BERKAS PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta

: Abdul Alim Rahimi
No. ID dan Nama Wahana
: RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara
Topik : Kasus Kegawatdaruratan
Tanggal (kasus) : 1 April 2014
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : 10.02.25
Tanggal Presentasi :
No. dan Nama Pendamping : dr. Hj. Rosda, MM
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :

Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi :.

Keterampilan
Manajemen
Bayi
Anak

Penyegaran
Masalah
Remaja
Dewasa

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil

Tujuan :

Mengetahui stroke hemorrhagic

Mengetahui faktor resiko stroke hemorragic
Mampu mendiagnosis stroke hemorragic
Mengetahui tatalaksana gangguan ansietas
Mengetahui prognosis dan komplikasi stroke hemorrhagic

Bahan bahasan :
Cara membahas :

Tinjauan Pustaka
Riset
Diskusi
Presentasi dan diskusi

Data pasien
Nama RS : RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara

Nama : Tn. S
Telp :

Kasus
Audit
Email
Pos

No. register : 10.02.25

Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/gambaran klinis :
Seorang pasien laki-laki usia 65 tahun dibawa ke IGD RSUD Arga Makmur tanggal 1 April 2014
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Awalnya pasien sedang berjalan ke
kamar mandi, tiba-tiba pasien mengeluhkan sakit kepala yang sangat, kemudian muntah
sebanyak 2x, lalu tidak sadarkan diri. Pasien muntah sebanyak 2x, tidak menyemprot. Isi lendir
dan makanan yang dimakan. Anggota gerak sebelah kanan tampak kurang bergerak
dibandingkan kiri. Keluarga pasien mengeluhkan mulut pasien juga tampak mencong.
2. Riwayat pengobatan :
Belum pernah berobat dengan keluhan ini sebelumnya
3. Riwayat penyakit :
- Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun sejak 6 bulan ini os kontrol dan
minum obat tidak teratur.
- Riwayat stroke, penyakit jantung, dan diabetes melitus sebelumnya tidak ada.
4. Riwayat keluarga :
1

Ayah dan ibu kandung os menderita hipertensi

5. Riwayat pekerjaan :
Pasien seorang pensiunan PNS
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik
Kebiasaan meroko dan minum minuman berakohol tidak ada. Pasien jarang berolahraga.
Daftar Pustaka :
1. Rumantir, U, C; 1986; Pola Penderita Stroke RSHS periode 1984-1985; Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf UNPAD RSHS, Bandung
2. Merritts Textbook of Neurology 9th Ed. Williams & Wilkins. 1995
3. Mosby Clinical Neurology CDROM
4. Victor, M, Ropper, A. Adams and Victors Principles Of Neurology 7th Ed. McGraw Hill.
2001
Hasil Pembelajaran :
Mengetahui stroke hemorrhagic
Mengetahui faktor resiko stroke hemorragic
Mampu mendiagnosis stroke hemorragic
Mengetahui tatalaksana gangguan ansietas
Mengetahui prognosis dan komplikasi stroke hemorrhagic
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :
1. Subjektif
Seorang pasien laki-laki usia 65 tahun dibawa ke IGD RSUD Arga Makmur tanggal 1 April
2014 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Awalnya pasien sedang
berjalan ke kamar mandi, tiba-tiba pasien mengeluhkan sakit kepala yang sangat, kemudian
muntah sebanyak 2x, lalu tidak sadarkan diri. Pasien muntah sebanyak 2x, tidak
menyemprot. Isi lendir dan makanan yang dimakan. Anggota gerak sebelah kanan tampak
kurang bergerak dibandingkan kiri. Keluarga pasien mengeluhkan mulut pasien juga tampak
mencong.
2. Objektif
ALLOANAMNESIS

1. Sebab Utama pasien dibawa ke Rumah Sakit

Penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit
2. Keluhan utama sekarang
Penurunan kesadaran
3. Riwayat perjalan penyakit
-

Penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Awalnya os sedang berjalan ke kamar mandi,
tiba-tiba os mengeluhkan sakit kepala yang sangat, kemudian muntah sebanyak 2x, lalu

tidak sadarkan diri.

Os muntah sebanyak 2x, tidak menyemprot. Isi lendir dan makanan yang dimakan.
Anggota gerak sebelah kanan tampak kurang bergerak dibandingkan kiri.
Keluarga os mengeluhkan mulut os juga tampak mencong.
Keluhan bicara pelo sebelumnya tidak ada.
Kejang tidak ada.
Demam tidak ada.
Riwayat trauma pada kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun sejak 6 bulan ini os kontrol dan

minum obat tidak teratur.

Riwayat stroke, penyakit jantung, dan diabetes melitus sebelumnya tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : berat
Kesadaran
: koma {GCS : 3 (E1M2V1)}
Tekanan Darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Nafas
: 22x/menit
Suhu
: 36,8C
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: JVP (5-2) cmH2O
Paru
:
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus sukar dinilai
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada
Jantung

:
3

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama murni, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi

: tidak tampak membuncit

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung

Inspeksi : tidak tampak deformitas

Palpasi : sukar dinilai
Alat Kelamin

: tidak dinilai

Status Neurologikus
1. Glasgow Coma Scale : 3 (E1M1V1)
2. Tanda Rangsangan Selaput Otak: kaku kuduk tidak ada, Brudzinski I tidak ada,
Brudzinski II tidak ada, tanda Kernig tidak ada.
3. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial :
- pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
- muntah proyektil tidak ada
- sakit kepala yang sangat ada
4. Nn. Kranial :
- N.I
: sukar dinilai
- N.II
: refleks cahaya +/+
- N.III, IV,VI : doll eyes movement (+) bergerak
- N.V
: refleks kornea (+)
- N.VII
: plika nasolabialis kiri lebih datar
- N.VIII
: refleks occuloauditorik +/+
- N.IX, X
: refleks muntah (+)
- N. XI
: sukar dinilai
4

- N. XII
: kedudukan lidah dalam deviasi ke kanan
5. Motorik : lateralisasi ke kanan
6. Sensorik : dengan rangsangan nyeri sedang, tampak anggota gerak kiri lebih aktif
bergerak
7. Fungsi otonom : miksi terpasang kateter
8. Refleks Fisiologis : refleks biseps ++/++, refleks triseps ++/++, KPR ++/++, APR ++/++
9. Refleks Patologi : refleks babinsky +/+, chadoks -/-, oppenheim -/-, gordon -/-, schaefer -/-

Gajah Mada Score :

Penurunan Kesadaran (+)

Sakit Kepala (+)
Refleks Babinsky (+)

kesan : Stroke Hemorrhagic

Siriraj Stroke Score :

= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x diastol) (3 x ateroma) 12
= (2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12
= 5 + 2 + 2 + 10 12 = 7
kesan : Stroke Hemorrhagic

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemaglobin (Hb)

14,5 gr/dl

14,0-16,0 gr/dl

Leukosit (L)

9.500/mm

4,5-10,0 rb/mm

41 %

35-48 %

219.000/mm

150-450 rb/mm

Hematokrit (Ht)
Trombosit

Hitung Jenis

0/0/0/69/24/7 %

0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 %

KIMIA KLINIK
Ureum (Ur)

30 mg/dl

15-39 mg/dl

Kreatinin (Kr)

0,9 mg/dl

0,9-1,3 mg/dl

SGOT

39 mg/dl

0-40 mg/dl

SGPT

26 mg/dl

0-41 mg/dl

GDS

129 mg/dl

55-180 mg/dl

Rontgen Thoraks
Cor

: Tidak ada pelebaran ke kanan

ataupun ke kiri.
Aorta dan mediastinum baik.

Pulmo : Tidak tampak adanya kelainan pada

paru.
Kedua hilus baik.
Corakan bronkovaskuler baik.

EKG
Sinus rhytm, axis normal, HR 108
x/menit, gel P normal, PR interval 0,12
detik, QRS kompleks 0,04 detik, R/S di
V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 <35, ST-T
change (-)

Kesan :
Normal EKG
6

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

- Brain CT Scan
- Elektrolit darah (Na+, K+, Cl-)
3. Assessment
Diagnosis Klinik

: penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N.VII, N.XII dextra

tipe sentral
Diagnosis Topik

: subkorteks serebri hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi

: suspek perdarahan intraserebral

Diagnosis Sekunder : hipertensi stage II

4. Plan
Diagnosis: Penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N.VII, N.XII dextra tipe sentral
Pengobatan:

UMUM
- Rawat ICU
- Elevasi kepala 30C
- Oksigen 3 liter/menit
- Pasang NGT, Diet makanan cair rendah garam II
- Hitung balance cairan
KHUSUS
- IVFD Assering 10 tetes/menit
- Inj. Citicolin 1 x 500 mg IV
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Skin test
- Inj. Asam Traneksamat 1 k 500 mg IV
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp IV
- Amlodipin 1 x 10 mg PO
Konsultasi: Belum diperlukan konsultasi
Rujukan: Belum diperlukan rujukan

Arga Makmur, 10 April 2014

Pendamping

Pembimbing

(dr. Hj. Rosda, MM)

(dr. Alfian, Sp.PD)