Anda di halaman 1dari 1

PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IV - JAKARTA / PONTIANAK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

150919011213Y000031

Puskesmas/Dokter Keluarga

PUSKESMAS NGABANG

Kode :

15091901

Kabupaten/Kota

KAB. LANDAK

Kode :

0259

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Dalam

Di RSU

: RSUD KABUPATEN LANDAK

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: SARBANI

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001109962157

Status :

Diagnosa

: ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

Telah diberikan

: obat asam mefenamat 3x1

Tahun

32
1

06-Apr-1981
L

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 23 December 2013

dokter

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: SARBANI

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)