Anda di halaman 1dari 74

ASKEP STROKE

A. Pengertian
Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf
yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak
dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)
Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat
menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang
mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)
Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat
dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. (Muttaqin, 2008)

3
B. Etiologi
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
C. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung
lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan
faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara
keduanya itu.

2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke.
Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut
berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan
MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada
bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi
dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya
pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja
jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu
dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan
viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan
microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi
otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari
lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

(Sumber : Brunner and Suddarth)


D. Klasifikasi
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala


kliniknya, yaitu :

1. stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga
dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling
banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

TIAS (Trans Ischemic Attack)


Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)


Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan
maksimal 3 minggu..

stroke in Evolution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan
bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

Complete Stroke
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.
(Sumber : Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta)
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
E. Patofisiologi
Aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan
oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun
(karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan).

(Sumber : Hudak dan Gallo). Perdarahan intraksional biasanya disebabkan oleh ruptura arteri
cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang
terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke
seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak
yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Infark
regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak terjadi karena daerah
perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak
disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah.
Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke
otak berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu
yang lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak,
maka akan terjadi infark jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes 1993)

Pathway Stroke

F. Manifestasi Klinis

Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap
gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada satu sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau
menurunnya reflex tendon dalam. Apabila reflek tendon dala ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam),
peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang
terkena dapat dilihat.

Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab
afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan sebagai berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dan dimengerti disebabkan oleh
paralisis otot yang bertanggung jawab untuk mneghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).

Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk meninterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual,
gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.

Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik


Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lipa dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah
frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin akan diperberat oleh

respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain yang umum terjadi yaitu
labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama.

Disfungsi kandung kemih


Setelah stroke mungkin pasien mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal/bedpan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang setelah stroke kandung kemih
menjadi atonik. Dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih.
(Sumber : Brunner and Suddarth)
G. Prosedur Diagnostik
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.
(Sumber : Doenges)
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai
adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan
perawatan yang didasari beberapa prinsip.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah
1) Penanganan suportif imun
a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
2) Meningkatkan darah cerebral
a. Elevasi tekanan darah
b. Intervensi bedah
c. Ekspansi volume intra vaskuler
d. Anti koagulan
e. Pengontrolan tekanan intrakranial
f. Obat anti edema serebri steroid
g. Proteksi cerebral (barbitura)
macam-macam obat yang digunakan ( Sumber : Lumban Tobing )
1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
2. Obat anti koagulasi : heparin
3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)
I. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi :


Hipoksia serebral, diminimalkan dengan member oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen dan
mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit dalam mebantu mempertahankan oksigenasi jaringan.

Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin viskositas darah dan
memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah
perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi atrium atau dapat berasal dari
katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak selanjutnya menurunkan aliran
darah serebral. (Sumber : Brunner and Suddarth)
J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

Anamnesis
Kelainan system saraf bias menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:
o Nyeri kepala
o Kejang, pingsan, gerakan aneh
o Pening atau vertigo
o Masalah penglihatan
o Kelainan pengdiuman atau penglihatan
o Kesulitan berbicara
o Kesulitan menelan
o Kesulitan berjalan
o Ekstremitas lemah
o Gangguan sensori
o Gerakan involunter dan tremor
o Masalaha pengendalian sfinkter (buang air besar atau kecil)
o Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan kepribadian

Riwayat penyakit dahulu


o Adakah penyakit gangguan neurolohis lainnya ?
o Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskuler ?

Obat obatan

Riwayat keluarga
Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?

Riwayat sosial

Pemeriksaan fisik
o Bagaimana tingkat kesadaran pasien, tentukan dengan skor koma Glasgow
o Pandanglah pasien, apakah ada kelainan postur yang jelas, pengecilan otot atau tremor?
o Periksa ekstremitas atas
a. Lakukan inspeksi untuk mencari pengecilan otot yang jelas, tremor, fasikulasi, deformitas,
dan perubahan warna kulit.
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan. Gunakan skala MRC :
0 lumpuh sempurna
1 masih terlihat kontraksi

2 gerak aktif tanpa gravitasi


3 bergerak melawan arah
4 bergerak melawan tahanan
5 kekuatan normal
c. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak cepat
bergantian (jika ada kesulitan = disdiadokokinesis pada gangguan serebelum)
d. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator
e. Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan reaksi
panas/dingin.
o Periksa ekstremitas bawah
a. Lakukan inspkesi
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.
c. Periksa koordinasi
d. Periksa sensasi
o Periksa saraf kranial
a. Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung
b. Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang pandang, periksa reaksi cahaya
langsung dan tak langsung serta akomodasi
c. Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak
mata menutup)
Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda .
d. Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan tusuk jarum.
Periksa kekuatan otot pengunyah dna temporalis
Tes reflek kornea
Tes ketuk rahang
e.
Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat kuat, tunjukan
gigi)
f. Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes weber
Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis lurus)
g. Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum
Periks reflek muntah dan batuk
h. Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu
i.
Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi dan uji kekuatan
j.
Tes fungsi mental luhur
Nilailah kemampuan berbicara
Periksa ingatan
Nilailah kemampuan pemahaman (Sumber : jonathan Gleadle)
2. Diagnosa
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan
oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik /sensorik.
Intervensi :

o Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya atau standar.
o Pantau tanda-tanda vital.
o Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang atau
ke dalam persepsi.
o Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.
o Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
o Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
atau aktivitas pasien sesuai indikasi.
o Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk
terus menerus).
o Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi
(Doenges, 2000).
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis.
Tujuan :
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
kompensasi
Intervensi :
o Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan.
o Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras udara atau papan
baku sesuai indikasi.
o Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam.
o Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal.
o Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2 jam sampai
4 jam.
o Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki.
o Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi.
o Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari.
o Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi seimbang mulai
dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai keseimbangan.
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa
atau wicara (kiri atau kanan)
Tujuan :
o pasien dapat mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
o pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan
Intervensi :
o Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.
o Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang rencana.
o Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi.
o Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar dengan penuh
perhatian, ulangi pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan pengertian, abaikan

ketidaktepatan penggunaan kata, jangan memperbaiki kesalahan, jangan pura-pura mengerti


bila tidak mengerti, minta pasien untuk mengulang.
o Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara lambat dan dalam
kalimat pendek pada awalnya, tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya ya atau tidak.
o Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan pengetahuan pasien
sebelum bicara padanya, panggil dengan menyebutkan nama pasien, lakukan pola bicara yang
konsisten, gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang
d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan proses
kognitif.
Tujuan :
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dan dapat mengungkapkan
kebutuhannya.
Intervensi :
o Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan,
toile training).
o Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang mengandung minyak, inspeksi
bagian di atas tulang yang menonjol setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan.
o Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari, kerams setiap minggu
sesuai indikasi.
o Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan membran mukosa dengan
pembilas mulut, jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih.
o
o
o
o

Kaji dan pantau status nutrisi.


Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi.
Pastikan eliminasi yang teratur.
Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan.

e. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang


perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
Tujuan :
o Pasien dapat memulai dan mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual
o Pasien dapat mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual
Intervensi :
o Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang,
perubahan ketajaman persepsi, adanya diplobia.
o Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, letakkan benda
dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata yang sakit jika perlu.
o Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.
o Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi
bagian tubuh atau otot, rasa persendian.
o Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan
o Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan
o Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
tertentu.

o Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan, menangis, efek tidak sesuai,
agitasi, halusinasi.
o Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
o Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan
kontak mata (Sumber : Doenges).
f. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik
atau persepsi.
Tujuan :
pasien dapat terhindar dari resiko cedera atau terjatuh
Intervensi :
o Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan lingkungan
sekitarnya, instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan,
pertahankan tempat tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian pengaman tempat tidur
terpasang.
o Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan menggunakan
termometer bila ada.
o Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi.
o Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion
o Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur.
o Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah (Sumber :
Carpenito).
g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang
informasi, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber dan informasi.
Tujuan :
o Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar
o Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang prognosis/kondisi serta aturan
terapeutik
o Pasien dapat memulai gaya hidup yang diperlukan
Intervensi :
o Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien.
o Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri.
o Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok, aterosklerosis, dan lain-lain) dan
perubahan pola hidup yang penting.
o Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus (Doenges, 2000)
3. Evaluasi
Hasil yang diharapkan :
a. Mencapai peningkatan mobilisasi
Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop
Berpartisipasi dalam program latihan
Mencapai keseimbangan saat duduk
Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk konpensasi hilangnya fungsi pada sisi yang
hemiplegia

b. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan adaptasi
terhadap alat-alat
c. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
d. Berpatisipasi dalam program meningkatkan kognisi
e. Adanya peningkatan komunikasi
o Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan; memperlihatkan turgor kulit
tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan badan dan posisi
f. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan menggunakan mekanisme
koping
o Mendukung program latihan
o Turut aktif dalam proses rehabilitasi
g. Tidak terjasi komplikasi
o Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
o As darah arteri dalam batas normal
Daftar Pustaka :
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.
Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, EGC,
Jakarta
Mardjono Mahar, Sidharta Priguna., 2006, Neurologi Klinis Dasar , P.T Dian Rakyat, Jakarta.
Gleadle, Jonathan., 2005, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EMS, Jakarta.
Brunner and Suddarth, , 2001, Keperawatan Medikal Bedah,EGC, Jakarta.
Brunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2 Jakarta:
EGC
Carwin, J, E (2001) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC
Muttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta:
Salemba Medika

cr: http://anajem.blogspot.com/2013/01/askep-stroke.html

ASKEP STROKE

A. Pengertian
Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf
yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak dengan
tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)
Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat
menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir
ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)
Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat
dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena

terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin,
2008)
B. Etiologi
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolusembolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena.

e.Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh
darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a.Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
C. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2.Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit
jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung.
Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke
tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti
secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi
dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya
pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan
perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung
akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi
proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas
darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler
sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak
menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari
lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah
(embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.
(Sumber : Brunner and Suddarth)
D. Klasifikasi
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu


:
1. stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya
pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada
saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat
hipertensi yang tidak terkontrol.
2. stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi
setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik
dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :
TIAS (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan
maksimal 3 minggu..
stroke in Evolution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan
bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
Complete Stroke
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.
(Sumber : Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta)

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:


a.TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
E. Patofisiologi
Aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan
oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun (karena
henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu sumbatan pada arteri
koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan). (Sumber : Hudak dan Gallo).
Perdarahan intraksional biasanya disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di
daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini
sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar
pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak
akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak
dan mengalami nekrosis. Infark regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak
terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai
darah tidak disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau
pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke
otak berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang lama
dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka akan terjadi
infark jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes 1993)

Pathway Stroke

F. Manifestasi Klinis
Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap
gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor volunter pada salah
satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
satu sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau
menurunnya reflex tendon dalam. Apabila reflek tendon dala ini muncul kembali (biasanya dalam 48

a.
b.
c.

jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada
ekstremitas yang terkena dapat dilihat.
Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab
afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan sebagai berikut:
Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dan dimengerti disebabkan oleh
paralisis otot yang bertanggung jawab untuk mneghasilkan bicara.
Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk meninterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi
visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lipa dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin
akan diperberat oleh respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain
yang umum terjadi yaitu labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama.
Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke mungkin pasien mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal/bedpan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang setelah stroke kandung kemih
menjadi atonik. Dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih.
(Sumber : Brunner and Suddarth)

G. Prosedur Diagnostik
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.
(Sumber : Doenges)
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan
disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan
medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah
1) Penanganan suportif imun
a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

2)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
1.
2.
3.
4.

Meningkatkan darah cerebral


Elevasi tekanan darah
Intervensi bedah
Ekspansi volume intra vaskuler
Anti koagulan
Pengontrolan tekanan intrakranial
Obat anti edema serebri steroid
Proteksi cerebral (barbitura)
macam-macam obat yang digunakan ( Sumber : Lumban Tobing )
Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
Obat anti koagulasi : heparin
Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

I. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi :

Hipoksia serebral, diminimalkan dengan member oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen dan

mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit dalam mebantu mempertahankan oksigenasi


jaringan.
Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin viskositas darah dan
memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah
perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi atrium atau dapat berasal dari
katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak selanjutnya menurunkan
aliran darah serebral. (Sumber : Brunner and Suddarth)

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Anamnesis
Kelainan system saraf bias menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:
o Nyeri kepala
o Kejang, pingsan, gerakan aneh
o Pening atau vertigo
o Masalah penglihatan
o Kelainan pengdiuman atau penglihatan
o Kesulitan berbicara
o Kesulitan menelan
o Kesulitan berjalan
o Ekstremitas lemah
o Gangguan sensori
o Gerakan involunter dan tremor
o Masalaha pengendalian sfinkter (buang air besar atau kecil)

o Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan kepribadian


Riwayat penyakit dahulu
o Adakah penyakit gangguan neurolohis lainnya ?
o Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskuler ?
Obat obatan
Riwayat keluarga
Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?
Riwayat sosial
Pemeriksaan fisik
o Bagaimana tingkat kesadaran pasien, tentukan dengan skor koma Glasgow
o Pandanglah pasien, apakah ada kelainan postur yang jelas, pengecilan otot atau tremor?
o Periksa ekstremitas atas
a. Lakukan inspeksi untuk mencari pengecilan otot yang jelas, tremor, fasikulasi, deformitas, dan
perubahan warna kulit.
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan. Gunakan skala MRC :
0 lumpuh sempurna
1 masih terlihat kontraksi
2 gerak aktif tanpa gravitasi
3 bergerak melawan arah
4 bergerak melawan tahanan
5 kekuatan normal
c. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak cepat bergantian (jika ada
kesulitan = disdiadokokinesis pada gangguan serebelum)
d. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator
e. Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan reaksi panas/dingin.
o Periksa ekstremitas bawah
a. Lakukan inspkesi
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.
c. Periksa koordinasi
d. Periksa sensasi
o Periksa saraf kranial
a. Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung
b. Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang pandang, periksa reaksi cahaya langsung dan
tak langsung serta akomodasi
c. Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak mata
menutup)
Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda .
d. Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan tusuk jarum.
Periksa kekuatan otot pengunyah dna temporalis
Tes reflek kornea
Tes ketuk rahang
e. Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat kuat, tunjukan gigi)
f. Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes weber
Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis lurus)

g. Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum


Periks reflek muntah dan batuk
h. Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu
i. Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi dan uji kekuatan
j. Tes fungsi mental luhur
Nilailah kemampuan berbicara
Periksa ingatan
Nilailah kemampuan pemahaman (Sumber : jonathan Gleadle)
2. Diagnosa
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusif,
hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik /sensorik.
Intervensi :
o Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau
standar.
o Pantau tanda-tanda vital.
o Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang atau ke dalam
persepsi.
o Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.
o Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
o Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung atau aktivitas
pasien sesuai indikasi.
o Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk terus
menerus).
o Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi
(Doenges, 2000).
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis.
Tujuan :
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi
Intervensi :
o Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan.
o Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras udara atau papan baku sesuai
indikasi.
o Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam.
o Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal.
o Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2 jam sampai 4 jam.
o Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki.
o Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi.
o Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari.
o Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi seimbang mulai dari prosedur
pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai keseimbangan.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau wicara
(kiri atau kanan)
Tujuan :
o pasien dapat mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
o pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan
Intervensi :
o Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.
o Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang rencana.
o Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi.
o Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar dengan penuh perhatian, ulangi
pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan pengertian, abaikan ketidaktepatan
penggunaan kata, jangan memperbaiki kesalahan, jangan pura-pura mengerti bila tidak mengerti,
minta pasien untuk mengulang.
o Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara lambat dan dalam kalimat pendek
pada awalnya, tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya ya atau tidak.
o Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan pengetahuan pasien sebelum
bicara padanya, panggil dengan menyebutkan nama pasien, lakukan pola bicara yang konsisten,
gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang
d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan proses kognitif.
Tujuan :
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dan dapat mengungkapkan kebutuhannya.
Intervensi :
o Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan, toile training).
o Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang mengandung minyak, inspeksi bagian di
atas tulang yang menonjol setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan.
o Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari, kerams setiap minggu sesuai indikasi.
o Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan membran mukosa dengan pembilas mulut,
jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih.
o Kaji dan pantau status nutrisi.
o Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi.
o Pastikan eliminasi yang teratur.
o Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan.
e. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang perseptual
yang disebabkan oleh ansietas)
Tujuan :
o Pasien dapat memulai dan mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual
o Pasien dapat mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual
Intervensi :
o Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan
ketajaman persepsi, adanya diplobia.

o Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, letakkan benda dalam
jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata yang sakit jika perlu.
o Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.
o Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi bagian
tubuh atau otot, rasa persendian.
o Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan
o Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan
o Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.
o Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan, menangis, efek tidak sesuai, agitasi,
halusinasi.
o Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
o Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata
(Sumber : Doenges).
f. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik atau
persepsi.
Tujuan :
pasien dapat terhindar dari resiko cedera atau terjatuh
Intervensi :
o Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan lingkungan sekitarnya,
instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan, pertahankan tempat
tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian pengaman tempat tidur terpasang.
o Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan menggunakan termometer bila
ada.
o Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi.
o Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion
o Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur.
o Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah (Sumber : Carpenito).
g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi,
keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber dan informasi.
Tujuan :
o Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar
o Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang prognosis/kondisi serta aturan terapeutik
o Pasien dapat memulai gaya hidup yang diperlukan
Intervensi :
o Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien.
o Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri.
o Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok, aterosklerosis, dan lain-lain) dan perubahan pola
hidup yang penting.
o Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus (Doenges, 2000)
3. Evaluasi
Hasil yang diharapkan :
a. Mencapai peningkatan mobilisasi

Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop


Berpartisipasi dalam program latihan
Mencapai keseimbangan saat duduk
Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk konpensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia
b. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan adaptasi terhadap alatalat
c. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
d. Berpatisipasi dalam program meningkatkan kognisi
e. Adanya peningkatan komunikasi
o Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan; memperlihatkan turgor kulit tetap normal
dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan badan dan posisi
f. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan menggunakan mekanisme koping
o Mendukung program latihan
o Turut aktif dalam proses rehabilitasi
g. Tidak terjasi komplikasi
o Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
o As darah arteri dalam batas normal
Daftar Pustaka :
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.
Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta
Mardjono Mahar, Sidharta Priguna., 2006, Neurologi Klinis Dasar , P.T Dian Rakyat, Jakarta.
Gleadle, Jonathan., 2005, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EMS, Jakarta.
Brunner and Suddarth, , 2001, Keperawatan Medikal Bedah,EGC, Jakarta.
Brunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2 Jakarta: EGC
Carwin, J, E (2001) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC
Muttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba
Medika

ASUHAN KEPERAWATAN

HOME
CONTACT US
PROFIL LENGKAP

ARTIKEL ASUHAN KEPERAWATAN


BANNER IKLAN

JUMAT, 13 AGUSTUS 2010

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE


A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).
Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan
bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau
perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya
secara mendadak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
1.

Stroke Non Hemoragik


Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang
ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese,
nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan).
Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke
trombotik (Wanhari, 2008).

2.

Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan
intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan
kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil,
kaku kuduk (Wanhari, 2008).

B. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat
kejadian yaitu:
1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain.

3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak


4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak,
yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori,
bicara, atau sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:
1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke,
penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan
obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

C. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi
pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan
permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh
darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera
pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1.

Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran


darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan
perubahan-perubahan iskemik otak.

2.

Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan


(hemorrhage).

3.

Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

4.

Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada
aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan
menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih
mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur
anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi
pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah
dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini.
Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran
darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya

aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan
fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.
Skema Patofisiologi

Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008).

D. Tanda dan Gejala


Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala
penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu
sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau
kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala
mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau
mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh,
ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai
5 hari setelah infark serebral.
2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuler.
3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
thrombus dan embolisasi.

F. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002)
adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral
dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

G. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada
penyakit stroke adalah:
1.

Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti


perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.

2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.


3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis,
emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia
otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark,


hemoragik, dan malformasi arteriovena.
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.

H. Asuhan Keperawatan
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan
yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah
melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan
respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu
rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai
keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan
klien dengan stroke non hemoragik.
1.
Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan
pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga
dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis
akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta
memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta
memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
a.

Aktivitas/ Istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
b.

Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.


Tanda:

c.

hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler,


frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
Integritas Ego
Gejala:

perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda:

emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.

d.

Eliminasi

Gejala:

perubahan pola berkemih

Tanda:

distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.


e.

Gejala:

Makanan/ Cairan

nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah,
dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda:

kesulitan menelan, obesitas.

f.

Neurosensori

Gejala:

sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada


ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda:

status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis,
gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak
sama, kekakuan, kejang.

g.

Kenyamanan / Nyeri
Gejala:

Tanda:

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

h.

Pernapasan
Gejala:

Tanda:

merokok

ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit,


suara nafas terdengar ronchi.

i.

Keamanan

Tanda:

masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat


tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin,
kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.

j.

Interaksi Sosial
Tanda:

k.

sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala:

adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral,


kecanduan alkohol.

2.
Diagnosa Keperawatan
Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan
diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko
tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat,
perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan
berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah
kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis
prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke
(Doenges dkk, 1999) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1)

Interupsi aliran darah

2)

Gangguan oklusif, hemoragi

3)

Vasospasme serebral

4)

Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1)

Kerusakan neuromuskuler

2)

Kelemahan, parestesia

3)

Paralisis spastis

4)

Kerusakan perseptual/ kognitif

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan


1)

Kerusakan sirkulasi serebral

2)

Kerusakan neuromuskuler

3)

Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial

4)

Kelemahan/ kelelahan

d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:


1)

Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit)

2)

Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:


1)

2)

Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/


koordinasi otot
Kerusakan perseptual/ kognitif

3)

Nyeri/ ketidaknyamanan

4)

Depresi

f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:


1)

Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif


g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:

1)

Kerusakan neuromuskuler/ perceptual


h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan:
1)

Kurang pemajanan

2)

Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat

3)

Tidak mengenal sumber-sumber informasi

3. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan
dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Perencanaan merupakan
langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam
memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap
perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan,
penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan.
Tujuan
yang
ditetapkan
harus
sesuai
dengan
SMART,
yaitu spesific(khusus), messeurable (dapat
diukur), acceptable (dapat
diterima), reality(nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan
tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk
memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil.
Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges
dkk, 1999) adalah sebagai berikut :
a.

1)

Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan


dengan oedema serebral.
Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah

2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial.
3) Intervensi;
a)
Rasional:

Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow


Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

b)
Rasional:
c)
Rasional:

Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.


autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
Pertahankan keadaan tirah baring.
aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK).

d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral).
Rasional:

e)
Rasional:

b.

1)

a)

Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)


meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah
pembekuan..
Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan.

Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum


2)

Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.

3)

Intervensi;

Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional:
b)

menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/


perfusi serebral.

mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional:
c)
Rasional:

menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.


Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan


ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional:
e)
Rasional:

c.

dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.
program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/
menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler.

1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.


2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi
kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga
3) Intervensi;
a)

Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan
serebral
b)

Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional:
c)
Rasional:

melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik


Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)


Rasional:
e)
Rasional:
d.

bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.
Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan
stress psikologis.

Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.


2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual, mengakui
perubahan dalam kemampuan.
3) Intervensi;
a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa
persendian.
Rasional:

penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh


buruk terhadap keseimbangan.

b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh


Rasional:

adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau


sensasi yang lain)

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk
menyentuh dan meraba.

Rasional:

membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan


interprestasi stimulasi.

d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
tertentu.
Rasional:

penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan


kembali sisi yang sakit.

e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek.
Rasional:

pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah


pemahaman.

e.
Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan
dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol/ koordinasi otot
1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara
minimal
3) Intervensi;
a)
Rasional:

Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.


Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam
perawatan diri

Bantu klien dalam personal hygiene.


Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien
c)

Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari

Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional:

memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

f.
Diagnosa
keperawatan
keenam: gangguan
harga
diri
berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan
yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.
3) Intervensi;

a)
Rasional:

b)
Rasional:
c)

Rasional:

d)

Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya.


penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan
asuhan/ pilihan intervensi.
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.
Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam
kegiatan rehabilitasi.
mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran
diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin
untuk dirinya sendiri.

Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan
proses rehabilitasi.
e)
Rasional:

Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan.


dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/
merasa menjadi orang yang produktif.

g.
Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan
aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan.
3) Intervensi;
a)

Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.

Rasional:

intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.

b)

Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan

Rasional:

c)
Rasional:
d)
Rasional:

menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko


terjadinya aspirasi.
Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang
dan meningkatkan nafsu makan.

e)
Rasional:

Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.
memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

1)
2)

h.
Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang
kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif,
kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat
Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar

3)

Intervensi;

a)

Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien


Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.

Rasional: untuk mendorong kepatuhan


pengetahuan keluarga klien

terhadap

program

teraupetik

dan

meningkatkan

c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang belum
jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya
d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau
klien.
Rasional:

mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga

e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama


kegiatan berfikir
Rasional:

stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.

4. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan
dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup
melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry,
2005).Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan
untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif,
berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya.
Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tandatanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta klien
untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap sentuhan,

membantu klien dalam personal hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan
dan pengobatan stroke.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah
pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan
bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik pasien
secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan
(Doenges dkk, 1999).
Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada
akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga
evaluasi pencapaian jangka panjang.
Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke
adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot
bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi sesuai dengan
kondisinya, mempertahankan fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan
diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan
klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.
6. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).
Format dukumentasi keperawatan:
Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang
sering digunakan:
1)

SOR (Source Oriented Record)


Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam
melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok
untuk pasien rawat inap.

2)

Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan
pada pasien rawat jalan.

3)

POR (Problem Oriented Record)


POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan
keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran
anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

b.

Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

mat naratif
Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi.

mat Soapier
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh
semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:
a) S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh
pasien.
b) O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
c) A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
d) P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi
tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
e) I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
f) E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
g) R = Revisi

Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien


terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau
modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

mat fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada
rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan
(action) dan respon (R)

mat DAE
Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau
diagnosa keperawatan.
5)

Catatan perkembangan ringkas


Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah
baru, pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien
terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan rencana keperawatan,
adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan
(Harnawatiaj, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan :
Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3.
Jakarta: EGC.

Harnawatiaj.
(2008). Format
Dokumentasi
Keperawatan(http://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli 2010.
Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita Selekta Kedokteran
edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4
vol 1. Jakarta: EGC

Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahEdisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Wanhari,
M.A.
(2008). Asuhan
Keperawatan
Stroke(http://askepsolok.blogspot.com/2008/08/stroke.html) di akses 19 Juli 2010.

Winarni,
S.
(2008). Karya
Tulis
Ilmiah Stroke(http://etd.eprints.ums.ac.id/2926/1/J200050072.pdf, di akses 19 Juli
2010.

Diposkan oleh Fakhrudin di 16.09


Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Label: PURWO WARDOYO

Tidak ada komentar:


Poskan Komentar

Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda


Langganan: Poskan Komentar (Atom)

BERBAGI DI ACCOUNT ANDA


PENGIKUT
ARSIP BLOG
2010 (7)
o Agustus (7)
ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS DAN HEMATEMESIS MELEN...
ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR FEMUR
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
Calcium Supplements Boost Heart-Attack Risk: Meta-...
ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSI
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM, SEKSIO SESAREA, DA...
MAU UANG GRATIS DENGAN MODAL EMAIL??? KLIK INI...!!!

COBA YANG INI JUGA...!!! UANG GRATIS DENGAN MODAL EMAIL SAJA...!!!

Fakhrudin. Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.


3

Asuhan Keperawatan CVA Infark

CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) INFARK

1. KONSEP DASAR MEDIS


1.1 Pengertian
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan
cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentukbentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit
neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang
menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju
ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteriarteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131)
1.2 Etiologi menurut.
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak
yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
- Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah
-

Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas/ hematokrit
meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral

- Arteritis: radang pada arteri


2. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak,
dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem
arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
- Penyakit jantung reumatik

- Infark miokardium
-

Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat
menyebabkan emboli cerebri

- Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium


1.3 Faktor resiko terjadinya stroke
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):
1. Hipertensi.
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal
jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit
jantung kongestif.
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes Melitus
7. Merokok

1.4 Klasifikasi Stroke


Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008: 274)
a.

Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra kranial (terutama pada bitur kasio karotis atau intrakranial)

b.

Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru aneurismaventrikel, gagal jantung
kongestif/ penhyakit vaskular

c.

Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista

d.

Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.

1.5 Tanda dan Gejala


Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu:
1. Lobus Frontal

a. Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah
buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b. Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan
otot-otot menelan).
c. Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan
hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah,
kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2. Lobus Parietal
a. Dominan :
1) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri),
hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin),
hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
2) Defisit bahasa/komunikasi
- Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)
- Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
- Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
- Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
- Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).
b. Non Dominan
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat danmenginterpretasi diri/lingkungan)
antara lain:
- Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami
paralise)
- Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)
- Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
- Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
- Disorientasi kanan kiri

3. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan


ganda), buta.
4. Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh
1.6 Pemeriksaan Penunjang
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1. Laboratorium :
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test
Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008: 249-252)
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL
dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur
kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya
radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel
metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk
,2005:1122)
2. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)

dan infiltrate

paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)


3. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis
dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince,dkk ,2005:1122).
4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi
ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan
thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122).
5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu
daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122)
6. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial (Prince, dkk
,2005:1123).
7. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak (Muttaqin, 2008:140).
8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah
infark (Muttaqin, 2008:140).

1.7 Penatalaksanaan
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang
terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat
lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2) Osmoterapi antara lain :
- Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.
- Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3) Posisi kepala head up (15-30)
4) Menghindari mengejan pada BAB
5) Hindari batuk
6) Meminimalkan lingkungan yang panas
1.8 Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)
1. Dalam hal imobilisasi:
a. Infeksi pernafasan (Pneumoni),
b. Nyeri tekan pada dekubitus.

c. Konstipasi
2. Dalam hal paralisis:
a. Nyeri pada punggung,
b. Dislokasi sendi, deformitas
3. Dalam hal kerusakan otak:
a. Epilepsy
b. sakit kepala
4. Hipoksia serebral
5. Herniasi otak
6. Kontraktur
1.9 WOC (Terlampir)
2.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian.
Pengkajian asuhan keperawatan (Doengoes, 2000)
a. Identitas
biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia
muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
b. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
kesadaran pasien.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung
(terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
e. Riwayat penyakit keluarga

Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke
pada generasi terdahulu.

f. Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit
berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
g. Kebutuhan
1) Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa
kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2) Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.
Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3) Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4) Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
2.2 Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat
peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran
klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem
respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler,
adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat
kesadaran klien
2) Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk
membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark
3) Pemeriksaan saraf kranial

a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi
yang sehat
e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.
d. Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual
f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan
muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h. Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat
hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik.
2.3 Diagnosa Keperawatan
Menurut ( Barbara Engram, 1998, Doengoes, 2000, Lynda, Juall).
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret

dan

ketidak mampuan batuk efektif sekunder akibat cedera serebrovoskular yang ditandai dengan
adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan.
b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera
serebrovaskuler.
c. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor
atas yang ditandai dengan ketidakmampuan dalam eliminasi urine, ketidakmampuan miksi.

d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer
otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami
bahasa tertulis/ucapan.
f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan
penglihatan yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat dan orang, konsentrasi buruk
berubahan proses berpikir yang kacau.
g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplagia, kerusakan neuromuskular
pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak,
penurunan kekuatan/kontrol otot
h. Gangguan eliminasi alvi(kontispasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks
lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke yang ditandai dengan pasien belum BAB selama 4
hari/konstipasi, teraba distensi abdomen.
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi
informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
2.4 Intervensi dan Rasional
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret dan
ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat cedera serbrovaskuler yang ditandai dengan adanya
sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan
Tujuan: pasien menunjukkan bersihan jalan nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria Hasil: ronkhi tidak terdengar Px menunjukkan batuk yang efektif, frekuensi nafas 16- 20
x/menit.
Intervensi:
1) Jelaskan kepada klien mengapa terdapat penumpukan secret di saluran pernapasan dan kegunaan
batuk efekif .
R/ pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik.
2) Beri minum hangat jika keadaan memungkinkan
R/ membantu pengenceran secret sehingga mempermudah pemngeluaran
3) Ajarkan pasien batuk efektif.
R/ batuk yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran pernapasan.

4) Lakukan pengisapan lender, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih.
R/ pengisapan lender dilakukan untuk mengurangi adanya penumpukkan secret dan durasinya pun
dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
5) Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
R/ mengatur ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi notot brokosposme.
6) Observasi keadaan umum TTV
R/ mengetahui keberhasilan tindakan.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular
pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak,
penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria hasil:
1) Ekstremitas tidak tampak lemah
2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri
Intervensi:
1) Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
R/ imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan
gerak.
2) Ubah posisi pasien tiap 2 jam
R/ menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah
yang tertekan
3) Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
R/ gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan.
4) Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
R/ mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
R/ peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari
tim fisioterapi

6) Observasi kemampuan mobilitas pasien


R/ Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk
menentukan intervensi selanjutnya.
c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera
serebrovaskuler
Tujuan:Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil :tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4
17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.
Intervensi :
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
R/ nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2) Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
R/ untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3) Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
R/ memudahkan klien untuk menelan
4) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas
bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
R/membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
5) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT
R/membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara
peroral.

6) Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi


R/ mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
d.

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks
lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba
distensi abdomen.
Tujuan: pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan kriteria hasil:

1) pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat

2) konsistensi feses lembek


3) tidak teraba distensi abdomen
Intervensi:
1) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
R/ konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.
2) Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
R/ diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
3) Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada
kontraindikasi.
R/ masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus
dan membantu eliminasi reguler
4) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
R/ aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang
nafsu makan dan peristaltic
5) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)
R/ pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan
membantu eliminasi.

e. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil:
1) Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
2) Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
3) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi:
1) Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi
R/ menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2) Ubah posisi tiap 2 jam
R/ menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol

3) Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi
R/ mempertahankan keutuhan kulit
4) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.
R/ menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai
dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kriteria hasil:
1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata
2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang
Intervensi:
1) Tentukan kondisi patologis klien
R/ untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
R/untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
3) Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
R/agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4) Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
R/ untuk mengetahui keadaan emosi klien.
g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer
otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu
memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil:
1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi
1) Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat

R/ memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien


2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
R/ mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak
R/ mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
R/mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan Bicara
R/ melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
h. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria
hasil:
1) Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
2) Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
R/ berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
2) Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
R/pembatasan cairan pada malam hari mencegah terjadinya enuresis
3) Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan
suprapubik, manuver regangan anal)
R/ melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah
direncanakan
R/ kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga
memerlukan untuk lebih sering berkemih

5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada
kontraindikasi)
R/ hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang
diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan kriteria hasil:
1)

Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.

2)

Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.


Intervensi:

1) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.


R/ Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi
yang didapat.
2) Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
R/ Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien
dan keluarga.
3) Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
R/ Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(1999) Diagnosa Keperawatan.(2000) alih bahasa Monica Ester.Jakarta : EGC

Doengus, Maryln.(1993). Rencana asuhan keperawatan.(1999).alih bahasa Monica Ester. Jakarta: EGC.

Henger, Barbara R.(2003).Asisten Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. EGC:Jakarta

Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan holistic Edisi VI volume II. EGC:Jakarta

Mansjoer, dkk. (2000).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: Media Aesculapius

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. salemba medika:
jakarta.

Price, Sylvia A.(2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. alih bahasa Huriawati,
Hartanto.(2005). Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne.(1996). Keperawatan Medikal Bedah.(2002) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC

Anatomi & Fisioogi


a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak
kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
1)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masingmasing hemisfer serebri terdiri dari lobusfrontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobus parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya,
lobus temporalis yangmerupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerimainformasi penglihatan
dan menyadari sensasi warna.

2)

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yangmemisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalusgerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

3)

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongatamerupakan pusat refleks yang penting untuk
jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur
danmuntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri danserebelum. Mesensefalon
merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus
serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan
penglihatan.

4)

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus.
Talamus merupakan stasiun penerimadan pengintegrasi subkortikal yang penting.
Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus
akanmenimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang
terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan
emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem
susunansaraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price,
1995)

b. Sirkulasi Darah Otak


Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh
manusia untuk metabolismeaerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri
karotis interna dan arteri vertebralis. Dan dalam rongga kranium,keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi. (Satyanegara,
1998)
1)

Arteri karotis interpna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi
rawan tiroidea. Arteri karotis internamasuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira
setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebrianterior
memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal

ganglia, kapsula interna, korpuskolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis
dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.Arteri serebri media
mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.Arteria
vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
2)

Arteri vertebralis memasuki tengkorak melaluiforamen magnum, setinggi perbatasan pons


dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri
basilaristerus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini
memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon.
Arteriserebri
posterior
dan
cabang-cabangnya
memperdarahi
sebagian
diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan
organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995).

3)

Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak
mempunyai nama) ke vena serta di drainaseke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena
emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998)

2.

Pengertian
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan
kematian (Muttaqin, 2008:234).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena
trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatanyang bisa terjadi di sepanjang
jalur pembuluh darah arteriyang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh duaarteria
karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung
aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131)

3.

Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)

a.

Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi
jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini
disebabkan karena adanya:

1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh


darah
2) Hiperkoagulasi:
darah
yang
bertambah
kental
yang
akan
menyebabkan
viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral

3) Arteritis: radang pada arteri


b.

Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan
darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:

1) Penyakit jantung reumatik


2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat
menyebabkan emboli cerebri
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
c.

Faktor resiko terjadinya stroke


Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):

1)
2)

Hipertensi.
Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria,
gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi
atrium), penyakit jantung kongestif.

3)

Kolesterol tinggi

4)

Obesitas

5)

Peningkatan hematocrit

6)

Diabetes Melitus

7)

Merokok

4.

Patofisiologi

1. Klasifikasi ( Arief Mansoer, dkk, 2000)


Berdasarkan Klinik
a. Stroke Hemoragik (SH)
Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau
saat aktif. Namun bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.

Berdasarkan Perjalanan Penyakit


a. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas
Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit
(durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam (24 jam)
b. Stroke Involution atau Progresif
Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Munculnya gejala makin
bertambah buruk, proses progresif beberapa jam sampai beberapa hari.
c. Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak awal serangan
dan sedikit memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang.

2. Manisfestasi klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu:
a. Lobus Frontal
1) Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah
buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
2) Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan
otot-otot menelan).
3) Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan
hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah,
kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
b. Lobus Parietal
1) Dominan :
a) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri),
hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin),
hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
b) Defisit bahasa/komunikasi
-

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)

Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).

2) Non Dominan

Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan)
antara lain:
- Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami
paralise)
- Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)
- Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
- Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
- Disorientasi kanan kiri
c. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan
ganda), buta.
d. Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh

3. Tes diagnostik
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
a. Laboratorium :
1) Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test
Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008: 249-252)
2) Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan
HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur
kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya
radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel
metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk
,2005:1122)
b. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)

dan infiltrate

c. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan
kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince,dkk ,2005:1122).
d. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi
ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan
thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122).
e. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu
daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122)

f. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial (Prince, dkk


,2005:1123).
g. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak (Muttaqin, 2008:140).
h. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah
infark(Muttaqin, 2008:140).

4. Penatalaksanaan medis
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark(Muttaqin, 2008:14):
a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten
2) Kontrol tekanan darah
3) Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
b. Terapi Konservatif
1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2) Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang
terjadi sesudah ulserasi alteroma.
3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat
lain ke sistem kardiovaskuler.

4) Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:


a) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
b) Osmoterapi antara lain :
-

Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.

Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari

c) Posisi kepala head up (15-30)


d) Menghindari mengejan pada BAB
e) Hindari batuk
f) Meminimalkan lingkungan yang panas

5. Kompliksi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)
a. Dalam hal imobilisasi:
1) Infeksi pernafasan (Pneumoni),
2) Nyeri tekan pada dekubitus.
3) Konstipasi
b. Dalam hal paralisis:
1) Nyeri pada punggung,
2) Dislokasi sendi, deformitas
c. Dalam hal kerusakan otak:
1) Epilepsy
2) Sakit kepala
d. Hipoksia serebral
e. Herniasi otak
f. Kontraktur

6. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :


a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks
batuk)
b. Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral
c. Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese
d. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara
e.

(Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat

f. Perubahan persepsi-sensori b.d. perubahan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi
g. Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot
menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi
h. Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran
i.

Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi,
keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian asuhan keperawatan (Doengoes, 2000)
a. Identitas
biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia
muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
b. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
kesadaran pasien.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung
(terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke
pada generasi terdahulu.
f. Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit
berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
g. Kebutuhan
1) Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa
kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2) Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.
Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3) Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4) Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat
peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran

klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem
respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler,
adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat
kesadaran klien
2) Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk
membedakan jenis stroke yang ada apakahbleeding atau infark
3) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi
yang sehat
e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.
4) Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
5) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual
6) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
7) Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan
muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8) Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat
hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik.

3. Intervensi Keperawatan (Doengoes, 2000)

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

1.

Bersihan jalan nafas


tidak efektif b.d.
penumpukan
sputum (karena
kelemahan,
hilangnya refleks
a.
batuk)

INTERVENSI

Pasien mampu
1. Auskultasi bunyi nafas
mempertahankan jalan
2. Ukur tanda-tanda vital
nafas yang paten.

3. Berikan posisi semi fowler


sesuai dengan kebutuhan
Bunyi nafas vesikuler
(tidak bertentangan dgn
masalah keperawatan lain)
b. RR normal
4. Lakukan penghisapan lender
c. Tidak ada tanda-tanda
dan pasang OPA jika
sianosis dan pucat
kesadaran menurun
Kriteria hasil :

d. Tidak ada sputum

5. Bila sudah memungkinkan


lakukan fisioterapi dada dan
latihan nafas dalam
6. Kolaborasi:
- Pemberian ogsigen
- Laboratorium: Analisa gas
darah, darah lengkap dll
- Pemberian obat sesuai
kebutuhan

2.

Penurunan perfusi
serebral b.d. adanya
perdarahan, edema
atau oklusi
pembuluh darah
a.
serebral

Perfusi serebral
membaik
Kriteria hasil :

1. Pantau adanya tanda-tanda


penurunan perfusi serebral
:GCS, memori, bahasa respon
pupil dll

Tingkat kesadaran
membaik (GCS
meningkat)

2. Observasi tanda-tanda vital


(tiap jam sesuai kondisi
pasien)

b. fungsi kognitif, memori 3. Pantau intake-output cairan,


dan motorik membaik
balance tiap 24 jam
4. Pertahankan posisi tirah

c. TIK normal

baring pada posisi anatomis


atau posisi kepala tempat
tidur 15-30 derajat

d. Tanda-tanda vital stabil

e. Tidak ada tanda


5. Hindari valsava maneuver
perburukan neurologis
seperti batuk, mengejan dsb
6. Pertahankan ligkungan yang
nyaman
7. Hindari fleksi leher untuk
mengurangi resiko jugular
8. Kolaborasi:
Beri ogsigen sesuai indikasi
Laboratorium: AGD, gula
darah dll
Penberian terapi sesuai advis
CT scan kepala untuk diagnosa
dan monitoring
3.

Gangguan mobilitas
fisik b.d. kerusakan
neuromuskuler,
kelemahan,
hemiparese

Pasien
mendemonstrasikan
mobilisasi aktif

1. Pantau tingkat kemampuan


mobilisasi klien
2. Pantau kekuatan otot

Kriteria hasil :
3. Rubah posisi tiap 2 jan
a. tidak ada kontraktur
atau foot drop

4. Pasang trochanter roll pada


daerah yang lemah

b. kontraksi otot membaik


c. mobilisasi bertahap

5. Lakukan ROM pasif atau aktif


sesuai kemampuan dan jika
TTV stabil
6. Libatkan keluarga dalam
memobilisasi klien
7. Kolaborasi: fisioterapi

4.

Gangguan
komunikasi verbal
b.d. kerusakan
neuromuscular,
kerusakan sentral
a.
bicara

Komunikasi dapat
berjalan dengan baik
Kriteria hasil :
Klien dapat
mengekspresikan
perasaan

1. Evaluasi sifat dan beratnya


afasia pasien, jika berat
hindari memberi isyarat non
verbal
2. Lakukan komunikasi dengan
wajar, bahasa jelas,
sederhana dan bila perlu
diulang

b. Memahami maksud dan


pembicaraan orang lain 3. Dengarkan dengan tekun jika
pasien mulai berbicara
c. Pembicaraan pasien
dapat dipahami
4. Berdiri di dalam lapang
pandang pasien pada saat
bicara
5. Latih otot bicara secara
optimal
6. Libatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal
pada pasien
7. Kolaborasi dengan ahli terapi
wicara
5.

(Risiko) gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d.
intake nutrisi tidak
adekuat

Kebutuhan nutrisi
terpenuhi

1. Kaji factor penyebab yang


mempengaruhi kemampuan
menerima makan/minum

Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi

2. Hitung kebutuhan nutrisi


perhari
3. Observasi tanda-tanda vital

b. Berat badan dalam


batas normal

4. Catat intake makanan

c. Conjungtiva ananemis 5. Timbang berat badan secara


berkala
d. Tonus otot baik
6. Beri latihan menelan
e. Lab: albumin, Hb, BUN
dalam batas normal
7. Beri makan via NGT

8. Kolaborasi : Pemeriksaan
lab(Hb, Albumin, BUN),
pemasangan NGT, konsul ahli
gizi

6.

Perubahan persepsisensori b.d.


perubahan transmisi
saraf sensori,
integrasi, perubahan
psikologi

Persepsi dan kesadaran 1. Cari tahu proses patogenesis


akan lingkungan dapat
yang mendasari
dipertahankan
2. Evaluasi adanya gangguan
persepsi: penglihatan, taktil
3. Ciptakan suasana lingkungan
yang nyaman
4. Evaluasi kemampuan
membedakan panas-dingin,
posisi dan proprioseptik
5. Catat adanya proses hilang
perhatian terhadap salah
satu sisi tubuh dan libatkan
keluarga untuk membantu
mengingatkan
6. Ingatkan untuk
menggunakan sisi tubuh
yang terlupakan
7. Bicara dengan tenang dan
perlahan
8. Lakukan validasi terhadap
persepsi klien dan lakukan
orientasi kembali

7.

Kurang kemampuan
merawat diri b.d.
kelemahan,
gangguan
neuromuscular,
a.
kekuatan otot
menurun,
penurunan

Kemampuan merawat
diri meningkat

1. Pantau tingkat kemampuan


klien dalam merawat diri

Kriteria hasil :

2. Berikan bantuan terhadap


kebutuhan yang benar-benar
diperlukan saja

mendemonstrasikan
perubahan pola hidup
untuk memenuhi

3. Buat lingkungan yang

koordinasi otot,
depresi, nyeri,
kerusakan persepsi

kebutuhan hidup seharihari

memungkinkan klien untuk


melakukan ADL mandiri

b. Melakukan perawatan 4. Libatkan keluarga dalam


diri sesuai kemampuan
membantu klien
c. Mengidentifikasi dan
5. Motivasi klien untuk
memanfaatkan sumber
melakukan ADL sesuai
bantuan
kemampuan
6. Sediakan alat Bantu diri bila
mungkin
7. Kolaborasi: pasang DC jika
perlu, konsultasi dengan ahli
okupasi atau fisioterapi
8.

Risiko cedera b.d.


gerakan yang tidak
terkontrol selama
penurunan
kesadaran

Klien terhindar dari


cedera selama
perawatan
Kriteria hasil :

1. Pantau tingkat kesadaran dan


kegelisahan klien
2. Beri pengaman pada daerah
yang sehat, beri bantalan
lunak

a. Klien tidak terjatuh


b. Tidak ada trauma dan
komplikasi lain

3. Hindari restrain kecuali


terpaksa
4. Pertahankan bedrest selama
fase akut
5. Beri pengaman di samping
tempat tidur
6. Libatkan keluarga dalam
perawatan
7. Kolaborasi: pemberian obat
sesuai indikasi (diazepam,
dilantin dll)

9.

Kurang pengetahuan
(klien dan keluarga)
tentang penyakit dan
perawatan b.d.
kurang informasi,

Pengetahuan klien dan 1. Evaluasi derajat gangguan


keluarga tentang
persepsi sensuri
penyakit dan perawatan
2. Diskusikan proses
meningkat.
patogenesis dan pengobatan

keterbatasan
kognitif, tidak
mengenal sumber

Kriteria hasil :
a. Klien dan keluarga
berpartisipasi dalam
proses belajar

dengan klien dan keluarga


3. Identifikasi cara dan
kemampuan untuk
meneruskan progranm
perawatan di rumah

b. Mengungkapkan
pemahaman tentang
4. Identifikasi factor risiko
penyakit, pengobatan,
secara individual dal lakukan
dan perubahan pola
perubahan pola hidup
hidup yang diperlukan
5. Buat daftar perencanaan
pulang

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. salemba medika:
jakarta.

Smeltzer, Suzanne.(1996). Keperawatan Medikal Bedah.(2002) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan holistic Edisi VI volume II. EGC:Jakarta