Facilitador:
Lcda. Marilyn Hernndez
AUTORES:
Cordero, Yulmary
Ramos, Mara
Febrero, 2014
Facilitador:
Lcda. Marilyn Hernndez
AUTORES:
Cordero, Yulmary
Ramos, Mara
Febrero, 2014
INDICE
ndice
Pg.
Portada
ndice
Introduccin..
Objetivo General y Especficos.
Datos Demogrficos
Anatoma de la piel..
Fisiopatologa de Absceso Ocular....
Teora de Dorothea Orem..
Relacin de la Teorista con el Caso
Evolucin medica.
Resumen del Caso.
Ordenes Medica..
Evolucin de enfermera....
Datos Subjetivos.
Datos Objetivos...
Examen Fsico.
Valoracin Neurolgica
lista de Problemas..
Cuadro Analtico..
Planes de Acciones.
Conclusiones
Bibliografa
Glosarios de trminos.
Ficha farmacolgicas..
Historia clnica de enfermera
1
2
4
5
6
7
11
14
15
16
16
17
17
18
19
19
20
20
22
25
29
30
31
32
40
INTRODUCCION
CAPITULO I
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atencin de enfermera mdico quirrgico II a
usuaria femenina de 36 aos de edad con IDX: Litiasis vesicular ubicada en
el servicio de ciruga del hospital Doctor Rafael Zamora Arvalo de Valle de
la Pascua Estado-Gurico Fundamentado en los patrones funcionales de
Maryori Gordon y sustentado en la teora de Jean Watson.
OBJETIVO ESPECIFICO:
necesidades
y/o
problemas
fundamentados
en
los
patrones
CAPITULO II
Marco Terico
Fisiopatologa
Litiasis vesicular: Es la presencia de clculo dentro de la vescula.
Tipos de litiasis Vesicular:
a) Ltiasis vesicular aguda:
Edema.
b) Ltiasis Crnica:
Etiopatogenia:
El 90% de los casos de Ltiasis vesicular es causado por la presencia
de clculos biliares en la vescula biliar la litiasis vesicular hace que la bilis
ocasiona irritacin y presin en la vescula la cual puede conducir a infeccin
bacterianas y perforacin del rgano.
Manifestaciones clnicos:
Nuseas y vmitos.
Flatulencias y eructos
Diagnsticos:
Tratamiento:
Complicaciones:
Sangrado o hemorragia.
Infecciones.
Dao a otros rganos cercanos.
RESUMEN DE LA TEORIA
Jean Watson basa su teora en la ciencia del cuidado, siendo el
cuidado el atributo ms valorable que la enfermera puede ofrecer
mostrndolo de manera afectiva y prctica del individuo, familia y comunidad.
Watson plantea en su teora que la enfermera es humana y que
requiere de conocimientos cientficos, la integra en todos los campos de la
importancia al nuevo modelo de enfermera, la clnica acadmica, es decir, la
investigacin de la docencia, la asistencia y el trabajo de investigacin, son la
base para llegar a fomentar la enfermera.
Watson considera el proceso de enfermera como algo que combina a
investigacin cientfico, con la resolucin de problemas siendo el cuidado
humano el atributo ms variable que la enfermera pueda ofrecer.
La teora de Watson se basa en 10 factores del cuidado humano los
cuales son:
1. Formacin de un sistema humanstico altruista de valores.
2. Inculcacin de la fe-esperanza
3. Cultivo de la sensibilidad para uno mismo y para los dems.
4. Desarrollo de una relacin de ayuda-confianza.
5. Promocin y aceptacin de la expresin de los sentimientos positivos
negativos.
6. Uso sistemtico del mtodo cientfico de solucin de problemas para la
toma de decisiones.
7. Promocin de la enseanza aprendizaje interpersonal.
8. Provisin del entorno de apoyo, proteccin y correctivo mental, fsico,
sociocultural y espiritual.
10
valorada y
11
Captulo III
Marco Metodolgico
Datos del Paciente:
Edad: 36 aos
N de Cama: 27
12
Examen Fsico:
Piel: oscura, hidratada, a febril al tacto
Cabeza: Normo ceflica
Ojos: Simtricos, pupilas, escoriadas, normo reactiva a la luz
Odos: Pabelln auricular, conductos auditivos externos: Permeables no se
evidencia lesiones ni secreciones.
Rinofarngeo: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, sin
secreciones.
Boca y Faringe: Labios Simtricos, mucosa oral hidratado, lengua central
mvil, no se evidencia secreciones.
Cuello: Trquea central, movilidad activa y pasiva conservada.
Ganglios linfticos: no palpables.
Trax:
simtrico,
normo
expansible,
ruidos
cardiacos,
rtmicos
13
Perin: no explorado
Extremidades Superiores: simtricas, de aspecto normal.
Extremidades Inferiores: simtricas atrficas, sin varices, ni edema.
Huesos articulares: no se evidencia deformaciones, ni signos de rigidez y
flogosis.
Raquis: conservado
Nervios Musculares: conservados
Psquicos: conservados.
Sensoriales: conservados.
14
SOAPE
Se Trata de usuaria femenina de 36 aos de edad natural y
procedente de la calidad de valle de la pascua quien ingresa al servicio de
ciruga adulta del hospital Dr. Rafael Zamora Arvalo IDX: litiasis vesicular
S:
O:
A:
15
Mantener
va
permeable
valorar
las
caracterstica
del
dolor
16
Reposo
17
Lista De Problemas:
-
Ansiedad moderada
Sueo interrumpido
Lista De Diagnstico:
Alteracin del patrn Cognitivo/Perceptual: Dolor moderado en
incisin
quirrgica
nivel
de
hipocondrio
derecho
R/C
18
Alteracin
del
patrn
autoimagen/Autoconcepto.
Ansiedad
19
Cuadro Analtico
Datos
Subjetivos
Usuaria
refiere sentir
dolor en la
herida.
Usuaria
refiere sentir
ardor en la
herida.
Datos
Objetivos
Problema
Patrn Alterado
Al examen fsico
se
observa
usuaria
con
facies de dolor,
abdomen.
Se
evidencia
incisin
quirrgica
a
nivel
del
hipocondrio
derecho
dolorosa a la
palpacin.
Dolor
moderado
incisin
quirrgica a
nivel de
hipocondrio
derecho.
Al examen fsico
se
observa
herida a nivel
hipocondrio
derecho,
con
inflamacin
leve, sin signos
de
flogosis,
herida limpia y
seca
con
apsito.
Diagnstico de Enfermera
Alteracin
del
Cognitivo/Perceptual:
moderado
Dolor
en
quirrgica
incisin
hipocondrio
patrn
nivel
de
derecho
R/C
procedimiento
quirrgico
(colecistectoma)
M/P
la
Alteracin
del
nutricional
Deterioro
patrn
/metablico.
de
la
integridad
M/P
la
Usuaria
refiere
no
puedo
caminar me
duele mucho
la operacin.
A la entrevista
se observa
usuaria en
posicin
decbito dorsal,
con facies de
dolor y dificultad
al momento de
deambular.
Dficit para la
marcha.
Usuaria
refiere ya no
aguanto ms
estar
aqu
acostada sin
hacer
nada
quiero irme a
mi casa.
Al momento de
la entrevista se
observa usuaria
ansiosa,
inquieta
preocupada.
Ansiedad
moderada.
Usuaria
refiere
no
puedo dormir
por
las
noches
porque
me
siento
incomoda.
Al momento de
la entrevista se
observa usuaria
con ojeras,
somnoliente.
Sueo
interrumpido.
Alteracin
del
patrn
actividad/ejercicio.
Dificultad
Alteracin
del
patrn
autoimagen/Autoconcepto.
Ansiedad
moderada:
R/C
Alteracin
Reposo/Sueo.
del
patrn
Sueo
21
Usuaria
refiere no s
qu comer
luego de esta
operacin
que me
hicieron.
Al momento de
la entrevista se
evidencia dficit
de conocimiento
de la dieta que
debe tener en
su hogar luego
de la
intervencin
quirrgica.
Dficit de
conocimiento
(sobre rgimen
diettico).
Alteracin
del
patrn
Cognitivo/Perceptual. Dficit de
conocimiento
conocimientos
usuaria E/P la
entrevista.
Riesgo de aumento de cifras
Riesgo de
aumento de
cifras,
tensionales R/C
el dolor.
Riesgo
Riesgo de
infeccin R/C
invasin
microbacteriana
en la zona.
de
infeccin
R/C
22
Plan de Accin
Nombre y Apellido: M.F
Edad: 36 aos.
Sexo: Femenino
Idx de Enfermera: Alteracin del patrn cognitivo/perceptual. Dolor moderado en incisin quirrgica a nivel de derecho R/C
procedimiento quirrgico (colecistectoma). M/P usuaria E/P examen fsico.
TEORIA
Jean
Watson
considera
proceso
el
de
enfermera como
algo
combina
que
la
investigacin
cientfica con la
resolucin
de
CRITERIO DE
RESULTADO
Dolor moderado
a nivel de la
incisin en
hipocondrio
derecho.
Lograr disminuir
el dolor en la
usuaria en un
lapso de hora
despus
de
aplicadas
las
acciones
de
enfermera.
ACCIONES DE ENFERMERA
CRITERIO DE
EVALUACION
1. Interrelacin
enfermera Se
logr
usuaria. Para lograr un clima de disminuir el
confianza.
dolor de la
establecido
problemas,
siendo
PROBLEMA
permeable.
el
23
va
Para
perifrica acciones de
cumplir enfermera.
cuidado humano
tratamiento.
el atributo ms
valorable que la
enfermera puede
es el dolor.
ofrecer.
medicamento
terapias
entretenimiento
de
como:
revistas, peridicos,
leer
ver tv
Importancia
de
mantener
24
Importancia
de
cumplir
tratamiento ambulatorio.
Importancia de un reposo
adecuado.
25
Plan de Accin
Sexo: Femenino
Edad: 36 aos.
Idx de Enfermera: Alteracin del patrn cognitivos/perceptual. Dficit de conocimiento sobre el rgimen diettico R/C la
falta de informacin de la dieta M/P usuaria E/P la entrevista.
TEORIA
Jean
PROBLEMA
Watson
considera
proceso
el
de
Dficit
CRITERIO DE
RESULTADO
de El
conocimientos
sobre
usuario
confianza.
comprendido la
algo
diettico.
importancia del
combina
la
enfermera El
usuario
usuaria. Para lograr un clima de verbalizo la
el haber
rgimen
CRITERIO DE
EVALUACION
1. Interrelacin
verbalizara
enfermera como
que
ACCIONES DE ENFERMERA
importancia
rgimen
el
hogar
investigacin
diettico en el
cientfica con la
hogar luego de
resolucin
tres
de
problemas,
siendo
secciones
educativas
de
el
30 minutos cada
cuidado humano
una despus de
el atributo ms
realizadas
educativas
las
26
valorable que la
acciones
enfermera puede
enfermera.
de
las acciones
ofrecer.
de
la
importancia
de
cuanto a la colecistectoma y
sus complicaciones.
La importancia de seguir el
rgimen
diettico
no
abandonarlo.
y golosinas.
La importancia de acudir al
27
Plan de Accin
Nombre y Apellido: M.F
cama: 27
Edad: 36 aos.
Sexo: Femenino
TEORIA
Jean
PROBLEMA
Watson
considera
proceso
el
de
enfermera como
algo
combina
que
la
CRITERIO DE
RESULTADO
Deterioro de la
histica incisin a
hipocondrio
derecho.
que
la
del
recupere
enfermera La
usuaria
usuaria. Para lograr un clima de recupero la
confianza.
la
integridad de la
capa protectora
CRITERIO DE
EVALUACION
1. Interrelacin
usuaria
integridad
nivel
Lograr
ACCIONES DE ENFERMERA
integridad de
de la piel en un
un lapso de 8
investigacin
lapso de 8 das
cientfica con la
despus
de
resolucin
cumplir
las
acciones
de
4. Mantener
de
problemas,
siendo
el
permeable.
enfermera.
tratamiento.
cuidado humano
28
va
Para
perifrica de
cumplir enfermera.
el atributo ms
valorable que la
enfermera puede
infeccin.
ofrecer.
6. Mantener
los
principios
de
Para
evitar
una
contaminacin en la incisin.
7. Cumplir
tratamiento
indicado
Explicar
la
usuaria
importancia
de
tratamiento
indicado
la
cumplir
y
la
29
Dieta.
30
CAPTULO IV
CONCLUSIONES
Es de inferir que los clculos biliares (colelitiasis), es un trastorno de
mayor incidencia del tracto biliar y se sugiere que los pacientes que
presentan tendencia a formarlas se le debe recomendar una baja ingesta de
grasas y la ingesta de cantidades generosas de lquidos a menos que est
contraindicado como en el caso del paciente seleccionado.
Los clculos biliares se componen principalmente de colesterol, sales
biliares, calcio, bilirrubina y protenas, edemas de los factores que aumentan
el riesgo de colelitiasis entre ellos los metablicos debido a la saturacin de
colesterol biliar y enfermedades o reaccin del leo Terminal por estasis e
inflamaciones.
La alteracin del metabolismo de los alimentos grasos puede estar
ocasionada por flatos, diarreas, distensin abdominal, nuseas y vmitos.
El dolor del clico biliar es irradiado a travs de la espalda bajo el
omplato y hacia el hombro derecho, fiebre y taquicardia.
El tratamiento mdico es nada por va oral, sonda nasogstrica,
infusiones por va intravenosa, espasmolticos, anticolinrgico (condicin
crnica), antibiticos por los episodios agudos, ciruga.
Con lo antes mencionado se fundamenta el proceso de enfermera
obtenindose los diagnsticos de enfermera y confirmando el diagnstico
mdico.
31
Recomendaciones
Referencias Bibliogrficas:
M.T. Luis. Diagnstico de Enfermera. Segunda Edicin p.p.46- 50.
Carpenito Juall, Lynda. Diagnstico de Enfermera 9 edicin 2002 pp.
821- 687.
Emerson
Brunner,
Suddarth,
Fergueson.
Enfermera
Mdico
32
ANEXOS
33
Glosario de Terminologa:
Asepsia: es un trmino mdico que define al conjunto de mtodos aplicados
para la conservacin de la esterilidad. La presentacin y uso correcto de
ropa, instrumental, materiales y equipos estriles, sin contaminarlos en todo
procedimiento quirrgico practicado se conoce como asepsia.
Antisepsia: se define como el empleo de sustancias qumicas (antispticos)
para
inhibir
el
crecimiento,
destruir,
disminuir
el
nmero
de
por
lo
que
diferencia
de
las clulas
34
dao
estructural
de
un
hospedero,
causada
por
35
ORDENES MDICAS:
Curas diarias.
Avisar eventualidad.
36
FICHA FARMACOLGICA
Denominacin genrica: Cefalotina.
Forma farmacutica y formulacin: Solucin inyectable: cada frasco
mpula con polvo contiene: cefalotina sdica equivalente a 1 g de cefalotina.
Cada
ampolleta
con
diluyente
contiene:
agua
inyectable,
ml.
sta: infecciones
del
aparato
respiratorio:
no
productores
S.
de
37
Profenid:
Nombre Genrico: ketoprofeno
Nombre Comercial: Profenid
Reaccin
Adversa:
nauseas,
dolor
abdominal,
diarrea,
cefalea,
somnolencia, nerviosismo.
Mecanismo de accin: inhibe la cicloxigenosa que realiza la formacin de
prostaglandina a partir de activo.
Presentacin: Iny. Estuche: 2 ampollas de 100 mg/2ml.
Tableta: estuche de 20 de 100mg.
PRINPERAM:
Nombre comercial: Prinperam
Nombre genrico: metoclopramida
Reacciones adversas: inquietud, insomnio, cefalea, convulsiones, diarrea.
Mecanismo de accin: puede alterar los requerimientos de insulina,
disminuye la absorcin de digoxina.
Presentacin: tableta: estuche de 20 de 10mg.
Inyectable estuche de 2 y 6 amp de 10 mgs.
Solucin Fco. De 120 ml (5mg/5ml)
Gotas Peditricas: gotero de 30 ml (2,6 mg/ml).
38