Anda di halaman 1dari 15

FRACTURACETABULUM

LatarBelakang
Frakturacetabulumumumnyaterjadipadadewasamudasebagaiakibatdaritraumakecepatan
tinggi.Frakturiniseringdihubungkandengantraumayangmengakibatkankematian.
Pergeseran komponen fraktur dapat menyebabkan ketidakcocokan sendi pinggul yang
mengakibatkan distribusi tekanan abnormal dari kartilago sendi. Hal ini dapat
menyebabkankerusakanyangcepatpadakartilagosehinggaterjadinya artritispada
sendipinggul.Reduksianatomidanfiksasistabilpadafrakturasetabulumsepertikaput
femoralis di reduksi secara sentral dibawah bantalan acetabulum yang adekuat
merupakantujuantatalaksanapadafrakturini.

Fraktur dinding posterior dengan dislokasi hip posterior

3D CT-Scan menunjukkan fraktur dinding posterior

Fraktur dinding anterior

Fraktur transversus

Studiterbaru
Padasuatustudi,pasiendenganfrakturdindingposteriordanpembedahanyangtelatdengan
pembedahan KocherLangenbeck, 3 dari 4 pasien akhirnya memerlukan Total Hip
Arthroplasty(THA).BerdasarkanDeanetal,jikaprosedurpenyelamatanhipditundalebih
dari3minggu,makaTotalHipArthroplastysangatdibutuhkanterutamapadapasiendewasa
tua.1 Collingeetalmenyimpulkanbahwareduksifrakturacetabulumdenganmenggunakan
teknikKocherLangenbeckmemilikitingkatpergeseranfrakturresidualjikadilakukansecara
lateraldibandingkandenganposisipronasi.2

Mehinetal,padastuditerhadap5kadaverasetabulumdenganfrakturtranversusmenemukan
bahwakonstruksilockingplatesangatkuatditambahdengansekruplaguntukrepairfraktur
asetabulumtranversus.Mehinetalmenyatakanbahwalockingplatememberikankeuntungan
bahwafrakturdapatdigerakkanselamapemasangansekruplag. 3
Boraiah et al menemukan bahwa pada 18 pasien (dengan usia ratarata 71 tahun) yang
menjalani ORIF dan THA untuk fraktur asetabulum (1 fraktur tranversus, 1 fraktur
hemitranversusanteriorposteriorcolum,1frakturpadakeduakolumdan15frakturdinding
posterior),hanya1pasienyangmemerlukanpembedahanrevisikarenakegagalanpadasalah
satu komponennya. Boraiah menyimpulkan pada beberapa pasien tertentu, ORIF/THA
merupakansalahsatutatalaksanaterbaik.
SejarahProsedur
Frakturasetabulumditatalaksanasecaranonoperatifhinggapadapertengahanabadke20.
The Judet brothers dan Emile Letournel mempelajari fraktur asetabulum dan merupakan
pengembangmanagemenpembedahanpadafakturini. 5,6,7Perkembangandenganmelakukan
pendekatan ilioinguinal pada pasien fraktur asetabulum oleh Letournel menyebabkan
pembedahanasetabulummenjadistandarterapipadasemuafrakturasetabulum. 8
Denganperkembanganpadateknologiimaging,pembedahanacetabulumdenganinsisiyang
lebih kecil sekarang dapat dilakukan, kedepannya, pembedahan dengan guide komputer
mungkindapatdilakukansebagaitatalaksanaterhadapfrakturjenisini.
Permasalahan
Frakturasetabulumbiasanyaterjadiakibatcederaberkekuatantinggidanseringdialamioleh
dewasa muda dan pada populasi yang produktif. Fraktur intraartikular ini dapat
menyebabkan morbiditas terutama bila tidak di tatalaksana dengan baik. Malunion intra
artikulardanketidaksimetrisansendidapatmenyebabkandestruksidarikartilagosendidan
akhirnyamenyebabkanarthrosiship.9
Epidemiologi
Frekuensi
Insidensipastipadafrakturasetabulumpadabeberapanegarabelumdiketahuidenganpasti.
Studi pada center trauma level 1 menunjukkan tingkat perawatan di Rumah sakit untuk
frakturpelvisdanasetabulummerupakan0.57.5%.
Table1.Frekuensirelatifdaritipetipefrakturasetabulumpadabeberapastudi
Letournel,[6] % Matta,[10] % Dakinetal,[11] %

Fracturetype

Bothcolumns

(n = 567) (n = 255) (n = 85)

27.9

33.3

14.1

Transversewithposteriorwall
20.6
Posteriorwall
22.4
Tshaped
5.3
Transverse
3.7
Anteriorcolumn
3.9
Anterior column with posterior 8.8
hemitransverse
Posteriorcolumnwithposteriorwall
3.5
Posteriorcolumn
2.3
Anteriorwall
1.6

23.5
8.6
12.2
3.5
4.7
5.9

35.3
12.9
3.5
8.2
1.2
3.5

3.9
3.1
1.2

18.8
1.2
1.2

Peltier melaporkan bahwa 24% insiden fraktur asetabulum pada pasien dengan fraktur
pelvis.12 Reedmendokumentasikanbahwasekitar510%daricederapelvispadaanakanak
termasukdidalamnyamengenaiasetabulum.13
Etiologi
Frakturasetabulumbiasanyaterjadisebagaiakibattraumakecepatantinggisepertikecelakaan
lalulintaratauterjatuhdariketinggian.

Patofisiologi
Fraktur asetabulum terjadi karena trauma yang mengakibatkan kekuatan yang mendesak
melaluikaputfemurkeasetabulum.Kaputfemurberlakusepertihammerdan merupakan
bagianterakhirdarirentetankekuatantraumayangdisebarkandaritrochanter,kneedankaki
kepada asetabulum. Posisi femur pada saaat tumbukan terjadi dan arah kekuatan trauma
merupakanfaktorpenentutipefraktur.
Titiktraumadanakibatnyaterhadappolafraktur
Walaupunmerupakanhalyangsusahuntukmenunjukkanhubunganyangpastiantaratitik
traumadanmekanismecederadarifrakturasetabulum,namunterdapathubungandiantara
keduahalini.Halinidapatmembantudalammemahasikekuatantraumayangterdapatdalam
menyebabkanfraktur,arahperpindahanfrakturdanpolafraktur.
Kekuatantraumapadatrochanttermayorpadaaxisdarikaputfemur
Titikdampakdarikaputfemurditentukandenganderajatadduksi,abduksidanrotasidari
femur.
Hip pada adduksiabduksi netral : Rotasi external dari hip menyebabkan predisposisi ke
cederakolumanteriordanrotasiinternalmenyebabkanpredisposisikecederakolumposterior
denganadduksiabduksinetraldarihip.Rotasidanfrakturnyadapatdilihatsebagaiberikut:
o
o
o

NetralCentral/anteriorcolumn
External(sekitar25)Anteriorcolumn
External(sekitar50)Anteriorlip

o
o

Internal (sekitar 25) Transverse/Tshaped/bicolumnar, tergantung dari


derajatkekuatantrauma
Internal(about50,ektrim)Posteriorcolumndenganelementranversus

Derajatadduksidanabduksiyangberlainan:denganrotasihipyangnetral,derajatadduksi
femuryanglebihbesarmakatinggipulalevelfrakturnya.Biladerajatabduksiyangbesar,
makalebihinferiorgarisfraktur.Posisifemurdanfrakturyangberhubungandengannyadapat
dilihatsebagaiberikut:
o
o
o

NetraladductionabductionTransversusatauTshapedfrakturyangdimulai
padagarisdalamasetabulum
Adduksi yang lebih besar Transversus atau fraktur berbentuk T dengan
peningkatanketerlibatandariasetabulum
Abduksi yang lebih besar Tranversus atau fraktur berbentuk T dengan
pergeseraninferioryangprogresifdarigarisfraktur.

Kekuatanyangdiberikanpadalututdalamkeadaanfleksipadaaksisdarifemur
Morfologi fraktur asetabulum tergantung dari derajat fleksi atau ekstensi, adduksi dan
abduksi. Derajat dari rotasi hip umumnya tidak berkontribusi secara signifikan pada pola
fraktur.

Hip fleksi hingga 90o : posisi dari femur dan hubungannya dengan fraktur dapat dilihat
sebagaiberikut:
o
o
o
o

NetraladduksiabduksiDindingPosterior
AbduksimaksimalKolumPosteriordenganelementransversus
Ringan(sekitar15)abduksiKolumPosterior
AdduksiDislokasiPosteriordenganatautanpafrakturdindingposterior

Perbedaanderajatfleksihip:Posisifemurdanhubungandenganfraktur
o
o

Peningkatanfleksiadanyahubungandengankolumposteriorinferior
Penurunan fleksi (<90) adanyahubungandenganporsiposterosuperior
dariasetabulum.

Kekuatanyangdiberikanpadakakidenganlututyangdilebarkan
Posisidarifemurdenganhubunganfrakturasetabulumadalahsebagaiberikut:

Hipextended(contoh:jatuhdariketinggian)Frakturtranstektaltranversus
Hip fleksi(contoh : kecelakaan yang melibatkan kolisi frontal dengan kekuatan
trauma)tergantungdariposisipasienketikatraumaterjadi.

Kekuatanyangdiberikanpadaregiolumbosakral

Kekuatanyangdiberikanpadaregiolumbosakralmerupakankejadianyangjarangkarena
frakturasetabulum.
Pada kenyataannya, namun hal ini sangat susah untuk ditujukan pada lokasi jelas dari
mekanismecederanya.Makanismecederamerupakanhalyangpentingdalamhalinikarena
dapatmembantudalammemahamikekuatanyangdiberikan,arahpergeserantulangdanpola
frakturyangterjadi.
Klasifikasi
Beberapaklasifikasidarifrakturasetabulumtelahdiketahui,namunklasifikasiyangpaling
mudahmerupakanklasifikasiJudetandLetourneldimanamenklasifikasifrakturasetabulum
berdasarkanmorfologifrakturberdasarkanpolanya. 5,6danhanyaterdapat1garisfraktur:

Frakturdindingposteriorsepertiyangdapatdilihatpadagambardibawah.Frakturini
umumnya mempengaruhi pinggir asetabulum, permukaan retroasetabular dan
beberapasegmendarikartilagoartikular.Kartilagoartikulardapatterkenasebagai
akibattrauma.Haliniharusdidiagnosasecarapreoperatifmelalui CTscan karena
fragmen tersebut memerlukan elevasi pada saat pembedahan dilakukan. Garis
ilioischialumunyatetapintakpadaanteroposterior(AP).

Frakturdindingposteriordengandislokasiposteriorpanggul

Frakturdindingposteriordenganpandanganobrurator

Three-dimensional (3-D) CT scan menunjukkan frakturdindingposterior.


Frakturkolumposterior: Frakturjenisinihanyatermasukbagianischialdaritulang.
Seluruhpermukaanretroasetabulartelahtergeserdengankolumposterior.Garisvertikalyang
memisahkanantarakolumanteriordengankolumposteriortelahbergeserkearahinferiordan
memasukiforamenobrurator.Frakturramusinferiorbiasanyaberhubungandenganfraktur
kolum posterior. Terkadang, garis fraktur melewati posterior ke foramen obrurator dan
membelahtuberositasischial.Garisilioischialtergeserdanterpisahdariujungnya.Namun,
ketikabagianbesardaripermukaanquadrilateraltetapintakdengankolumposterior,ujung
danbagianpelvistergeserdengankolumposterior.
Fraktur dinding anterior : seperti yang dijelaskan oleh gambar dibawah, fraktur ini
merupakancederayangjarangterjadi.Frakturdindinganteriorbiasanyaterjadibersamaan
dengandislokasianterior.

Fraktur dinding Anterior

Fraktur dinding anterior (3-D CT-Scan).

Fraktur kolum anterior : Fraktur rendah (low fracture) yang termasuk hanya bagian
superior ramus dan bagian pubik dari asetabulum. Fraktur tinggi (high fracture) dapat
termasukdidalamnyaseluruhtepianteriordaritulang.
Frakturtranversussepertiyangterlihatpadagambardibawah,frakturinimembagitulang
kedalam 2 bagian. Garis fraktur horizontal menggeser asetabulum kepada beberapa level.
Tulangpelbisdibagimenjadibagiansuperiordanbagianbawah.Bagiansuperiortermasuk
didalamnya illiac wing dan dasar dari asetabulum. Bagian bawah termasuk segmen
ischiopubikyangdidalamnyaterdapatforamenobruratoryangintakdengandindinganterior
danposteriorasetabulum.Letournelmenklasifikasilagifrakturtransversuskedalambeberapa
bagian:

Frakturtranversus
Transtektal,yaitu garis fraktur melewati bagian superior dari permukaan artikular
asetabulum.
Juxtatektal,yaitugarisfrakturtranversusmelewatipertemuanpermukaanasetabulum
superiordansuperiorfossakotiloid.
Infratektal,yaitugarisfrakturtranversusmelewatifossakotiloid.
PolaFraktur
Pola fraktur asetabulum yang berhubungan merupakan pola fraktur yang sulit. Hal ini
termasukdidalamnya:

Fraktur hemitranversus posterior dengan anterior : Fraktur jenis ini


menkombinasikan dinding anterior atau fraktur kolum anterior
dengan komponen horizontal yang melintasi kolum posterior.
Perbedaan antara kolum anterior dan hemitransverse posterior
dengan pola T-shaped belum terlalu jelas. Hanya bila gabungan
antara fraktur anterior dan posterior hemitransversus biasanya
pada level tinggi dan lebih tergeser dibanding dengan komponen
posterior.
Kolum posterior dengan dinding posterior seperti pada gambar
dibawah :
pola tipe ini membagi kolum posterior kedalam
komponen yang lebih besar dan komponen dinding posterior yang
bersangkutan. Garis ilioischial biasanya tergeser.

Hip Posterior dengan cedera kolum posterior dari posisi AP

Dinding posterior dengan fraktur kolum posterior dalam 3D CT-Scan

Dinding posterior melintang seperti pada gambar dibawah; pola ini


mengkombinasikan konfigurasi tranversus normal dengan 1 atau
lebih fragmen dinding posterior yang terlepas. Fraktur pada ramus
pubik inferior tidak terlihat

Fraktur hip posterior tranversus

Fraktur T-shape seperti yang terlihat pada gambar dibawah; fraktur


jenis ini sama dengan fraktur tranversus kecuali ada tambahan
perpisahan vertikal antara permukaan quadrilateral dan fossa
asetabulum sehingga membagi kolum anterior dengan kolum

posterior. Biasanya pada fraktur jenis ini, tampak adanya fraktur


ramus pubik inferior.

Fraktur T-shape (memotong garis margin dari foramen obrurator)

Fraktur T-shape, obturator view.

Fraktur kedua kolum seperti yang dapat dilihat pada gambar


dibawah; fraktur ini smengakibatkan berpisahnya kolum anterior
dan posterior antara satu sama lain dan seluruh segmen artikular
pisah dari posisi intaknya ilium posterior sehingga tulang tetap
pada sakrum. Fraktur pada kedua kolum dihubungkan dengan spur
sign yang mana ujung dari posterior illiaka yang fraktur terlihat
relatif pada segmen medial artikular yang berpindah pada obrurator
yang tampak pada gambaran radiologis.

Fraktur kedua kolum pada 3D CT-Scan, posisi AP.

Fraktur kedua kolum pada 3D CT-Scan, tampak iliak.

Fraktur kedua kolum pada 3D CT-Scan, tampak obrurator.

KlasifikasiThe Arbeitsgemeinschaft fr osteosynthesefragenAssociation


for the Study of Internal Fixation (AO-ASIF) lebih komprehensif dan seperti
yang
terlihat
pada
gambar
dibawah
:

Klasifikasi The Arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragenAssociation


for the Study of Internal Fixation (AO-ASIF) :
o
o

Presentasi

Tipe A Termasuk hanya salah satu dinding atau salah satu


kolum (anterior atau posterior)
Tipe B Termasuk kedua kolum anterior dan posterior namun
bukan fraktur bicolum. (transversus, T-shaped, anterior
dengan posterior hemitransverse)
Tipe C Fraktur bikolumnar

ProsesdanMekanismecederamembantumemprediksipolafrakturdancederayangterkait.
Levelfungsipremorbiddanstatusdarisendiharusdiketahui.Padapasiendenganathrosis,
TotalHipReplacement(THR)merupakanpilihanterbaikdibandingkanopenreductiondari
frakturasetabulum.14,15
Cederayangterkaitmerupakanhalyangpentinguntukdiketahui.Pasienumumnyamemiliki
cederamultipledanhingga50%pasienmemilikicederayangterkaitdenganfraktur.Oleh
karenaituketikapasiendengantraumadatangperhatikan:

Vital Sign : Melihat keadaan vital dan pemeriksaan pada daerah


thorax, abdomen dan cranium. Prinsip dasar dari trauma care dan
resusitasi harus diaplikasikan karena sebagian besar fraktur
asetabulum dihubungkan dengan trauma hebat.
Cedera terkait : Cedera terkait yang sering terjadi adalah cedera
extremitas seperti pada patella atau fraktur upper tibia. Fraktur
pelvis juga dapat terjadi hingga 20% pasien.
Penting juga untuk mengeklusi cedera pada abdomen dan traktus
urinarius karena hal ini akan berperan penting dalam penentuan
operasi open reduction pada fraktur asetabulum.

Pemeriksaanlokalisorthopedicberupa:

Posisi lower limb


o Bila adduksi, fleksi dan rotasi internal pada dislokasi posterior
o Bila abduksi dan rotasi eksternal pada dislokasi anterior
o Eversi dari illiac wing dengan tulang anterior superior illiaka
pada daerah yang terkena merupakan salah satu tanda
dislokasi sentral
Kulit Termasuk luka, abrasi dan closed degloving injury.
Abduksi dan adduksi dari hip untuk melihat adanya instabilitas
(dapat ditatalaksana dengan traksi manual)
Panjang extremitas yang tidak simetris dan sama
Pemeriksaan Neurologis untuk eklusi dari paly nervus popliteal

Indikasi
IndikasiuntukORIFadalah:17,18

Semuafrakturyangtergeser(>2mm)
Kegagalanuntukmencapaiataumempertahankanreduksikonsentrik

Fraktur yang memiliki angle medial roof-arc 45 o atau kurang dengan


angle anterior 25O atau kurang. Atau posterior roof-arc angle 70 O
atau kurang melewati asetabulum. Hal ini Berdasarkan penemuan
Vrahas et al, setelah studi yang dilakukan. 19

Fragmenintraartikularyanginkarserata

Emergensi open reduction and internal fixation (ORIF) bila dihubungkan dengan
cederavaskularatausciaticpalsysetelahdilakukanclosereduction.

TatalaksanaNonOperatifharusdipikirkanpadabeberapaalasanberikut:

Fraktur undisplaced.
Displaced Fraktur bila :
o Sebagian bagian asetabulun tetap intak dan kaput femur
tetap sama dengan asetabulum.
o Adanya penyatuan setelah pergeseran antara kedua kolum
yang fraktur (> 3 minggu).
Fraktur dinding posterosuperior yang kecil dan dihubungkan dengan
hip joint yang stabil dan reduksi yang baik dan sama. (diperlukan
follow up yang baik untuk melihat ada tidak tanda dan gejala
instabilitas).
Cedera dinding posterior yang minimal
Bila adanya kontraindikasi dari pembedahan.

Kontraindikasi
Kontraindikasidaripembedahanadalahsebagaiberikut:

Umum- adanya penyakit sistemik yang parah atau multiorgan


failure dan juga infeksi sistemik atau sepsis.
Lokal Infeksi lokal; osteoporosis
Relatif Fraktur comminution dan arthrosis.

Pemeriksaanlain

Ultrasound Doppler atau Venografi dapat dilakukan pada pasien


yang dicurigai dengan DVT.

Terapimedis
TerapiMedisberupa:

Resusitasi pada pasien berupa Basic Life Support atau Advanced


Life Support
Diagnosis Secara klinis dan Radiologis
Tatalaksana lain bila berhubungan dengan cedera organ sekitar
seperti pada thorax, abdomen dan lainnya
Reduksi urgensi
o Reduksi tertutup dari dislokasi posterior dalam keadaan
emergensi
o Untuk Fraktur-Dislokasi sentral, traksi longitudinal skeletal
dengan upper tibia atau lower femur dengan menggunakan
steinmann pin dan bila diperlukan, skin traksi lateral (reduksi
dalam keadaan anestesi umum terkadang diperlukan).

Detailpreoperatif
Evaluasipreoperatifdiperlukanuntukmengeklusicederalainataubilaterdapatcederapada
organlainmakadiperlukantatalaksanatambahanuntuknya.

DetailPostoperatif
Tujuandarimanagemenpostoperatifadalahuntukmemaksimalkanfungsistatuspasien,dan
untukmengembalikanfungsionalpasien,danuntukmendeteksikomplikasisecaracepatdan
melakukanmanagemensecepatmungkin.
HasildanPrognosis
Faktorpadapolacederayangmempengaruhiprognosisadalahsebagaiberikut:

Kekuatan trauma : High atau Low energy trauma


Lokasi apakah pada dinding posterior atau anterior dan fraktur
kolum.
Derajat comminution artikular dari kedua asetabulum dan kaput
femur
Derajat trauma awal
Cedera lain yang terkait.

Beberapa faktor dari tatalaksana yang dapat mempengaruhi prognosis


adalah kualitas dari reduksi.
Komplikasi
Komplikasidibagimenjadi2yaitu:
Earlycomplications
Kematian: Kematianmerupakanhasildaricederayangterkaitdengantraumaatau
karena proses thromboembolik seperti Pulmonary embolism (PE). Secara
keseluruhan, tingkat mortalitas adalah 02.5%. mortalitas dapat meningkat pada
pasienyangberusialebihdari60tahun.
2. Infeksi
1.

3. KerusakanSaraf
4. CederaVaskular
5. Thromboembolisme
6. Malreduksi
7. KegagalanFiksasi
Latecomplications
Nekrosis avasukular : Studi oleh Judet dan Letournel melaporkan insidensi Avaskular
Nekrosis(AVN)sekitar6.6%denganinsidensiAVNdarikaputfemurdiikutidenganfraktur
sentraladalah1.6%.