O colo do tero

O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que est situado no abdome

inferior, por trs da bexiga e na frente do reto e dividido em corpo e colo. Essa ltima
parte a poro inferior do tero e se localiza dentro do canal vaginal.

Figura Relaes anatmicas do tero

Fonte: (TUDO..., 2102).
O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou
endocrvice, que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de
muco epitlio colunar simples. A parte externa, que mantm contato com a vagina,
chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas
planas epitlio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitlios, encontra-se a
juno escamocolunar (JEC), que uma linha que pode estar tanto na ecto como na
endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher.
Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal
cervical. No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situase no nvel do orifcio externo ou para fora desse ectopia ou everso.
Localizao da Juno Escamocolunar (JEC)

Fonte: (CARVALHO, 2012)

Nessa situao, o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil
a essas clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de
metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas (escamosas), dando origem a

um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou

zona de transformao.
Nessa regio pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas
endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem significado
patolgico, chamadas de Cistos de Naboth.
na zona de transformao que se localizam mais de 90% das leses precursoras
ou malignas do colo do tero.
Cncer do colo do tero
O cncer do colo do tero caracterizado pela replicao desordenada do epitlio de
revestimento do rgo, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo
invadir estruturas e rgos contguos ou a distncia.
H duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do tero, dependendo
da origem do epitlio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que
acomete o epitlio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o
adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitlio glandular.
EPIDEMIOLOGIA
Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o cncer do colo do
tero o terceiro tipo de cncer mais comum entre as mulheres, sendo responsvel
pelo bito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008).
No Brasil, no ano de 2012, foram esperados 17.540 casos novos, com um risco
estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres (MINISTRIO DA SADE, 2011). Em
2009, esta neoplasia representou a terceira causa de morte por cncer em mulheres
(5.063 bitos), com taxa de mortalidade ajustada por idade, pela populao mundial, de
4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012).
Uma das mais importantes descobertas na investigao etiolgica de cncer nos
ltimos 30 anos foi a demonstrao da relao entre o HPV (papilomavrus humano) e o
cncer do colo do tero, mortalidade ajustada por idade, pela populao mundial, de
4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012).
As taxas de incidncia estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores
intermedirios em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando
comparadas s de pases desenvolvidos com programas de deteco precoces bem
estruturados. Na anlise regional no Brasil, o cncer do colo do tero destaca-se como
o primeiro mais incidente na Regio Norte, com 24 casos por 100 mil mulheres. Nas
regies Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posio, com taxas de 28/100 mil e
18/100 mil, respectivamente, o terceiro mais incidente na Regio Sudeste (15/100 mil)
e o quarto mais incidente na Regio Sul (14/100 mil) (BRASIL, 2011).
Histria natural da doena
O estudo de Walboomers e colaboradores (1999), realizado em 22 pases localizados
nos cinco continentes, demonstrou prevalncia de HPV nos carcinomas cervicais
uterinos de 99,7%.
A presena do HPV na quase totalidade dos casos desse cncer e as altas medidas de
associao demonstradas implicam na maior atribuio de causa especfica j relatada
para um cncer em humanos. Dessa forma est determinado que a infeco pelo HPV
causa necessria para o desenvolvimento do cncer do colo do tero (IARC, 2007).
Aproximadamente 100 tipos de HPVs foram identificados e tiveram seu genoma
mapeado, 40 tipos podem infectar o trato genital inferior e 12 a 18 tipos so
considerados oncognicos para o colo uterino (IARC, 2007).

Entre os HPVs de alto risco oncognico, os tipos 16 e 18 esto presentes em 70% dos
casos de cncer do colo do tero (SMITH et al., 2007).
Na maioria das vezes a infeco cervical pelo HPV transitria e regride
espontaneamente, entre seis meses a dois anos aps a exposio (IARC, 2007). No
pequeno nmero de casos nos quais a infeco persiste e, especialmente, causada
por um tipo viral oncognico, pode ocorrer o desenvolvimento de leses precursoras,
cuja identificao e tratamento adequado possibilitam a preveno da progresso para
o carcinoma cervical invasivo (WHO, 2008).
A infeco pelo HPV muito comum, at 80% das mulheres sexualmente ativas iro
adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhes de mulheres so
portadoras do HPV, sendo que 32% esto infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos
(SANJOSE, 2007).
A comparao desse dado com a incidncia anual mundial de aproximadamente 530 mil
casos de cncer do colo do tero (FERLAY et al., 2010) indica que o cncer um
desfecho raro, mesmo na presena da infeco pelo HPV.
Alm de aspectos relacionados prpria infeco pelo HPV (tipo e carga viral, infeco
nica ou mltipla), outros fatores ligados imunidade, gentica e ao comportamento
sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regresso
ou a persistncia da infeco e tambm a progresso para leses precursoras ou
cncer. A idade tambm interfere nesse processo, sendo que a maioria das infeces
por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que
acima dessa idade a persistncia mais freqente (IARC, 2007).
O tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento do cncer do colo do tero,
proporcionalmente ao nmero de cigarros fumados por dia e ao incio em idade precoce
(INTERNATIONAL... et al., 2006).
Manifestaes clnicas
A infeco pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomtica, com
leses subclnicas (inaparentes) visveis apenas aps aplicao de reagentes, como o
cido actico e a soluo de Lugol, e por meio de tcnicas de magnificao
(colposcopia).
As leses clnicas podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas, de tamanho
varivel, planas ou exofticas, sendo tambm conhecidas como condiloma acuminado,
verruga genital ou crista de galo.
As localizaes mais frequentes so a vulva, o perneo, a regio perianal, a vagina e o
colo do tero.
Menos comumente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntiva,
mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, as
leses podem ser dolorosas, friveis e/ou pruriginosas.
Leses precursoras
As leses precursoras do cncer do colo do tero so assintomticas, podendo ser
detectadas por meio da realizao peridica do exame citopatolgico e confirmadas
pela colposcopia e exame histopatolgico.

Cncer do colo do tero

No estgio invasor da doena os principais sintomas so sangramento vaginal
(espontnea, aps o coito ou esforo), leucorreia e dor plvica, que podem estar
associados com queixas urinrias ou intestinais nos casos mais avanados.
Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumorao, ulcerao e
necrose no colo do tero. O toque vaginal pode mostrar alteraes na forma, tamanho,
consistncia e mobilidade do colo do tero e estruturas subjacentes.
Preveno primria
A preveno primria do cncer do colo do tero est relacionada diminuio do risco
de contgio pelo HPV.
A transmisso da infeco pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente por meio
de abrases microscpicas na mucosa ou na pele da regio anogenital.
Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relao sexual com
penetrao protege parcialmente do contgio pelo HPV, que tambm pode ocorrer por
intermdio do contato com a pele da vulva, a regio perineal, a perianal e a bolsa
escrotal.
Atualmente h duas vacinas aprovadas e comercialmente disponveis no Brasil: a
bivalente, que protege contra os tipos oncognicos 16 e 18, e a quadrivalente, que
protege contra os tipos no oncognicos 6 e 11 e os tipos oncognicos 16 e 18.
Ambas so eficazes contra as leses precursoras do cncer do colo do tero,
principalmente se utilizadas antes do contato com o vrus. Ou seja, os benefcios so
significativos antes do incio da vida sexual.
No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao preveno de leses
intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinao,
relacionadas adeso ao esquema vacinal, durao da eficcia, eventual
necessidade de dose de reforo e proteo cruzada para outros tipos virais.
Alm disso, a adoo das vacinas anti-HPV no elimina a necessidade da preveno
secundria por meio do rastreamento, pois as mesmas no oferecem proteo para
30% dos casos de cncer do colo do tero causados por outros tipos virais
oncognicos.
O Ministrio da Sade acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da
incluso da vacinao no contexto das aes de controle.
Preveno secundria: deteco precoce
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2007), as estratgias para a
deteco precoce so o diagnstico precoce (abordagem de indivduos com sinais e/ou
sintomas da doena) e o rastreamento (aplicao de um teste ou exame em uma
populao assintomtica, aparentemente saudvel, com objetivo de identificar leses
precursoras ou sugestivas de cncer e encaminh-las para investigao e tratamento).
Diretrizes
Em decorrncia do rastreamento das leses precursoras ser atribuio da ateno
primria imprescindvel o aprofundamento e apropriao das evidncias cientficas
disponveis atualmente sobre o tema. Consequentemente sero transcritas a seguir as
recomendaes preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do
Cncer do Colo do tero (BRASIL, 2011).

Mtodo e cobertura
A realizao peridica do exame citopatolgico continua sendo a estratgia mais
adotada para o rastreamento do cncer do colo do tero (WHO, 2010). Atingir alta
cobertura da populao definida como alvo o componente mais importante no mbito
da ateno primria para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da
mortalidade por cncer do colo do tero.
Um outro mtodo so os testes moleculares de deteco de DNA-HPV oncognico
esto sendo estudados como mtodo de rastreamento, e foi comprovada maior
sensibilidade do que o exame citopatolgico, embora a especificidade seja menor,
levando mais mulheres para a colposcopia, mas algumas evidncias demonstram que
essa limitao pode ser contornada priorizando mulheres com 35 anos ou mais
(CUZICK et al., 2008).
Outra possibilidade para evitar que muitas mulheres saudveis sejam encaminhadas
desnecessariamente para colposcopia a utilizao da triagem citolgica dos casos
positivo para DNA-HPV oncognico, encaminhando para a colposcopia apenas as
mulheres em que o teste foi positivo e o exame citopatolgico revelou alguma alterao.
Concluindo, como ainda no h programas organizados de rastreamento de cncer de
colo uterino no Brasil, no h controle das mulheres que realizam os exames e nem da
periodicidade com que o fazem. Portanto, atualmente no h ferramentas que garantam
que o intervalo entre os controles ser efetivamente ampliado a partir da adoo do
teste de HPV, condio necessria para que se obtenha algum resultado de custoefetividade favorvel.
Essa deficincia representa um importantssimo obstculo para o uso de testes de HPV
no momento atual.
Periodicidade
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso precursora, curvel na quase
totalidade dos casos.
Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais
cervicais de graus II e III (NIC II/III), alm do adenocarcinoma in situ (AIS).
Apesar de muitas dessas leses poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade
de progresso maior, justificando seu tratamento.
As mulheres que desenvolvem infeco persistente por HPV do tipo 16 tm cerca de
5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20% de risco
em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico,
esse risco reduz pela metade (KJAER et al., 2010).
J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que de
progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero
(MELNIKOW et al., 1998).
A OMS estabeleceu recomendaes que deram origem s normas brasileiras, um
estudo publicado demonstrou que a proteo conferida por um exame prvio negativo
era de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos.
Essas informaes serviram de base para estabelecer controles trienais aps dois
exames negativos com intervalo de um ano.
Estudos mais recentes reforaram essas informaes (LA VECCHIA; DECARLI;
GALLUS, 1987).

Populao-alvo
O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras o
exame citopatolgico. O intervalo entre os exames deve ser de trs anos, aps dois
exames negativos, com intervalo anual (A).
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j tiveram
atividade sexual (A).
Os exames devem seguir at os 64 anos e serem interrompidos quando, aps essa
idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos
cinco anos (B).
Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatolgico,
deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos forem
negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B).
Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida
como satisfatria ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas
limitado, foi abolido (INCA, 2006).
Amostra insatisfatria para avaliao
considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes
expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular,
podendo ser assim classificada (SHIRATA et al., 1998):
1. Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao).
2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue,
picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa
superposio celular.

Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correo,

quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio (A).
Amostra satisfatria para avaliao
Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas,
fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso diagnstica.
Clulas presentes na amostra
Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero:
Clulas escamosas.
Clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial).
Clulas metaplsicas.
Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obrigatria
nos laudos citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de
responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. As clulas
glandulares podem ter origem em outros rgos que no o colo do tero, o que nem
sempre identificvel no exame citopatolgico.
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno
escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta,

pelo fato de essa coleta objetivar a obteno de elementos celulares representativos do

local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero.
Uma metanlise de estudos que abordaram a eficcia de diversos dispositivos de coleta
mostrou que o uso da esptula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de trs
vezes a chance de obteno de clulas endocervicais (MARTIN--HIRSCH et al. 2000).
A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel.
muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a representatividade da
JEC nos esfregaos cervicovaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os
benefcios da preveno do cncer do colo do tero.
Recomendao: esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser
repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o
intervalo poder ser de trs anos (B). Para garantir boa representao celular do epitlio
do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal cervical,
preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com
esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre) (A).
Situaes especiais
Gestantes
Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do
tero ou seus precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal
reflete a oportunidade do rastreio durante o pr-natal. Apesar de a juno
escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocrvice na
maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime
endocervical no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma
tcnica adequada (HUNTER; MONK; TEWARI, 2008).
Recomendao: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendaes de
periodicidade e faixa etria como para as demais mulheres, sendo que a procura ao
servio de sade para realizao de pr-natal deve sempre ser considerada uma
oportunidade para o rastreio.
Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses
precursoras do cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de
cncer (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010).
O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falsopositivos causados pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na
paciente e procedimentos diagnsticos desnecessrios.
Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as
demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder
estrogenizao local ou sistmica.
Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as
orientaes para as demais mulheres (A). Caso necessrio, proceder estrogenizao
prvia realizao da coleta, conforme sugerido adiante.
Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do tero devido histerectomia por
condies benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por mil
exames realizados (USA/NCI, 2011).

Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem

histria prvia de diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser
excludas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (D). Em
casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher
dever ser acompanhada de acordo com a leso tratada (A).
Mulheres sem histria de atividade sexual
Considerando os conhecimentos atuais em relao ao papel do HPV na carcinognese
do cncer do colo uterino e que a infeco viral ocorre por transmisso sexual, o risco
de uma mulher que no tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia
desprezvel.
Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e
seus precursores nesse grupo de mulheres (D).
Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido
associados maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de
rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas de corticosteroides
constituem os principais exemplos deste grupo. A prevalncia da infeco pelo HPV e a
persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so
mais frequentes nesse grupo de mulheres.
Em mulheres infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente
da contagem de clulas CD4+ e leses precursoras tendem a progredir mais
rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em mulheres no infectadas pelo
HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes, tratadas
adequadamente com terapia antirretroviral de alta atividade (HAART), apresentam
histria natural semelhante s demais mulheres (AUSTRALIAN...; NATIONAL..., 2005).
consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV
devem ser submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006).
Considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado cuidadoso
exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar
inflamao acentuada ou alteraes celulares escamosas reativas, realizar nova coleta
citolgica em trs meses, aps tratamento adequado (USA/CDC, 1998;
USA/USPHS/IDSA, 1999).
Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio
da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter
seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupresso (B). Mulheres HIV
positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos
nveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses
(B).
Coleta do material para o exame citopatolgico do colo do tero
A qualidade do exame citopatolgico e, portanto, a coleta, o acondicionamento e o
transporte das amostras conduzidos de forma adequada so fundamentais para o
sucesso das aes de rastreamento. O profissional de sade e o coordenador da
unidade devem assegurar-se de que esto preparados para realizar todas as etapas do
procedimento e de que dispem do material necessrio para tanto.

A garantia de esfregao satisfatrio para avaliao onctica implica na presena de

clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo
que sua visualizao permita uma concluso diagnstica. considerada insatisfatria a
amostra cuja leitura esteja prejudicada por material acelular ou hipocelular (<10% do
esfregao) ou pela presena significativa de sangue, picitos, artefatos de
dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular (>75% do
esfregao).
Segundo a Organizao Mundial da Sade, o limite mximo de amostras insatisfatrias
esperado de 5% do total de exames realizados.
Tcnica de coleta:
Recomendaes prvias

Evitar a utilizao de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais 48

horas antes da coleta, pois essas substncias recobrem os elementos celulares
dificultando a avaliao microscpica, prejudicando a qualidade da amostra para
o exame citopatolgico.
A realizao de exames intravaginais, como a ultrassonografia, tambm deve
ser evitada nas 48 horas anteriores coleta, pois utilizado gel para a
introduo do transdutor.

Embora usual, a recomendao de abstinncia sexual prvia ao exame s

justificada quando so utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas.
Na prtica a presena de espermatozoides no compromete a avaliao
microscpica.

O exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue

pode prejudicar o diagnstico citopatolgico. Deve-se aguardar o quinto dia aps
o trmino da menstruao.

No caso de sangramento vaginal anormal, o exame ginecolgico mandatrio e a

coleta, se indicada, pode ser realizada.
Espao fsico
O consultrio ou sala de coleta deve ser equipado para a realizao do exame
ginecolgico com:
Mesa ginecolgica.
Escada de dois degraus.
Mesa auxiliar.
Foco de luz com cabo flexvel.
Biombo ou local reservado para troca de roupa.
Cesto de lixo.

Material necessrio para coleta:

Espculo de tamanhos variados, preferencialmente descartveis; se instrumental
metlico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes.
Balde com soluo desincrostante em caso de instrumental no descartvel.
Lminas de vidro com extremidade fosca.
Esptula de Ayre.
Escova endocervical.
Par de luvas descartveis.
Pina de Cherron.
Soluo fixadora, lcool a 96% ou spray de polietilenoglicol.
Gaze.
Recipiente para acondicionamento das lminas mais adequado para o tipo de soluo
fixadora adotada pela unidade, tais como: frasco porta-lmina, tipo tubete, ou caixa de
madeira ou plstica para transporte de lminas.
Formulrios de requisio do exame citopatolgico.
Fita adesiva de papel para a identificao dos frascos.
Lpis grafite ou preto n 2.
Avental ou camisola, preferencialmente descartvel. Caso sejam reutilizveis, devem
ser encaminhados rouparia para lavagem, segundo rotina da unidade bsica de
sade.
Lenis, preferencialmente descartveis. Caso sejam reutilizveis, devem ser
encaminhados rouparia para lavagem.
Figura Esptula de Ayre, escova endocervical

Fonte: (VOC..., 2012).

Etapas do atendimento prvias coleta
Identificao: checar nome, data de nascimento, endereo.
Informao: explicar o propsito do exame citopatolgico e as etapas do
procedimento.
Histria clnica: perguntar a data da ltima menstruao; se faz uso de mtodos
anticoncepcionais, se utilizou lubrificantes, espermicidas, medicamentos vaginais,
realizou exames intravaginais ou teve relaes sexuais com preservativos nas 48 horas
anteriores; quando foi realizado o ltimo exame citopatolgico; ocorrncia de exames

citopatolgicos anormais, investigaes e/ou tratamentos; sangramentos vaginais pscoito ou anormais; histria obsttrica.
Preenchimento dos dados nos formulrios para requisio de exame citopatolgico do
colo do tero: de fundamental importncia o correto preenchimento, pois dados
incompletos ou ausentes podem comprometer a anlise do material.
Preparao da lmina: a lmina e o frasco ou caixa de porta-lminas que sero
utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente.
O uso de lmina com bordas lapidadas e extremidade fosca obrigatrio. Verificar se a
lmina est limpa e, caso necessrio, limp-la com gaze; a lmina deve ser identificada
com as iniciais do nome da mulher e o seu nmero de registro na unidade, com lpis
preto n 2 ou grafite, na extremidade fosca, pois o uso de caneta hidrogrfica ou
esferogrfica pode levar perda da identificao do material, j que essas tintas se
dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio; o frasco ou a
caixa de porta-lmina devem tambm ser identificados a lpis para evitar a perda de
informaes quando h derrame de lcool.
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um
avental ou camisola.
Procedimento de coleta
O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e sec-las com papeltoalha, antes e aps o atendimento.
A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel
possvel.
Cubra-a com o lenol.
Posicionar o foco de luz.
Colocar as luvas descartveis.
Sob boa iluminao observar atentamente os rgos genitais externos, prestando
ateno distribuio dos pelos, integralidade do clitris, do meato uretral, dos
grandes e pequenos lbios, presena de secrees vaginais, de sinais de inflamao,
de veias varicosas e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e tumoraes.
Colocar o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as
caractersticas perineais e vaginais da mulher a ser examinada. No deve ser usado
lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com
vaginas extremamente atrficas, recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico.
O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente
inclinado de maneira que o colo do tero fique exposto completamente, o que
imprescindvel para a realizao de uma boa coleta. Iniciada a introduo fazer uma
rotao deixando-o em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do
espculo fique na posio horizontal.
Uma vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com delicadeza. Na
dificuldade de visualizao do colo sugira que a mulher tussa, no surtindo efeito solicite
ajuda de outro profissional mais experiente.
Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do
contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo
do colo do tero so muito importantes para o diagnstico citopatolgico e devem ser
relatados na requisio do exame citopatolgico.

 A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice em lmina

nica.
A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de
baixa qualidade para o diagnstico onctico.
Para coleta na ectocrvice utiliza-se esptula de Ayre, do lado que apresenta
reentrncia.
Encaixar a ponta mais longa da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a
firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360 em torno de todo o
orifcio cervical, para que toda superfcie do colo seja raspada e representada na
lmina, procurando exercer uma presso firme, mas delicada, sem agredir o colo, para
no prejudicar a qualidade da amostra.
Coleta ectocervical

Fonte: (INCA, 2002).

Para coleta na endocrvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material
introduzindoa escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360, percorrendo
todo o contorno do orifcio cervical.
Figura Coleta endocervical

Fonte: (INCA, 2002).

Estender o material sobre a lmina de maneira delicada para a obteno de um
esfregao uniformemente distribudo, fino e sem destruio celular. A amostra
ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lmina,
prximo da regio fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o nmero
do registro. O material retirado da endocrvice deve ser colocado na metade inferior da
lmina, no sentido longitudina.

Figura Colocao do material na lmina

O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do

material.
importante observar a validade do fixador. Na fixao com lcool a 96%, considerada
mundialmente como a melhor para os esfregaos citolgicos, a lmina deve ser
colocada dentro do frasco com lcool em quantidade suficiente para que todo o
esfregao seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolv-lo com a
requisio.
Na fixao com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lmina, que deve estar em posio
horizontal, imediatamente aps a coleta, com o spray fixador, a uma distncia de 20cm.
Acondiciona- -se cuidadosamente a lmina em uma caixa de lminas revestida com
espuma de nilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratrio,
lacrando-se a tampa da caixa com fita gomada.
Fechar o espculo no totalmente, evitando beliscar a mulher.
Retirar o espculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as
paredes vaginais.
Retirar as luvas.
Auxiliar a mulher a descer da mesa.
Solicitar que ela troque de roupa.
Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poder ocorrer
depois da coleta, tranquilizando-a que cessar sozinho.
Enfatizar a importncia do retorno para o resultado e se possvel agendar conforme
rotina da unidade bsica de sade.
Recomendaes diante dos resultados de exames citopatolgicos
Nomenclatura citolgica brasileira
A nomenclatura dos exames citopatolgicos utilizada no Brasil (INCA, 2006) foi baseada
no Sistema Bethesda.
O Sistema Bethesda 2001 (SOLOMON et al., 2002), integrando e refletindo o
conhecimento cientfico contemporneo sobre a histria natural da infeco pelo HPV,
denomina de leso intraepitelial escamosa de baixo grau (do ingls Low-Grade
Squamous Intraepithelial Lesion LSIL) as alteraes citolgicas anteriormente
classificadas por Richart (1967) como neoplasia intraepitelialcervical grau 1 (NIC1) e/ou
as alteraes citopticas decorrentes de infeco por HPV.
As alteraes citolgicas previamente denominadas por Richart (1973) de neoplasias
intraepiteliais cervicais grau 2 e 3 (NIC2 e NIC3) foram agrupadas sob a alcunha de

leso intraepitelial escamosa de alto grau (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion

HSIL).
A nomenclatura de Papanicolaou, que utiliza classes numricas, e da OMS, que usa o
termo displasia, no devem ser mais empregadas, pois diferenciam indevidamente
graus de doena pr-invasiva.
O Quadro expe as nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas desde o
incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais
escamosas e suas equivalncias.
Para uma descrio completa das categorias diagnsticas atualmente utilizadas no
Brasil, recomenda-se a consulta Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e
Condutas Preconizadas (INCA, 2006).
Quadro Nomenclaturas citopatolgicas e histopatolgicas utilizadas desde o
incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses
cervicais escamosas e suas equivalncias

Resultado normal
Dentro dos limites da normalidade no material examinado.
Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado
visa estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao
exame (DAVEY et al. 2002).
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).

Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas)

Inflamao sem identificao de agente
Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente
determinadas pela ao de agentes fsicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos
ou trmicos e qumicos, como medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e
acidez vaginal sobre o epitlio glandular (GHORAB; MAHMOOD; SCHINELLA, 2000;
MALIK et al., 2001).
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do
exame ginecolgico (B). Havendo queixa clnica de leucorreia, a paciente dever ser
encaminhada para exame ginecolgico. O tratamento deve seguir recomendao
especfica.
Resultado indicando metaplasia escamosa imatura
A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasileira
para Laudos Citopatolgicos buscando caracterizar que esta apresentao
considerada como do tipo reparativa (MALIK et al., 2001).
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).

Resultado indicando reparao

Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser originado por
quaisquer dos agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do
processo inflamatrio (MALIK et al., 2001).
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).
Resultado indicando atrofia com inflamao
Na ausncia de atipias, um achado normal do perodo climatrico e somente demanda
ateno ginecolgica caso esteja associado a sintomas como secura vaginal e
dispareunia.
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico. Na eventualidade do laudo
do exame citopatolgico, mencionar dificuldade diagnstica decorrente da atrofia, deve
ser prescrito um preparo estrognico seguindo esquemas descritos a seguir, utilizados
para tratamento da colpite atrfica, e a nova citologia ser coletada sete dias aps a
parada do uso (B).
O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado pela administrao vaginal de creme
de estrognios conjugados ou de creme de estriol (CARDOZO et al., 1998). Ambas as
drogas devem ser utilizadas, de preferncia noite, por um a trs meses, em dois
esquemas alternativos: durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou duas vezes por
semana, sempre nos mesmos dias.
Resultado indicando radiao
Este achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por meio de radioterapia
para cncer do colo uterino (CHIEN et al., 2005; ZANNONI; VELLONE, 2008). O
tratamento radioterpico prvio deve ser mencionado na requisio do exame.

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).

Resultado indicando achados microbiolgicos
Lactobacillussp.
Cocos.
Outros bacilos.
So considerados achados normais. Fazem parte da microbiota e, na ausncia de
sinais e sintomas, sua presena no caracteriza infeco que necessite de tratamento
(AGARWAL; SHARMA; ACHARYA, 2004).
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). A paciente com
sintomatologia, como corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para
avaliao ginecolgica (B).
Exame citopatolgico anormal
atribuio do profissional da Sade que colheu o exame citopatolgico explicar
detalhadamente o significado do resultado anormal, as condutas recomendadas, os
encaminhamentos necessrios e os procedimentos que possivelmente sero realizados
O diagnstico citopatolgico compatvel com LSIL representa a manifestao citolgica
da infeco pelo HPV, altamente prevalente e com potencial de regresso espontnea
muito frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos (IARC, 2007). A
compreenso da histria natural da infeco pelo HPV embasa o adiamento da
investigao com a repetio da citologia, evitando tambm o aumento de custos
fsicos, psquicos e econmicos.
Em contrapartida, as HSIL e o adenocarcinoma in situ so considerados as leses
verdadeiramente precursoras do cncer do colo do tero, caso no detectadas e
tratadas. imprescindvel orientar as mulheres quanto necessidade da investigao e,
eventualmente, do tratamento. Porm deve-se enfatizar que essas leses podem
demorar muitos anos para progredir para cncer e que so totalmente curveis na
maioria das vezes.
O quadro abaixo lista os possveis diagnsticos citopatolgicos anormais e resume as
respectivas recomendaes iniciais.

Diagnstico
Anamnese
Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas
relacionados ao cncer.
Exame
fsico
Deve incluir palpao do fgado, regies supraclaviculares e inguinais para excluir
metstases quando se estiver diante de doena localmente avanada.
Exame especular
Pode mostrar leso exoftica, endoftica, ulcerativa ou polipide, porm, se o tumor se
origina do epitlio glandular no canal cervical, a ectocrvice pode parecer
macroscopicamente normal.
O tamanho da crvice melhor determinado pelo toque retal, o qual tambm
necessrio para deteco da extenso da doena ao paramtrio.
Citologia onctica
o principal mtodo de rastreamento do cncer cervical, embora o tecido necrtico,

sangramento e clulas inflamatrias possam prejudicar a visualizao de clulas

neoplsicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar 50%. Assim, um
esfregao negativo em uma paciente sintomtica nunca deve ser considerado como
resultado definitivo.
Colposcopia e bipsia dirigida
So etapas fundamentais na propedutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino,
tendo a primeira a finalidade de delimitar a extenso da doena no colo e na vagina e a
segunda, a confirmao do diagnstico.
A bipsia torna-se relevante quando o exame histopatolgico confirma leses
francamente invasivas, porm, necessitar complementao toda vez que a
profundidade de invaso for menor do que 5 mm e a extenso inferior a 7 mm
(microinvaso). Nesses casos, estar indicada a bipsia alargada, a conizao ou a
exrese da zona de transformao (EZT), na dependncia do aspecto macroscpico
e/ou colposcpico.
O mdico deve preencher o pronturio com a representao grfica da leso, tamanho,
localizao e extenso da mesma, e com indicao dos locais em que foram realizadas
as bipsias.
Exames bsicos
Hemograma completo
Coagulograma
Glicose
Ureia
Creatinina srica
Eletrlitos
Urinlise
Raios X de trax
Eletrocardiograma (ECG)
Anti-HIV com consentimento da paciente
Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO), Transaminase Glutmica Pirvica (TGP),
fosfatase alcalina (opcional)
Outros exames de avaliao
Marcadores
virais
de
hepatites
B
e
C
(opcional).
A extenso da doena primordial para planejamento do tratamento. Por isso, os
exames de imagem so preconizados para definio mais acurada da avaliao da
extenso da doena ou estadiamento, principalmente nos estdios mais avanados.
Quando, na avaliao inicial, suspeita-se de doena avanada, possibilidade de
hidronefrose, comprometimento linfonodal paraartico ou se h dvida quanto ao
comprometimento parametrial, pode-se complementar a propedutica de acordo com
cada caso.
Ultrassonografia abdominoplvica: no permite avaliao linfonodal, portanto, est
indicada somente nos estdios iniciais at IB1 ou quando no houver possibilidade de
outro exame de imagem.
Tomografia computadorizada abdominoplvica: um exame opcional que permite
avaliao heptica, do trato urinrio, de estruturas sseas, bem como avaliao de
linfadenomegalias. Se disponvel, deve ser solicitada a partir do estdio IB2.

Ressonncia magntica: capaz de determinar o tamanho tumoral, status linfonodal,

extenso parametrial e profundidade de invaso estromal. um exame opcional, nem
sempre disponvel nas unidades de sade.
Uretrocistoscopia e retossigmoidoscopia: so exames opcionais, estando indicados
quando houver suspeita de envolvimento, respectivamente, da bexiga ou do reto.
Tratamento
O tratamento para cada caso deve ser avaliado e orientado por um mdico. Entre os
tratamentos mais comuns para o cncer do colo do tero esto a cirurgia e a
radioterapia. O tipo de tratamento depender do estadiamento da doena, tamanho do
tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.
Preveno
A infeco persistente pelo papilomavrus humano (HPV) tem papel importante no
desenvolvimento do cncer do colo do tero. Estudos demonstram que o vrus est
presente em mais de 90% dos casos de cncer cervical. A preveno pode ser feita
usando-se preservativos (camisinha) durante a relao sexual, para evitar o contgio
pelo HPV.
Os principais fatores de risco esto relacionados ao incio precoce da atividade sexual e
mltiplos parceiros. Deve-se evitar o tabagismo (diretamente relacionado quantidade
de cigarros fumados) e o uso prolongado de plulas anticoncepcionais, hbitos tambm
associados ao maior risco de desenvolvimento deste tipo de cncer.

REFERENCIAS
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/program
a_nacional_controle_cancer_colo_utero
Caderno de Ateno Bsica N 13, 2 Edio - Braslia 2013
Controle dos Cnceres do Colo de tero e da Mama