mundial da sade em 2009, foram feitas reflexes acerca do papel dos
hospitais em situaes de desastre ambiental e da necessidade de promover hospitais seguros. Frases como Cuando ocurre
un desastre, los hospitales seguros salvan
vidas foram divulgadas para mobilizao e
conscientizao do pblico em geral (CRID,
2009b). Polticas, regulamentos, discusses
e reflexes so importantes ferramentas
para buscar meios de minimizar a vulnerabilidade dos estabelecimentos de sade
para que estes possam tornar-se, verdadeiramente, espaos seguros.
Estudos de vulnerabilidade
dos servios de sade
Na Amrica Latina tm sido realizados
estudos de vulnerabilidade dos estabelecimentos de sade como medida preventiva ao risco de desastres naturais, dentre
os quais o risco climtico (COSUDE, 2002). Os
estudos analisam a probabilidade de perdas entre os componentes dos sistemas de
sade em caso de desastres, baseados nas
ameaas naturais e vulnerabilidades dos
sistemas (CHILE, 2011). Esses estudos so realizados para que seja mantida a integridade
e funcionalidade dos sistemas de sade local mesmo em situaes de desastres.
Os estudos contm a identificao, avaliao e quantificao das vulnerabilidades
e ameaas. Para identificao das ameaas, so levados em conta os aspectos ambientais, o histrico de eventos anteriores
e sua espacializao, alm dos cenrios de
ocorrncia para eventos com caractersticas determinadas. A avaliao da vulnerabilidade se baseia na caracterizao das
instalaes e redes de sade, dos servios
auxiliares, como gua e energia, e da mobilidade (CHILE, 2011). Esses estudos fornecem
informaes sobre variveis relacionadas
s fragilidades perante desastres ambientais. Segundo Santander (2012), podem ser
627
628
Indice de Segurana
Hospitalar
O ndice de Segurana Hospitalar uma
ferramenta desenvolvida pela Organizao
Panamericana de Sade (OPAS) para ser um
mtodo de avaliao rpido e de baixo custo
que oferea uma ideia imediata da probabilidade de um estabelecimento de sade continuar funcionando aps a ocorrncia de um
desastre; informao til aos gestores, que
podem estimar sua capacidade de responder
a emergncias em sade pblica (OPAS, 2009).
Para obter o ndice, deve-se aplicar a lista
de verificao (padronizada pela OPAS) que
avalia componentes relativos a localizao geogrfica, segurana estrutural, segurana no
estrutural e capacidade funcional, por meio
de 145 questes. Os valores so repassados
para uma planilha eletrnica que contm um
modelo matemtico que, automaticamente,
tabula os resultados e oferece um score final,
que representa o ndice de segurana do estabelecimento (DIAS; MOTA, 2012). Valores de 0,00
a 0,35 (categoria C) indicam alto risco de colapso; valores entre 0,36 a 0,65 (categoria B)
indicam que pode haver prejuzos s estruturas, equipamentos ou servios; e valores entre
0,66 e 1,00 (categoria A) indicam alta probabilidade de resistir a um desastre (SALLES; CAVALINI,
2012).
Embora a maioria dos relatos seja de aplicao do ndice em hospitais pblicos, tm-se
buscado a cooperao com o setor privado,
que detm a maioria dos hospitais construdos (VAN ALPHEN, 2011). Contudo, no foram encontrados muitos relatos da utilizao desse
ndice especificamente em hospitais privados, ou se houve diferena entre os resultados
destes e dos hospitais pblicos. Sobre este assunto, verificou-se que o Equador incorporou
o setor privado no processo de avaliao da
segurana hospitalar por meio da Associao
dos Hospitais e Clnicas Privadas do Equador,
a ASHPE (SAFE, 2013); que Colmbia e Peru incluram representantes de instituies privadas nos treinamentos oferecidos sobre o
tema (OPAS, 2012); que no Mxico foi criado o
Comit Nacional de Avaliao, Diagnstico
e Certificao do Programa Hospital Seguro
Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina
(CNEDCPHS),
629
Construo de hospitais
seguros
O Chile foi fortemente abalado por um terremoto em 27 de fevereiro de 2010, do qual
resultou a completa destruio dos Hospitais
de Talca, Curic, Cauquenes, Huala, San
Antonio de Putaendo, Angol, Chilln, San
Carlos e Flix Bulnes e danos em diversos outros estabelecimentos de Ateno Primria
Sade (RECUPERACIN, 2012).
Trinta dias aps o evento, foram iniciados
os trabalhos de recuperao dos hospitais que
tiveram danos irreversveis. Foram estudadas
as tcnicas de uso corrente no mundo para
construo e operao rpida, com base nos
preceitos de Instalao Segura. Aplicou-se a
metodologia de Construo Acelerada para
reconstruo dos Hospitais de Talca, Chilln,
Huala, Cauquenes, Curic, San Antonio de
Putaendo, Flix Bulnes e Parral com estratgia antisssmica e tecnologia sanitria aprimorada (FUENZALIDA; TESSMANN; BARRIA, [2011?]).
No projeto, tambm foram includos itens
relativos segurana contra incndio, por
meio de pintura especial que evita o colapso
da estrutura por altas temperaturas. O projeto conta tambm com revestimento das
estruturas com material anti-ignio. Ainda
pensou-se na resistncia das estruturas e na
eficincia energtica. Em 294 dias a malha
hospitalar foi restabelecida. Foram reconstrudos 26.320 m2, com capacidade para 863
630
Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina
verificao das condies das pessoas atendidas, no que se refere a trabalho, nutrio, sade reprodutiva e sexual, violncia, amamentao, uso de lcool, tabaco e outras drogas,
sade do adolescente e DST/AIDS, hiperdia
e sade mental. Por meio desse trabalho de
avaliao e monitoramento, pde-se gerir a
salubridade nos abrigos e adequar as situaes problema, evitando que nesses espaos
ocorresse a disseminao de agravos de sade
(PORTO, 2012).
631
do risco climtico, possvel evitar os desastres e diminuir a vulnerabilidade da populao. E isso passa pela garantia de fornecimento dos servios de sade, que so primordiais
durante um desastre. No preparar o setor
sade pode significar perdas de vida, perdas
materiais, perdas de recursos pblicos e de
registros locais. Todo esse desperdcio pode
ser evitado pelo investimento em estratgias
de melhoria das condies dos servios urbanos de sade e de preparao para os efeitos
das mudanas do clima nas cidades.
O que as experincias
relatadas podem
representar para o setor de
sade
As experincias relatadas mostram que possvel que o setor de sade, indubitavelmente
estratgico numa situao de desastre ou de
emergncia, se organize de forma a reduzir o
nmero de perdas humanas e materiais durante essas situaes calamitosas. Mostram,
ainda, que isso depende de gesto integrada,
no s especfica para servios de sade, mas
para o planejamento urbano, que deve envolver conhecimentos da engenharia, dos servios pblicos, das cincias humanas e sociais,
e do senso comum.
O trabalho interdisciplinar entre os profissionais de sade, comunidade e profissionais
de outras reas, como as j citadas, tem se
mostrado um caminho vivel para a melhoria das condies dos servios prestados e a
garantia de sua continuidade, mesmo durante
um desastre. As prticas relatadas se mostraram exitosas e podem ser replicadas em outros locais para a edificao de cidades mais
resilientes e de servios de sade menos vulnerveis s mudanas do clima.
Alm disso, destaca-se a necessidade de
envolvimento do setor privado de sade, que
detm a maior parte das unidades de sade
hospitalares construdas na Amrica Latina
632
Os direcionamentos tomados na Amrica Latina para cooperao entre setor pblico e privado para
resposta a desastres e para a avaliao da vulnerabilidade das unidades podem ser os meios
para consolidar esse envolvimento. Sem dvida, os sistemas pblicos tem maior responsabilidade na implementao de polticas de preveno e minimizao dos efeitos de desastres,
no s sobre a sade. Tambm sero eles que
tero a maior responsabilidade no socorro e
assistncia s vtimas e no monitoramento do
grau de seguridade do prprio sistema de sade em caso de desastres. Mas o setor privado
no pode se eximir de sua parcela, uma vez que
pode contribuir no atendimento populao
em situaes de graves emergncias e danos,
como ocorreu no Haiti (VAN ALPHEN, 2011), suplementando o Estado, que nem sempre tem plena capacidade de suprir toda a demanda por
servios de sade (PROFUTURO, 2008). Ressalte-se
que as unidades destinadas a prestar servios
de sade tambm podem apresentar vulnerabilidades que, em situao de crise, culminariam em perdas financeiras e humanas.
Consideraes finais
Estudos realizados por cientistas do
Painel Intergovernamental de Mudanas
Climticas, apoiados por evidncias recentes de ocorrncia de eventos climticos extremos, corroboram a necessidade de adoo de estratgias de adaptao do sistema
de sade para fazer frente ao risco climtico. Estas incluem a adoo de medidas para
melhoria de infraestrutura e de gesto nos
estabelecimentos de sade existentes, bem
como o preparo de seus profissionais para
que estejam aptos a responder com eficcia e
eficincia populao local. Espera-se que a
apresentao e avaliao de aes que esto
sendo implantadas em diferentes locais da
Amrica Latina possam ser teis para a sua
replicao. Ressalte-se que no basta melhorar e preparar o sistema de sade local, isto ,
alm das medidas aqui propostas faz-se necessrio ampliar e melhorar o conhecimento, a informao e a percepo da populao
sobre a respectiva vulnerabilidade ao risco
climtico. s
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www.crid.or.cr/CD/CD_hospitales_Seguros/pdf/
doc10537/doc10537.htm>. Acesso em: 30 set. 2012.
633
634
REVISO | REVIEW
635
RESUMO O presente estudo pretende discutir o normal e o patolgico na bibliografia sobre en-
velhecimento, sob a perspectiva de Canguilhem. Para isso, foi realizada uma reviso integrativa atravs da busca de textos na Biblioteca Virtual em Sade, de 2002 a 2012, que contemplassem as obras sobre o normal e o patolgico na perspectiva do envelhecimento. A amostra final
resultou em seis textos relacionados s noes de Canguilhem, que emergiram nas seguintes
categorias: a perspectiva normativa no processo do envelhecimento; e o normal e o patolgico
e a medicina anatomopatolgica. Evidenciou-se, portanto, o crescimento da cirurgia plstica
em relao s mudanas de imagem corporal, que a sociedade incorpora como verdade e que
retarda o envelhecimento, conformando-se ao discurso de Canguilhem, que reflete sobre as
modificaes corporais, assim como as teraputicas relacionadas ao envelhecimento a fim de
retardar esse processo.
PALAVRAS-CHAVE Cincias da sade; Epistemologia; Filosofia mdica; Enfermagem.
ABSTRACT The present study aims to discuss the normal and the pathological into the literature
about aging, from the perspective of Canguilhem. To that end, an integrative review was performed by means of text searching in the Virtual Library of Health, from 2002 to 2012, whose works
about the normal and the pathological, in the outlook of aging, were envisaged. The final sample
has resulted in six texts related to Canguilhems notions, that have emerged in the following categories: the normative perspective on the aging process; the normal and the pathological, and the
anatomopathological medicine. It was evident, therefore, the growth of plastic surgery in relation
to the changes of body image that society embodies as true, and that slows aging, conforming to
Canguilhems speech, wich reflects about the bodily changes, as well as the aging related therapies, in order to delay this process.
1 Mestre
em Enfermagem
pela Universidade Federal
Fluminense (UFF) Niteri
(RJ), Brasil.
brunoccab@yahoo.com.br
2 Doutora
em Sade
Coletiva pela Universidade
de Campinas (UNICAMP)
Campinas (SP), Brasil.
Professora da Universidade
Federal Fluminense (UFF)
Niteri (RJ), Brasil.
aabrahao@gmail.com
DOI:10.5935/0103-1104.20140059
636
Introduo
Os estudos sobre a vida no contexto do cuidado em sade instigam a busca de referenciais
tericos ou conceituais que venham instrumentalizar pesquisas com seres humanos em
suas abordagens e mtodos.
Apesar de existirem distintos conceitos sobre sade e registros legais nas cartas das conferncias nacionais e internacionais de sade,
esta rea remete a reflexes tericas e filosficas. Nessa perspectiva, a noo de normal e
patolgico sofre variaes de acordo com o
contexto sociocultural.
Entre a concepo sobre sade e o processo do envelhecimento, o sentido do normal e
do patolgico e suas implicaes nos saberes
e prticas de sade produzem inquietaes de
conhecimento que nos conduzem a buscar, na
literatura, uma descrio mais refinada destes
assuntos.
Nos estudos descritivos acerca do envelhecimento e sua cincia, sua abordagem na clnica toma por base, de forma direta ou indireta, pensamentos e reflexes de outros autores,
que conflitam e/ou se aproximam das afirmativas de George Canguilhem na obra O normal
e o patolgico. Envelhecer faz parte da vida,
que se inicia na concepo e finaliza na morte. A qualidade de vida e do envelhecimento
vai nortear a viso de mundo no qual o indivduo est inserido, adaptando-o sua forma e
ao seu modo de viver. Os procedimentos teraputicos atuais mais avanados possibilitam
retardo no processo do envelhecimento, relacionando o elemento biolgico corpo com a
mente. Assim, se faz necessrio agrupar tais
literaturas a fim de conhecer melhor como a
produo cientfica dos ltimos anos vem se
apropriando da noo de normal e de patolgico nas pesquisas publicadas.
Neste sentido, entende-se que a cincia
uma produo cultural, um objeto construdo.
um conjunto de proposies articuladas sistematicamente, um tipo especfico de discurso que tem a pretenso de verdade. a questo da verdade que determina a originalidade
Mtodo
Pesquisa do tipo reviso integrativa de literatura, de abordagem qualitativa, que fornece melhor entendimento sobre a temtica
a ser estudada. Para este fim, se obedeceram
as seguintes etapas de desenvolvimento: escolha do tema; elaborao da questo norteadora; elaborao dos objetivos; definio dos critrios de incluso e excluso da
amostra final; anlise dos artigos; e, por fim,
categorizao da anlise da amostra final
envolvida (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Os critrios de incluso para a amostra
so: artigos, teses e dissertaes no idioma portugus (Brasil) publicados nas bases de dados da BVS (Biblioteca Virtual em
Sade), compreendendo o perodo do ano
de 2002 ao ano de 2012 (outubro), disponveis em texto completo, que contemplem a
obra O normal e o patolgico. A busca teve
incio no ms de maio e trmino no ms de
outubro de 2012.
637
6 textos na amostra
final da reviso
resultado inicial:
248
publicaes
aps critrio de
excluso
ops critrios de
incluso
relacionados ao objetivo
da reviso:
48 textos
638
Resultados
Na presente reviso integrativa, foram analisados seis textos, que atenderam aos critrios de incluso previamente estabelecidos.
A seguir, apresentar-se um panorama geral
dos textos avaliados.
Dentre os textos includos nesta reviso
integrativa, dois tm, entre seus autores, mdico e filsofo, e quatro textos foram redigidos somente por profissionais da rea de
sade mental.
Em relao aos tipos de publicao nas
quais foram includos os artigos desta reviso, trs encontram-se em revistas de psicologia geral; um, em revista de sade pblica;
e dois foram publicados em revista de medicina geral.
Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa dos artigos avaliados, evidenciou-se, na
amostra, que todos contemplavam a anlise
AUTOR
PERIDICO
MTODO
Octavio Domont de
Serpa Junior
Psicologia Clnica
Anlise de contedo
Aletheia
Anlise de contedo
Cristiane Marques
Seixas; Joel Birman
Histria, Cincias,
Sade Manguinhos
Anlise de contedo
Revista Biotica
Artigo de reflexo
A medicalizao da beleza
Interface
Anlise de contedo
Daniel Groisman
Anlise de contedo
Discusso
A perspectiva normativa no processo
do envelhecimento
639
Esta categoria refere-se aplicao dos conceitos de norma e normatividade articulados s pesquisas relacionadas ao processo de
envelhecimento e o uso da cirurgia plstica
como estratgia para retardar este processo.
O conceito de normatividade proposto
por Canguilhem foi importante passo para
a compreenso da sade e da doena. A sade seria a capacidade de o organismo responder s agresses externas e s suas deficincias internas. Havendo resposta eficaz,
se estabeleceria a sade; no havendo tal
resposta, haveria a doena. Conforme essa
perspectiva, a anormalidade de um rgo
no implica necessariamente em doena.
Como normal valor relativo, nos fenmenos orgnicos quantificveis, sua determinao est quase sempre ligada estatstica, evidenciada pela faixa de normalidade
correspondente a uma mdia e seus desvios
padres, enquanto que, nos fenmenos no
quantificveis, tem determinao muito varivel. O normal, portanto, encerra um dos
elementos bsicos para a conceituao de
sade, devendo ser compreendido a partir
de sua relatividade.
Destaca-se o crescimento da cirurgia
plstica esttica em relao s mudanas de
imagem corporal que a sociedade incorpora
como verdade cientfica. Assim, analisou-se
a racionalidade biomdica incorporada pelos cirurgies, que criam um padro de normalidade para o corpo luz do referencial
terico da filosofia das cincias da sade de
Canguilhem e Foucault (POLI NETO; CAPONI, 2007).
Todo evento definido como patolgico na
medicina precedido por uma causalidade
640
A normalidade como mdia no expressa fielmente os achados clnicos e laboratoriais da medida da funo dos rgos ou
organismos sadios, pois essas medidas oscilam em torno da mdia. Esta soluo implica em considerar como normal uma faixa de distribuio. Levando-se em conta as
641
642
que algo na natureza do sintoma indicava agora o patolgico, por sua oposio a um fenmeno da vida orgnica (SEIXAS; BIRMAN, 2012, p. 16).
E, como no contexto social se faz necessrio criar normas, a prtica diettica surge
como uma reconfigurao no cotidiano da
populao mundial. Com isso, surge tambm
uma reconfigurao do corpo, se afirmando que:
643
644
foram caminhando em direo oposta s verdadeiras solues do problema. Faz-se necessrio argumentar sobre os sinais do corpo, como a imobilidade e a dor, a fim de criar
condies especficas de sade para o sujeito,
e assim estabelecer a era do fim das doenas
As ideias de normal e patolgico apresentadas nos textos da reviso integrativa definidas por Canguilhem em sua obra O normal e
o patolgico so utilizadas nas diversas reas
da sade, seja para o entendimento das modificaes corporais na cirurgia plstica, por
exemplo, no processo de retardo do envelhecimento ou at para se confrontarem com outras ideias de tericos j estabelecidos. O uso
do normal, no sentido de uma mdia ou de
uma norma, de um padro a ser buscado e utilizado como parmetro na rea mdica, criticado por Canguilhem e se tornou substrato
para o desenvolvimento de diversos trabalhos
onde a prtica clnica o cenrio das discusses acerca dO normal e o patolgico. s
2008, p. 1113).
Concluso
645
Referncias
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women who are physically active and sedentary: causal
comparative study. Online Braz. J. Nurs, Niteri, v. 10, n.
3, 2011. Disponvel em: <http://www.objnursing.uff.br/
index.php/nursing/article/view/3309/1158>. Acesso em 15
jul. 2013.
646
Especialista
em
Treinamento, Tcnicas e
Tticas Esportivas pela
Universidade Anhanguera
(Uniderp) Campo
Grande (MS), Brasil.
Tcnico Desportivo da
Universidade Federal do
Pampa (Unipampa)
Uruguaiana (RS), Brasil.
marcoskunzler@unipampa.
edu.br
2 Graduado
em Fisioterapia
pela Universidade Federal
do Pampa (Unipampa)
Uruguaiana (RS), Brasil.
emmarocha@gmail.com
3 Graduanda
em
Fisioterapia pela
Universidade Federal do
Pampa (Unipampa)
Uruguaiana (RS), Brasil.
gabrielibombach@hotmail.
com
4 Graduando
em
Fisioterapia pela
Universidade Federal do
Pampa (Unipampa)
Uruguaiana (RS), Brasil.
nevesfisioup@hotmail.com
RESUMO A prtica regular de caminhada pode tornar a populao mais ativa fisicamente.
activities developed with walkers in a public space for leisure in Uruguaiana - RS. Participants
were interviewed, underwent a simple physical examination and divided into age groups. Elderly
are more frequent in weekly activities, motivated by medical personnel. Young people indicated
enjoyment when performing walking or running. Middle-aged adults are the majority, and exercise for health concerns. The concerns of users and postural alterations suggest concern regarding the modality and development of the physical activity, denoting that the professional orientation in these leisure spaces should be considered.
KEYWORDS Walking; Aging; Motor activity; Health; Exercise.
5 Graduanda
em
Fisioterapia pela
Universidade Federal do
Pampa (Unipampa)
Uruguaiana (RS), Brasil.
gisa.rs.santos@gmail.com
6 Doutor
em Cincias do
Movimento Humano pela
Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS)
Porto Alegre (RS),
Brasil. Professor Adjunto
da Universidade Federal
do Pampa (Unipampa)
Uruguaiana (RS), Brasil.
carpes@unipampa.edu.br
DOI: 10.5935/0103-1104.20140060
Introduo
O exerccio fsico regular faz parte da ateno
primria, secundria e terciria sade humana. No entanto, os benefcios significativos
desta prtica dependem da orientao de profissionais capacitados (KOIKE ET AL., 2008). Neste
sentido, existem recomendaes para a prtica de exerccios fsicos que visam auxiliar
os praticantes e os profissionais que buscam
um estilo de vida saudvel atravs da prtica de exerccios regulares (COELHO; BURINI, 2009).
De acordo com Silva (2010), o exerccio fsico
uma forma de lazer, e tambm de restaurar a
sade frente aos efeitos nocivos que a rotina
estressante do trabalho pode trazer, alm de
contribuir para o aumento da autoestima.
A caminhada uma das atividades fsicas
de mais fcil acesso com potencial para tornar a populao mais ativa fisicamente, alm
de poder ser praticada em ambientes variados, independe do uso de equipamentos especiais (ADAMOLI ET AL., 2011). Dessa forma uma
prtica acessvel populao, desde que existam espaos pblicos adequados. A promoo
da atividade fsica em larga escala no Sistema
nico de Sade (SUS) ainda uma meta. Para
mudar tal cenrio, a formao inicial dos profissionais da sade precisa ser urgentemente
repensada, com foco na promoo da sade, e
no simplesmente na preveno e tratamento
de doenas (HALLAL, 2011).
O nmero de pessoas que comeou a praticar atividades fsicas de maneira sistemtica
aumentou nos ltimos anos (ALBINO ET AL., 2010),
e os parques pblicos so considerados locais
privilegiados a essa prtica (SILVEIRA; SILVA, 2010).
Nestes espaos observa-se a circulao de um
grande nmero de pessoas, que realizam atividades com variados nveis de custo energtico e intensidade (SILVA ET AL., 2009).
Os benefcios do exerccio fsico sade
e preveno de doenas so bastante descritos na literatura (COELHO; BURINI, 2009; KOIKE ET AL.,
2008; BEM ET AL., 2012). No entanto, quando se trata
de sua prtica em espaos pblicos de lazer,
ainda h carncia de estudos. Autores tm
647
Metodologia
O estudo foi desenvolvido no Parque Dom
Pedro II, mais conhecido pelos moradores
do municpio como Parco, e proposto pelos
participantes de um projeto de extenso da
Universidade Federal do Pampa (Unipampa)
Campus Uruguaiana. O projeto envolveu um
docente, um tcnico desportivo e acadmicos
da instituio, tendo como objetivo orientar
as atividades de caminhadas e corridas no
parque, em dois perodos do dia, em horrios
fixados pelos participantes do projeto considerando o de maior volume de praticantes
usando o local, e com uma equipe designada
para atuar em cada horrio, no perodo de setembro a dezembro de 2011.
Os indivduos, que foram aleatoriamente
abordados, eram praticantes de caminhada
e realizavam a atividade no local. Eles foram
convidados a participar do projeto, e aqueles
que concordavam eram entrevistados atravs de uma ficha de avaliao e um questionrio especfico (anamnese), contendo questes sobre caractersticas socioeconmicas
648
KUNZLER, M. R.; ROCHA, E. S.; BOMBACH, G. D.; NEVES, D.; SANTOS, G. S.; CARPES, F. P.
relacionadas idade, sexo, profisso, escolaridade, histrico de leses, informaes sobre frequncia de prtica semanal da atividade fsica, motivao para a prtica e tipo de
calado utilizado. Logo aps, eles passavam
por uma avaliao funcional simples, onde
eram avaliados alguns aspectos como Presso
Arterial (PA), Frequncia Cardaca (FC) e
postura corporal, especialmente alinhamentos de segmentos e da coluna. Por fim, recebiam orientaes sobre fisiologia do exerccio, biomecnica, alongamentos e cuidados
gerais durante a prtica de atividade fsica, e
continuavam recebendo o acompanhamento da equipe ao longo da durao do projeto.
Todos os procedimentos desenvolvidos neste
projeto estiveram de acordo com os preceitos de tica e pesquisa com seres humanos da
Instituio local, sendo o projeto registrado e
aprovado sob nmero 10.002.11.
Participaram das aes 232 indivduos,
sendo 89 do sexo masculino e 143 do sexo feminino, todos praticantes de caminhada no
espao pblico em questo. As coletas de dados foram realizadas no prprio ambiente da
prtica. Para anlise dos dados, os praticantes
foram divididos de acordo com a faixa etria
em que se encontravam no referido perodo,
formando grupos: Grupo 1 (G1), adultos jovens de 21 a 40 anos; Grupo 2 (G2), adultos
de meia idade de 41 a 60 anos; e Grupo 3 (G3),
idosos acima dos 61 anos. Os indivduos com
idade abaixo dos 21 anos foram excludos da
amostra, pelo baixo nmero de praticantes
(n=4).
Os dados de FC de repouso foram comparados estatisticamente entre os grupos, empregando uma anlise de varincia de um fator (ANOVA one-way) com teste post-hoc de
Bonferroni, uma vez que o teste de ShapiroWilk indicou uma distribuio normal. Os
dados de PA sistlica e diastlica foram comparados entre os grupos atravs do teste no
paramtrico de Kruskal-Wallis. Todos os testes consideraram um nvel de significncia de
0,05 empregando um pacote estatstico comercial (SPSS Inc 17.0, Chicago, EUA).
Resultados e discusso
O grupo de adultos jovens (G1) foi composto por 45 participantes com idade
mdiadesvio padro de 31,246,85 anos.
Adultos de meia idade (G2) envolveram 129 indivduos com idade mdia de
50,395,1 anos. J o grupo de idosos (G3),
foi composto por 58 pessoas com idade
mdia 67,916,40 anos. Albino et al. (2010)
tambm encontraram valores semelhantes
de distribuio etria dos sujeitos que praticavam algum tipo de atividade fsica em
parques pblicos, assim como Santos (2007),
que caracterizou a predominncia de adultos de meia idade fazendo uso desse tipo de
ambiente. Tais dados sugerem que a maioria das pessoas toma conscincia da importncia de uma regularidade da prtica de
exerccios fsicos medida que amadurece, ou quando comea a perceber problemas de sade ou alteraes corporais que
possam ser percebidos como fatores de risco (SCHERR; RIBEIRO, 2009). Dentre as avaliaes
realizadas, alguns dados evidenciaram informaes importantes sobre o perfil dos
praticantes como, a Frequncia Cardaca
(FC) de repouso, a presso arterial, os desvios posturais, os tipos de calados usados,
a frequncia semanal e a motivao para a
prtica do exerccio.
A FC mdia de repouso dos participantes foi similar entre as faixas etrias
(F= 2,916; P= 0,057), conforme ilustra a
figura 1 (a). A presso arterial diferiu entre as idades, sendo que foi observado
aumento significativo tanto na sistlica
(H(2)=11,398, P=0,003) quanto na diastlica (H(2)=14,236, P=0,001) conforme o aumento da idade figura 1(b). Este aumento
ascendente da presso arterial juntamente com a idade, um resultado esperado,
visto que o aumento da presso arterial
est relacionado ao envelhecimento humano (MENDES; BARATA, 2008). Na avaliao postural foram observados desvios nas regies cervical, torcica e lombar da coluna
649
Figura 1. Informaes de frequncia cardaca de repouso, em batimentos por minuto (bpm) e presso arterial (mmHg)
100
PAS
200
PAD
FC repouso (BPM)
90
80
70
60
150
100
50
0
G1
G2
G3
G1
G2
G3
650
KUNZLER, M. R.; ROCHA, E. S.; BOMBACH, G. D.; NEVES, D.; SANTOS, G. S.; CARPES, F. P.
Tabela 1. Informaes sobre incidncia de desvios posturais em praticantes de atividade fsica em espao pblico de lazer
Cervical
Torcica
Lombar
Alterao em
qualquer nvel
(%)
Grupos
Normal
(%)
Aumentada
(%)
Retificada
(%)
Normal
(%)
Aumentada
(%)
Retificada
(%)
Normal
(%)
Aumentada
(%)
Retificada
(%)
G1
45
91,1
6,7
2,2
71,1
13,3
15,6
68,9
20
11,1
44,4
G2
118
73,7
17,8
8,5
74,6
1,7
7,6
62,7
26,3
11,1
66,9
G3
52
73,1
15,4
11,5
48,1
38,5
13,5
57,7
28,8
13,5
76,9
Tabela 2. Indicadores dos hbitos pessoais sobre a prtica de atividade fsica em espao pblico de lazer
Grupos
Uso de
calado
adequado
(%)
Frequncia
semanal de
prtica
(%)
Histrico de
leso prvia
(%)
At 2x
3-5x
Acima de
5x
Prazer
Orientao
mdica
Sade
Esttica
G1
43
88,4
13,9
60,5
25,6
46,5
27,9
11,6
32,6
27,9
G2
114
89,5
12,3
53,5
36,8
27,2
18,4
31,6
42,1
10,5
G3
53
73,6
7,5
56,6
35,8
24,5
24,5
30,2
37,7
3,8
reconhecimento de que se exercitar regularmente faz bem. Os dados corroboram os estudos que indicam a importncia do suporte
social para a prtica de atividade fsica em
todas as idades (SILVA ET AL., 2009; SALVADOR ET AL.,
2009), e a sade como principal motivo para
a prtica (ADAMOLI, 2011). Tal realidade denota
a importncia dos espaos pblicos de lazer
com finalidade expressiva para prtica de
atividades fsicas, o que observado em vrios estudos sobre o assunto (MORAIS ET AL., 2010;
SILVEIRA; SILVA, 2010), mas ainda carecem de muitas melhorias fsicas neste sentido (SILVA ET AL,
2012). Informaes sobre o perfil dos usurios
de espaos pblicos de atividade fsica e lazer so importantes tanto para profissionais
da rea da sade quanto para gestores de esporte e lazer.
Com base em ferramentas e anlises simples, este estudo analisou perfis de indivduos de diferentes faixas etrias praticantes de
caminhada e/ou corrida em um espao pblico de lazer. Os participantes foram descritos considerando aspectos fsicos e tambm
habituais, sendo estes, pontos importantes
da pesquisa. Os resultados mostraram peculiaridades entre as faixas etrias em praticamente todos os fatores analisados, e sugerem
que os maiores usurios de um espao pblico so adultos de meia idade. A frequncia semanal de prtica acima de trs dias na
semana est de acordo com o observado em
outras investigaes (ADAMOLI ET AL., 2011; ALBINO
ET AL., 2010; FERMINO ET AL., 2012).
651
Concluso
Com a experincia relatada, constatou-se que
a maioria dos praticantes de caminhada, no
espao pblico, so sujeitos de meia idade, se
exercitando ao menos trs vezes na semana e
tendo como principal motivao para a prtica a preocupao com a sade. Dentre idosos,
boa parte se exercita por orientao mdica.
Considerando que alteraes posturais mais
evidentes foram observadas em adultos de
meia idade e idosos, estas serviram como estratgias para informar aos usurios, que sua
atividade fsica bem orientada, poder contribuir muito para que alcancem seus objetivos mais rapidamente. s
652
KUNZLER, M. R.; ROCHA, E. S.; BOMBACH, G. D.; NEVES, D.; SANTOS, G. S.; CARPES, F. P.
Referncias
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Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 93, n. 3, p.
54-56, 2009.
653
654
ENTREVISTA | INTERVIEW
Introduo
Desde 1998, com o apoio do CNPq na modalidade bolsa produtividade, temos desenvolvido
pesquisas sobre os usos da linguagem dos riscos e seus efeitos como estratgia de governamentalidade, com nfase em sua utilizao na rea da sade. No perodo de 2006 a 2009, a
pesquisa versou sobre a construo do tabagismo como problema de sade pblica e seus
desdobramentos no campo das polticas pblicas (SPINK; LISBOA; RIBEIRO, 2009). Vrios aspectos foram abordados nesse percurso de pesquisa, sobretudo no que concerne aos discursos sobre
sade promocional que levam, de um lado, ao acirramento da medicalizao da sociedade e,
de outro, reconfigurao continuada da prpria noo de sade. Como complemento pesquisa propriamente dita, entre 2008 e 2009 foram realizadas algumas entrevistas com pesquisadores que compartilhavam, de alguma forma, a perspectiva crtica qual nos afiliamos.
Duas entrevistas, realizadas com Lupicinio Iiguez, da Universidade Autnoma de Barcelona,
e Nikolas Rose, da Universidade de Londres, foram publicadas em 2010 (SPINK, 2010a; SPINK, 2010b).
Por vrios motivos, a entrevista com Kenneth Camargo ficou no aguardo de ocasio oportuna
para sua divulgao. Apesar do tempo decorrido, os temas abordados na entrevista seguem
sendo relevantes e passveis de contribuir para uma leitura crtica a respeito da produo de
conhecimentos na rea da sade.
1 Doutora
em Psicologia
Social - University of
London, Londres, Reino
Unido. Professora titular
da Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo
(PUC-SP), Programa de
Estudos Ps-graduados
em Psicologia Social So
Paulo (SP), Brasil.
mjspink@pucsp.br
2 Ps-doutor
pela McGill
University Montreal,
Canad. Professor do
Instituto de Medicina
Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro
(UERJ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
kenneth@uerj.br
Mary Jane Paris Spink: Pelo que venho acompanhando do seu percurso, a questo maior
em suas reflexes a interface entre o desenvolvimento da cincia mdica e o saber mdico. E
sobre o seu tema e o seu percurso que a entrevista vai versar. Na verdade, o que move as entrevistas que estou fazendo essa ambivalncia entre medidas sanitrias pautadas em lgicas
epidemiolgicas e seus efeitos do ponto de vista da disciplinarizao e da progressiva medicalizao da sociedade. Parte do meu argumento volta-se para a questo dos direitos e a tenso entre, por exemplo, o direito de fumar e o direito dos no fumantes de ser preservados do
fumo passivo. Mas h outros atravessamentos: por exemplo, entre risco e prazer e at mesmo
em relao ao direito de correr riscos voluntariamente, certo? Ento isso o que me move a fazer essas entrevistas. Eu gostaria de comear entendendo o percurso que o levou da formao
* Entrevista
realizada por Mary Jane P. Spink em 1o de maio de 2009 como parte do projeto de pesquisa sobre novos desenvolvimentos
em sade promocional, que conta com o apoio do CNPq. Gostaramos de agradecer a Peter Spink pela ajuda na gravao desse encontro.
A transcrio foi revisada por Kenneth Camargo.
DOI: 10.5935/0103-1104.20140061
Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
655
656
Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
657
658
Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
aplicaram questionrios de estudo por equivalncia que o Royal College of Physicians enviou para todos os mdicos da Gr Bretanha
de modo a acompanhar o quanto eles fumavam. E acompanharam ano a ano todo o bito que chegava de mdicos, checavam para
ver se era por cncer de pulmo e faziam
uma correlao com o tabagismo. E continuou literalmente dcadas; os pesquisadores que comearam o estudo morreram e a
observao continuou a ser feita por outros.
um estudo prospectivo que carregou muita fora argumentativa, onde identificaram
originalmente uma srie de caractersticas
como o fumo passivo. Foi um sucesso epidemiolgico muito grande, porque originou a
procura por todos os fatores de risco. Hoje
em dia, h duzentos e tantos fatores de risco para doena coronariana listados, mas nenhum com fora to expressiva.
MJ: Essa fora epidemiolgica ou essa
fora retrica?
K: Os dois, eu acho. Acho que um acaba
sendo ligado ao outro. At onde eu saiba, em
nenhum outro caso, houve tal sucesso nesse
efeito de demonstrao.
MJ: De demonstrao.
K: Eu acho que se tornou complicado porque interessante do ponto de vista
da teoria da poltica, no? Porque produziu interesses muito mobilizados, inclusive
do ponto de vista do estudo da cincia, do
Public Understanding of Science, dos processos de luta que se desenrolaram a partir da,
em nvel macro. Da indstria farmacutica,
da indstria de tabaco! Aconteceram vrias
aes legais nos Estados Unidos, alinhadas
com a estratgia que a indstria do tabaco
desenhou para tentar desacreditar os estudos. Todas essas atitudes que a indstria
farmacutica toma no sentido de falsificar
resultados, descobriu-se mais tarde, a indstria do tabaco tambm tomava, em sentido
659
660
Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
661
662
MJ: uma transformao da noo de medicalizao, que no quer dizer apenas medicamento, mas normas de comportamento.
Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
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Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
665
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Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
Tive uma orientanda que terminou a dissertao de mestrado em 2008 (MIGUELOTE, 2008);
trabalhamos com o que estamos chamando
de pseudo pesquisa no do esse nome na
literatura que outra estratgia de marketing da indstria: faz-se uma suposta pesquisa que no pesquisa coisa nenhuma. Temse um tipo de medicamento que j est no
mercado e est supostamente financiando
uma pesquisa, mas, de fato, uma forma de
difundir o uso daquele medicamento, normalmente num hospital universitrio. Com
isso, expe-se o estudante de medicina, futuro mdico, a uma droga que est sendo introduzida no mercado em uma circunstncia
que cria uma representao positiva daquela
empresa: Olha s, esse remdio, eu vi que
estavam fazendo pesquisas com ele. H um
artigo muito interessante (STEINMAN ET AL, 2006),
muito especfico, mas uma ilustrao importante do que estvamos falando: nos Estados
Unidos, quando se registra um medicamento qualquer no FDA, registra-se para uso especfico. Ento, h uma substncia que, com
uma ao farmacolgica qualquer, foi identificada como eficaz para tratar dor de cabea. Esse o uso sancionado, mas se o mdico
quiser usar para tratar de coceira, pode, porque ele tem autonomia para isso. O mdico
pode fazer o que desejar. Se ele quiser usar
antibitico para tratar a caspa, pode. No
existe nenhuma restrio legal. Mas a indstria no pode comercializar dessa maneira.
No pode dizer esse remdio serve para....
Para poder fazer propaganda, comercializar
o uso, ela tem que ter feito um estudo clnico registrado no FDA. S que custa caro. Na
medida em que o medicamento j est no
mercado, existe um incentivo comercial para
vend-lo para outros usos e alargar a base de
usurios. Existia uma empresa, que no me
lembro do nome, que fez uma droga chamada gabapentina, aprovada como uso auxiliar
no tratamento de determinadas formas graves de convulso. No meio do caminho, comearam a dizer que tambm servia para
tratamento da dor crnica. Ento, a empresa
667
comeou a fazer propaganda dessa finalidade e foi acionada na justia. Como parte da
ao, foi necessrio entregar a documentao. Durante o processo, a Pfizer comprou
a empresa farmacutica e chegou concluso que era mais econmico tentar fazer
um acordo extrajudicial. Pagou o que tinha
que pagar, arquivou-se o processo e acabou
a histria. Depois, um grupo de pesquisadores, com base no Freedom of Information
Act, fez uma requisio e resgatou os documentos internos da empresa. Ento, todas
essas coisas que a gente sabe que acontecem, eles encontraram documentadas nos
papis internos da empresa que fabricava o
medicamento. Mostrava como, em verdade,
o marketing propriamente dito, aquilo que
lanado no balancete anual da empresa
como marketing, a ponta do iceberg. Em
certo sentido, quase tudo que a indstria faz
marketing: financiar ida de mdico a congresso, s vezes escrever artigos e pagar a
algum para assinar, alm da educao continuada. Tudo aparece documentado nos
papis internos da empresa, mostrando, assim, alm de qualquer dvida, que a empresa de fato age dessa forma.
MJ: Como so esses procedimentos de
divulgao desses documentos? Isso acontece no Brasil?
K: No h base, porque existe um instrumento legal para isso. Depois do Nixon.
Uma lei relativamente recente permite, se
no for sigilo de Estado, requerer qualquer
documento sob a guarda pblica. assim
que eles tm conseguido. Muita coisa comeou vir a pblico. Foi o que o Bush tentou
mudar, no? Em relao aos documentos
da prpria presidncia, ele aumentou o escopo e o perodo do que pode ser guardado sob sigilo. Aqui no Brasil, at hoje, no
se tem acesso aos documentos da Guerra
do Paraguai. S para se ter ideia: 130 anos!
Seria uma fonte interessante se fosse possvel ter acesso.
668
Reflexes sobre autoridade epistmica na rea da sade: uma conversa com Kenneth Camargo
669
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A Revista Sade em Debate (RSD), criada em 1976, uma publicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), que tem como
objetivo divulgar estudos, pesquisas e reflexes que contribuam para
o debate no campo das polticas de sade nacionais e internacionais.
Poltica editorial
6. Resenha: resenhas de livros de interesse para a rea de polticas pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial. Os textos
devero apresentar uma viso geral do contedo da obra, de seus
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1. Artigo original: resultado final de pesquisa cientfica que possa ser generalizado ou replicado. O texto deve conter entre 10 e
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enviar aos pareceristas, encaminha-se o trabalho ao Conselho Editorial para avaliao de sua pertinncia temtica aos objetivos e linha editorial da Revista.
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Formatao do trabalho
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Exemplos de citaes
Para as citaes utilizar as normas da ABNT (NBR 10520)
Citao direta
J o grupo focal uma tcnica de pesquisa que utiliza as sesses
grupais como um dos foros facilitadores de expresso de caractersticas psicossociolgicas e culturais. (WESTPHAL; BGUS;
FARIA, 1996, p. 473).
Citao indireta
Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge como modelo
de governo na Alemanha ps-nazismo, numa radicalizao do
liberalismo que pretende recuperar o Estado alemo a partir de
nova relao Estado-mercado.
Exemplos de referncias
As referncias devero ser apresentadas no final do artigo, seguindo as normas da ABNT (NBR 6023). Devem ser de no mximo 20,
podendo exceder quando se tratar de reviso sistemtica. Abreviar
sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores.
Livro:
FLEURY, S.; LOBATO, L.V.C. (Org.). Seguridade social, cidadania e
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009.
Captulo de livro:
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
Artigo de peridico:
ALMEIDA-FILHO, N.A. Problemtica terica da determinao
Material da internet:
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http://www.
saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.pdf>. Acesso em: 9 jun. 2010.
Documentao obrigatria
Os documentos relacionados a seguir devero ser assinados e postados nos correios ou digitalizados e anexados como arquivo:
2. Conflitos de interesse
Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter informao sobre a existncia ou no de conflitos de interesse. Os
conflitos de interesse financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao financiamento direto da pesquisa, mas tambm
ao prprio vnculo empregatcio. Caso no haja conflito, inserir
a informao Declaro que no houve conflito de interesses na
concepo deste trabalho na folha de apresentao do artigo
ser suficiente.
3. tica em pesquisa
No caso de pesquisa que envolva seres humanos nos termos do
inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade
pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes
dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais, dever
ser encaminhado documento de aprovao do Comit de tica
em Pesquisa (CEP) que a aprovou.
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(BRAZIL, 2002, p.9).
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saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.pdf>. Access
on: 9 jun. 2010.
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Breihl and Grenda (1986) noted that the health-disease process results from a set of ascertainments that operate in a particular society,
propitiating in different social groups the occurrence of perils that arise in the form of profiles or patterns of illness.
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author is written in full, being the name and middle names abbreviated by the first letter.
Book
CALFEE, R.C.; VALENCIA, R.R. APA guide to preparing manuscripts
for journal publication. Washington: American Psychological Association, 1991.
Book chapter
ONEIL, J.M.; EGAN, J. Mens and womens gender role journeys: A
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Internet source
SADE DEBATE
3. Ethics in research
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of Resolution 196/96 of the National Health Council research
that involves the human being, individually or collectively, directly
or indirectly, in its entirety or in part, including the handling of
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