COLO DO TERO

RASTREAMENTO
Mtodos:
Citologia convencional: 20 a 30% de falso-negativos em NIC 3 e 10 a 15% em neoplasia invasiva. A
sensibilidade aumentada pela repetio, chegando a 86,8% aps trs exames (um em cada ano). Amostragens
em que a juno epiteliocolunar (JEC) no tenha sido demonstrada devem ser repetidas. O uso de escova
citolgica melhora a amostragem de leses endocervicais mais altas. Leses grosseiras devem ser biopsiadas.
As alteraes celulares inflamatrias e de necrose alteram os resultados da citologia.
Citologia lquida: sensibilidade de 80% com um exame e de 99,2% com trs exames.
Pesquisa de HPV.
Recomendaes da ASCO (2002)
Citologia do raspado cervical, comeando trs anos aps o incio de intercursos vaginais, mas no depois de 21
anos.
Reavaliaes anuais com o citolgico de raspagem cervical, ou a cada dois anos se usada citologia lquida, at
os 30 anos.
Aos 30 anos de idade, em mulheres que tiveram 3 exames consecutivos e tecnicamente satisfatrios, pode-se
fazer o rastreamento de 2 em 2 at 3 em 3 anos.
Mulheres com mais de 70 anos que preencham esses critrios e que no tenham tido resultados anormais nos 10
anos anteriores e mulheres que tenham feito histerectomia por doena ginecolgica benigna podem ser liberadas
do rastreamento citolgico.
Mulheres com histria de NIC2 ou NIC3 ou histerectomia por essa causa devem ser avaliadas at terem 3 testes
negativos consecutivos e nenhum resultado anormal em 10 anos.
Mulheres com histria de neoplasia cervical, exposio intra-uterina ao diestilestilbestrol ou imunossupresso
devem seguir rastreamento regular enquanto em condies clnicas.
DIAGNSTICO
Sangramento vaginal;
Dor plvica c/ edema de membro inferior e hidronefrose (dilatao do bacinete e dos clices do rim com
acmulo de urina, devido a um obstculo permanente ou temporrio com sede nas vias urinrias, ou pela
deficincia de tonicidade do bacinete) por doena avanada;
Pacientes com achados anormais no exame citolgico e que no tenham leso cervical grosseira devem ser
avaliadas por colpocospia com bipsias direcionadas. Se no forem vistas anormalidades na colposcopia ou se a
JEC no for visualizada, procede-se a curetagem endocervical.
A bipsia cervical em cone usada para diagnosticar leses endocervicais ocultas em situaes como: m
visualizao da JEC na colposcopia, estenso do epitlio com displasia de alto grau para o canal endocervical,
achado citolgico sugestivo de displasia ou carcinoma in situ, espcime de curetagem mostrando neoplasia
intra-epitelial de alto grau (NIC I ou II) ou achados citolgicos com suspeita de adenocarcinoma in situ (NIC
III).
ANATOMIA DO COLO UTERINO
A parte interna constitui o chamado canal cervical ou endocrvice,que revestida por uma camada nica de clulas
cilndricas produtoras de muco (epitlio colunar simples). A parte externa, que mantm contato com a vagina,
chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas (epitlio escamoso e
estratificado). Entre esses dois epitlios encontra-se a juno escamocolunar (JEC), que uma linha que pode estar tanto
na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher. Na infncia e no perodo ps-menopausa,
geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical.
No perodo da menacme (perodo de atividade menstrual da mulher), quando ocorre produo estrognica, geralmente a
JEC situa-se ao nvel do orifcio externo ou para fora deste (ectopia ou everso). Vale ressaltar que a ectopia uma
situao fisiolgica e por isso a denominao de ferida no colo do tero inapropriada.
Nesta situao, o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil s suas clulas. Assim, clulas
subcilndricas (de reserva) bipotenciais, atravs de uma metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas
(escamosas), dando origem um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona

de transformao. Nesta regio, pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes,
dando origem a estruturas csticas sem significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. nessa zona onde se
localizam mais de 90% dos cnceres do colo do tero.
PAPANICOLAOU
Deve-se introduzir um espculo vaginal sem colocao de lubrificante (pode ser usado apenas o soro fisiolgico).
Normalmente no doloroso, mas um desconforto varivel pode acontecer. As mulheres devem ter sido previamente
orientadas a no terem relaes sexuais ou fazerem uso de duchas, medicamentos ou exames intravaginais (como por
exemplo a ultra-sonografia) durante as 48 horas que precedem o exame. O exame deve ser realizado fora do perodo
menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lmina, podendo at tornar o esfregao inadequado para o diagnstico
citopatolgico. Isto no quer dizer que, diante de um sangramento anormal, a coleta no possa ser realizada em algumas
situaes particulares. A coleta deve ser feita na ectocrvice e na endocrvice, usando a esptula de Ayres e a escovinha
tipo Campos da Paz. Aps a coleta, a fixao desse material na lmina deve ser imediata.
A visualizao de alguma patologia tumoral benigna pode demandar algum tipo de teraputica que pode ser efetuada na
prpria unidade de sade. Os plipos so as leses benignas mais comuns do colo do tero e podem aparecer em
qualquer poca da vida da mulher, mas mais comum a partir da 5 dcada. Seu aparecimento pode ser devido a
processos inflamatrios crnicos, vasculares ou hormonais e correspondem a um crescimento do epitlio colunar, que
contm o estroma subjacente e que pode se exteriorizar pelo orifcio cervical. Um pequeno percentual de casos, que no
chega a 1%, pode sofrer uma transformao maligna. O tratamento a exrese do plipo por toro do seu pedculo e o
envio ao exame histopatolgico. Algumas outras patologias benignas podem ser encontradas no colo do tero, tais como
o mioma cervical ou granuloma de corpo estranho (ex. fio de sutura).
No caso de mulheres histerectomizadas, recomenda-se verificar se o colo foi mantido. Havendo colo, o exame deve ser
procedido regularmente. Deve ser obtido um esfregao de fundo de saco vaginal. A amostra de fundo de saco vaginal
no recomendada, pois o material a coletado de baixa qualidade para o diagnstico onctico, a no ser em mulheres
submetidas a histerectomia total. Ao ser confeccionado o esfregao, deve-se evitar a superposio da amostra para que
esfregaos espessos no impossibilitem ou dificultem o diagnstico citopatolgico.
No caso de pacientes grvidas, a coleta no contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa podendo
seguir-se de um pequeno sangramento.
Durante o momento do exame especular, na coleta do exame citopatolgico, pode ser evidenciado no colo do tero
alguma leso que necessite de tratamento, algumas vezes independente do resultado do exame citopatolgico. A
visualizao de um colo com aspecto tumoral uma indicao de encaminhamento direto colposcopia, mesmo na
vigncia de um resultado citopatolgico negativo para malignidade (a coleta pode ter sido efetuada em rea necrtica,
onde o resultado poder ser falso-negativo).
O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser estudado.
Preencher adequadamente todos os dados da ficha de Requisio essencial para uma correta interpretao do material
coletado e para a busca das mulheres com alteraes citopatolgicas que no compareceram para apanhar o seu
resultado de exame ou faltarem em alguma etapa de seu tratamento.
Os exames devem ser enviados ao laboratrio, o mais breve possvel, para que o tempo entre a coleta e o resultado no
seja prolongado desnecessariamente.
COLPOCOSPIA
Consiste na visibilizao do colo atravs do colposcpio, aps a aplicao de solues de cido actico, entre 3% e 5%,
e lugol. Usado para avaliar os epitlios do trato genital inferior e, quando necessrio, orientar bipsias. A tcnica
permite localizar as leses pr-malignas e o carcinoma que afetam esses epitlios.
Preferencialmente, a colposcopia no deve se limitar ao estudo do colo do tero, mas tambm da vagina, vulva, regio
perineal e perianal, representando, dessa forma, um avano propedutico na infeco viral por HPV.
Na viso colposcpica, as alteraes compatveis com NIC exibem leses morfologicamente variadas (mosaico,
pontilhado, epitlio branco, leucoplasia e vasos atpicos).
As leses podem ser isoladas ou multicntricas e as variaes de espessura, contorno, relevo e alteraes vasculares,
constituem os elementos de avaliao colposcpica que as definem como alteraes maiores e menores.
As informaes da colposcopia do colo do tero sero classificadas em:
Colposcopia normal - deve ser considerada normal a ausncia de qualquer leso colposcpica e onde foi possvel
visibilizar a JEC em todos os seus limites.

Colposcopia anormal - deve ser considerada anormal o reconhecimento de alteraes epiteliais, vasculares ou
associaes de ambas e a JEC foi visibilizada em todos os seus limites.
Colposcopia Insatisfatria - considera-se insatisfatrio o exame colposcpico em que a JEC no visibilizada e
quando o epitlio escamoso apresentar atrofia ou inflamao intensa.
FATORES DE RISCO
Anticoncepcional oral e alta paridade (provavelmente porque as alteraes hormonais predispe manuteno
da zona de transformao na ectocrvice, facilitando a exposio ao HPV e a outros fatores);
Infeco pelo HPV;
Tabagismo;
Idade precoce na primeira relao;
Fatores cujo papel ainda no conclusivo: tabagismo, alimentao pobre em vitamina C e A, beta caroteno e
folato: a incidncia de cncer de colo de tero est aumentada devido imunossupresso
Comportamento sexual promscuo.
ESTADIAMENTO
Exames:
Exame fsico, com especial ateno palpao e inspeo de rgos plvicos, com exame bimanual e
retovaginal.
Hemograma, funo renal e heptica;
Radiografia de trax, para excluso de doena metasttica;
Tomografia de abdome ou pielografia intravenosa, para localizao dos rins e excluso de obstruo ureteral por
tumor;
Citoscopia e retossigmoidoscopia devem ser feitas em pacientes com tumores volumosos; a comprovao de
invaso desses rgos se d por exame anatomopatolgico.
A avaliao do comprometimento linfonodal por exames de imagem comprometida pela incapacidade de detectar
pequenas leses metastticas e devido ao fato de linfonodos aumentados eventualmente se deverem apenas a um estado
reacional s leses tumorais necrticas volumosas. A TC do abdome detecta 34% dos linfonodos para-articos positivos
entre os casos histologicamente positivos. J a PET poder vir a ser um mtodo no-invasivo mais sensvel para a
avaliao de linfonodos regionais.
Estadiamento da FIGO (Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia)
0 carcinoma intra-epitelial ou in situ;
I carcinoma confinado no colo uterino.
IA carcinoma invasivo diagnosticado pela microscopia; invaso do estroma cervical 5 mm e a
extenso 7 mm.
IA1 invaso do estroma 3 mm e extenso 7 mm
IA2 invaso do estroma > 3 mm e 5 mm e extenso 7 mm
IB leso clnica confinada ao colo uterino ou leso microscpica maior do que o estdio IA
IB1 leso clnica 4 mm
IB2 leso > 4 mm
II tumor envolve a vagina (porm no o tero inferior) ou o(s) paramtrio(s), sem atingir a parede plvica.
IIA invaso da vagina sem atingir o tero inferior;
IIB envolvimento de um ou ambos paramtrios (parte inferior do ligamento largo do tero, que une sua
borda lateral parede plvica lateral).
III o tumor estende-se at o tero inferior da vagina ou da parede plvica;
IIIA envolvimento do tero inferior da vagina;
IIIB envolvimento de um lado ou ambos os lados da parede plvica; ureteroidronefrose.
IV extenso fora do aparelho genital
IVA invaso da mucosa da bexiga;
IVB metstases a distncia
TRATAMENTO

Carcinoma de colo uterino in situ: leses limitadas ectocrvice podem ser tratadas com crioterapia. LEEP (loop
electrosurgical excision procedure), tratamento com laser ou conizao. Se houver envolvimento endocervical e desejo
de preservar a fertilidade, o tratamento pode ser baseado em conizao; caso no se deseje preservar a fertilidade, o
tratamento de escolha a histerectomia, especialmente se a leso envolve a parte interna do cone. Havendo contraindicaes cirrgicas, a braquiterapia (modalidade de radioterapia onde so colocadas fontes radioativas em contato com
o tecido a ser tratado) pode ser considerada.
Estdio IA: a cirurgia consiste em histerectomia extrafascial ou apenas observao aps conizao com margens livres,
nos casos em que a paciente no estiver em condies cirrgicas para submeter-se cirurgia ou desejar preservar a
fertillidade. Nas leses estdio IA2, o tratamento baseia-se em cirurgia, com histerectomia radical + disseco de
linfonodos plvicos com ou sem amostra de linfonodos para-articos ou tratamento com radioterapia externa e
braquiterapia (dose total de 75 a 80 Gy).
Estdio IB e IIA: em tumores 4 cm, o tratamento baseia-se em cirurgia, com histerectomia radical + disseco de
linfonodos plvicos + amostra de linfonodos para articos ou radioterapia externa e braquiterapia (dose total de 80 a 85
Gy).
Em tumores > 4 cm, o trtamento baseia-se em cirurgia, com histerectomia radical + disseco de linfonodos plvicos +
amostra de linfonodos para-articos; ou associao de radioterapia externa + quimioterapia com cisplatina (com ou sem
5-FU) + braquiterapia + cirurgia ps-operatria. O tratamento neoadjuvante tambm uma possibilidade para tumores >
4 cm IB2-IIA; embora estudos de fase III no tenham demonstrado benefcio na sobrevida com o uso de radioterapia
apenas, a a quimioterapia neo-adjuvante seguida de cirurgia radical parece aumentar a sobrevida em pacientes em
estdio IB2.
Estdio IIB e IVA: combinao de quimioterapia com cisplatina (com ou sem 5-FU) e radioterapia.
Estdio IVB: quimioterapia ou radioterapia, enfatizando a paliao de sintomas. Uso de droga nica (cisplatina,
paclitaxel, etoposide e irinotecan). Esquemas com 2 drogas baseados em derivados de platina combinados com 5-FU,
paclitaxel, vinorelbine, topotecan, doxorrubicina lipossomal ou gemcitabine .
Carcinoma de colo uterino recidivante: depende do tratamento primrio e do stio da recidiva. Recidiva local aps
cirurgia radical pode ser manejada com combinao de radioterapia externa e braquiterapia.
Pacientes que desenvolvem doena localmente recidivante aps radioterapia primria so candidatas exenterao
(retirada dos intestinos) plvica quando o tumor no se estender at a parede plvica. Mortalidade desse procedimento
de 6%, dependendo da experincia do cirurgio.
A quimioterapia uma opo de paliao, tendo a paclitaxel-cisplatina como maior taxa de resposta (46%).
Cncer de colo de tero com obstruo ureteral: pacientes com obstruo ureteral ao diagnstico, sem evidncia de
doena a distncia, devem ser tratadas com cateteres urinrios para desobstruo renal e radioterapia com inteno
curativa.
Atualmente, tem-se associado quimioterapia ao tratamento.
SEGUIMENTO
Histria e exame fsico + citopatolgico:
1 ano: a cada 3 meses;
2 ano: a cada 4 meses;
3 anos subsequentes: a cada 6 meses.
Pacientes com doena persistente ou recidivante devem ser avaliadas com exames de imagem como TC de
abdome/pelve, radiografia de trax e explorao cirrgica em casos selecionados.
OBSERVAES
A contaminao pelo HPV mesmo com o uso de camisinha se deve ao fato de que os vrus podem tanto estar na
genitlia interna quanto na externa, em locais no protegidos pelo preservativo.
O uso de anticoncepcional tem sido associado a maior risco de desenvolvimento de leses malignas e pr-malignas de
colo uterino. Esse risco ocorre com qualquer perodo.
O tabagismo passivo e ativo parecem ser importantes na preveno primria do cncer de colo uterino.
PLIPOS ENDOCERVICAIS
Os plipos endocervicais so tumores inflamatrios relativamente incuos (no fazem danos) em 2 a 5% das mulheres
adultas. O significado maior dos plipos resida na eliminao irregular de sangue ou nos sangramentos vaginais que

produzem que despertam suspeita de uma leso mais ameaadora. A maioria dos plipos surge no canal endocervical e
varia de massas ssseis pequenas a grandes, com 5 cm, que podem se projetar atravs do orifcio cervical. Apresentam
consistncia mole, quase mucide, e so compostos de um estroma fibromixomatoso frouxo que abriga glndulas
endocervicais secretoras de muco dilatadas, frequentemente acompanhadas de inflamao e metaplasia escamosa. Em
quase todos os casos, a simples curetagem ou a exciso cirrgica conduz cura.
NEOPLASIA ESCAMOSA INTRA-EPITELIAL E INVASIVA
A preveno (Papanicolau) reduziu em 2/3 a mortalidade de CA em mulheres nos EUA. H uma estimativa de 13000
casos novos de cncer invasivo por anoe quase 1 milho de condies pr-cancerosas (leses escamosas intra-epiteliais).
PATOGNESE
O cncer de colo de tero causado pelo HPV (papilomavrus humano) transmitido por contato sexual. Esse vrus a
causa do condiloma (tumor benigno arredondado) acuminado (que termina em ponta) da vulva transmitido por contato
sexual .
Fatores de risco para a neoplasia cervical:
Incio das relaes sexuais em idade muito precoce;
Vrios parceiros sexuais;
Grande nmero de gestaes;
Parceiro sexual que j teve muitas parceiras sexuais;
Presena de um tipo de HPV associado a cncer;
Deteco persistente de um HPV de alto risco, particularmente em
alta concentrao (carga viral);
Certos subtipos de HLA e de vrus;
Exposio a contraceptivos orais e nicotina;
Infeces genitais (clamdia).
Evidncias moleculares vinculam o HPV ao cncer em geral e ao cncer
cervical em particular:
1. O DNA do HPV detectado por tcnicas de hibridizao em mais
de 95% dos cnceres cervicais.
2. Tipos especficos de HPV esto associados ao cncer cervical (tipos
de alto risco) e aos condilomas (tipos de baixo risco).
3. As protenas dos genes E6 e E7 dos HPVs de alto risco podem:
interromper o ciclo celular ao se ligarem protena RB com conseqente aumento do nmero de
receptores das protenas Ciclina E (E7) e p161NK4: a protena E7 forma um complexo com a forma
ativa da protena RB, que leva protelise da protena RB pelo proteossoma, e como a protena RB
ativada normalmente inibe a entrada na fase S ligando-se ao fator de transcrio E2F, precebe-se que os
dois oncogenes do vrus operam conjuntamente para promover a sntese de DNA quando bloqueiam a
parada do crescimento mediada pela p53 e a apoptose das clulas geneticamente alteradas. Ento os
oncogenes virais so decisivos no prolongamento do tempo de vida das clulas epiteliais genitais.
podem interromper o processo de morte celular ao se ligarem protena p53 (E6): a E6 induz junta-se
ubiquitina e causa rpida protelise da protena p53, reduzindo o nvel desta;
podem induzir a duplicao dos centrossomos e desencadear uma instabilidade genmica (E6, E7);
podem impedir a senescncia replicativa pelo aumento do nmero de receptores telomerase (E6).
4. O estado fsico do vrus varia acom o tipo de leso: o vrus apresenta-se integrado ao DNA do hospedeiro nos
cnceres e como DNA viral livre nos condilomas e na maioria das leses pr-cancerosas.
5. Anormalidades cromossmicas, como delees em 3p e amplificaes em 3q, foram associadas a cnceres que
contm papilomavrus especficos (HPV-16).
6. Vacinas contra o papilomavrus podem impedir a infeco e desenvolvimento de alteraes pr-cancerosas.
O HPV no o nico fator. Outros carcingenos, como a condio imunolgica, a alimentao do indivduo
determinam se uma infeco por HPV permanecer subclnica (latente), se ir transformar-se em um pr-cncer ou
evoluir por fim para um cncer.
NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL

A maioria dos cnceres precedida por uma leso pr-cancerosa, podendo desprender clulas anormais que podem ser
detectadas pelo exame citolgico. Essas alteraes pr-cancerosas devem ser interpretadas tendo em mente o seguinte:
1. Representam um conjunto de alteraes morfolgicas com linhas de demarcao pouco ntidas.
2. No evoluem invariavelmente para um cncer e podem regredir espontaneamente.
3. Esto associadas ao HPV e que os tipos de HPV de alto risco so encontrados com maior freqncia nas leses
precursoras de grau mais alto.
Os pr-cnceres cervicais so classificados de diversas maneiras:
1. Displasia/carcinoma in situ: displasia leve = leso leve; displasia intensa/ carcinoma in situ: leso grande.
2. Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC): displasias leves so denominadas NIC grau I e as leses do carcinoma
in situ so designadas NIC III.
3. Leses intra-epiteliais: de baixo ou alto grau.
Essas classificaes descrevem apenas leses no-invasivas de biologia indeterminada.
A presena ameaadora das leses precursoras muitas vezes ilustrado como uma simples progresso de NIC I at
cncer, mas na realidade muito complexo por causa das caractersticas do local onde essas leses surgem, a zona de
transformao. Essa rea tem uma grande quantidade de diferenciao epitelial, que abrange o epitlio escamoso, o
epitlio colunar e uma mistura dos dois. provvel que leses da NIC I, que incluem os condilomas, no progridam,
enquanto as leses que contm graus maiores de atipia celular apresentam um risco mais elevado de progresso. Nem
todas as leses comeam como condilomas ou como uma NIC de grau I; na realidade, elas podem se encaixar em
qualquer ponto da sequncia do espectro, dependendo do tipo de HPV associado e de outros fatores do hospedeiro, que
abrangem o tipo de clula infectada pelo vrus (escamosa madura, metaplsica imatura, colunar etc). as taxas de
progresso das leses no so uniformes, e embora o tipo de HPV encontrado seja um indicador potencial do
comportamento da leso, difcil predizer o desfecho em cada paciente. As leses que evoluem para NIC III apresentam
maior risco de se transformar em cncer. A progresso at carcinoma invasivo pode durar de meses at 20 anos.
MORFOLOGIA
NIC I: as clulas epiteliais superficiais de NIC I exibem hipercromasia e aumento do tamanho do ncleo, que
representam os efeitos da replicao viral ativa no interior das clulas em maturao. As alteraes nucleares podem
estar acompanhadas de halos citoplasmticos (a regio do citoplasma fica mais claro e o ncleo, escuro). A NIC I
contm com freqncia uma grande quantidade de cido nuclico do papilomavrus. As leses elevadas (acuminado)
frequentemente contm HPVs de baixo risco. A NIC plana geramente contm HPVs de alto risco. Contudo, essas
leses apresentam uma tava de evoluo para cncer baixa, o que indica que a sequncia de eventos moleculares
necessria para a pprogresso da leso muitas vezes no iniciada ou interrompida pelo sistema imunolgico do
hospedeiro.
NIC II: essa alterao consiste no surgimento de clulas atpicas nas camadas mais baixas do epitlio escamoso, porm
acompanhado de uma diferenciao persistente (agora anormal) em direo s camadas de clulas espinhosas e de
clulas em queratinizao. As clulas atpicas apresentam alteraes: na relao ncleo/citoplasma, variaes no
tamanho do ncleo, perda da polaridade, aumento do nmero de figuras mitticas, inclusive mitoses anormais, e
hipercromasia; em outras palavras, elas adquirem algumas das caractersticas das clulas malignas. Correlacionando-se
com tipos de HPV de alto risco. Refletem alteraes associados aos efeitos dos oncogenes E6/E7. Tais alteraes
precoces englobam a desregulao do ciclo celular e o aumento do nmero de receptores da protena p16INK4. O
aumento da expresso da p16, um inibidor das cinases que dependem da ciclina uma resposta aos distrbios celulares
provocados pelos oncogenes virais. Enquanto a leso evolui, ocorre uma perda progressiva da diferenciao e presena
de atipia em mais camadas do epitlio, at que esse tecido seja totalmente substitudo por clulas atpicas imaturas, que
no exibem diferenciao na superfcie NIC III.
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS
Pode ocorrer em qualquer idade a partir da 2 dcada de vida. O pico de incidncia entre 40 e 45 anos para o cncer
invasivo e cerca de 30 anos para as leses pr-cancerosas de alto grau. Isso se deve ao incio precoce da atividade
sexual.
CURSO CLNICO E TRATAMENTO
Opes de preveno e controle:
Rastreamento citolgico e tratamento das anormalidades observadas no esfregao de Papanicolau; tanto o
rastreamento quanto o tratamento podem exigir o uso do teste para a deteco do HPV.

Diagnstico histolgico e remoo de pr-cnceres e cnceres invasivos acompanhada de radioterapia e

quimioterapia.
Investiga-se o uso de vacinas para preveno e tratamento pelo HPV.
O cncer de colo de tero evolui lentamente e durante esse tempo, o nico sinal da doena pode ser o desprendimento de
clulas anormais do colo. Portanto, devem ser realizados esfregaos de Papanicolaou peridicos em todas as mulheres
que j iniciaram a vida sexual.
Quando uma anomalia citolgica identificada, a primeira etapa do tratamento consiste em determinar se essa alterao
1 caso bem definida (NIC); ou 2 caso se possui um significado duvidoso (clulas atpicas).
1 caso: exige exame colposcpico adicional.
2 caso: o teste para deteco do HPV auxilia na identificao de quais pacientes so tratveis por meio de seguimento
anual (as negativas para o HPV, com menos de 1% de risco de uma NIC de alto grau) e quais devem ser submetidas a
uma colposcopia (as positivas para o HPV, com um risco de 15% a 20% de NIC I de alto grau).
Muitas anormalidades no Papanicolaou no significam uma condio pr-cancerosa grave ou cancerosa. O tratamento
requer em primeiro lugar que tais anormalidades sejam visualizadas pelo exame colposcpico do colo do tero. Ao
exame colposcpico, as leses da NIC so caracterizadas por reas brancas que surgem no colo do tero aps a
aplicao de cido actico. Os padres vasculares muito anormais acompanham com regularidade o cncer cervical
invasivo. As anormalidades observadas precisam ser confirmadas pelo exame histolgico de uma amostra de tecido
colhida por bipsia. A identificao de biomarcadores de p16INK4, ciclina E e Ki-67 facilitam a confirmao do
diagnstico.nas leses pr-cancerosas, uma quantidade maior de clulas expressa esses marcadores, e estes com
freqncia distinguiro as leses pr-cancerosas das alteraes epiteliais no neoplsicas.
Feita a confirmao histolgica do diagnstico de NIC, as modalidades de tratamento que sero empregadas dependero
do estgio em que se encontra a neoplasia. Tratamentos:
NIC I: acompanhamento com Papanicolaou;
NIC II e III: crioterapia (aplica, de forma controlada, uma substncia que congela as clulas, produzindo
queimadura superficial. Geralmente usa-se o nitrognio lquido, que congela a -160C; o congelamento produz
incmodo ao paciente seguido de uma inflamao progressiva que destri a epiderme e forma uma bolha;
quando esta cai ou eliminada, ocorre a cura), laser, exrese (estirpao cirrgica) com ala diatrmica e
conizao. Pacientes tratadas com NIC III raramente desenvolvem cncer.
Embora os cnceres invasivos iniciais (carcinomas microinvasivos) possam ser tratados apenas com a conizao, a
maioria dos cnceres invasivos tratada com histerectomia acompanhada de dissecao de linfonodos e, nas leses
avanadas, de radioterapia. O prognstico depende do estgio do CA e o tipo celular. A sobrevida em 5 anos de 95%
para carcinomas no estgio IA (inclusive o microinvasivo), cerca de 80% a 90% para os carcinomas no estgio IB, 75%
para os carcinomas no estgio II e menos de 50% para os carcinomas no estgio III ou mais elevado. A maioria das
pacientes com cncer no estgio IV morre em decorrncia da propagao local do tumor (p. ex., disseminao para o
interior ou ao redor da bexiga urinria e dos ureteres, que leva obstruo ureteral, peilonefrite e uremia) e no por
causa de metstases distantes.
A vacinao com VLPs (papilloma vrus-like particles) e reagentes similares produz uma intensa resposta do hospedeiro
em humanos. As vacinas contra o HPV podem impedir a infeco cervical pelo HPV e, como conseqncia, o cncer de
colo do tero.
MORFOLOGIA
O carcinoma invasivo do colo do tero manifesta-se de 3 formas diferentes: como cncer vegetante (ou exoftico), como
ulcerativo e como infiltrativo. Muitos carcinomas de clulas escamosas so detectados em um estgio subclnico com
freqncia durante um Papanicolaou.
O tumor vegetante o mais comum. Produz uma massa neoplsica que se projeta sobre a mucosa circundante.
O carcinoma cervical avanado invade estruturas prximas, que incluem o peritnio, a bexiga urinria, os ureteres, o
reto e a vagina. Os linfonodos locais e distantes so afetados. D origem a metstases no fgado, nos pulmes, na
medula ssea e em outras estruturas.
95% dos carcinomas escamosos so compostos de clulas que podem estar em fase de queratinizao (tumor bem
diferenciado) ou no (tumor moderadamente diferenciado). 5% dos tumores so formados por carcinomas escamosos
mal diferenciados de clulas pequenas e, mais raramente, por carcinomas indiferenciados de clulas pequenas
(carcinomas neuroendcrinos ou de clulas em gro de aveia). Esses dois ltimos possuem prognstico ruim devido
propagao precoce pelos linfticos e da disseminao sistmica, geralmente associados a um HPV de alto risco.

Estadiamento do cncer cervical:

Estdio 0: carcinoma in situ (NIC III).
Estdio I: carcinoma confinado ao colo do tero.
Ia: carcinoma pr-clnico, isto , diagnosticado apenas com o auxlio de um microscpio.
Ia1: invaso do estroma que no ultrapassam 3mm de profundidade e 7 mm de largura (chamado de
carcinoma microinvasivo).
Ia2: invaso do estroma que atinge uma profundidade maior que 3 mm e menor que 5 mm a partir da
base do epitlio, de revestimento ou glandular, do qual se origina; a invaso horizontal no ultrapassa 7
mm.
Ib: carcinoma histologicamente invasivo confinado ao colo do tero e maior do que o do estgio Ia2.
Estgio II: o carcinoma estende-se para alm do colo do tero, mas no atinge a parede plvica. O carcinoma
invade a vagina, com exceo de seu tero inferior.
Estgio III: o carcinoma j se estendeu at a parede plvica. Ao exame retal, ausncia de espao livre de cncer
entre o tumor e a parede plvica. O tumor invade o tero inferior da vagina.
Estdio IV: o carcinoma j se estendeu para alm da pelve verdadeira ou j atingiu a mucosa da bexiga ou do
reto. Esse estgio evidentemente engloba aqueles com disseminao metasttica.
10 a 25% dos carcinomas de colo de tero so adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos, carcinomas
indiferenciados entre outros tipos.
Os carcinomas adenoescamosos apresentam padro misto, escamosos e glandular. Tendem a ter prognstico pior do que
o carcinoma de clulas escamosas em estgio similar. Os adenocarcinomas de clulas claras do colo do tero que
surgem em mulheres expostas ao DES so semelhantes queles que ocorrem na vagina e que foram descritos
anteriormente. A relao entre os adenocarcinomas de clulas claras e o papilomavrus desconhecida.
LAUDO CITOPATOLGICO
A amostra colhida, ao ser examinada no laboratrio, ser classificada em:
amostra insatisfatria;
amostra satisfatria, mas limitada;
amostra satisfatria.
Uma amostra ser considerada insatisfatria quando h:
ausncia de identificao na lmina ou na requisio;
lmina quebrada ou com material mal fixado;
clulas escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de superfcie da lmina;
obscurecimento por sangue, inflamao, reas espessas, m fixao, dessecamento etc., que impeam a interpretao
de mais de 75% das clulas epiteliais.
Nestes casos no possvel se dar algum diagnstico e por isso o exame deve ser repetido.
Uma amostra ser considerada satisfatria mas limitada quando h:
falta de informaes clnicas pertinentes;
ausncia ou escassez de clulas endocervicais ou metaplsicas representativas da juno escamo-colunar (JEC) ou da
zona de tranformao;
esfregao purulento, obscurecido por sangue, reas espessas, dessecamento etc., que impeam a interpretao de
aproximadamente 50 a 70% das clulas epiteliais.
No laudo preconizado, duas so as categorias diagnsticas principais: dentro dos limites da normalidade (clulas tpicas
sem alteraes de qualquer natureza) e alteraes em clulas epiteliais associadas a processos pr-neoplsicos ou
malignos.
A categoria de dentro dos limites da normalidade permite apenas a marcao dos campos Lactobacilos e da presena de
clulas endometrias. A microbiologia, quando identificada, deve tambm ser alvo de descrio (cocos, bacilos,
sugestivo de Chlamydia sp, Actynomyces sp, Candida sp, vrus do grupo Herpes, Trichomonas vaginalis, Gardenerella
vaginalis, outros).
Como proceder se o resultado do exame citopatolgico repetido aps 6 meses continuar alterado?

Espera-se a regresso espontnea das leses (ASCUS, AGUS, NIC I e efeito citoptico compatvel com HPV) em torno
de 80% dos casos. Caso o resultado continue alterado, a mulher deve ser encaminhada para a colposcopia.

REFERNCIAS:
Robbins
Rotinas em oncologia
Preveno do cncer do colo de tero. Profissionais de sade. Manual tcnico. Ministrio da sade 2002.