Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kulit menutupi seluruh permukaan tubuh manusia dan merupakan bagian tubuh yang
terpapar dengan dunia luar. Kulit memiliki fungsi yaitu melindungi jaringan bagian dalam tubuh
dari trauma, radiasi, infeksi, mengatur suhu tubuh dengan cara berkeringat, vasokonstriksi atau
vasodilatasi. 1
Luka yang tidak dapat ditutup secara primer, dapat dilakukan penutupan dengan berbagai
cara diantaranya dengan melakukan skin graft.

1,2

Skin graft telah dilakukan di India sejak 2000

tahun yang lalu tetapi tidak mengalami perkembangan hingga abad ke-19. Pada abad ke-19 skin
graft mulai diperkenalkan di dunia barat. Selama 100 tahun terakhir, alat dan metode yang
digunakan mengalami banyak perubahan. Beberapa nama berhubungan dengan perkembangan
awal skin graft yaitu Bunger tahun 1823 melakukan pemindahan kulit dari paha ke hidung.
Reverdin tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis (epidermic graft) yang diletakkan
pada permukaan granulasi. Ollier (1872) dan Thiersch (1874) mengemukakan dan
mengembangkan tentang thin split thickness skin graft. 1-3
1.2 Batasan Masalah
Referat ini berisi tentang definisi, pembagian skin graft, vaskularisasi skin graft,
kontraksi pada skin graft, keuntungan dan kerugian dari jenis-jenis skin graft, tehnik
mengerjakan skin graft, penempelan skin graft, cara penyimpanan skin graft, perawatan luka
daerah donor, dan sebab-sebab kegagalan tindakan skin graft secara umum.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk:
1. Memahami definisi, pembagian skin graft, vaskularisasi skin graft, kontraksi pada skin
graft, keuntungan dan kerugian dari jenis-jenis skin graft, tehnik mengerjakan skin graft,
penempelan skin graft, cara penyimpanan skin graft, perawatan luka daerah donor, sebabsebab kegagalan tindakan skin graft.
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
1

3. Memenuhi salah satu persayaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu


Orthopedi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Malang.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI
Skin graft yaitu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu
tempat ke tempat lain supaya hidup ditempat yang baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah
baru (revaskularisasi) untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. 3,4
2.2 PEMBAGIAN SKIN GRAFT
Pembagian skin graft berdasarkan :
1. Asalnya
a. Autograft : berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama)
b. Homograft : berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh lain)
c. Heterograft (Xenograft) : graft berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies. 3
2. Ketebalannya
a. Split thickness skin graft (STSG) :
Graft ini mengandung epidermis dan sebagian dermis.
Tipe ini dapat dibagi atas 3 bagian :
1. Thin Split Thickness Skin Graft sering disebut Thiersch atau Ollier- Thiersch graft,
berukuran 0,008 - 0,012 mm
(Thin STSG : terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis).
2. Intermediate (medium) Split Thickness Skin Graft, berukuran 0,012 - 0,018 mm
( Intermediate STSG : terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis).
3. Thick Split Thickness Skin Graft, nama lainnya Three quarter thickness graft, berukuran
0,018 - 0,030 mm
(Thick STSG : terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis).
b. Full Thickness Skin Graft (FTSG) :
Graft ini meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis, sering disebut Wolfian graft. 1-4

PENAMPANG ANATOMI KULIT


A.

Epidermis

: 1. Stratum corneum
2. Stratum lucidum
3. Stratum granulosum
4. Stratum spinosum
5. Stratum basalis

B.

Dermis : 6. Pars papilare


7. Pars reticulare
8. Melanosit
9. Badan Meissner
10. Sel Langerhans
11. Glandula sebasea
4

12. Rambut
13. Muskulus Arektor pili
14. Badan Pacini
C.

Subkutis

D.

Unit Kelenjar Apokrin

E.

Unit Kelenjar Ekrin

F.

Vaskularisasi dermal

: - Pleksus superfisialis
- Pleksus profunda

2.3 VASKULARISASI SKIN GRAFT


Skin graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup, sebelum terjalin
hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan resipien. Setelah kulit dilepas
dari donor akan berubah menjadi pucat oleh karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana
terjadi kontraksi kapiler pada graft dan sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan
ke resipien secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink seperti ada sirkulasi
kembali, hal ini terjadi diakibatkan perpindahan pasif sel darah merah yang bebas ke dalam
kapiler graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam pertama.
Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik dimana terjadi proses
inhibisi plasma / serum dan oksigen kedalam graft. Graft secara pasif menyerap nutrient secara
spons kemudian akan menjadi oedem secara bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%.
Setelah periode penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari resipien ke graft.
Anastomose kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi) terjadi mulai 22 jam dan menetap 72
jam setelah penempelan graft. Revaskularisasi pada skin graft merupakan kombinasi dari ke 3
proses dibawah ini yaitu :
1. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipien disebut proses
inokulasi.
2. Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran endothelial graft.
3. Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang akan membentuk saluran
endothelial baru.

Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih cepat dibandingkan
full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft lebih tipis sehingga masuknya
pembuluh darah dari resipien menempuh jarak yang lebih pendek. 1-3, 5, 6
Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu :
Vaskularisasi resipien yang baik
Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien
Imobilisasi 3
2.4 KONTRAKSI PADA SKIN GRAFT
Setelah skin graft diangkat, terjadi pengkerutan yang dikenal sebagai kontraksi primer.
Pada full thickness skin graft terjadi pengkerutan sekitar 44%, sedangkan pada split thickness
skin graft mengkerut 9-22% tergantung ketipisannya, makin tipis semakin sedikit terjadi
pengkerutan segera / kontraksi primer. Kontraksi primer akan hilang dengan sendirinya saat
menjahit graft tersebut pada resipien.
Kontraksi yang sebenarnya pada skin graft adalah pengkerutan yang terjadi kemudian
yang disebut dengan kontraksi sekunder dimana kontraksi yang terjadi setelah proses
revaskularisasi pada masa penyembuhan graft. Full thickness skin graft mengalami sedikit
kontraksi sekunder dibandingkan split thickness skin graft. Kontraksi sekunder berlangsung
sampai graft matang kira-kira 3-6 bulan. 1,3
2.5 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)
Split thickness skin graft merupakan tindakan yang definitif sebagai penutup defek yang
permanen atau

hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang

definitif. Tindakan sementara ini dimaksudkan untuk mengontrol, mengurangi kemungkinan


terjadi infeksi dan menutup struktur vital yang kemungkinan nanti dapat diganti dengan full
thickness skin graft atau skin flap untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. 1-3,6-8
Keuntungan :
Kemungkinan take lebih besar
Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
Daerah donor dapat sembuh sendiri / epitelialisasi
6

Kerugian :
Punya kecendrungan kontraksi lebih besar
Punya kecendrungan terjadi perubahan warna
Secara estetik kurang baik
Indikasi :
Menutup defek kulit yang luas
Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek
Kontra indikasi :
Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap atau full thickness skin graft
2.6 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)
Digunakan untuk menutup defek pada wajah, leher, ketiak, volar manus atau menutup
daerah yang diinginkan secara estetik tidak terlalu jelek. 1-5
Keuntungan :
Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil
Kecendrungan untuk berubah warna lebih kecil
Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft
Kerugian :
Kemungkinan take lebih kecil dibanding split thickness skin graft
Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
Donor harus dijahit atau ditutup oleh split thickness skin graft bila luka donor agak luas
sehingga tidak dapat ditutup primer
Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular
Indikasi :
Kehilangan jaringan yang tidak begitu luas
Kontra indikasi :
Tidak terdapatnya suplai darah
2.7 TEKHNIK MENGERJAKAN SKIN GRAFT
a. Split tickness skin graft

Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada, punggung, bokong,
ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari paha. Untuk mengambil split
thickness skin graft dilakukan dengan menggunakan :
1. Pisau / Blade :
Yang biasa dipakai mata pisau no. 22 yang mempunyai keuntungan yaitu tajam, tipis dan rata.
2. Pisau khusus :
Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby.

Humby
3. Dermatome :
Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang
disayat.: Dermatome tangan (drum dermatome), dermatome listrik dan tekanan udara.

Dermatom listrik
Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk memotong kulit
agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung pada kontrol dari operator atau
berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat tersebut. 1-4, 6,7
b. Full thickness skin graft
Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah , kemudian dibuat
disain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor dapat diambil dari retro aurikuler, supra
klavikula, kelopak mata, perut, lipat paha / inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar.
Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1 : 200.000 yang berguna
untuk :
meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata
9

membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya


lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas dermis dan subkutis
lebih jelas sehingga mempermudah pengambilan graft
Dilakukan insisi sesuai disain sampai sedalam dermis dengan menggunakan pisau no.15
atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis dimana keadaan kulit dalam keadaan
tegang dengan bantuan countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat, selanjutnya dilakukan
pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft. 1-4,8
2.8 PENEMPELAN SKIN GRAFT
Tekhnik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness skingraft adalah
sama. Sebelum penempelan graft, daerah resipien harus dilakukan hemostasis dengan baik
sehingga permukaan resipien lebih bersih tidak ada perdarahan atau bekuan darah.
Dilakukan penjahitan interrupted di sekeliling graft dengan benang non absorble 4-0 atau
5-0 yang biasanya menggunakan silk. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien, dari suatu
yang lebih mobil ke tempat yang lebih fixed. Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab
NaCl 0,9% dan selanjutnya dilapis dengan kasa steril kering.Dibuat beberapa lubang kecil diatas
skin graft untuk jalan keluar yang ada kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan
darah di bawah graft dengan spuit berisi NaCl 0,9%.

Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan menggunakan verban


elastis sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan untuk dipasan verban elastis seperti
pada muka, leher maka untuk menjamin fiksasi dilakukan tie over. Tie over adalah cara yang
10

terbaik untuk fiksasi skin graft, bila akan melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa
sisa simpul dibiarkan panjang untuk fiksasi. 1,3,4

Tehnik tie over


Ujung benang yang dilebihkan diikat diatas gumpalan kapas basah. Defek daerah donor
split thickness skin graft akan sembuh sendiri dimana terjadi proses epiteliasasi. Ini
dimungkinkan oleh karena masih ada unsur-unsur epitel didalam dermis seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar minyak / sebasea. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup
tulle dan kasa steril kemudian dibalut dengan verban elastis.
Defek daerah donor full thickness skin graft ditutup dengan melakukan undermining
pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan. Bila tidak dapat ditutup primer,
luka ditutup dengan split thickness skin graft. Pada donor full thickness skin graft setelah
pengambilan graft harus dijahit karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang
mengandung unsur-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi. 1-4
11

2.9 CARA PERAWATAN SKIN GRAFT


Bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan dengan baik dan fiksasi
skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada hari ke-5 untuk mengevaluasi take
dari skin graft dan benang fiksasi dicabut. Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi
revaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup.
Disarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai
pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan. Bila diduga akan adanya
seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam waktu 24 - 48 jam
dilakukan pengamatan skin graft, oleh karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah
dibawah skin graft akan mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi
take dari skin graft tersebut.
Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai
merusak graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera
dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau
bekuan darah tersebut dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali. Bila evakuasi tersebut
dilakukan dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%. 3,6,8
2.10 PERAWATAN LUKA DAERAH DONOR
Pada donor split thickness skin graft, balutan baru dibuka setelah proses. Pada daerah
donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft 7-9 hari,
intermediate split thickness skin graft 10-14 hari sedangkan thick split thickness skin graft
memerlukan 14 hari atau lebih.
Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari. Luka donor
full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan
hari ke-7 jahitan dapat diangkat. 1,3,7

12

Pre debridement

Pasca debridement

Mesh skin graft

2 minggu pascaoperasi

2.11 SEBAB-SEBAB KEGAGALAN TINDAKAN SKIN GRAFT


Penyebab kegagalan tindakan skin graft yaitu :
1. Hematoma dibawah skin graft
Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft yang paling
penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak dan proses revaskularisasi,
sehingga tindakan hemostasis yang baik harus dilakukan sebelum penempelan skin graft.
2. Pergeseran skin graft
Pergeseran akan menghalangi / merusak jalinan hubungan (revaskularisasi) dengan
resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan
imobilisasi yang baik.

13

3. Daerah resipien yang kurang vital


Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah bekas crush injury,
akan mengurangi kemungkinan take, kecuali telah dilakukan debridement yang adekuat.
Penempelan skin graft pada daerah yang avaskuler seperti tulang, tendon, syaraf membuat
tindakan skin graft gagal.
4. Infeksi
Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi luka ditentukan
oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah mikroorganisma. Bila jumlah
mikroorganisme lebih dari 104/gram jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaiu 89%,
sedangkan bila jumlah mikroorganisma dibawah 104/gram jaringan kemungkinan terjadi infeksi
yaitu 6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisma lebih dari 10 5/gram jaringan hampir
dipastikan akan selalu gagal.
5. Tekhnik yang salah
Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis) dipermukaannya.
Penempelan skin graft terbalik.
Skin graft terlalu tebal. 1-4

14

BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
1. Skin graft merupakan tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari donor
ke resipien yang membutuhkan revaskularisasi untuk menjamin kelansungan hidup kulit yang
dipindahkan tersebut.
2. Pelaksanaan skin graft bergantung kepada tebal / tipisnya skin graft yang akan dipindahkan
dari donor ke resipien.
3. Penyebab terjadinya kegagalan tindakan skin graft harus selalu dievaluasi.

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Arndt et all. Skin Grafting dalam : Cutaneous Medicine and Surgery, volume 2B, W.B
saunders Company, 2003 ; 1417-21.
2. Burge S, Rayment R. Graft-graft Kulit Bebas dalam : Bedah kulit Praktis, Widya Medika,
2005; 74-88.
3. Eka N et all. Bedah Skalpel dalam : Buku Panduan Pelaksanaan Bedah Kulit 1, Ed.
Yogyakarta P, bagian SMK Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fk Universitas Dipenogoro
- RSUP Dr. Kariadi Semarang, 2000; 95-99.
4. Giele H, Tong A, Huddleston S Adhesive retention dressings are more comfortable than
alginate dressings on split skin graft donor sites a randomised controlled trial. Ann R
Coll Surg Engl 2001. 83(6): 4314
5. Keunen H. Skin Grafting dalam : Skin Surgery, Ed Harahap M, Warren, H Green Inc, St.
Louis, Missouri, USA, 2004; 137-48
6. Liebau J, Arens A, Kasten H, Schwipper V. The scalp as a favorable donor site for
limited-sized split-thickness skin grafts in comparison to the thigh donor site. Eur J Plast
Surg. 2004;27:23840.
7. Mahmood K, Gill M, Baber AM. Role of split thickness skin grafting in various surgical
conditions. Pak J Surg 2003;19:303.
8. Perdanakusuma DS. Skin Grafting. Surabaya : Airlangga University Press, 2004; 1-38.
9. Rudolf R. Ballantyne Dl Jr. Skin Graft dalam : ed Mc.JG, Plastic Surgery, volume 1,
Philadelphia , W.B Saunders Company, 2007; 221-74.
10. Timmons J Skin function and wound healing physiology. Wound Essentials . 2006. 1: 8
17

16