CASO 45 HIPOTIROIDISMO

Mujer de 65 aos de edad, se presenta a la clnica porque se siente cansada y fatigada todo el
tiempo. Ella ha observado tambin un creciente problema de estreimiento pese a una ingesta
adecuada de fibra. A menudo siente fro cuando otros estn sintiendo calor. Su piel se ha secado, y
ha notado una sensacin de hinchazn en la zona del cuello. A la exploracin se encuentra afebril
con un pulso de 60 latidos por minuto. Ella no presenta angustia aguda y parece en buen estado
de salud. Ella ha notado su tiroides agrandada y no dolorosa en el cuello. Sus reflejos estn
disminuidos, y su piel es seca al tacto.
Cul es el diagnstico ms probable?
Qu pruebas de laboratorio pueden confirmar el diagnstico?
Cul es el tratamiento de eleccin?

RESPUESTAS AL CASO 45: HIPOTIROIDISMO

Resumen: Mujer de 65 aos de edad presenta debilidad, fatiga, intolerancia al fro,
estreimiento, piel seca, y bocio.
Diagnstico: Hipotiroidismo
Pruebas de laboratorio: TSH y T4 libre
Tratamiento: tiroides de reemplazo hormonal con levotiroxina

CORRELACIN CLNICA
El hipotiroidismo es muy comn en los adultos mayores y puede presentarse con un curso
indolente, o puede inducir cambios mentales dramticos, como el coma o derrame pericrdico
con taponamiento. La etiologa ms frecuente es el hipotiroidismo primario, o el fracaso de la
glndula tiroides para fabricar y liberar suficiente hormona tiroidea. El diagnstico se establece
por una hormona estimulante de la tiroides elevada (TSH). El tratamiento es por sustitucin de
tiroxina.

APROXIMACIN A LA GLNDULA TIROIDES

Objetivos
1. Estar familiarizado con el metabolismo de la hormona tiroidea.
2. Conocer acerca de la regulacin de las hormonas tiroideas.
3. Comprender el papel de yodo en la sntesis de la hormona tiroidea.

Definiciones

Enfermedad de Graves: trastorno autoinmune en el que los anticuerpos sobreestimulan la

produccin de hormonas tiroideas lo cual conduce a un estado de hipertiroidismo, o la
sntesis y secrecin de hormonas de la tiroides elevadas.
Tiroiditis de Hashimoto: enfermedad autoinmune en la que la glndula tiroides se
destruye por la accin de anticuerpos, y consecuentemente se da una condicin de
hipotiroidismo, o disminucin de la sntesis y la secrecin de la hormona tiroidea.
Elementos de respuesta tiroidea: TRE; un dominio en el cido desoxirribonucleico (ADN)
al que se unir el complejo formado por la unin de la hormona tiroidea al receptor de la
hormona tiroidea. Cuando el complejo se une a la TRE, que se encuentra en la regin
promotora del ADN, se activa la transcripcin del gen. Cuando la hormona tiroidea no
est unida al receptor el receptor acta como un represor de la transcripcin.
Tiroxina: T4; hormona de la tiroides derivada del aminocido tirosina que contiene cuatro
tomos de yodo por molcula.
TRH: hormona liberadora de tirotropina, hormona tripptido que es liberada por el
hipotlamo y que acta sobre la hipfisis anterior para estimular la liberacin de la
hormona estimulante de la tiroides.
Triyodotironina: T3; hormona de la tiroides derivada del aminocido tirosina que contiene
tres tomos de yodo por molcula.
TSH: hormona estimulante de la tiroides o tirotropina; es una hormona glicoprotena
liberada desde la hipfisis anterior en respuesta a un aumento de los niveles de TRH. TSH
se une a los receptores de TSH en la membrana basal de las clulas epiteliales de la
glndula tiroides para estimular la liberacin de las hormonas tiroideas, T3 y T4.

DISCUSIN
Las principales formas circulantes de la hormona tiroidea son la tiroxina (T4), que contiene
cuatro tomos de yodo por molcula, y triyodotironina (T3), con tres tomos de yodo por
molcula (Figura 45-1). De stas, T3 es ocho veces ms activa. Se sintetizan en la glndula tiroides
despus de la estimulacin por la hormona estimulante de la tiroides (TSH). TSH se une a un
receptor acoplado a protena G para activar la adenilato ciclasa y desencadenar una cascada de
sealizacin que conduce a la biosntesis de la hormona tiroidea. La TSH es liberada desde la
pituitaria en respuesta a la retroalimentacin negativa por los niveles circulantes de la hormona
tiroidea, as como la regulacin por los niveles en circulacin de la hormona liberadora de
tirotropina (TRH), un tripptido sintetizado en el hipotlamo.
Las hormonas tiroideas son las nicas especies bioqumicas principales conocidas para
incorporar yodo. De hecho, en los pases del tercer mundo, la deficiencia de yodo es la principal
causa de hipotiroidismo (deficiencia de hormonas tiroideas). La deficiencia de yodo se caracteriza
por el desarrollo de un bocio, que representa la ampliacin de la glndula tiroides. En el mundo

desarrollado, donde la deficiencia de yodo es rara debido a la utilizacin de sal yodada, los
trastornos autoinmunes son la principal causa de enfermedad de la tiroides. Estos se
caracterizan por la presencia de anticuerpos en la sangre que bien estimulan o daan la glndula
tiroides. Los ejemplos ms comunes son la enfermedad de Graves, caracterizado por la
sobreestimulacin de anticuerpos para la produccin de hormonas de la tiroides, y la tiroiditis de
Hashimoto, lo que lleva a la destruccin autoinmune de la glndula tiroides. Adems, han sido
reportados trastornos humanos heredados resultantes de mutaciones en el receptor de la
hormona tiroidea que suprimen la unin de la hormona. Estos individuos presentan sntomas de
hipotiroidismo, as como una alta incidencia del trastorno de dficit de atencin. Este rasgo es
genticamente dominante, lo que indica que los receptores mutantes actan de una manera
negativa dominante.

Figura 45-1. Estructuras de la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Tambin se muestran los
intermediarios monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT), que tambin se forman en la
tiroglobulina.

La biosntesis de la hormona tiroidea (figura 45-2) implica la absorcin de la concentracin de

yoduro en clulas de la tiroides, donde se convierte en yodo por la peroxidasa tiroidea en el
espacio coloide de la luz folicular. El yodo se incorpora en los residuos de tirosina de la
tiroglobulina contenida dentro del espacio de coloide en la superficie basal de la clula folicular
de tiroides.

Figura 45-2. Biosntesis de las hormonas tiroideas T3 y T4 en la clula folicular de la tiroides y la

liberacin en el torrente sanguneo. Las abreviaturas son como sigue: TG, tiroglobulina; MIT,
monoyodotirosina; DIT, diyodotirosina; T3, triyodotironina; T4, tiroxina.

Los residuos de tirosina se yodan, ya sea en uno o dos sitios, y a continuacin, estos residuos estn
acoplados para generar ya sea residuos T3 o T4 dentro de la tiroglobulina. La tiroglobulina
yodada es entonces retomada de la matriz extracelular, en el citoplasma de la clula tiroidea las
proteasas lisosomales clivan T3 y T4 desde la tiroglobulina . Las hormonas son transportadas en la
sangre con destino principalmente a la globulina fijadora de tiroides. T4 se convierte en T3 en el
hgado y en menor medida en otros tejidos, que representan el 80 por ciento de T3 circulante.
Las hormonas tiroideas estimulan la sntesis de protenas en la mayora de las clulas del cuerpo.
Tambin estimulan el consumo de oxgeno mediante el aumento de los niveles de la Na + , K + y el
transportador de iones ATPasa. La generacin por parte de la membrana plasmtica de
gradientes de Na + y K + induce a la ATPasa de Na +, K + a un mayor consumo de trifosfato de
adenosina (ATP), que conduce a la estimulacin de la sntesis de ATP en la mitocondria por lo
tanto cada vez actan ms directamente el metabolismo energtico mitocondrial. Por este medio,
las hormonas tiroideas ayudan a la conversin de los alimentos en energa y calor. En todas sus
acciones conocidas, la hormona tiroidea ejerce sus efectos por la interaccin con su receptor en el
ncleo de la clula y la activacin de la transcripcin de los genes diana.
Los receptores de las hormonas de la tiroides son miembros de una superfamilia de receptores
nucleares de gran tamao que incluye receptores para las hormonas esteroides, vitamina D3, y
cido retinoico. Los miembros de esta superfamilia de receptores contienen un dominio de unin
a ADN responsable de la unin a elementos de respuesta a hormonas contenidas dentro de los
promotores de los genes diana. Adems, los miembros de esta superfamilia contienen una regin
responsable de la unin a la hormona o agente biolgicamente activo especfico. La especificidad
de unin al ADN es mediada por los receptores de la secuencia de motivos conocidos como dedos
de zinc, debido a su quelacin de un ion de zinc por lazo, o un dedo.
En el caso de la hormona tiroidea, los receptores se unen a elementos de respuesta tiroidea
(TREs). Los receptores de la hormona tiroidea se pueden unir a TREs como monmeros, como
homodmeros, o como heterodmeros con el receptor X retinoide, otro miembro de esta
superfamilia. Este ltimo exhibe la afinidad de unin al ADN ms alto y es la forma funcional
principal del receptor.
En esencia, estos receptores funcionan como factores activados de transcripcin de hormonas
que regulan directamente la transcripcin del cido ribonucleico mensajero (ARNm) a partir de
los genes diana. En contraste con otros miembros de esta superfamilia, los receptores de
hormonas tiroideas se unen a sus sitios en las regiones promotoras de ADN en ausencia de
hormona unida, por lo general resulta en la represin transcripcional.
La unin de la hormona tiroidea desencadena un cambio conformacional en el receptor, la
conversin a un activador transcripcional. En este estado, es competente para obligar a un grupo
de protenas que incluyen coactivadoras transacetilasa histona, una actividad que sirve para crear
una configuracin ms abierta en la cromatina adyacente. Los receptores de tiroides de mamferos
estn codificados por dos genes diferentes, cada uno de los cuales pueden ser empalmados
alternativamente (splaicing), produciendo cuatro isoformas de receptores diferentes.

Estas isoformas difieren en sus caractersticas funcionales, as como su tejido especfico y la

expresin fase dependiente del desarrollo, lo que subraya la complejidad de los mltiples efectos
fisiolgicos de las hormonas tiroideas.

PREGUNTAS DE COMPRENSIN

45.1. Mujer de 25 aos de edad, busc tratamiento para la fatiga constante, letargo y depresin.
Era pequea de estatura y haba sido diagnosticada con trastorno por dficit de atencin. En el
examen fsico se encontr que tena una glndula tiroides agrandada (bocio). Los anlisis de
sangre revelaron niveles elevados de T3, T4 y TSH, sin embargo, ella no mostraba sntomas tpicos
de hipertiroidismo. Cul de las siguientes posibilidades ofrece la explicacin ms probable de sus
sntomas?
A. Sobreproduccin de la hormona de la tiroides debido a un tumor en la glndula tiroides
B. Hipersecrecin de TSH debido a un tumor en la pituitaria
C. Una alteracin gentica en el receptor tiroideo reduciendo su capacidad de unirse a la
hormona tiroidea
D. Una mutacin en el receptor de TSH en la glndula tiroides la reduccin de su capacidad
para unirse de TSH
E. Deficiencia de yodo en la dieta

45.2. En los individuos con deficiencia de yodo, qu es ms probable?

A. Los niveles de TSH estn elevados y estimulan directamente el crecimiento de la glndula
tiroides a un tamao muy grande.
B. Molculas mono y diyodonizadas de hormonas tiroideas se producen, y los niveles
elevados de estos derivados compensan la deficiencia.
C. Los niveles de TSH disminuyen, aliviando sus efectos inhibidores sobre la proliferacin de
clulas de la tiroides.
D. Sntesis de la Na +, K +, ATPasa se incrementa.
E. Hay una mayor utilizacin tisular de oxgeno.

45.3. En las mujeres que toman pastillas de reemplazo de la hormona tiroidea, la dosis debe ser
ajustada si comienzan a tomar pastillas anticonceptivas. Cul explica mejor esta situacin?
A. Las hormonas tiroideas bloquean la accin de los estrgenos, por lo que la dosis de
estrgeno debe ser aumentada.

B. Los estrgenos bloquean la accin de las hormonas tiroideas, por lo que la dosis de la
hormona tiroidea debe ser aumentada.
C. Las progestinas bloquean la accin de la hormona tiroidea, por lo que la dosis de la
hormona tiroidea debe ser aumentada.
D. Las hormonas tiroideas estimulan la accin de los estrgenos, por lo que la dosis de
estrgeno debe ser disminuida.
E. Los estrgenos estimulan la accin de la hormona tiroidea, por lo que la dosis de la
hormona tiroidea se debe disminuir.

RESPUESTAS
[45.1] C. El paciente presenta sntomas de hipotiroidismo, incluyendo el bocio, pero los niveles de
hormonas de la tiroides son elevados. Este patrn slo puede explicarse por la resistencia de las
clulas diana a la hormona tiroidea, por ejemplo, una mutacin del receptor con disminucin de
su afinidad de unin para la hormona. La deficiencia de yoduro conducira al bocio, pero no el
aumento de los niveles hormonales.
[45.2] A. La elevacin de la TSH es el mecanismo para la formacin de bocio. La disminucin de los
niveles de hormonas tiroideas reduce la inhibicin por retroalimentacin de la secrecin de TSH
por la pituitaria. Por lo tanto, se incrementa la secrecin de TSH. TSH acta como un factor de
crecimiento para la glndula tiroides, el aumento de su masa y por lo tanto su capacidad para
sintetizar hormonas tiroideas.
[45.3] B. Los estrgenos bloquean parcialmente la accin de las hormonas tiroideas, lo que hace
que sean menos eficaces.

PERLAS BIOQUMICAS
Las principales formas circulantes de la hormona tiroidea son la tiroxina (T4), que contiene
cuatro tomos de yodo por molcula, y triyodotironina (T3), con tres tomos de yodo por
molcula.
La TSH se une a un receptor acoplado a protena G para activar la adenilato ciclasa y
desencadenar una cascada de sealizacin que conduce a la biosntesis de la hormona
tiroidea.
En los pases desarrollados, donde la deficiencia de yodo es rara debido a la utilizacin de
sal yodada, los trastornos autoinmunes son la principal causa de enfermedad de la
tiroides.
Los receptores de hormonas tiroideas se unen a sus sitios en las regiones promotoras de
ADN en ausencia de hormona unida, por lo general resulta en la represin transcripcional.
La unin de la hormona tiroidea desencadena un cambio conformacional en el receptor
que da lugar a la conversin a un activador transcripcional.

REFERENCIAS
Barrett EJ. The thyroid gland. In: Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology: A Cellular
and Molecular Approach. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2003.
Litwack G, Schmidt TJ. Biochemistry of hormones I: polypeptide hormones. In: Devlin TM,
ed. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations, 5th ed. New York: Wiley-Liss,
2002.
Pathophysiology of the endocrine system. An online textbook from Colorado State
University: http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/