Anda di halaman 1dari 11

1

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN

1.

Definisi
Fever of Unknown Origin (FUO) atau demam yang tidak diketahui
sebabnya didefinisikan pada tahun 1961 oleh Petersdorf and Beeson sebagai
suatu keadaan demam pada anak atau remaja yang terjadi sedikitnya selama
minggu tanpa sumber yang jelas setelah pemeriksaan yang dilakukan selama
satu minggu (Amy C, Joan L R, Alberta, 2011). Dalam Pedoman Pelayanan
Klinis IDAI (2009) dikatakan demam tanpa penyebab yang jelas adalah
gejala demam akut dengan penyebab yang tidak jelas setelah dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dalam periode demam kurang
dari 7 hari, dengan suhu rektal > 380C.
Menurut Ergnl O, et al (2005) FUO adalah demam dengan suhu lebih
dari 38.3 C pada beberapa pemeriksaan, dengan durasi lebih dari 3 minggu
dan gagal untuk menegakkan diagnosis dalam pemeriksaan pasien rawat inap
selama 1 minggu. Sedangkan menurut Feigin, et al FUO adalah munculnya
demam selama 8 hari atau lebih pada anak-anak dengan riwayat dan juga
pemeriksaan

fisik

maupun

laboratorium

gagal

untuk

menemukan

kemungkinan penyebab demam.


2.

Etiologi
Penyebab utama dari FUO menurut Behrman R.E, et al (1996) adalah
penyakit infeksi, atau jaringan ikat (autoimun) dan dipertimbangkan juga
gangguan neoplastik. Hasil penelitian yang dilakukan (Amy C, Joan L R,
Alberta, 2011) penyebab FUO paling sering adalah yang pertama infeksi
51%, tidak terdiagnosis 23%, miscellaneous condition 11%, penyakit jaringan
ikat 9%, keganasan 6%. Dari infeksi tersebut yang terbanyak adalah infeksi
bakteri 59% dari seluruh infeksi, beberapa infeksi meliputi brusellosis,
tuberkulosis, demam tifoid, ostemielitis, dan infeksi saluran kemih.

Kirk M C, et al (2014) menyebutkan beberapa penyakit yang sering


menjadi sebab FUO :
a. Abses disarankan menjadi pertimbangan pada kasus FUO, yang biasanya
berlokasi intra abdomen, meskipun tanpa keberadaan gejala lokal. Lokasi
abses yang tersering meliputi ruang subfrenik, hepar, kuadrant kana
bawah, ruang retroperitonial dan pelvis pada perempuan.
b. Tuberkulosis biasanya dipertimbangkan sebagai diagnosis banding FUO
karena tuberkulosis pada anak disertai dengan demam yang lama dan
gejala fisik yang tidak jelas bahkan tidak ada kelainan fisik.
c. Infeksi saluran kemih jarang menjadi penyebab FUO, karena pemeriksaan
urinalisis dapat dengan mudah dilaksanakan untuk mendeteksi adanya
infeksi pada saluran kemih.
d. Endokarditis jarang menjadi penyebab FUO.
e. Penyakit bakterial sistemik dapat muncul dengan manifestasi seperti FUO.
Infeksinya meliputi brusellosis, infeksi Salmonella, Niesseria meningitidis
dan Niesseria gonorrheae.
f. Penyakit Spirochetal yang tersering borrelia recurrentis yang dapat
menyebabkan demam berulang. Rat bite fever yang disebabkan spirilum
minor, penyakit Lyme yang disebabkan borrelia burgdorferi dan sifilis
yang disebabkan treponema pallidum.
g. HIV menyebabkan munculnya infeksi opportunistik dari tipikal dan
atipikal mikobakteria dan sitomegalovirus yang dapat menyebabkan gejala
konstitusional termasuk demam, dengan sedikit gejala lokal atau tanda
spesifik. Infeksi opportunistik lain meliputi salmonelosis, histoplasmosis,
dan toksoplasmosis.

h. Infeksi parasit seperti toksoplasmosis dipertimbangkan pada pasien


demam dengan pembesaran kelanjar limfe. Parasit lain yang menyebabkan
FUO meliputi Plasmodium, Albeit, Trypanosoma, Leishmania dan spesies
amuba.
i. Leukimia merupakan kelompok keganasan yang sering menyebabkan
FUO
j. Tumor yang paling sering menyebabkan FUO adalah renal cell
carcinomas, adenocarcinoma dari mamae, hepar, kolon, dan pankreas,
seperti metastase hepar dari fokus utama biasanya muncul manifestasi
seperti demam.
k. Autoimun dan penyakit jaringan ikat seperti sistemik lupus eritromateus,
juvenile rheumatoid artritis,

Poliartritis nodusa, rheumatoid artritis,

demam rematik sering menjadi penyebab FUO.


l. Enteritis lokal yang sering menjadi penyebab FUO adalah crohn disease.
m. Drug fever disebabkan reaksi tubuh terhadap obat yang menyababkan
demam, beberapa obat yang sering menyebabkan demam adalah antibiotik
betalaktam, procainamide, isoniazid, alfa-metildopa, dan quinidine.
n. Gangguan endokrine, misalnya hipertiroid dan subakut tiroiditis.
o. Demam Faktisius
3.

Patogenesis
Pada anak yang mengalami FUO, demam paling sering disebabkan oleh
agen infeksi, baik virus maupun bakteria, tetapi penyakit autoimun dan tumor
juga menjadi penyebab yang sering. Para dokter harus waspada dengan
kemungkinan adanya lesi fokal yang mempengaruhi fungsi dari pusat
thermoregulasi yang mengakibatkan peningkatan suhu tubuh (Paul L.
McCarthy, 1998).

Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama
pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi
dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien.
Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin
atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah
endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis
lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang
berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL1, IL-6, TNF-, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya
adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat
mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005).
Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih
(monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin,
mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan
mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6,
TNF-, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang
endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello &
Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan
patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan
menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru
sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas
antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti
memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan
penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu
tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001).
Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase
kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan
suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan
peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga
tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam

merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di


titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan
merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh
darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga
tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006).
Hipotalamus mampu berespon terhadap perubahan suhu darah sekecil
0.01C. Tingkat respon hipotalamus terhadap penyimpangan suhu tubuh
disesuaikan secara cermat, sehingga panas yang dihasilkan atau dikeluarkan
sangan sesuai dengan kebutuhan untuk memulihkan suhu ke normal
(Sherwood, 2001). Di hipotalamus diketahui terdapat 2 pusat pengaturan
suhu, yaitu regio posterior diaktifkan oleh suhu dingin dan kemudian memicu
refleks-refleks yang memperantarai produksi panas dan konservasi panas.
Regio anterior yang diaktifkan oleh rasa hangat memicu refleks-refleks yang
memperantarai pengurangan panas (Ganong, 2003).
4.

Pemeriksaan penunjang
Dalam pemeriksaan untuk mencari penyebab dari demam yang belum
terdiagnosis ini dapat dilakukan uji sero-imunologi, mikrobiologi ataupun
virologi. Selain dari pemeriksaan tersebut pemeriksaan berupa hemato-klinis
juga penting untuk membantu menegakan diagnosis. Selain pemeriksaan uji
virulogois, yang dapat dilakukan dalam mencari diagnosis terhadap demam
yang belum terdiagnosis ini adalah dengan pemeriksaan serologis.
Peningkatan titer sebesar 4 kali atau lebih mempunyai arti yang besar dalam
interpretasi. Meski demikian pemeriksaan ini bukan untuk dilakukan secara
global dan hanya digunakan pada indikasi yang mengarah. Perlu juga
penguasaan interpretasi yang mendalam karena hasil pemeriksaan mungkin
tidak seklasik biasanya.
Pemeriksaaan mikrobiologi juga dapat dilakukan dalam mencari
diagnosis dari demam yang belum terdiagnosisi ini, dengan cara mengambil
sample sebanyak 10 ml yang mana dengan prinsip sesteril mungkin untuk

dilakukan dikultur darah, begitu juga untuk pemeriksaan mikrobiologi urin.


Setelah pengambilan sample sesegera mungkin dibawa ke laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan.
Tabel 1. Daftar Uji Virologis
Virus penyebab
Dengue
Cytomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr Virus (EBV)
Hepatitis A s/d E

Coxiella burnetti
HIV

Jenis Uji
IHA
Blot Ig M/Ig G
Anti CMV Ig M Elisa
Anti CMV Ig G Elisa
Paul Bunnel Anti EBV
Virus A s/d E, berbagai
komponen Anti Virus
A s/d E
IFA
Anti HIVElisa
Anti HIVWestern Blot
Anti HIVAgli Partikel
Anti HIV DEI
Anti HIV Line Imun As

Penyakit
Demam
dengue
dan
Demam Berdarah
Infeksi Cytomegalovirus
Mononukleosis Infeksiosa
Hepatitis Akut

Demam Q
AIDS
AIDS
AIDS
AIDS
AIDS

Pemeriksaan hemato-klinis juga penting dilakukan, salah satunya untuk


mengetahui infeksi bakteri akut dengan menunjukan pergesaran kekiri pada
hitung jenis baik dengan atau tanpa lekositosis. Untuk membedakan infeksi
akibat bakteri atau virus dapat dilakukan pemeriksaan C-Reaktif Protein
(CRP) yang dapat meningkat 10 kali lipat pada infeksi bakteri akut.
Pengambil sampel virus dengan pengambil sekret hidung, usapan
tenggorok atau sekresi bronkial. Pada kasus tuberkulosis pemeriksaan sputum
dilakukan

minimal

hari

berturut-turut.

Pada

pemeriksaan

yang

mikroorganisme dan feses diperlukan untuk memantau bakteri dalam sistem


cerna. Pemeriksaan SGOT/SGPT juga penting untuk menilai jika terjadi
kecurigaan pada fungsi hatinya. Langkah ini dapat membantu untuk
dilakukan pemeriksaan hati lainnya jika didapatkan kelainan pada
pemeriksaan enzim-enzim hati tersebut.

Tabel 2. Daftar Uji Bakterio-Parasitologis


Virus penyebab
Salmonella typhi
S. paratyphi A/B/C
Streptokokkus
Mikrobakteria
Leptospira spp
Brucella spp
Rickketsia spp
Mycoplasma pneum
Legionella
Toxoplasma gondii
Entamoeba Histolitica
Filaria spp
Candida spp
Histoplasma capsulatum

Jenis Uji
Widal Thyphidot PCR
Widal
ASTO
Myco Dot TB PAP
Anti TB
MAT
Aglutinasi
Well Felix
IF
IF
Elisa Ig G/Ig M
IDT
IFAT
IHA atau IFAT
IDT

Penyakit
Demam tifoid
Demam paratifoid
Demam reumatik
TBC
pulmonal
ekstrapulmonal
Leptospirosis
Brusellosis
Ricketsiosis
Mycoplasmosis
Legionellosis
Toksoplasmosis
Amubiasis
Filariasis
Candidiasis
Histoplasmosi

dan

Beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk mencari


penyebab dari demam semacam ini. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara
lain adalah dengan pemeriksaan radiologi berupa foto rontgen, endoskopi,
elektrokardiografi, biopsi, ultrasonografi, CT-scan dan bahkan laparotomi.
Pada pemeriksaan foto rontgen dapat sangat membantu untuk mencari
kemungkinan penyebab demam, seperti pada penyakit tuberkulosis yang
dapat terlihat gambaran pada foto rontgen thoraks. Selain hal tersebut
pemeriksaan berupa limfangiografi dapat menilai limfoma pada abdomen
atau retroperitoneal dan angiografi jua dapat menegakan diagnosis emboli
paru-paru.
Pada pemeriksaan dengan menggunakan endoskopi dapat digunakan
jika pasien memiliki keluhan berupa demam lama yang berhubungan dengan
adanya keluhan berupa nyeri perut yang disertai diare. Dengan pemeriksaan
endoskopi ini dapat dilihat bahwa pasien mungkin menderita kolitis ulserativa
yang dapat didiagnosis dengan pasti menggunakan sigmoidoskopi atau
kolonoskopi. Pemeriksaan lain berupa ERCP (endoscopic retrograde

choledoco pancreatography) mungkin akan dapat memberi informasi yang


lengkap mengenai kandung empedu, saluran empedu dan pankreas.
Pada keadaan tertentu elektrokardiografi dapat membantu mencari
penyebab demam meski hal ini jarang. Pada penderita demam lama yang
ternyata menderita demam rematik ataupun demam tifoid ternyata sebanyak
sepertiganya ditemukan kelainan EKG (Sudoyo et al., 2009).
Pemeriksaan penunjang lain, seperti ultrasonografi dapat mencari
kemungkinan terdapatnya massa pada daerah abdomen. Penggunaan
pemeriksaan berupa CT-scan juga dapat membantu menegakan diagnosis
keganasan yang mana mempunyai peran sebanyak 20% dari kejadian demam
yang tak terinci ini. Dengan menggunakan kontras gambaran massa akan
semakin jelas pada pemeriksaan CT-scan ini. Sehingga selanjutnya dapat
dilakukan pemeriksaan biopsi untuk menentukan jenis dari keganasan
tersebut.
Laparotomi merupakan salah satu cara untuk mengetahui kemungkinan
penyebab dari demam yang tidak terinci ini. Laparotomi ini sangat
bermanfaat pada daerah yang berada diperifer yang mana tidak mempunyai
alat pemeriksaan penunjang yang lengkap dan juga membantu pasien dalam
mencegah dari berbagai macam pemeriksaan dengan biaya yang mahal .
Meski demikian, laparotomi ini tidak terlepas dari bahaya terutama pada
pasien dengan keadaan yang sudah menurun. Laparotomi ini mempunyai
fungsi untuk mengetahui penyebab yang mungkin terjadi pada bagian
abdomen.
5.

Terapi ad juvantibus
Penggunaan terapi ad juvantibus dapat dilakukan pada keadaan dimana
tidak ada jalan lain yan dapat ditempuh untuk memperoleh kepastian dalam
diagnosis demam yang belum terdiagnosis ini. Meski demikian, terapi
semacam ini hanya dibenarkan berdasarkan indikasi yang kuat dan

pengalaman setempat dan harus bersifat spesifik. Penggunaan terapi macam


ini dengan menggunakan kombinasi antibiotika berspektrum luas tidak
dibenarkan, karena dapat memunculkan super infeksi yang jika infeksi
sebelumnya bukan disebabkan oleh bakteri. Penggunaan terpai semacam ini
diizinkan antara lain pada penggunaan kloramfenikol untuk persangkaan
demam tifoid, aspirin untuk demam rematik, antikoagulansia untuk emboli
paru dan kortikosteroid untuk keadaan yang mungkin disebabkan oleh lupus
eritematosus sistemik atau reumatoid (Sudoyo et al., 2009).
Demam Obat
Demam dapat terjadi pada seseorang akibat dari penggunaan obat, yang
mana obat tersebut dapat menyebabkan demam secara remitan, intermitten,
atau secara kontinyu. Biasanya demam ini akan hilang dengan sendirinya jika
penggunaan obat ini dihentikan. Diperkirakan bahwa efek dari obat yang
menyebabkan demam ini berkisar 3-5% dari seluruh reaksi obat yang
dilaporkan dan penyebabnya yang paling umum adalah akibat reaksi
imunologis.
Demam Faktisius
Sebelum dilakukan pemeriksaan dengan berbagai macam jenis alat
yang tersedia, langkah awal yang harus dilakukan adalah dengan memastikan
apakah pasien benar-benar dalam keadaan demam atau dalam keadaan
demam yang dibuat-buat. Nelwan dalam Sudoyo et al (2009) mengatakan
bahwa ada keadaan seseorang yang berpura-pura sakit demam atau yang
disebut malinger, sehingga dengan sengaja membuat tubuhnya menjadi
demam atau yang disebut demam faktisius (facticious fever). Dalam keadaan
yang seperti ini maka harus dilakukan pencatatan suhu secara rutin yang
mungkin setip jam sehingga tidak dapat dimanipulasi. Pasien yang seperti ini
mungkin membutuhkan pertolongan dokter ahli jiwa dan keadaan seperti ini
memang perlu disingkarkan dahulu, karena akan sia-sia mencari penyebab
yang ada dengan berbagai pemeriksaan yang ada.

10

DAFTAR PUSTAKA
Amy C, Joan L R, Alberta., 2011. Fever of unknown origin in children: a
systematic review. World Journal of Pediatrics, February 15, 2011: Vol 7
(1):5-10
Behrman, R.E., Kliegman, R., Arvin, A.M., 1996. Nelson Textbook Of Pediatric,
15th Edisi. Saunders Company, Philadelphia.
Ergnl O, Willke A, Azap A, et al., 2005. Revised definition of 'fever of unknown
origin': limitations and opportunities. J Infect, Jan 2005;50(1):1-5.
Dalal, S., and Zhukovsky D.S., 2006. Pathophysiology and Management of Fever.
J Support Oncol., 2006 (4), 916
Dinarello, C.A., and Gelfand, J.A., 2005. Fever and Hyperthermia. In: Kasper,
D.L., et. al., Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed.
Singapore: The McGraw-Hill Company, 104-108.
Feigin D, R, et al., 2004. Feigin & Cherrys Textbook Of Pediatric Infectious
Diseases, 5th edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc, Philadelphia
Ganong, W. F., 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ganong. Edisi 22,
Jakarta:EGC
Kirk M, C, et al., 2014. Fever Of Uknown Origin. WebMD Health Professional
Network, New York http://emedicine.medscape.com/article/217675overview#showall, diakses tanggal 14 oktober 2014
McCarthy P, L., 1998. Pediatrics in Review: fever. journal of the American
Academy of Pediatrics., 1998 (19)401-408.
Pujdiadi A,H, et al.,2009. Pedoman Pelayanan Klinis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta

10

11

Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta:
EGC.
Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati S., 2009.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. EGC, Jakarta, 1873-1883.