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El documento describe varias técnicas nuevas para el tratamiento del cross-linking corneal (CXL). Se discuten métodos para mejorar la penetración de la riboflavina a través del epitelio corneal, como el uso de sustancias que facilitan la penetración o la iontoforesis. También se mencionan el incremento de la potencia de la fuente UVA y las combinaciones del CXL con otros procedimientos como segmentos intraestromales, cirugía refractiva con láser excímero, y lentes fáquicas.
El documento describe varias técnicas nuevas para el tratamiento del cross-linking corneal (CXL). Se discuten métodos para mejorar la penetración de la riboflavina a través del epitelio corneal, como el uso de sustancias que facilitan la penetración o la iontoforesis. También se mencionan el incremento de la potencia de la fuente UVA y las combinaciones del CXL con otros procedimientos como segmentos intraestromales, cirugía refractiva con láser excímero, y lentes fáquicas.
El documento describe varias técnicas nuevas para el tratamiento del cross-linking corneal (CXL). Se discuten métodos para mejorar la penetración de la riboflavina a través del epitelio corneal, como el uso de sustancias que facilitan la penetración o la iontoforesis. También se mencionan el incremento de la potencia de la fuente UVA y las combinaciones del CXL con otros procedimientos como segmentos intraestromales, cirugía refractiva con láser excímero, y lentes fáquicas.
El cross-linking de crnea es una nueva tcnica para incrementar la estabilidad
mecnica y bioqumica del tejido estromal. Hasta ahora, est indicado nicamente en procesos de destruccin o adelgazamiento del tejido de la crnea como queratocono y degeneracin marginal pelcida, queractasia iatrognica posterior a LASIK. El objetivo de este tratamiento es crear uniones qumicas adicionales dentro del estroma corneal mediante fotopolimerizacin en el estroma anterior, minimizando a la vez la exposicin de las estructuras que rodean el ojo. Dado que los rayos UV causan efecto nicamente al ser absorbidos, debe disearse el tratamiento de manera que la mayor cantidad de irradiacin posible sea absorbida por el tejido estromal de la crnea. Esto se logra con una longitud de onda de 370nm, que corresponde a la absorcin mxima del cromforo de riboflavina. La riboflavina acta como fotomediador, creando radicales libres que inducen nuevas uniones qumicas.
Nuevas aspectos de las tcnicas del crosslinking
- Mantener o eliminar el epitelio corneal:
Pese a que existen diversos estudios que demuestran la necesidad de eliminar el epitelio corneal para conseguir una buena saturacin del estroma corneal con riboflavina, existen evidencias clnicas que plantean dudas pero, quizs lo ms relevante en los ltimos meses, es la aparicin de mtodos y variaciones en la molcula de riboflavina que permiten mejorar la penetracin conservando el epitelio. Por qu seria mportante intentar mantener el epitelio? Bsicamente porque la mayora de complicaciones del CXL vienen referidas a la desepitelizacin, desde dolor, retrasos en la regeneracin del epitelio, infecciones, opacidades corneales y hasta casos de melting corneal. Todo esto ha motivado que se intente mantener el epitelio pero como decamos ms arriba, los estudios experimentales muestran que el epitelio es una barrera importante para la penetracin de la riboflavina. Un primer paso de mejora fue levantar el epitelio, tal como hacemos en la tcnica del EpiLASIK, reponindolo al finalizar la irradiacin con UV. Se intenta minimizar el dolor y proteger la crnea frente a infecciones y opacidades. Los resultados no han sido muy alentadores y exige disponer de la tecnologa para realizar el EpiLASIK. En la actualidad se estn utilizando substancias que aplicadas sobre el epitelio faciliten la penetracin de la riboflavina, como el cloruro de benzalconio, trometamol o el cido etilendiaminotetractico, basndose en la rotura de las
uniones celulares y en la prdida parcial de clulas epiteliales, reduciendo as la
barrera que supone el epitelio. Los resultados muestran una mejor penetracin conservando, en parte el epitelio, sin embargo no todas las crneas responden de la misma forma ante estas substancias por lo que se hace difcil estandarizar el mtodo. Otra opcin es la riboflavina sin mezclar con el dextrano, ya que este ltimo tiene una molcula muy grande que dificulta la penetracin, mientras que la riboflavina sola tiene una molcula ms pequea y ya hay estudios que demuestran que es posible utilizarla as y conseguir una buena permeabilidad conservando el epitelio. La aportacin ms reciente es la que propone utilizar mtodos de iontoforesis para mejorar la penetracin, especialmente cuando se combinan con la eliminacin parcial del epitelio, solo de sus capas ms superficiales. Los estudios al respecto muestran un descenso muy importante de las complicaciones y una saturacin muy efectiva del estroma. -Incremento de la potencia en la fuente de UVA: Frente a los 3 mW / cm2 del protocolo inicial de Dresden, han aparecido lmparas de UV que alcanzan hasta los 45 mW y 10 J/cm2 (Peschke Meditrade, IROC Innocross o Avedro Inc), lo cual permite reducir el tiempo de exposicin y mejorar la penetracin de la riboflavina incluso a travs del epitelio corneal. Cuando se aplican potencias de 45 mW y 10 J/cm2, se ha conseguido pasar de los 30 minutos de exposicin a tan solo 1 minuto. Kanellopoulos ha publicado estudios con 7 mW / cm2 , durante 15 minutos, con resultados superponibles a los obtenidos con el protocolo de Dresden, en lo que respecta a la estabilizacin de la ectasia corneal. El problema que tenemos con estas fuentes de UV ms potentes es que se incrementa el efecto fototxico y es necesario ser muy estricto en el protocolo de actuacin. Combinacin de tcnicas -Segmentos Intraestromales y CXL. Los segmentos intraestromales permiten mejorar la geometra de la crnea y centrar el pex del astigmatismo que aparece en estos casos as como las aberraciones secundarias a la deformacin corneal. Su eficacia ha sido largamente demostrada, con ms de 10 aos de experiencia y ahora con los nuevos diseos que permiten corregir en parte los defectos refractivos. Varios cirujanos proponen realizar el implante de los segmentos y si se ha conseguido el objetivo propuesto, realizar posteriormente un tratamiento de CXL, para fijar estos cambios mediante el incremento de la rigidez corneal.
-Lser Excimer y CXL.
Aunque parezca un contrasentido la aplicacin de lser sobre una crnea
debilitada, incluso en los casos que se hizo previamente LASIK, la combinacin del lser con el CXL, aparece como una tcnica eficaz y segura, al menos eso refieren los que estn realizando esta combinacin. Como todo, no es aplicable a todos los caso pero, en los pacientes que presentan un grosor de crnea suficiente y donde el tratamiento refractivo no es superior a 4 o 5 dioptrias, se ha visto que es posible eliminar o al menos reducir de forma importante, el problema refractivo secundario a la deformacin de la crnea y en el mismo acto quirrgico del lser, realizar el CXL. Diferentes autores presentan resultados muy buenos, con mejoras muy significativas de la visin y sin producirse cambios en la ectasia corneal, con seguimientos de hasta 5 aos. Lentes Fquicas. Combinar el CXL con una lente que se implanta dentro del ojo, en la cmara anterior o en la cmara posterior, para corregir el defecto refractivo. Como refractivamente lo ms destacable es el astigmatismo, deben ser lentes que combinen una graduacin esfrica con un cilindro, lentes tricas. Los resultados son alentadores aunque no todos los casos pueden ser tratados con esta combinacin, quedaran excluidos aquellos que presentan un descentramiento del pex corneal. En estos caso sera necesario un triple procedimiento (ahora lo veremos) o que lleguen las lentes fquicas que una vez implantadas, gracias al material de que estn constituidas, pueda modificarse su zona ptica mediante la accin de una radiacin UV que la moldea de forma especfica en cada caso, tratando el defecto refractivo y las aberraciones de una forma personalizada. En los casos donde el grado de evolucin del paciente o la complejidad de la crnea as lo requiere, se combinan tres opciones. Se suele empezar por la implantacin de segmentos intraestromales, seguido de CXL para evitar la evolucin de la ectasia y, si queda un defecto refractivo que no mejora con gafas o lentillas, se implanta una lente fquica. Los resultados son muy alentadores, con una mejora visual muy significativa, especialmente si tenemos en cuenta que se trata del grupo ms complejo de pacientes.