AO DEL CENTENARIO DE MACCHU PICCHU PARA EL

MUNDO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA

MEDICA

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS
BIILIAR
CURSO:

TALLER DE MTODOS DE ESTUDIO

DOCENTE:

Lic. FRANCISCO, GUTELIUS RIOS

INTEGRANTES:

CERRON PIAS, Ivan Anyelo

BALBIN CAMACLLANQUI, Ever
JEREMIAS ESPEJO, Jorge Luis
ORDOES RODRIGUEZ, Melvi

CICLO ACADEMICO: 2011- II

SEMESTRE:

I
1

DEDICATORIA
Este
Trabajo
Monogrfico
est
dedicado a la Facultad de Ciencias de
la Salud y al Curso de Taller de
Mtodos de Estudio y muy en especial
a nuestros padres que nos apoyan da
a da.

INTRODUCCIN

La Facultad de Ciencias de la Salud, los estudiantes de la Carrera profesional de Tecnologa

Mdica, consideran importante presentar su trabajo monogrfico titulado TRATAMIENTO
DE LA LITIASIS BILIAR cuyo contenido est desarrollado en el Captulo I Marco Terico,
Definicin, Concepto, Aparicin de la litiasis biliar, Tipos principales de litiasis biliar,
Colesterol, Los pigmentarios, Clculos de Pigmento Negro, Clculos de Pigmento Marrn,
Los Clculos Mixtos, Causas de la formacin de la litiasis biliar , Efectos que producen la
litiasis biliar, Produce cncer la colelitiasis?, Antecedentes familiares de la litiasis biliar,
Sntomas de la litiasis biliar, Complicaciones de la litiasis bilia, Diagnostico de la litiasis biliar,
Composicin de los clculos biliares, Patogenia de litiasis biliar, Relacin entre el peso
corporal y la formacin de clculos biliares, Objetivo y metodologa, Magnitud del problema,
Poblacin adulta, Poblacin infantil, Litiasis sintomtica y asintomtica, Tipo de composicin
de los clculos, Clculos de pigmento negro, Clculos de pigmento caf, Clculos de
colesterol, Prevencin, Factores genticos, Elementos clnicos y de diagnostico, Anestesia,
Etiologa,

Litiasis biliar transitoria asociada al empleo de ceftriaxona, Rehabilitacin,

Conclusiones, CAPITULO II, TRATAMIENTO DELA LITIASIS BILIAR, Clases principales de

3

litiasis biliar , Los de Colesterol, Los Pigmentarios, Principales factores de riesgo, Edad,
Sexo,Femenino, Obesidad, Embarazo, Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva
con estrgenos,. Diabetes Mellitus, Antecedentes Familiares, Cirrosis ,Heptica, Pediatra,
Estrategia diagnostica, Estrategia diagnstica ante un paciente con litiasis biliar, Estrategia
diagnstica ante un paciente con litiasis coledocal, Estrategia diagnstica ante un paciente
con litiasis biliar complicada, Complicaciones de la litiasis biliar, Consideraciones inciales,
Fisiopatologa, Evaluacin diagnstica, Sntomas y signos, Tratamiento mdico Higinicodiettico,

Diettico,

Alimentos

prohibidos,

Alimentos

permitidos,

Tratamiento

medicamentoso , Sales biliares, Vitaminas, Peparados, Laxantes ligeros,

Tratamiento

quirrgico, Ciruga, Complicaciones de la ciruga, Tratamiento no quirrgico, Tterapia de

disolucin oral, Terapia de disolucin por contacto, Terapias disolutivas combinadas,
Tratamiento preoperatorio, Descripcin de la situacin clnica, Litiasis asintomtica, Litiasis
sintomtica, Tratamiento y procedimientos, Colecistectoma, Colecistectoma laparoscopa,
Indicaciones de colecistectoma, Contraindicaciones de la colecistectoma laparoscpica,
Ventajas de la colecistectoma laparoscpica,

Desventajas de la colecistectoma

laparoscpica, Conclusiones,Recomendaciones, Bibliografa, Anexos, Etimologa, Concepto,

Conceptos Generales, Definicin de igual manera: los avances cientficos, tratamiento de
litiasis biliar, tratamiento de la colelitiasis, principales factores de riesgo, tipos de tratamiento,
situaciones especiales en la litiasis biliar, profilaxis de la litiasis biliar, prevalencia de la litiasis
biliar.

Esperemos, quienes tienen la ocasin de revisar, comprenda nuestro primer nivel de

investigacin descriptiva.

NDICE

Caratula

Tratamiento de la litiasis biliar

ii

Dedicatoria

iii

Introduccin

iv

CAPITULO I
MARCO TEORICO
1.1. Definicin pg.
1.2. Concepto. pg.
1.3. Aparicin de la litiasis biliar... pg.
1.4. Tipos principales de litiasis biliar.. pg.
1.4.1. Colesterol.. pg.
1.4.2. Los pigmentarios.. pg.
1.4.2.1. Clculos de Pigmento Negro ... pg.
1.4.2.2. Clculos de Pigmento Marrn . pg.
1.4.3. Los Clculos Mixtos. pg.
1.5. Causas de la formacin de la litiasis biliar pg.
1.6. Efectos que producen la litiasis biliar pg.
1. 7. Produce cncer la colelitiasis? .. pg.

1.8. Antecedentes familiares de la litiasis biliar. pg.

1.9. Sntomas de la litiasis biliar.. pg.
1.10. Complicaciones de la litiasis biliar. pg.
1.11. Diagnostico de la litiasis biliar. pg.
1.12. Composicin de los clculos biliares pg.
1.13. Patogenia de litiasis biliar pg.
1.14. Relacin entre el peso corporal y la formacin de clculos biliares. pg.
1.15. Objetivo y metodologa pg.
1.16. Magnitud del problema. pg.
1.16.1. Poblacin adulta.. pg.
1.16.2. Poblacin infantil pg.
1.17. Litiasis sintomtica y asintomtica pg.
1.18. Tipo de composicin de los clculos pg.
1.18.1. Clculos de pigmento negro .. pg.
1.18.2. Clculos de pigmento caf . pg.
1.18.3. Clculos de colesterol. pg.
1.19. Prevencin pg.
1.20. Factores genticos pg.
1.21. Elementos clnicos y de diagnostico .. pg.
1.22. Anestesia. pg.
1.23. Etiologa. pg.
1.24. Litiasis biliar transitoria asociada al empleo de ceftriaxona pg.
7

1.25. Rehabilitacin. pg.

1.26. Conclusiones.. pg.

CAPITULO II
TRATAMIENTO DELA LITIASIS BILIAR
2.1. Clases principales de litiasis biliar .. pg.
2.1.1. Los de Colesterol.. pg.
2.1.2. Los Pigmentarios pg.
2.2. Principales factores de riesgo pg.
2.2.1. Edad pg.
2.2.2. Sexo Femenino.. pg.
2.2.3. Obesidad. pg.
2.2.4. Embarazo pg.
2.2.5. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos pg.
2.2.6. Diabetes Mellitus pg.
2.2.7. Antecedentes Familiares pg.
2.2.8. Cirrosis Heptica. pg.
2.2.9. Pediatra pg.
2.3. estrategia diagnostica ... pg.
2.3.1. Estrategia diagnstica ante un paciente con litiasis biliar. pg.
2.3.2. Estrategia diagnstica ante un paciente con litiasis coledocal pg.
2.3.3. Estrategia diagnstica ante un paciente con litiasis biliar complicada pg.
8

2.4. Complicaciones de la litiasis biliar pg.

2.4.1. Consideraciones inciales pg.
2.4.2. Fisiopatologa pg.
2.4.3. Evaluacin diagnstica... pg.
2.4.3.1. Sntomas y signos.. pg.
2.5. Tratamiento mdico. pg.
2.5.1. higinico-diettico.. pg.
2.5.2. Diettico.. pg.
2.5.2.1. Alimentos prohibidos . pg.
2.5.2.2. Alimentos permitidos .. pg.
2.6. Tratamiento medicamentoso.. pg.
2.6.1 sales biliares pg.
2.6.2 vitaminas.. pg.
2.6.3 preparados .. pg.
2.6.4. Laxantes ligeros. pg.
2.7. Tratamiento quirrgico. pg.
2.7.1. Ciruga. pg.
2.7.2. Complicaciones de la ciruga pg.
2.8. Tratamiento no quirrgico pg.
2.8.1 terapia de disolucin oral.. pg.
2.8.2 terapia de disolucin por contacto ... pg.
9

2.8.3 terapias disolutivas combinadas .. pg.

2.9. Tratamiento preoperatorio.. pg.
2.10. Descripcin de la situacin clnica pg.
2.10.1. Litiasis asintomtica. pg.
2.10.2. Litiasis sintomtica pg.
2.11. Tratamiento y procedimientos.. pg.
2.11.1. Colecistectoma... pg.
2.11.2. Colecistectoma laparoscopa... pg.
2.11.3. Indicaciones de colecistectoma... pg.
2.11.4. Contraindicaciones de la colecistectoma laparoscpica. pg.
2.11.5. Ventajas de la colecistectoma laparoscpica pg.
2.11.6. Desventajas de la colecistectoma laparoscpica. pg.
Conclusiones.. pg.
Recomendaciones. pg.
Bibliografa.. pg.
Anexos pg.

10

CAPITULO I
MARCO TERICO
LITIASIS BILIAR

1.1. DEFINICION.La Litiasis Biliar, comnmente conocida como clculos biliares o

colelitiasis

son acrecencias de materias slidas que se forman en la vescula

biliar. Pueden ser tan pequeos como granos de arenilla o, en ocasiones

excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula. La mayor parte, sin
embargo, suelen ser de tamao intermedio, es decir de menos de 20 mm,
aproximadamente una pulgada.
Se define como la presencia declculos en algn lugar de la va biliar que puede
ocasionar problemas obstructivos. Aunque se consideraba una patologa poco
frecuente en la edad peditrica, generalmente asociada a enfermedades
hemolticas, el nmero de casos diagnosticados ha ido progresivamente en
aumento, cifrndose su prevalencia entre 0,13 y 0,22%. Ms recientemente, en
un estudio poblacional de 4.200 nios en los que por diversos motivos se haba
efectuado ecografa abdominal, se detect litiasis biliar en 1,9%. El incremento
registrado en la prevalencia de litiasis biliar se debe en gran parte al mayor
11

nmero de estudios ecogrficos realizados, que permite detectar casos no

sospechados previamente. Pero tambin se debe a una mejor deteccin de la
litiasis por parte del pediatra y al mejor conocimiento de las situaciones clnicas
que pueden favorecer su formacin (ayuno prolongado, nutricin parenteral total,
colestasis, alteracin de la circulacinentero-heptica de las sales biliares,
obesidad),as como a la mayor supervivencia de patologas severas relacionadas
con su gnesis. La litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad. En los primeros
aos la prevalencia es similar en ambos sexos, pero al aumentar la edad va
siendo ms frecuente en el sexo femenino, como sucede en el adulto.
1.2. CONCEPTO.La litiasis biliar es una patologa del aparato digestivo bastante
frecuente, caracterizada por la formacin de clculos en la vescula biliar. Los
clculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol, que son los ms
frecuentes. Se habla de barro biliar cuando se trata del acmulo de pequeos
clculos de menos de 2 mm de dimetro.
Consiste en la aparicin de clculos dentro del rbol o vas
biliares. Estos conductos nacen en el interior del hgado y van confluyendo hasta
formar, ya fuera de esta vscera, un solo tubo, que transporta la bilis, y est
formado por las clulas hepticas. ste llega hasta el duodeno y se denomina va
biliar principal (VBP). Aproximadamente a mitad de trayecto, se incorpora un
conducto ms fino que proviene de la vescula biliar y que se llama conducto
cstico. Pues bien, al segmento de VBP por encima de la confluencia con el
cstico se le llama conducto heptico y al distal, coldoco.

12

La vescula biliar est adherida a la cara inferior del hgado y

tiene como misin principal almacenar la bilis, que de manera continua se
produce en aqul, durante los periodos interdigestivos.

Al comer, se ponen en marcha una serie de mecanismos

fundamentalmente de tipo hormonal, que hacen que la vescula se contraiga y se
vierta la bilis al duodeno para facilitar as la digestin de las grasas.

La presencia de clculos en la vescula se denomina colelitiasis,

que es el proceso ms frecuente, y en la VBP coledocolitiasis. Esta ltima puede
ser intra o extraheptica.

A la inflamacin de la vescula biliar se le conoce con el nombre

de colecistitis, que puede ser aguda o crnica y a la de la VBP colangitis.

1.3.- APARICIN DE LA LITIASIS BILIAR.-

La colelitiasis es un proceso sumamente

frecuente con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 20% de la poblacin,
estimndose que en EE.UU. existen unos 24 millones de adultos que poseen litiasis
biliar. En todo el mundo, el nmero de intervenciones por esta causa supera el
milln al ao, por lo que se trata de un serio problema sanitario, especialmente por
los gastos que genera.

Existen una serie de factores pre disponente como son la obesidad, el sexo
femenino en una proporcin de cuatro a uno, la edad entre 40 y 60 aos, la dieta
rica en grasas y azcares y pobre en fibra, as como algunas enfermedades tales

13

como la hipercolesterolemia, diabetes, procesos hemolticos o algunos tratamientos

crnicos como el clofibrato.

Los clculos biliares son de diferente tipo segn su composicin. Pueden ser de
colesterol, bilirrubina o carbonato clcico o mixto.

En nuestro medio, los ms frecuentes son estos ltimos, pero con claro predominio
del colesterol en su composicin (75-80%).

1.4.- TIPOS PRINCIPALES DE LITIASIS BILIAR.Por su composicin hay dos tipos de

clculos, losde colesterol y los pigmentarios. Los de colesterol estn formados en
ms del 50% por colesterol y el resto por protenas, sales clcicas y otros
componentesque se encuentran en menor cantidad. El contenido en colesterol es
claramente inferior en los clculos de la infancia que en los de la edad adulta y esto
condiciona el aspecto de los mismos, ya que son ms blandos y radio trasparentes
cuanto mayor es la proporcin de colesterol.
La formacin de estos clculos guarda relacin con situaciones que conllevan un
aumento del colesterol o una disminucin de la concentracin de los cidos biliares
en la bilis, bien sea por disminucin de la sntesis o por prdidas aumentadas en el
intestino. Los clculos pigmentarios sonlos ms frecuentes en el nio, llegando al
75% de los casos. Contienen sales clcicas de bilirrubina no conjugada y colesterol
en proporcin variable.
Si el colesterol est en proporcin inferior al 10%, los clculos son de color negro,
consistencia dura y radiopacos, como los que se generan en las enfermedades
hemolticas. Si el porcentaje de colesterol es aproximadamente del 30%, los
clculos son de color marrn, ms blandos y algo menos radiopacos.
14

Estos se forman en situaciones de estasis biliar e infeccin, siendo las bacterias

ms comnmente implicadas aquellas que contienen -glucoronidasa, que
trasforma la bilirrubina conjugada en no conjugada y por tanto insoluble. El estudio
de la composicin de los clculos biliares en la infancia mediante tcnicas de
difraccin de Rx, microscopa de barrido y absorcin atmica indica que, a
diferencia del adulto, hasta el 35% de los clculos son de bilirrubinato y carbonato
clcico, lo que confirma el carcter pigmentario de la mayor parte de litiasis biliares
idiopticas en la infancia.El tamao de los clculos es variable, pudiendoser nicos
o mltiples. El barro biliar es una sustancia viscosa formada por mucina, otras
protenas, sales clcicas de bilirrubina y cristales de colesterol. Se considera como
posible precursor de la formacin posterior de clculos, aunque con frecuencia se
ha observado su desaparicin espontnea en controles ecogrficos posteriores.
Los clculos biliares de colesterol se forman por alteracin en el metabolismo de los
cidos biliares y del colesterol, mientras que los pigmentarios por anomala del
metabolismo de la bilirrubina. Existen una serie de factores claramente asociados a
un mayor riesgo de produccin de clculos biliares, como son:
1.4.1.- COLESTEROL.Compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que
representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en los a
nivel mundial, con ms frecuencialidad en los pases industrializados.
1.4.2.- LOS PIGMENTARIOS.Constituidos en su mayor parte por sales clcicas de
pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20%
restante de los casos diagnosticados.
15

1.4.2.1.- Clculos de Pigmento Negro.Formados fundamentalmente de

bilirrubinato de calcio a partir de la hemolisis.
1.4.2.2.- Clculos de Pigmento Marrn.Se forman a partir de infecciones
bacterianas o helmnticas en el sistema biliar, son frecuentes en
poblaciones orientales.
1.4.3.- LOS CLCULOS MIXTOS.Constan

fundamentalmente

de

pequeas

cantidades de calcio y sales bilirrubinato.

El empleo generalizado de ecografas abdominales para el estudio del dolor
abdominal, la enfermedad plvica y la alteracin de la enzima hepticas, han
provocado la identificacin accidental de la litiasis biliar.
En muchos pacientes con ausencia de los lpidos sntomas de esta enfermedad.
Cerca del 30% de estos casos desarrollan sntomas a lo largo de su vida.
En una proporcin de 1,5 2% anual. Los pacientes sintomticos con litiasis
biliar sin tratamiento tienen una mayor probabilidad de recurrencia de sntomas,
as como de complicaciones como la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis.
Puesto que la mayora de los pacientes tienen clculos de colesterol, es posible
tratarlos sin recurrir a intervencin quirrgica. La clase de clculo es importante,

16

ya que slo los clculos de colesterol pueden tratarse por mtodos no

quirrgicos.
1.5.- CAUSAS DE LA FORMACIN DE LITIASIS BILIAR. Alteraciones en la composicin de la bilis que comprometen la solubilidad

del colesterol y ste precipita.

Alteraciones en la pared de la vescula con fenmenos de inflamacin y/o

infeccin crnica que determinan una disfuncin en la produccin de
moco y eliminacin de pequeas vesculas de glicoprotena.

Estasis o retencin biliar: Debido a la impactacin de los pequeos

cristales de colesterol y de las mucoprotenas anormales, la circulacin
biliar se lentifica y se favorecen los procesos de reabsorcin y
precipitacin del colesterol, as como la inflamacin y la sobreinfeccin.

En definitiva, estos micro cristales o micro gotas de mucoprotena actan como

ncleo sobre el que se va a ir depositando ms colesterol o sales de bilirrubinato
clcico, con lo que el clculo aparece y va creciendo lentamente.

1.5.1.- CAUSAS DE LA FORMACION DE LITIASIS BILIAR EN NIOS.-

La
mayor parte de los clculos biliares en la infanciason idiopticos. En
pacientes menores de un ao se estima que el porcentaje de litiasis
idioptica es aproximadamente el 37%, reducindose progresivamente este
porcentaje a 14% en el perodo preescolar y a 4% en nios mayores de 6
aos.

17

Las patologas hematolgicas que cursan con hemlisis se consideraban

una de las causas ms frecuentes de litiasis, pero en las series actuales se
ha ido incrementado el nmero de factores y/o situaciones de riesgo
conocidos con frecuencia, en algunos pacientes se asocia ms de un factor
de riesgo, como es el caso de los grandes prematuros, con nutricin
parenteral prolongada y ocasionalmente ciruga abdominal previa.El
aumento de la incidencia de obesidad observado en nios y adolescentes
condicionar un probable incremento de la litiasis biliar registrada en estos
pacientes.

1.6.- EFECTOS QUE PRODUCEN LA LITIASIS BILIAR.-

A nivel de la vescula se
producen con el tiempo importantes alteraciones de su pared con inflamacin
crnica (colecistitis crnica), engrosamiento, depsito de sales clcicas que en su
grado extremo pueden afectarla por completo dando lugar a la llamada vescula en
"porcelana", situacin que hoy en da se admite como pre cancerosa.

Por otra parte, casi todas las vesculas litisicas se encuentran infectadas por
diversos grmenes entre los que destacan por su frecuencia Escherichia coli y
Bacteroides frgiles.

Si el conducto cstico se ocluye, la vescula queda excluida de la circulacin biliar,

reabsorbindose los pigmentos y sales biliares quedando rellena de una bilis
transparente e incolora; a esta situacin se le denomina hidrops vesicular.

18

La colelitiasis tambin puede complicarse con una infeccin aguda. Es la

colecistitis aguda, que constituye una urgencia mdico-quirrgica de gran
importancia por su frecuencia y su potencial gravedad.

Si los clculos son grandes, pueden comprimir la pared vesicular y llegar a

perforarla, causando fstulas con rganos vecinos como el propio coldoco, el
duodeno o el colon, pudiendo pasar los clculos a estas estructuras dando lugar a
coledocolitiasis o a taponamiento del intestino (leo biliar).

Finalmente, uno o varios clculos pueden atravesar el conducto cstico si es

grueso y llegar a la VBP, siendo sta la causa ms frecuente en nuestro medio de
coledocolitiasis. Esta entidad tiene gran importancia porque supone una de las
complicaciones ms graves de la colelitiasis y condiciona patologa severa,
pudiendo ser incluso mortal; los clculos pueden producir una obstruccin parcial,
intermitente o completa de la VBP, que se acompaa de dilatacin, estasis,
engrosamiento de su pared y enclavamiento con infeccin, colangitis aguda y
sepsis o infeccin generalizada. Tambin pueden ocasionar pancreatitis aguda e
incluso cirrosis biliar.

1.7.- PRODUCE CNCER LA COLELITIASIS?

Definitivamente no, aunque supone un

factor de riesgo. De hecho, prcticamente todos los cnceres de vescula biliar
coexisten con colelitiasis. La nica lesin asociada considerada como pre
cancerosa es la vescula en "porcelana", como decamos anteriormente.

1.8.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE LA LITIASIS BILIAR

Obesidad
19

Perdida rpido de peso

Nutricin parenteral

Diabetes mellitus

Cirrosis heptica

Enfermedad de crohn.

1.9.- SNTOMAS DE LA LITIASIS BILIAR.La mayora de los pacientes con colelitiasis

no tienen clnica. La manifestacin ms frecuentede la colelitiasis es el clico biliar.
Los pacientes refieren habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior
derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado hacia escpula u hombro y
asociado a nuseas y vmitos.
El clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, su
duracin es inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontnea o por
efecto de analgsicos. En el clico biliar "complicado" la obstruccin se prolonga,
el dolor cede solo parcial y transitoriamente a medicacin o recidiva de manera
precoz. Pueden presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas.
Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o
ictericia. Las complicaciones agudas ms frecuentes de la enfermedad litisica
son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e leo biliar.
Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la trada clsica
descrita por Charcot compatible con colangitis, aunque tambin pueden
observarse en colecistitis y hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el
cuadro. La trada de Charcot junto con signos clnicos de sepsis y alteracin de
funcin sensorial forman la pentada de Reynolds.
20

El dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la

obstruccin biliar se ha hecho permanente y se le han agregado fenmenos de
necrosis y/o inflamacin. Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la
coledocolitiasis con clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula colecistointestinal o colecisto-coledociana, el leo biliar y la pancreatitis aguda asociada a
patologa biliar.
El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpacin sin
defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el clico biliar simple hasta la presencia
de ambos signos en la colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y
pausa inspiratoria provocada por la palpacin del hipocondrio derecho durante la
inspiracin profunda, sugiere aunque no es especfico de colecistitis.
Como se ha demostrado en amplios estudios realizados sobre necropsias, entre
un 30 y un 50% de los casos son asintomticos. Cuando da sntomas, la
colelitiasis suele manifestarse a modo de cuadro dispptico con flatulencia,
digestiones pesadas, mala tolerancia a las grasas, cefaleas, estreimiento.

Las colelitiasis suelen manifestarse como colecistitis aguda, que con frecuencia
evoluciona con complicaciones, ms frecuentes en los pacientes ancianos
mayores de 65 aos, como la infeccin de las vas biliares, la perforacin de la
vescula, la formacin de abscesos y fstulas de la vescula y el rbol biliar entre
otras.

La pancreatitis aguda puede ocurrir hasta en el 5% de todos los pacientes con

litiasis biliar. Se produce por emigracin de los clculos que pasan del conducto
biliar comn al pancretico, o bien por reflujo de fluidos duodenales o biliares
hacia este conducto del pncreas

21

El cuadro clnico ms caracterstico aunque no el ms frecuente, es el clico

heptico o clico biliar: Normalmente tras una comida rica en grasas, aparece un
dolor progresivo, de tipo clico, es decir, ondulante, que se localiza en epigastrio
(boca del estmago), hipocondrio derecho y que se irradia hacia el lado derecho
de la espalda. Suele acompaarse de nuseas y vmitos de tipo bilioso.

A la exploracin, existe dolor discreto al comprimir el abdomen sobre el lugar que

ocupa la vescula (punto de Murphy) y no suele acompaarse de fiebre.

Hay que realizar el diagnstico diferencial fundamentalmente con la colecistitis

aguda, que cursa con dolor continuo, fiebre y signos de irritacin peritoneal en
hipocondrio derecho.

En la coledocolitiasis el dolor es ms intenso y suele acompaarse de ictericia y

fiebre, coluria con orinas oscuras e hipo/acolia, con heces amarillo claro o blancas,
todo ello de forma intermitente o ms raramente progresiva si hay enclavamiento
de los clculos con obstruccin completa.

Se observa que cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de

dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta
varias horas.
Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas.
Cuando los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares
puede experimentar.

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (Hipocondrio Derecho);

este dolor puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a
veces con los sntomas de un ataque al corazn.
22

Indigestin, nuseas o vmito.

colangitis

pancreatitis

fistulas

perforacin

Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del

abdomen cuando la vescula biliar est inflamada.

Ictericia, escalofros y fiebre cuando los clculos biliares impiden el paso

de la bilis.

Se observa que cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de

dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta
varias horas.

1.9.1.- SINTOMAS EN LOS NIOS.-

La litiasis biliar en los nios suele ser

asintomtica,detectndose a menudo de forma casual en ecografas o
radiografas practicadas por diversas patologas o bien en pacientes que
pertenecen a alguno de los grupos de riesgo conocidos. En el lactante, las
manifestaciones clnicas no suelen sugerir afectacin de la va biliar, por la
escasa especificidad de los sntomas. Los nios mayores y adolescentes
pueden presentar molestias inespecficas como dolorabdominal o sntomas
disppticos, lo que dificultaestablecer una relacin causa-efecto entre los
sntomas y la existencia de un clculo biliar. Un pequeo porcentaje de
casos puede presentar manifestaciones ms sugestivas, con dolor intenso
23

de tipo clico localizado en hipocondrio derecho, que con frecuenciase

acompaa de vmitos y sntomas vegetativos, pudiendo irradiarse a
hombro y escpula derecha (clico biliar). La aparicin de ictericia sugiere
obstruccin de la va biliar. Si aparece fiebre es obligado descartar una
colecistitis.

1.10.- COMPLICACIONES DE LA LITIASIS BILIAR.-

La ms importante es la
obstruccin del flujo enalgn punto de la va biliar, que puede generar colecistitis
aguda con ictericia, fiebre y dolor intenso de tipo clico en hipocondrio derecho.
Tambin

se

puede

producir

pancreatitis

por

obstruccin

del

flujo

pancreticocuando el clculo emigra desde la vescula biliar al conducto cstico o

al coldoco.

En muchos pacientes, los clculos permanecen "mudos," es decir asintomticos

y plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto ms tiempo
hayan estado presentes, mayor ser la probabilidad de que causen
complicaciones.

En un paciente determinado, la probabilidad de que un clculo mudo produzca

malestar es de aproximadamente el 3% por ao.

As pues, al cabo de 20 aos la mayor parte de las personas que tienen clculos
asintomticos acabarn por experimentar sntomas.

24

Una vez aparecidos, los sntomas persisten. Y si el problema afecta a personas

mayores, el tratamiento puede hacerse mucho ms difcil, sobre todo si la
persona tiene otros problemas mdicos.

A medida que aumentan de tamao, los clculos pueden obstruir el orificio de

salida de la vescula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carcter serio.

La obstruccin puede comenzar en forma gradual u ocasional, acompaada de

inflamacin de la vescula (colecistitis crnica), y terminar en obstruccin total,
con inflamacin aguda de la vescula (colecistitis), cuadro que exige intervencin
quirrgica.

Puede producirse otras complicaciones de los conductos biliares (colagititis

aguda), que se acompaa de escalofros y fiebre, los pigmentos biliares se
acumulan a veces en la sangre, produciendo ictericia, que se manifiesta por una
coloracin amarilla de la piel.

Puede as mismo ocurrir una inflamacin aguda del pncreas (pancreatitis), si el

conducto biliar permanece obstruido durante un periodo prolongado, el hgado se
daa, pudiendo sobrevivir la insuficiencia heptica e incluso la muerte.

En raras ocasiones, pasan al intestino delgado clculos grandes , que forman

obstrucciones cerca de la unin entre el intestino delgado y el grueso.

La existencia de complicaciones suele exigir la extirpacin de la vescula

mediante intervencin quirrgica abierta.

Otra complicacin es la coledocolitiasis: Ocurre cuando los clculos emigran

desde la vescula al conducto coldoco, pudiendo manifestarse como un cuadro
25

de colestasis extraheptica (falta de drenaje de la bilis), o bien, si el conducto

biliar comn se contamina con microorganismos, como un episodio de colangitis
aguda.

1.11.- DIAGNOSTICO DE LA LITIASIS BILIAR.-

La presencia de clculos biliares, sin

sntomas, no suele manifestarse en los anlisis de sangre.

La ecografa abdominal es la prueba no invasiva de eleccin ante la sospecha de

colelitiasis. La colangiopancreatografia retrgrada puede ser necesaria si se
sospecha la presencia de los clculos en el conducto coldoco (conducto que va
desde la vescula biliar al tubo digestivo).

El estudio de vas biliares solo es necesario ante la sospecha de colecistitis aguda,

cuando la clnica y la ecografa no han sido definitivas para el diagnstico.

Con frecuencia se trata de un hallazgo casual. Losdatos de laboratorio

(hemograma, pruebas de funcin heptica, amilasemia) estn en los intervalos de
normalidad en la colelitiasis no complicada, pero son de utilidad cuando se
sospecha obstruccin biliar y colecistitis. En el caso de que exista sospecha clnica
de litiasis biliar, diversas tcnicas de imagen y de estudios isotpicos pueden
contribuir al diagnstico inicial y al control evolutivo posterior.
La radiografa simple.De abdomen convencional es de escasa utilidad, ya que
solo detecta clculos radio opacos y de cierto tamao, pudiendo pasar
desapercibidos los radio trasparentes y los de menor tamao.
La ultrasonografa.26

Es una tcnica poco invasiva y de gran utilidad, tanto para

el diagnstico inicial como para el seguimiento de los pacientes y la valoracin de
la respuesta al tratamiento.Es el mtodo de eleccin en el estudio de los clculos
Intravesiculares, pudiendo detectarse desde barro biliar, que produce ecos de baja
amplitud y sin sombra acstica posterior, hasta clculos de diverso tamao con
imagen hiperecica y sombra acstica evidente. En el caso de clculos alojados
en la va biliar la sensibilidad del mtodo es mucho menor. La ecografa permite
tambin detectar una exclusin vesicular o un aumento del grosor de la pared que
orienta hacia la posibilidad de colecistitis.
La colangiorresonancia nuclear magntica.Es til en aquellos casos en los
que no es posible mediante ultrasonografa el estudio completo de la va biliar.
La gammagrafa con HIDA 99Tc.Tiene inters en los clculos del cstico y para
el estudio de la funcin vesicular, por medio de la determinacin de la fraccin de
eyeccin que permite el diagnstico de la disquinesia biliar.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.Aunque es una tcnica
invasiva, permite el diagnstico de clculos en la va biliar y se puede utilizar con
fines teraputicos (descompresin de la va biliar o extraccin de clculo).

La posibilidad de realizar la extirpacin de la vescula biliar con los clculos,

mediante laparoscopia, hace que sea muy frecuente la realizacin de ecografa
laparoscpica, y en caso de confirmarse el diagnstico realizar la colecistectoma
(extirpacin de la vescula) en la misma intervencin

27

La prueba diagnstica fundamental y que debe realizarse de entrada es la

ecografa, ya que tiene una sensibilidad y una especificidad prcticamente del
100%. Con esta sencilla prueba totalmente inocua, podemos realizar no slo el
diagnstico, sino despistar patologa asociada y revelar datos precisos sobre el
nmero, tamao y composicin de los clculos, as como el tamao de la vescula,
el grosor de su pared y si existen clculos en la VBP o si se encuentra dilatada, es
decir, si hay signos sospechosos de coledocolitiasis.

Es conveniente realizar un estudio analtico de sangre para valorar las cifras de

bilirrubina, y pruebas hepticas, cuya alteracin pueda poner tambin en la pista
de la existencia de una coledocolitiasis.

Porque en definitiva, tras realizar el diagnstico de colelitiasis, lo que ms interesa

es saber si adems, hay clculos en el coldoco, pues en ese caso cambia de
forma importante el manejo del paciente, especialmente en el tipo de intervencin
a practicar.

Cuando se sospecha la presencia de clculos en los conductos biliares son

necesarios procedimientos ms complicados.

En la CPER (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) se introduce en el

intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar; seguidamente se
inyecta en los conductos un colorante y se toma una radiografa.

Cuando se emplea la tcnica llamada CPT

(colangiografa percutnea

transheptica), se atraviesa el abdomen con una aguja muy delgada que se hace
pasar hasta la red de conductos del hgado. Seguidamente se inyecta colorante y
se toma una radiografa.
28

As, podemos dividir a estos pacientes en tres grupos:

Aquellos en los que no hay ningn signo de sospecha de coledocolitiasis por la

clnica, ecografa o analtica. El diagnstico es por tanto de colelitiasis simple.

Existe coledocolitiasis posible. Ha habido alguna crisis de ictericia, puede haber

dilatacin discreta de la VBP en la ecografa y las transaminasas o la fosfatasa

alcalina estn o han estado alguna vez elevadas. Hoy en da no se recomienda
hacer ms pruebas de cara a confirmar la coledocolitiasis, tales como la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE o ERCP), sino ir
directamente al tratamiento.
La coledocolitiasis es "segura", con ictericia, VBP dilatada, pruebas hepticas

alteradas, con confirmacin o no de la existencia de clculos por ecografa o por

otras pruebas como la CPRE, TAC o resonancia magntica.

La mayora de los clculos biliares pueden describirse mediante tcnicas sencillas

e indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar
gastrointestinal reciben a menudo anlisis especficos destinados a diagnosticar la
presencia de clculos.

Con frecuencia, basta una radiografa ordinaria del abdomen para descubrir los
clculos, sobre todo si son ricos en calcio.

Hay otra tcnica ms sensible, denominada, ultrasonografa, con la que se

produce una imagen o fotografa de la vescula y de los conductos biliares,
permitiendo al mdico determinar si hay algn clculo presente, cualquiera que
sea su clase. Este mtodo es el que ms se emplea, por no emitir radiaciones.

29

Una tercera tcnica se denomina cole cistografa y requiere la deglucin previa de unas
pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguneo a la vescula
y pone de relieve el contorno de sta de manera que puedan detectarse los clculos
mediante radiografa.

1.12. COMPOSICIN DE LOS CLCULOS BILIARES.-

Existen dos tipos de clculos

biliares: clculos pigmentarios y clculos de

colesterol. Estos ltimos son los

que presentan con mayor frecuencia, aproximadamente, entre el 75 80% de

todos los casos. Los pigmentarios, a su vez se dividen en dos tipos: los negros
compuestos por bilirrubinato clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato clcico y
fosfato clcico; y los ocres, formados por bilirrubinato clcico, poseen capas
alternantes del mismo y sales clcicas de cidos grasos. Los clculos de
colesterol, y tienen un color amarillo-verdoso.
Los clculos biliares pueden ser tan pequeos como un grano de arena, o tan
grandes como una pelota de golf. La vescula biliar puede desarrollar un clculo de
gran tamao, cientos de pequeos clculos, o una combinacin de estos. La
mayora de los clculos, son de colesterol, y tienen un dimetro menor a 2 cm, por
esto, muchos de los pacientes no presentan ningn sntoma.
1.13. PATOGENIA DE LITIASIS BILIAR.El proceso inicial, en la formacin de clculos
biliares, es un cambio fsico en al bilis, que pasa de solucin insaturada a
saturada, en donde los elementos slidos precipitan. Con respecto a los clculos
pigmentarios, juega un rol fundamental el exceso de bilirrubina libre en la bilis
30

(sobresaturacin). Este aumento en la cantidad de bilirrubina libre de explica de

tres maneras:
Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre.
Deficiencia de factores solubilizadores libre.
Desconjugacin de al bilirrubina en al bilis.
En cambio, en el desarrollo de los clculos de colesterol, se dan tres alteraciones
fisiopatologcas:
Sobresaturacin de la bilis con colesterol. Esto significa que hay ms cantidad de
colesterol en al bilis del que pueden disolver las sales biliares.
Nucleacion del colesterol en la bilis, debido a un anormal balance de protenas y
otras sustancias.
Permanencia en la vescula. La vescula no se contrae lo suficiente, para vaciar
su contenido regularmente.1
1.14. RELACIN ENTRE EL PESO CORPORAL Y LA FORMACIN DE CLCULOS
BILIARES.La obesidad y al prdida de peso son
factores de riesgo importantes en el desarrollo de clculos biliares. El principal
factor de riesgo nutricional en el desarrollo de clculos biliares es la obesidad.
Otros factores son el colesterol srico y los niveles de triglicridos, excesiva y
desbalanceada ingesta calrica, periodos de ayuno de mas de ocho horas, dietas
hipocalricas de menos de 700kcal/da, especialmente en sujetos obesos y
nutricin parenteral por periodos mayores a las dos semanas.
1

E. Masci, L. Fanti, Mariani A. et al. Tratamiento multidisciplinario de conservadores difcil del

conducto biliar clculos en los conductos: una ciruga alternativa osf real. HTA Surg 1997 10 (4)
:229-33.

31

Los mecanismos responsables, permanecen an desconocidos. Muchos estudios

han demostrado que las mujeres que presentan un ndice de masa corporal (BMI)
de 30 a ms, tienen, al menos, doble probabilidad de desarrollar clculos biliares,
que las mujeres con un ndice de masa corporal menor a 25. Es importante aadir,
que cuanto mas obesa la persona, mayor riesgo tendr de desarrollar clculos
biliares.
Todava no esta claro porque la obesidad implica un riesgo mayor en la formacin
de estos clculos, pero los investigadores creen que en los obesos, el hgado
produce una cantidad muy elevada de colesterol; es este exceso de colesterol el
que produce la sobresaturacin en al vescula biliar.
Los clculos biliares, son una de las ms importantes complicaciones mdicas de
la perdida de peso rpida y en forma voluntaria. Las dietas muy bajas en caloras
son las principales responsables (se considera comnmente que una dieta es muy
baja en caloras cuando se ingieren 800kcal o menos a lo largo del da, los
alimentos son predominantemente lquidos y la dieta se practica aproximadamente
por un periodo de 12 16 semanas). Varios estudios han demostrado que entre 10
15 % de los obesos que estaban practicando este tipo de dietas, muy bajas en
caloras, desarrollaron clculos biliares. Otro gran estudio mostro que las mujeres
que haban perdido de 5 10 kg de peso (en un periodo de dos aos), tuvieron 44
% mas probabilidad de desarrollar clculos que las que haban perdido mas de 10
kg de peso tuvieron casi el doble de probabilidad de desarrollar clculos.
Los investigadores creen que una de las causas de eso podra ser que al hacer
dieta, cambia las concentraciones de colesterol y sales biliares en la vescula.
Mientras aumenta la concentracin de colesterol, se reduce la de las sales biliares.

32

Adems de esto, los hbitos comunes entre los que practican este tipo de dietas,
de hacer ayunos, saltear comidas (por
ejemplo, el desayuno) hacen decrecer las concentraciones de la vescula, que si
no vaca regularmente su

contenido,

Sin embargo, en un estudio, en el que se prescribi una dieta de 1200 Kcal/d

(5025kj/d), con alimentos regulares y 20g/d de lpidos (15% de las Kcal), por un
periodo de 16 semanas, no se observo una alta tasa de formacin de clculos
biliares en pacientes moderadamente obesos.
1.15. OBJETIVO Y METODOLOGA.El objetivo de esta revisin es definir conceptos
sobre litiasis biliar en nios, analizar prevalencias y caractersticas de esta
enfermedad tanto en nuestro pas como el extranjero y a partir del conocimiento
actual sugerir conductas a tomar basada en la evidencia recolectada a travs de
los aos.
Para la presente revisin del tema se estudiaron artculos sobre litiasis biliar en
nios en una bsqueda de artculos publicados en los ltimos 25 aos y en los
ltimos 6 aos, tanto en revistas nacionales y internacionales de corriente
principal.
La bsqueda de referencias relacionadas a la historia de los primeros reportes que
se hizo en forma manual y en base a un archivo digital.

33

1.16. MAGNITUD DEL PROBLEMA.1.16.1. POBLACIN ADULTA.Solo en estados unidos hay aproximadamente 25
millones de adultos con colelitiasis, presentando un total de 800 mil casos
nuevos al ao. La colecistectoma es la 3 ciruga en frecuencia, con un
nmero total de 500mil al ao. Adicionalmente, se reportan unas 600mil
muertes anuales y se considera que esta patologa da cuenta de 2,5% de
todos los costos anules en salud.
En chile la prevalencia global en poblacin mayor a 20 aos se estima 17 y
30 %, para hombres y mujeres, respectivamente, lo que constituye un
universo de aproximadamente de 2 300 000 personas adultas con
antecedentes de colelitiasis o con patologa biliar latente asintomtica. Se
describe que un 30 a 50 % de los pacientes son sintomticos, de estos, el
50% son sometidos a colecistectomas, la mitad son de urgencia y un 40%
laparoscopcas.
Las cifras de la prevalencia estn basadas en estudios poblacionales
realizados con ultrasonido en los que se describe que las mujeres tienen una
mayor frecuencia de colelitiasis que los hombres y que la frecuencia de esta
patologa aumenta con la edad, en ambos sexos. 2

L. Santucci, Natalinig G., Sarpi L. et al. Selectiva colangiografa retrgrada endoscpica

preoperatoria y la eliminacin del conducto biliar piedra en el horario de los pacientes para
colecistectoma laparoscpica: un estudio prospectivo. Am J Gastroenterol 1996; 91 (7) :1326-30.

34

1.16.2. POBLACIN INFANTIL.Con el uso masivo del ultrasonido, la litiasis biliar es

diagnosticada ms frecuente y ms tempranamente, siendo posible
detectarla en el tero y neonatos. La incidencia en nios pareciera estar en
aumento, aun cuando la informacin es segmentaria.
Existe una clara distribucin por sexo, lo que lo transforma en un factor de
riesgo para la colelitiasis, solo a partir de la edad pluberal, como fue
demostrado en la dcada de los 60 por nilsson y cols, reportando una
diferencia entre nios y nias que era solo evidente a partir de los 11 y 12
aos, en la cual se produce un considerable aumento de casos femeninos.
1.17. LITIASIS SINTOMTICA Y ASINTOMTICA.Los clculos biliares pueden traer
graves problemas para la salud, desde dolor crnico y dao del pncreas hasta
obstruccin de conductos que requieren ciruga. Estos trastornos se dan en una
baja cantidad de pacientes en los que la litiasis es sintomtica, siendo el
tratamiento ms comn, la colecistectoma (extraccin de la vescula).
En muchos pacientes se presenta colelitiasis asintomtica, que comnmente no se
trata, ya que sigue un curso benigno en la mayora de los casos. Estos clculos,
en algunas ocasiones desaparecen por s mismos. La nica terapia conocida para
la prevencin de los clculos de vescula conocida es la administracin de acido
ursodesoxicolico (ursodiol), mientras se realiza la dieta.

Liu TH., Consorti ET., A. Kawashima, TAMN EP. Evaluacin del paciente y de gestin con el uso
selectivo de la colangiografa por resonancia magntica y la colangiopancreatografa endoscpica
antes de la colecistectoma laparoscpica. Ann Surg 2001; 234 (1) :33-40.

35

1.18.TIPO DE COMPOSICIN DE LOS CLCULOS.Un aspecto diferente en

nios y adultos es la composicin de los clculos. De acuerdo al contenido de
colesterol, los clculos pueden ser clasificados como clculos de colesterol,
cuando el porcentaje de colesterol es mayor de 50%, clculos de pigmento,
cuando el porcentaje de colesterol es menor a un 30%, y mixtos cuando el
porcentaje de colesterol es entre un 30 a 50%. Adicionalmente los clculos de
pigmentos pueden ser calificados como negros o cafs.

1.18.1.CLCULOS DE PIGMENTO NEGRO.Estos clculos son negros

como alquitrn, duros, aspecto brillante y cristalino. Se presentan en formas
mltiples, son irregulares y menores a 5mm. Su composicin est dada en
un 40% por polmeros de pigmento, 15 a 60% por sales de calcio (fosfatos,
carbonates), 2% de colesterol y 30%de otros componentes. El 50% de ellos
son radiopacos. La localizacin habitual corresponde a la VB y a los
conductos intrahepaticos. Se considera que corresponden el 25%de los
clculos encontrados en actos quirrgicos en los estados unidos,
presentando una diferencia por gnero y raza.
Los grandes factores de riesgo en la patogenia de los clculos negros son la
hemolisis, la cirrosis heptica y la nutricin parenteral. No tienen relacin con
infeccin de la VB o de la va biliar.
La hemolisis con el exceso de bilirrubina no conjugada determina una
conjugacin incompleta de la bilirrubina, generando actuando ambas como

36

un co- precipitante en forma de bilirrubinato de calcio, favoreciendo la

polimerizacin y unin a mucina producida normalmente por la vescula.
1.18.2. CLCULOS DE PIGMENTOS CAF.Estos

clculos

de

color

caf

anaranjado, se presentan en formas mltiples, de 10 a30 mm, de

consistencia regular y suave. Su composicin est determinada en un 60%
por bilirrubinato de calcio, un 15% por jabones de acido grasos con calcio
(palmetato, estearatos), 15%por colesterol y 10% otros componentes. Estos
clculos son radiolcidos, localizados preferentemente en el coldoco y
frecuentes en oriente, mucho ms raro en occidente. Han sido asociados con
fenmenos obstructivos crnicos o cuerpo extrao, como infeccin crnica
de la va biliar por nematodos, colangilitis esclerosante.
La localizacin de estos clculos es en la va biliar intra y extraheptica,
incluso en ausencia de VB y representan la mayora de los clculos.
1.18.3. CLCULOS DE COLESTEROL.Estos

clculos

de

aspecto

amarrillo

blanquecinos, son de consistencia dura, cristalinos, a veces laminados y con

un ncleo oscuro. Pueden ser mltiples (pequeos y facetados) o solitarios
(de mayor tamao, 2 a4 cm y redondeados). Por definicin, su composicin
esta dad por mas de un 50% de colesterol monohidrato y el restante 50% por
glicoprotenas y sales de calcio. Son radiolucidos y generalmente se ubican
en la VB y en el coldoco.

37

1.19. PREVENCIN.Evitar la aparicin de estas complicaciones, es uno de los objetivos

de todos los tratamientos que daremos mostrar en el capitulo dos, sin embargo, en
la ciruga de las vas biliares esto es fundamental, ya que una vez que se complica
un paciente operado, su evaluacin es casi siempre comprometida y su pronstico
es reservado.
Las normas a observar para la prevencin de complicaciones sern:
Hacer un diagnostico preoperatorio preciso de su afeccin.
Indicacin de al intervencin bien justificada.
Cirujano de experiencia en esas tcnicas.
Condiciones para practicar la intervencin: instrumental adecuado y suficiente,
facilidades para realizar colangiografa intraoperatoria.
1.20. FACTORES GENTICOS.Diferencias por gnero han sido descritas en litiasis biliar
de adultos. Sin embargo, en nios prepuberales, independiente de tal naturaleza
del clculo (colesterol o pigmento) no hay diferencias en genero. Los nios con
litiasis de colesterol presentan frecuentemente sobrepeso u obesidad, lo que
sugiere que factores distintos al sexo juegan un papel importante.
La evaluacin de un componente gentico en nios es difcil considerando aun el
numero bajo de nios con litiasis. En adultos, sobre el 80% de los pacientes
litiasicos, tienen litiasis de colesterol. La enfermedad en ello es ms comn en
mujeres y se ha asociado a factores de riesgo que alteran el metabolismo del
colesterol como nmero de embarazos, obesidad y diabetes mellitus.
38

Es interesante notar que sobre el 50% de los nios con litiasis biliar tienen
familiares con litiasis
1.21. ELEMENTOS CLNICOS Y DE DIAGNOSTICO.La litiasis biliar en nios ha sido
descrita como una entidad poco frecuente y clsicamente asociada a
enfermedades hemolticas, nutricin parenteral, malformaciones congnitas de la
va biliar y obesidad. La mayora de los textos clsicos describen que los clculos
son pigmentarios y radiopacos, y que la clnica es fundamentalmente un cuadro de
clico biliar.
Sin embargo, los dos elementos ms importantes al momento de analizar las
asociaciones clnicas son el gnero y la edad. Clsicamente se planteo el gnero
como un elemento importante en la litiasis en pediatra y de hecho as lo muestra
el trabajo de nilsson.
Posterior a esta observacin, numerosos trabajos han demostrado que no hay una
mayor prevalencia de litiasis en nios antes de la edad puberal.
1.22. ANESTESIA.La anestesia casi siempre es general, ya que por estar localizados
estos rganos en el abdomen superior es casi imposible emplear otro tipo de
anestesia; sin embargo, en algunos casos se pudiera emplear la peridural. En
pacientes de urgencia con muy mal estado general o de edad avanzada se puede
emplear la anestesia local para realizar intervenciones limitadas como la
colecistostomia.

39

Se debe de tratar que los agentes anestsicos empleados no sean txicos para el
hgado.
Como esta operacin est clasificada como limpia contaminada es necesaria el
usar antibitico de forma profilctica, para ello se indica la induccin de la
anestesia.
Los ms utilizados son los de amplio espectro, preferiblemente los de la familia de
las cefalosporinas, por ejemplo cefazolina, ceftriaxona, entre otros.
1.23. ETIOLOGA.La causa de la litiasis biliar actualmente no se conoce; pero si las
acciones y mecanismos que en muchos casos lo provocan.
Antes de entrar a describir estos factores y mecanismos es preciso que se
conozca la composicin de la bilis.
El hgado segrega diariamente entre 500ml y 1500ml de bilis, producida por los
hepatocitos y durante su trnsito desde estas clulas hasta el duodeno su
constitucin varia grandemente. Est compuesta fundamentalmente por agua en el
97%. La parte solida la forman los cidos biliares, fosfolipidos (lecitina) y el
colesterol; la bilis sirve como medio de excrecin de otros compuestos como la
bilirrubina, algunas drogas y sus metabolitos, adems de calcio y otras sales.
El colesterol insoluble en el agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en
suspensin, al formar unas micelas como los cidos biliares y la lecitina.
La permanencia del colesterol suspendido depende de un balance adecuado de la
concentracin de este y de los cidos biliares y leciticina; si estos dos ltimos

40

compuestos disminuyen o aumentan de proporcin, el colesterol se precipitara y

ser el inicio de la formacin de clculos de esta sustancia.

1.24.-

LITIASIS

BILIAR

TRANSITORIA

ASOCIADA

AL

EMPLEO

DE

CEFTRIAXONA
El empleo de ceftriaxona se asocia con la
aparicin de imgenes ecogrficas de litiasis biliar asintomtica que desaparece
antes de los dos meses de terminar el tratamiento.
La ceftriaxona se elimina en un 40% por la va biliar y, debido a su afinidad por el
calcio, pude precipitar y originar clculos biliares. Se ha comprobado que el 12
45% de los pacientes que reciben ceftriaxona pueden desarrollar, imgenes
ecogrficas de litiasis biliar, tan precozmente como al segundo da de tratamiento.
La litiasis suele ser asintomtica y desaparece antes de los dos meses de
finalizado el tratamiento. Se han descrito algunos casos sintomticos y, en
ocasiones, han precisa do tratamientos. Este cuadro, conocido como seudolitiasis
biliar, esta descrito en relacin con la ceftriaxona, es poco conocida en general.
Oncoliaxona es una cefalosporina parenteral, semisintetica, de tercera generacin
muy empleada por amplia cobertura antimicrobiana y su comodidad de
administracin, en una o dos dosis diarias.se eliminan principalmente por va renal,
y en un 405 por va biliar, alcanzando concentraciones en bilis 20 50 veces al
calcio y precipita formando una sal clcica de ceftriaxona en sangre. En la vescula
si supera un umbral crtico se vuelve insoluble su uso en adultos con dosis
ceftriaxona de 2g/da, no existiendo estudios similares en nios. Sin embargo las
dosis empleadas en pediatra (60 100 mg/kg/da) son proporcionalmente mas
altas que las de los adultos pues equivalen a 4-7 g para una adulto de 70 kg.
41

En 1988 Schaad estudio de forma prospectiva 37 nios tratados con ceftriaxona.

Encontr litiasis biliar en 16 nios (43%), a los 4 22 das (media:9 das) de iniciar
el tratamiento, asociado a los sntomas biliares solo en algunos a casos. La
colelitiasis se resolvi espontneamente en todos los pacientes a los 2 63 das
(media: 15 das) para finalizar el tratamiento.
Desde entonces, varios trabajos han comprobado que en el 12 45% de los
pacientes tratados con ceftriaxona desarrolla colelitiasis, consistente en diferentes
imgenes ecogrficas hiperecogenicas, que movilizan y dejan sombra acstica
posterior. La litiasis desaparece espontneamente en los dos meses siguientes al
finalizar el tratamiento, por lo que schaad propuso el nombre de seudolitiasis
biliar. La mayora de los autores refieren la aparicin de la colelitiasis a partir del
cuarto da de tratamiento, pero los casos descritos por J. Alvares-coca Gonzales y
colaboradores la litiasis biliar apareci el segundo da en nios y al tercer da y
cuarto da en otros dos.
Este dato solo ha sido reseado recientemente por papadopolus, que estudiaron
prospectivamente en 44 nios tratados con ceftriaxona, encontrando litiasis biliar
en 11 (25%), y de ellos, en tres casos apareci al segundo da, y en otros tres
casos al tercer da. La litiasis se resolvi a los 8 23 das de terminar al
tratamiento.
Probablemente, la aparicin de la colelitiasis sea muy precoz, pero en la mayora
de los trabajos las ecografas se han realizado pasado los primeros das.

42

1.25.- REHABILITACIN
La gran mayora de estos pacientes no necesitan una
rehabilitacin especial, solo el de un paciente operado de la cavidad abdominal. Es
decir, sera el procurar que la cicatriz abdominal adquiere solidez para evitar la
aparicin de las hernias incisionales. Si presentara complicaciones que demoraran
su reintegro a sus labores habituales en el tiempo establecido por la ley, entonces,
sera necesario la ayuda para su rehabilitacin psquica y social.
En algunos casos, pocos por suerte, debido a las complicaciones, quedan tan
deteriorados que sera necesario el solicitar su limitacin laboral o jubilacin.

1.26.- CONCLUSIONES
Se recomienda evitar los rpidos descensos de peso, as
como la fluctuacin del peso. En caso de ser esto necesario, debe tenerse en
cuenta que, si bien es cierto que algunos estudios mostraron que en el obeso que
pierde peso rpidamente siguiendo una dieta muy baja en caloras, una ingesta de
grasa relativamente alta (3g/d vs 12g/d en dietas de menos de 600 Kcal/d), puede
prevenir la formacin de clculos, probablemente, al mantener un adecuado
vaciamiento de la vescula biliar, en otros estudios de mayor envergadura se
descarto esta posibilidad. Si bien, un mayor consumo de grasas en estas dietas
produce mayor motilidad de la vescula, la formacin de clculos se observo en
ambos casos.
Se aconseja que la perdida de peso no supere 1,5 kg por semana, ya que el riesgo
de formacin de clculos en las personas obesas durante periodos de reduccin
de peso, parece incrementarse de una manera exponencial.

43

Por ltimo, debe tenerse en cuenta que los ayunos prolongados eviten el
vaciamiento de la vescula biliar, favoreciendo la formacin de clculos, por esto,
no es aconsejable hacer ayunos prolongados, o saltear comidas.

44

CAPITULO II
TRATAMIENTO DELA LITIASIS BILIAR

La Litiasis Biliar, comnmente conocida como clculos biliares o colelitiasis son

acrecencias de materias slidas que se forman en la vescula biliar. Pueden ser tan
pequeos como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que
ocupan toda la vescula. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamao intermedio,
es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada.

2.1. CLASES PRINCIPALES DE LITIASIS BILIAR.-

2.1.1. LOS DE COLESTEROL.-

Compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que

representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en los
pases sudamericanos.4

2.1.2. LOS PIGMENTARIOS.Constituidos en su mayor parte por sales clcicas

de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20%
restante de los casos diagnosticados.

F. Prat, Meduri B., Ducot B. et al. Prediccin de clculos del conducto biliar comn por medio de
pruebas no invasivas. Ann Surg 1999; 229 (3) :362-8.

45

. DISCUSION:

En un estudio de 92 colecistectomas consecutivas realizadas en el

Continente SUDAMERICANO 7

se hall que el 27 % de los pacientes

present litiasis de tipo pigmentario, por lo que se cree que este tipo de
clculo es ms frecuente de lo que previamente se haba aceptado que era
del 10 %. Reportes de Iraq, dan cifras de clculos pigmentarios del 24 % en
220 colecistectomizados, mientras que en EUROPA en las reas rurales
predomina en el 70 %, fenmeno que se invierte en las reas urbanas,
donde prevalecen los de colesterol, lo que coincide con nuestro estudio
realizado en la ciudad. En nuestros operados, slo 1 paciente de menos de
20 aos fue operado, el cual era drepanocitmico. En el nio es una
enfermedad rara. Celaya Venereo, encontr en una revisin de 3 hospitales
de Ciudad de La Habana slo 20 casos en 15 aos de revisin, de ellos
drepanocitmicos. La experiencia clnica sugiere que la litiasis vesicular
aumenta su frecuencia en las mujeres que han parido, multparas y
particularmente jvenes. 5
SEGN DOCTORES ESPECIALISTAS:

Kleeberg.Considera la importancia de la disminucin de la actividad del

msculo liso en el intestino y de la vescula biliar de las embarazadas
atribuidas a causas mecnicas, hormonales, psquicas y a la reduccin
de la sensibilidad del sistema autnomo. En nuestro estudio no existi

F. Prat, J. Fritsch, Choury AD .., Meduri B., G. Pelletyier, Buffet sphincteroclasy C. endoscpica:
una herramienta teraputica til para la endoscopia biliar en pacientes con gastrectoma Billroth
II. Endoscopia de 1997; 29 (2) :79-81.

46

una relacin directa entre el nmero de partos y las litiasis, pero la

frecuencia aument en mujeres que parieron. Se comprob el aumento
de las fracciones II y IV de las lipoprotenas en pacientes con litiasis
vesicular y se report que es mucho mayor esta frecuencia en mujeres
que en hombres. Otro hecho referido y confirmado en nuestro estudio es
la relacin entre las hiperliproteinemias y la litiasis de colesterol, y puede
ser til esta asociacin en el pesquisaje de litiasisasintomticas en
pacientes en edades media y avanzada de la vida con tal alteracin; con
un tratamiento oportuno se podrn evitar complicaciones futuras de esta
afeccin. En relacin con los antecedentes familiares de colelitiasis,
nuestro reporte duplica el registro en un estudio de Ciego de vila
(Prez Bravo E. Litiasis vesicular; incidencia en nuestro medio [tesis de
Grado en Ciruga General], Ciego de vila, 1985), donde el 16 % tena
antecedentes de familiares de primera lnea de litiasis vesicular.

Dzinger.Seala que los hermanos de mujeres jvenes de la raza blanca

con clculos vesiculares, tenan una elevada frecuencia de bilis litgena
en la tercera dcada de la vida. Al igual que otros estudios, existi un
aumento de litiasis en individuos obesos, todas de colesterina. Se
considera que las dietas hipercalricas ricas en grasa sin saturadas y
altas en esterol predisponen a la litiasis; tambin se asocia la aparicin
de clculos con la prdida ostensible de peso provocada por una dieta
rgida para adelgazar. Tres mujeres de nuestro estudio presentaron este
precedente. Los cambios de la composicin qumica de la bilis con
incremento del colesterol por el consumo de anti-conceptivos orales han
47

sido reportados, y el nmero de colecistectomas en mujeres jvenes q u

e consumen dichas tabletas se ha incrementado. Tal antecedente
se observ en el 75 % de las mujeres operadas en edad frtil por
nosotros. Otros antecedentes que han sido vinculados al aumento del
acaecimiento de la litiasis vesicular son la hepatitis viral con los clculos
pigmentarios, la doble frecuencia de la litiasis en pacientes cirrticos que
en no cirrticos y la diabetes mellitus, para aumentar la incidencia de
colelitiasis producto de la neuropata diabtica o a la relacin con la dieta
y los cambios de peso que se producen en estos pacientes.

2.2. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO.-

2.2.1. EDAD.-

Ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los adultos a

partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos.

2.2.2. Sexo Femenino.-

La litiasis biliar aumenta su frecuencia en las mujeres

que han parido, multparas y particularmente jvenes.

2.2.3. OBESIDAD.-

Es sumamente conocido que la obesidad incrementa

el riesgo

de padecer, incluyendo la diabetes mellitus, hipertensin,

enfermedades coronarias y colelitiasis entre otras.

Estos riesgos se

incrementan a medida que aumenta el ndice de masas corporal.

48

2.2.4. EMBARAZO.-

Sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol,

normalmente son formas asintomticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar
como los clculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto.

2.2.5.ANTICONCEPTIVOS

ORALES

TERAPIA

HORMONAL

SUSTITUTIVA CON ESTRGENOS.-

En este caso con mayor riesgo en

mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis mayor de 50
microgramos de estrgenos. Otros frmacos como los fibratos y la ceftriaxona.

2.2.6. DIABETES MELLITUS.-

Las personas con Diabetes tipo 2 son

personas a tener problemas con sus niveles de colesterol y en general, con
sus grasas en sangre. Esto puede constituir un factor de riesgo para el
desarrollo de Litiasis Biliar.

2.2.7. ANTECEDENTES FAMILIARES.-

Es cuando la litiasis Biliar es heredada

por uno de nuestros miembros de la familia ya sea por los padres o por los
padres de los padres se da ms en mujeres heredadas por padres.

49

2.2.8. CIRROSIS HEPTICA.-

Alteraciones de la cintica vesicular de bilirrubina

actuando como un factor asociado a una herrlisis crnica.

2.2.9. PEDIATRA.-

La Litiasis en nios es una entidad considerable poco

frecuente, sin embargo se clasifican en enfermedades tales como patologas,
anomalas y obesidad.6

2.3. ESTRATEGIA DIAGNSTICA.-

2.3.1.ESTRATEGIA DIAGNSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS

BILIAR.-

La mayora de los clculos biliares vesiculares son asintomticos y

habitualmente se detectan en exmenes radiolgicos practicados para
investigar otras patologas.

La probabilidad de presentar manifestaciones clnicas es inferior al 25% a los

10 aos del diagnstico. De estos pacientes, el 3-7% desarrollarn
complicaciones.

La colelitiasis asintomtica, consecuentemente, no se considera indicacin

de colecistectoma salvo en las condiciones que predisponen a la
6

J. Colina, Martin DF. Tweedle DE. et al. Riesgo de dejar la vescula biliar in situ despus de
sphinterotomy endoscpica de clculos del conducto biliar. Br J Surg 1991; 78 (5) :554-7.

50

malignizacin vescula calcificada y/o litiasis mltiple de tamao superior a

los 3 cms. No es razonable adoptar una actitud teraputica diferente en los
pacientes diabticos.

El clico biliar o heptico es el sntoma principal de la colelitiasis. Se

caracteriza por dolor no necesariamente clico ni postprandial- localizado
en epigastrio-hipocondrio derecho que irradia a dorso y escpula, de horas
de duracin y, frecuentemente, de aparicin nocturna. Aparece como
consecuencia de la obstruccin litisica del conducto cstico.

Los sntomas disppticos tambin son frecuentes pero inespecficos y

difciles de atribuir a la colelitiasis existente.

La colelitiasis sintomtica presenta un riesgo elevado de recidiva clnica -del

70% en los dos primeros aos del inicio de los sntomas- que exige
tratamiento.

Si el episodio de dolor es autolimitado se habla de clico biliar simple y si no

es autolimitado de clico biliar complicado. Son formas de clico biliar
complicado la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con clculo enclavado,
con o sin ictericia obstructiva, la fstula biliodigestiva, la colangitis aguda y la
pancreatitis aguda. La presentacin de alguna de estas complicaciones
contraindica los tratamientos no invasivos. El tratamiento de eleccin es,
pues, quirrgico, aunque en pacientes de alto riesgo se recurre a la
esfinterotoma endoscpica sola o combinada.

51

Aproximadamente, el 10%-15% de los pacientes con colelitiasis sintomtica

presentan asociados clculos silentes en el coldoco. La migracin
silenciosa de las litiasis, desde la vescula al coldoco, es un fenmeno
relativamente comn.

La

coledocolitiasis

silente

deber

sospecharse

en

pacientes

con

antecedentes de clicos hepticos complicados, hallazgos ecogrficos de va

biliar comn dilatada (y/o presencia de litiasis ductal), as como ante la
alteracin de la bioqumica heptica que persista ms de 3 das, si bien,
hasta en el 30% de las ocasiones, puede no provocar alteracin alguna.

Si en el preoperatorio de una colecistectoma laparoscpica electiva existe

sospecha fundada de coledocolitiasis asociada, ser imprescindible la
prctica

preoperatoria

de

una

colangiopancreatografa

retrgrada

endoscpica (CPRE). La exploracin se completar, de confirmarse la

sospecha, con la esfinterotoma de la papila de Vater para la extraccin de
la(s) litiasis por tcnicas endoscpicas.

Si, por el contrario, el grado de sospecha es moderado o discreto, para

ponerla en evidencia podemos recurrir a mtodos alternativos, como son la
colangiopancreatografa por RM en el preoperatorio (ver apartado I) y la
colangiografa transcstica o la ecografa laparoscpica en el peroperatorio.

52

Alternativas a la colecistectoma son formas no estndares de tratamiento

que han cado en desuso como tratamientos iniciales de la colelitiasis teniendo en cuenta el avance que ha representado la colecistectoma
laparoscpica- pero pueden resultar vlidas en situaciones excepcionales
como cuando el riesgo quirrgico es muy elevado o se rehusa la ciruga
siempre y cuando las litiasis sean radiotransparentes y la vescula
funcionante por colecistografa oral.

Se consideran tratamientos alternativos de la colelitiasis, la terapia disolutiva

oral o por contacto- y la litotricia biliar -extra o intracorprea-.

La terapia disolutiva oral se basa en el hecho de que la litiasis de colesterol

es susceptible de disolucin en la bilis que previamente ha sido desaturada
de colesterol -bsicamente por la accin de los cidos biliares urso y
quenodeoxiclico-. Slo un 20% de los pacientes con colelitiasis renen
requisitos para este tipo de tratamiento y, tras haber conseguido la disolucin
completa, el ndice de recidiva al suspenderlo es del 10%/ao.

Durante el tratamiento se comprueba, independientemente de la disolucin

de las litiasis, alivio sintomtico, disminuyendo el nmero de episodios de
dolor y mejorando los sntomas disppticos asociados.

En la terapia disolutiva por contacto de la colelitiasis, el MTBE (metil-tertbutil-ter) es el disolvente ms frecuentemente utilizado. Se trata de un
anestsico general inflamable y potencialmente explosivo que se instila
directamente en la vescula biliar mediante un catter colocado por va
53

retrgrada endoscpica o mediante colecistostoma percutnea. Sus efectos

secundarios pueden ser graves y consisten en nuseas, vmitos y sedacin
por absorcin sistmica y, si existe extravasacin desde la vescula biliar,
hemlisis y duodenitis.

Obtiene la disolucin del 95% de las litiasis de colesterol, si bien los duros
clculos pigmentarios son muy resistentes a este tratamiento. Otros
disolventes como el DMSO, los quelantes del calcio (EDTA) y mucolticos (Nacetilcistena) - solos o en combinacin con MTBE- se han ensayado en
stos.

En la litotricia extracorprea por ondas de choque, los clculos vesiculares

son fragmentados por ondas de alta presin y corta duracin producidas por
distintos generadores (electrohidrulico, piezoelctrico, electromagntico o
de energa lser) situados en el exterior del cuerpo.

Se requiere que los clculos sean nicos (de hasta 20 mm de dimetro) o

bien en un nmero mximo de tres (cuya suma de dimetros sea inferior a
20 mm) pudiendo incluir los clculos con calcificacin perifrica. Slo un 1525% de los pacientes con colelitiasis renen los requisitos para esta tcnica.

El procedimiento es, en general, bien tolerado precisando sedacin y/o

analgesia. Tras la sesin de fragmentacin, pueden aparecer petequias en la
zona cutnea expuesta a las ondas, hematuria macro o microscpica y
amilasuria transitoria.

54

La litotricia biliar intracorprea percutnea- es un mtodo laborioso

potencialmente til en pacientes con clculos pigmentarios o calcificados con
vescula funcionante y accesible.

La vescula biliar es puncionada bajo control radiolgico y anestesia local,

introduciendo a continuacin un litotriptor o un frceps que desintegra y
extrae los clculos.

La colecistectoma es el tratamiento de eleccin de la colelitiasis sintomtica.

Se indicar de forma electiva en el clico heptico simple y de forma urgente
o precoz en el complicado.

Alternativas a sta son formas de tratamiento paliativas ms que curativas

con dudosa relacin coste-efectividad.

La colecistectoma puede practicarse por va laparoscpica o a travs de la

incisin

en

la

pared

abdominal.

Actualmente,

la

colecistectoma

laparoscpica representa el "patrn oro" de tratamiento de la colelitiasis

sintomtica suponiendo el 90% de las colecistectomas que se practican.

La colecistectoma laparoscpica parece desaconsejable, en manos poco

expertas, en la colecistitis aguda y en pacientes con antecedentes de
laparotoma reiterativa, hipertensin portal severa o con trastornos de la
coagulacin.

Las ventajas del abordaje laparoscpico estriban en la corta estancia

hospitalaria, la rpida incorporacin del paciente a la actividad habitual, as
55

como en la mnima cicatriz abdominal residual. Sus desventajas, en la visin

bidimensional de la cavidad abdominal, imposibilidad de palpar las vsceras
abdominales en el transcurso de la intervencin y en su utillaje ms costoso.

Se acepta que, en el transcurso de una colecistectoma laparoscpica, la

conversin a va abierta ser necesaria en el 5-10% de las ocasiones,
fundamentalmente por dificultades en la diseccin ante la inflamacin
aguda o adherencias previas- y/o sospecha de lesin quirrgica de la va
biliar.

Los riesgos de la colecistectoma electiva son bajos. Sin embargo, la

colecistectoma laparoscpica supone, con respecto a la ciruga abierta,
doble riesgo de lesin de la va biliar 1.33% vs 0.67%, respectivamente- as
como de estructuras vasculares e intestinales.

La tasa de mortalidad global es inferior al 1% en la ciruga electiva y del 714% en la urgente. No parecen existir diferencias de coste entre las dos
modalidades de colecistectoma.

A largo plazo, los pacientes colecistectomizados pueden presentar -hasta en

el 5% de los casos- molestias abdominales ms o menos definidas que se
engloban en el sndrome de post-colecistectoma. La estenosis biliar, la
litiasis residual y la estenosis o disquinesia del esfnter de Oddi se han
implicado como causas subyacentes.

56

La litiasis intraductal no sospechada inicialmente pero descubierta

preoperatoriamente

que

no

puede

resolverse

por

tcnica

laparoscpica obliga, segn las disponibilidades de cada centro, a practicar

esfinterotoma endoscpica intra o post-operatoria o ciruga abierta (ver
apartados J y L).

La endoscopia biliar es el tratamiento de eleccin de las complicaciones

postoperatorias de la colecistectoma (36,37).

La litiasis residual o retenida tras la intervencin es excepcional (inferior al

1%) desde el empleo rutinario de la colangiografa intraoperatoria (15).
Deber solucionarse preferiblemente por tcnicas endoscpicas pudiendo
valorar

alternativas

efectivas

como

es

la

extraccin

guiada

por

coledoscopia- de los clculos a travs del tubo de drenaje en "T" y/o la

infusin de sustancias diversas a travs del mismo cuando aqullas fracasen
o no sean factibles.

La endoscopia biliar posibilita la esfinterotoma como forma de tratamiento en

la migracin de clips, microlitiasis papilar y pancreatitis aguda grave, y la
colocacin de endoprtesis en las estenosis de la papila de Vater y/o de la

57

va biliar si bien las lesiones quirrgicas en sta requerirn habitualmente

reconstruccin quirrgica.7

2.3.2.ESTRATEGIA DIAGNSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS

COLEDOCAL.-

Los clculos ductales, en la mayora de los casos, aparecen exclusivamente

en la va biliar comn o coldoco. Excepcionalmente, pueden afectar la va
biliar intraheptica (hepatolitiasis) como ocurre en la estenosis biliar y en la
enfermedad de Caroli.

El 95% de los clculos de coldoco proceden de la vescula de la que han

migrado a travs del conducto cstico. En los enfermos colecistectomizados,
la litiasis coledocal puede ser residual o recurrente. En este ltimo caso, la
coledocolitiasis se forma "de novo" e "in situ", tras la colecistectoma, en
relacin a un drenaje defectuoso de la bilis independientemente de que,
hasta en el 30% de los casos, se recoja el antecedente de esfinterotoma
previa.

El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los clculos

desarrollados primitivamente en el coldoco son de bilirrubinato clcico.

La coledocolitiasis es una complicacin evidente de la colelitiasis que

supone, a su vez, un factor de riesgo para el desarrollo de otras

Johnson AG., AW Majeed. Ensayo clnico aleatorizado de la colecistectoma convencional frente

a minicholecystectomy. Britnica J Surg 1998; 85 (7) :1017-8.

58

complicaciones como son ictericia obstructiva -con o sin colangitis- y

pancreatitis aguda.

La forma clsica de presentacin de la litiasis ductal es en forma de dolor,

fiebre e ictericia, si bien esta trada slo se presenta en 1/3 de los pacientes.
El clico biliar de la coledocolitiasis es complicado con dolor de gran
intensidad que suele asociarse a vmitos rebeldes.

Habitualmente se constata dilatacin ecogrfica de la va biliar, alteracin de

la bioqumica heptica, ictericia, colangitis o pancreatitis asociadas.

El planteamiento diagnstico-teraputico de la coledocolitiasis va muy unido

al desarrollo, en cada centro, de las tcnicas y procedimientos disponibles.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es la tcnica de

referencia en el diagnstico de la coledocolitiasis y litiasis ductal en general,
pues la ecografa convencional y la TAC presentan baja sensibilidad.

La colangiopancreatografa por RM obtiene imgenes semejantes a las de la

colangiografa directa sin precisar contraste y muestra, para el diagnstico de
la coledocolitiasis, tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo del 95%, 89% y 92%, respectivamente, si bien las microlitiasis
suelen pasar desapercibidas.

La ecografa endoscpica es, como mnimo, igual de sensible que la CPRE

an en ausencia de dilatacin de la va biliar comn.

59

En la coledocolitiasis asintomtica, a diferencia de la colelitiasis, se aconseja

no adoptar una actitud expectante, pues los sntomas y complicaciones se
desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos con edad = 60 aos.

La litiasis de la va biliar puede extraerse por va endoscpica o quirrgica.

La esfinterotoma endoscpica, destinada exclusivamente, en sus orgenes,

a pacientes colecistectomizados con litiasis residual o recurrente y a la
coledocolitiasis aislada, actualmente se emplea rutinariamente en la
coledocolitiasis asociada a colelitiasis, de forma que, como procedimiento
urgente o electivo, es el tratamiento inicial de la litiasis coledocal en la
mayora de los contextos clnicos (Intensidad de la recomendacin: AI).

La esfinterotoma o papilotoma endoscpica consiste en la seccin de la

papila de Vater, mediante un esfinterotomo convencional, en el transcurso de
una CPRE. Es un procedimiento efectivo asociado a un riesgo definido de
pancreatitis, sangrado y perforacin duodenal estimado en el 5-10% y a una
mortalidad inferior al 1% de casos.

Son contraindicaciones para su realizacin las alteraciones de la

coagulacin, los clculos de tamao superior a 2 cms y la estenosis
coledocal. La presencia de una papila intradiverticular dificulta la canulacin
de la misma y aumenta el riesgo de perforacin duodenal aunque no
representa una contraindicacin formal.

Aunque los clculos menores de 10 mm se expulsan espontneamente tras

la esfinterotoma, se prefiere extraerlos directamente mediante catteres de
baln o cesta. Los primeros son tiles para extraer una gran cantidad de
60

clculos relativamente pequeos y limpiar, por arrastre, el coldoco. Las

cestas de alambre de tamaos y formas variadas- estn especialmente
indicadas en los clculos de gran tamao que requieren una extraccin
activa.

La esfinteroplastia o dilatacin hidrosttica de la papila de Vater representa

una alternativa eficaz a la esfinterotoma en pacientes con alteraciones de la
coagulacin.

La hepatolitiasis y litiasis situadas en el conducto cstico requieren

habitualmente tratamiento quirrgico, ya que el acceso endoscpico suele
ser difcil.

El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterotoma endoscpica ha

mostrado que su evolucin a medio-largo plazo es buena permaneciendo,
ms del 89% de los pacientes, asintomticos a los 9 aos de seguimiento. La
recidiva litisica y la estenosis papilar aumenta, sin embargo, con los aos; la
aerobilia y el reflujo duodenal, igual que en la esfinterotoma quirrgica,
aparece en un porcentaje considerable de pacientes.

La extraccin endoscpica de la litiasis en coldoco fracasar en el 2- 10%

de los casos, de forma aproximada. La experiencia del endoscopista pero
tambin el tamao, forma y la localizacin de la litiasis son los factores ms
importantes que influyen en el xito de la tcnica. As, los clculos de hasta
25 mm de dimetro pueden extraerse mediante esfinterotoma endoscpica
si bien el riesgo de hemorragia y/o perforacin aumentan proporcionalmente
con el tamao de sta.

61

En estas circunstancias, ser necesario analizar las caractersticas

particulares del caso y evaluar cuidadosamente los riesgos, beneficios y
costes de los tratamientos alternativos, siendo frecuente, sin embargo, que
sea necesario recurrir a la combinacin de varios de estos mtodos.

La extraccin quirrgica de los clculos de coldoco puede hacerse

mediante tcnicas laparoscpicas con apropiado equipamiento y experiencia,
cuando el riesgo quirrgico es bajo, habitualmente en el transcurso de la
colecistectoma laparoscpica.

La esfinteroplastia / esfinterotoma quirrgica transduodenal adicional est

indicada en el clculo impactado en papila con va biliar principal no
excesivamente dilatada; en la disfuncin o estenosis orgnica del esfnter de
Oddi; en la litiasis de los conductos biliares y ante la presencia de barro
biliar. Alternativamente, el drenaje de la va biliar mediante anastomosis
digestiva coledocoduodenostoma, coledocoyeyunostoma en Y de Rouxser necesario si existe dilatacin marcada del coldoco y/o gran nmero de
clculos.

Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes son la infeccin de la

herida quirrgica (10-15%), la pancreatitis debida a la manipulacin de la va
biliar (1-2%) y la fstula biliar (0.7%). La mortalidad oscila entre el 0.5 y 4%.

La litotricia extra o intracorprea es una alternativa real a la ciruga en la

coledocolitiasis que no puede extraerse por tcnicas endoscpicas, si bien
sta debe ser preferentemente de colesterol y estar localizada correctamente
62

por tcnicas de imagen. La extraccin de los fragmentos requiere de una

nueva endoscopia.

La morbilidad -en forma de hematuria y/o hemobilia- se cifra en el 10%, y

slo un 15% de casos requerirn ms de una sesin.

Ante el fracaso de la litotricia extracorprea o, excepcionalmente de inicio,

puede recurrirse a los disolventes por contacto. El MTBE y/o DMSO,
aisladamente o en combinacin, son instilados directamente en la va biliar a
travs de un catter colocado por va endoscpica retrgrada o percutnea.
Rara vez se obtiene la disolucin completa de los clculos, pero s su
solubilizacin, facilitando la extraccin mecnica posterior.

La endoprotesis biliar o "stent" de gran calibre (dimetro>10 French) es otra

alternativa de tratamiento de la litiasis ductal en los pacientes de alto riesgo
quirrgico, si bien requiere ser recambiada antes de los 12 meses de su
colocacin.

Se ha considerado la esfinterotoma endoscpica como una opcin de

tratamiento

definitivo

en

pacientes

con

colelitiasis

asociada

la

coledocolitiasis si el riesgo quirrgico es elevado y/o edad = 65 aos, pues la

colecistectoma electiva post-esfinterotoma no reduce la incidencia de
complicaciones biliares recurrentes (Intensidad de la recomendacin: AII).8

Majeed AW. . Troy G., Nicholl JP. et al. Aleatorios, prospectivos, simple ciego de comparacin
de colecistectoma laparoscpica versus incisin pequea. Lancet 1996; 347 (9007) :989-94.

63

2.3.3.ESTRATEGIA DIAGNSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS BILIAR

COMPLICADA.-

La colecistitis o inflamacin aguda de la vescula biliar aparece en el 10-20%

de los pacientes con colelitiasis y conlleva un riesgo elevado de
complicaciones posteriores, como empiema, absceso, perforacin vesicular,
peritonitis y sepsis.

En la mayora de los casos corresponde, en realidad, a una colecistitis

crnica reagudizada resultado del efecto combinado de la ectasia vesicular,
irritacin qumica de la mucosa por la bilis y de la isquemia tensional de la
pared vesicular.

La colecistitis aguda se caracteriza por un dolor ms severo y constante que

el del clico biliar simple.

Necesariamente debe diferenciarse de la colecistitis alitisica que aparece

en pacientes ancianos con patologa de base o en relacin a diabetes,
nutricin parenteral total o quemaduras extensas.

Los pacientes con colecistitis aguda requieren colecistectoma para

interrumpir la historia natural de la enfermedad. Se debate el momento ms
apropiado para llevar a cabo la intervencin, aunque cada vez son ms los
grupos de trabajo que se inclinan por la colecistectoma laparoscpica
precoz -en las primeras 24-48 horas del inicio de los sntomas. (Intensidad
de la recomendacin: AII).
64

La

colecistostoma

percutnea

preoperatoria

-realizada

bajo

control

ecogrfico y anestesia local- permite el drenaje de la vescula biliar en

situaciones extremas y es efectiva en disminuir la morbi-mortalidad de la
colecistectomia. Mantiene su vigencia en pacientes debilitados o spticos.
Los avances en el cuidado perioperatorio del paciente crtico, sin embargo,
hacen que slo se emplee en el 5% de los casos de forma aproximada.
Siempre que sea posible, es obligada la colecistectoma posterior.

LL

La colangitis aguda es consecuencia de la dificultad de flujo que condiciona

la litiasis ductal y de la colonizacin bacteriana posterior. Los sntomas ms
frecuentes son el dolor en hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre con
escalofros -trada de Charcot- apareciendo rpidamente compromiso
hemodinmico.

Las claves del tratamiento son la antibioterapia y el drenaje biliar. Un factor

decisivo en el resultado final es la precocidad y la simplicidad de la tcnica
empleada en ste ltimo. La descompresin quirrgica urgente presenta una
morbi-mortalidad sustancial por lo que, incluso con vescula in situ, se
preconiza

el

uso

de

la

esfinterotoma

endoscpica

de

urgencia,

especialmente en pacientes de alto riesgo quirrgico y colecistectoma

laparoscpica electiva posterior.(Intensidad de la recomendacin:AI)

En situaciones extremas, especialmente si existen alteraciones de la

coagulacin, puede ser aconsejable la colocacin por va retrgrada de un
tubo de drenaje nasobiliar sin intentar la esfinterotoma endoscpica.

65

La pancreatitis aguda de origen biliar es una complicacin de la colelitiasis y

coledocolitiasis que aparece en el 7-10% y 30% de los casos,
respectivamente.

La mortalidad de la pancreatitis aguda de origen biliar es extraordinariamente

elevada, superior al 40%.

La colecistectoma laparoscpica es, por excelencia, el tratamiento definitivo

de la pancreatitis aguda biliar. No se aconseja realizarla precozmente por su
elevada mortalidad ni tampoco diferirla durante semanas o meses, pues el
riesgo de recidiva es elevado.

En los pacientes cuyas caractersticas al ingreso sugieran evolucin grave, la

revisin de la literatura permite afirmar que la esfinterotoma endoscpica
precoz 48-72 horas del ingreso- mejora el pronstico y es preferible al
tratamiento conservador especialmente si existen signos crecientes de
obstruccin biliar o de infeccin.
Posteriormente, se practicar colecistectoma laparoscpica precoz entre el
3-25 da del ingreso-. Las formas menos severas (criterios de Ranson
modificados = 4) pueden beneficiarse de un tratamiento inicial conservador.
(Intensidad de la recomendacin: AI).

66

2.4. COMPLICACIONES DE LA LITIASIS BILIAR.-

2.4.1.CONSIDERACIONES INICIALES.-

La principal causa de enfermedad biliar es

la formacin de clculos. En torno al 20% de las mujeres y el 8% de los
hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de clculos biliares: de
colesterol y pigmentarios. Los de colesterol (75% de los clculos en pases
occidentales) se forman como consecuencia de la elevada concentracin de
la molcula en la bilis en relacin con el resto de constituyentes. Los factores
que se asocian a aumento de riesgo de esta formacin son: edad avanzada,
mujer, obesidad, prdida rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad,
algunos frmacos (clofibrato, anticonceptivos orales) y tendencia familiar.
Existen dos tipos de clculos pigmentarios: negros y ocres. Los negros son
ms frecuentes en ancianos y se relacionan con procesos que cursan con
hemlisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones bacterianas y
algunos parsitos (scaris lumbricoides, Clonorchis sinensis). Los clculos
retenidos suelen ser mixtos y estn constituidos por un ncleo de colesterol y
una cubierta de bilirrubinato clcico.

2.4.2. FISIOPATOLOGA.-

La fisiopatologa del clico biliar no est del todo clara. Parece guardar
relacin con el paso de pequeos clculos desde la vescula a travs del
cstico hacia el coldoco. La litiasis desempea un papel central en la
patogenia de la colecistitis, aunque entre el 2-12% de los casos se califican
como alitisicas.

El factor fundamental para el desarrollo de inflamacin

67

vesicular parece ser la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a

otras causas no litisicas que pueden producir obstruccin del cstico:
tumores, adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto.
La obstruccin da lugar al llenado y distensin de la vescula biliar. El
aumento de la presin hidrosttica o la accin de productos citotxicos del
metabolismo biliar subsiguientes condicionan isquemia de la mucosa, que a
su vez desencadena la reaccin inflamatoria. No est claro cul es el papel
que la infeccin desempea en la patogenia de la colecistitis, an cuando se
aslen bacterias en el contenido biliar del 50-75% de las vesculas
inflamadas. La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin
del coldoco producida por un clculo. Es ms frecuente una obstruccin
parcial que una completa. Obstruccin, aumento de la presin intraluminal e
infeccin bacteriana

parecen ser los factores fundamentales en su

patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de

grmenes a las circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de
bacteriemia. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son
similares a los que participan en otras patologas biliares: Digestivas y
QuirurgicasLibro electrnico de Temas de UrgenciaE. coli, Klebsiella,
Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el coldoco en forma
retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el flujo venoso
portal. 9

Lee KT. Wong, SR., Cheng JS., Ker CG., Shenn CC., Liu Ye. Guiada por ultrasonido
colecistotoma percutnea como tratamiento inicial para la colecistitis aguda en pacientes
ederly. Dis Surg 1998; 15 (4) :328-32.

68

2.4.3. EVALUACIN DIAGNSTICA.2.4.3.1. SNTOMAS Y SIGNOS.La mayora de los pacientes con

colelitiasis no tienen clnica. La manifestacin ms frecuente de la
colelitiasis es el clico biliar. Los pacientes refieren habitualmente
un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio,
ocasionalmente irradiado hacia escpula u hombro y asociado a
nuseas y vmitos.

El clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una

comida, su duracin es inferior a 6 horas y cede gradualmente en
forma espontnea o por efecto de analgsicos. En el clico biliar
"complicado" la obstruccin se prolonga, el dolor cede solo parcial y
transitoriamente a medicacin o recidiva de manera precoz. Pueden
presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas.
Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes,
escalofros, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas ms
frecuentes de la enfermedad litisica son: colecistitis, pancreatitis,
ictericia obstructiva, colangitis e ileo biliar.

Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la trada

clsica descrita por Charcot compatible con

colangitis, aunque

tambin pueden observarse en colecistitis y hepatitis. La sepsis

puede complicar evolutivamente el cuadro. La trada de Charcot
junto con signos clnicos de sepsis y alteracin de funcin sensorial
forman la pentada de Reynolds. El dolor complicado por uno o ms
69

de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho

permanente y se le han agregado fenmenos de necrosis y/o
inflamacin. Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la
coledocolitiasis con clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la
fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, el ileo biliar y la
pancreatitis aguda asociada a patologa biliar.

El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la

palpacin sin defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el clico biliar
simple hasta la presencia de ambos signos en la colecistitis. El
signo de Murphy, consistente en dolor y pausa inspiratoria
provocada por la palpacin del hipocondrio derecho durante la
inspiracin profunda, sugiere aunque no es especfico de colecistitis.

2.5. TRATAMIENTO MDICO.-

Este se puede dividir en:

2.5.1. HIGINICO-DIETTICO.Van, dirigido a evitar algunas de las tantas

complicaciones de esta afeccin, ya que no puede ser curativo.

2.5.2. DIETTICO.Es fundamental que estos pacientes hagan una dieta

pobre en grasas o de alimentos que contribuyen a estimular la contraccin
vesicular

rica

en

residuos.

70

Tambin es importante mantenerlos en un rgimen alimenticio que les

prevenga de la obesidad:

2.5.2.1. ALIMENTOS PROHIBIDOS.Grasas

animales,

yema

de

huevo,

alimentos fritos, hgado, riones, pescado ahumado, tocino,

mantequilla, cremas, salsas y chocolate.

2.5.2.2. ALIMENTOS PERMITIDOS.Jugos

de

frutas,

cereales,

leche

descremada, mermeladas, carnes blancas (pollo o pescado), de res,

gelatina y vegetales.
Dentro de estos alimentos los pacientes
pueden conformar un rgimen diettico que les evite los episodios
dolorosos. Se le pueden dar tambin algunas normas alimenticias
generales:
Comer lentamente y masticar bien.
Realizar sus comidas a horas regulares.
Si

pudiera,

hacer

la

comida

principal

al

medioda.

En cuanto a sus hbitos de vida se aconseja que hagan ejercicios

ligeros y deportes no violentos. Deben evitar el sedentarismo y la
obesidad.

71

2.6. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.Tradicionalmente a los pacientes que

son portadores de litiasis biliar que rehsan la ciruga o que por algn motivo la
tienen contraindicada, se les administran una serie de medicamentos que si bien no
son curativos, contribuyen a aliviarles los sntomas disppticos y dolorosos, como
son:

2.6.1.SALES BILIARES.En

los

que

tuvieran

trastornos

digestivos

posprandriales tardos.

2.6.2 VITAMINAS.Las liposolubles, ya que puede haber dficit dada la restriccin de alimentos
grasos.

2.6.3. PREPARADOS.Con antiespasmdicos en los que tuvieran un colon irritable.

2.6.4. LAXANTES LIGEROS.Si son constipados, est contraindicado el

sorbitol por su accin colagoga.
En aos recientes, la aparicin de sustancias que ingeridas oralmente que
pueden disolver los clculos de colesterina ha abierto un nuevo horizonte a
estos pacientes que por algn motivo no pueden ser sometidos a tratamiento
quirrgico. Las sustancias utilizadas son el cido quenodesoxiclico y el cido
72

ursodesoxiclico. Para emplear estos medicamentos, los pacientes tienen que

reunir ciertos requisitos:

Los clculos tienen que ser de colesterol y menores de 2 cm.

La vescula tiene que opacificarse y ser funcional en la colecistografa oral

o el US.

No se puede indicar este tratamiento en las embarazadas.

Hay que controlar este tratamiento cada 6 meses con un

US vesicular.

Durante el tratamiento deben evitarse drogas que aumenten la saturacin

de la bilis con colesterol (pldoras contraceptivas y el clofibratol).

Las dosis recomendadas son:

Quenodesoxiclico: 15 mg/kg/da

Ursodesoxiclico: 10 mg/kg/da.

Este tratamiento debe mantenerse durante 6 a 24 meses, hay que tener en

cuenta que pudieran elevarse las transaminasas, aparecer diarreas y
raramente episodios de colestasis; aunque al descontinuar la droga estos
sntomas desaparecen.
El cido ursodesoxiclico es menos txico y con su uso es menos frecuente la
aparicin de sntomas colaterales.
La accin de estos cidos se ocasiona porque disminuyen la saturacin del
colesterol en la bilis y en los clculos ya formados los van disolviendo
73

lentamente; tambin parece que reducen la sntesis y excrecin de colesterol

por la bilis en el hgado.
El inconveniente es que al ao de haber cesado el tratamiento, el 30 % de los
pacientes vuelven a formar clculos de colesterol. No se debe de usar este
mtodo en clculos calcificados.

En los casos de crisis aguda dolorosa o clico biliar o heptico se usarn

medicamentos

antiespasm-dicos,

analgsicos

bloqueos

nerviosos,

dependiendo de la intensidad del dolor. Es necesario que en estos episodios

agudos dolorosos se precise bien que no haya un componente inflamatorio, ya
que en ese caso sera necesario tomar otras medidas.

Para el episodio agudo doloroso se pueden usar los medicamentos que a

continuacin
*Inhalacin
*Uso

se
de

sublingual

un
de

mpula
tabletas

de

enumeran:
de

nitrito

nitroglicerina

de
de

0,65

amilo.
mg.

*Un mpula de sulfato de atropina de 0,25 mg o 0,50 mg por va

intramuscular.
*Un mpula de papaverina y aminofilina disueltas en solucin glucosada o
fisiolgica, lentamente en la vena.

Si todo esto fallara se pueden hacer bloqueos paravertebrales por un

especialista en anestesiologa. No se debe usar morfina por su accin

contrctil sobre el esfnter de Oddi.

74

2.7. TRATAMIENTO QUIRRGICO.Desde 1882 en que Langebuch

realiz su

primera colecistectoma, el tratamiento quirrgico es el de eleccin en las litiasis

biliares. Este procedimiento estara indicado en todos los pacientes que tengan
una litiasis biliar, aun en los asintomticos o silentes.
Solamente se exime a los pacientes que lo rehsan de una manera precisa y en
los que por su estado general o con una enfermedad base constituya un riesgo
quirrgico.
El nico tratamiento seguro y efectivo es la extirpacin de la vescula biliar. Se
prefiere la va laparoscpica. Si existe alguna complicacin podrn requerirse
procedimientos adicionales. En casos de coledocolitiasis se requiera la limpieza de
los conductos biliares y la extraccin de las piedras. Esto se realiza generalmente
por endoscopia con un procedimiento llamado colangio pancreatografia retrograda
endoscopica (CPRE) que se realiza bajo sedacin sin necesidad de incisiones y
con riesgo muy bajo. Aquellos casos que no se resuelvan por esta va requerirn
exploracin de la va biliar que consiste en la apertura de la va biliar para limpiarla
y extraer los clculos.
En este caso se trata de un procedimiento quirrgico que puede realizarse en
forma convencional abierta o por ciruga laparoscpica, en el mismo tiempo de la
colecistectoma o a veces en un segundo tiempo.

En muchos pacientes, los clculos permanecen "mudos," es decir asintomticos y

plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto ms tiempo hayan
estado presentes, mayor ser la probabilidad de que causen complicaciones. En
un paciente determinado, la probabilidad de que un clculo mudo produzca
75

malestar es de aproximadamente el 3% por ao. As pues, al cabo de 20 aos la

mayor parte de las personas que tienen clculos asintomticos acabarn por
experimentar sntomas. Una vez aparecidos, los sntomas persisten. Y si el
problema afecta a personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho ms
difcil, sobre todo si la persona tiene otros problemas mdicos.

A medida que aumentan de tamao, los clculos pueden obstruir el orificio de

salida de la vescula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carcter serio. La
obstruccin puede comenzar en forma gradual u ocasional, acompaada de
inflamacin de la vescula (colecistitis crnica), y terminar en obstruccin total, con
inflamacin aguda de la vescula (colecistitis), cuadro que exige intervencin
quirrgica.

2.7.1.CIRUGA.La operacin ms comn para la extirpacin de la vescula se

llama laparoscopia colecistectoma. El cirujano hace tres o cuatro pequeas
incisiones en el abdomen, a continuacin, inserta los instrumentos
quirrgicos y una cmara de video en miniatura dentro del abdomen. El
cirujano utiliza la cmara para ver lo que est haciendo, y utiliza los
instrumentos para extirpar la vescula biliar y clculos biliares. El cirujano
tambin inspeccionar los conductos biliares y se inyecta un medio de
contraste para comprobar si hay piedras o bloqueos .

76

2.7.2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA.Lesiones

uno

de

los

conductos biliares es la complicacin ms comn de ciruga de la vescula

biliar. Si el conducto biliar est roto, la bilis se puede filtrar a la cavidad
abdominal, y la infeccin dolorosa y potencialmente amenazan la vida
pueden ocurrir.

Esto requerir ciruga adicional.

Otras complicaciones

pueden ser menores, y el tratamiento puede ser quirrgico.10

2.8. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO.El tratamiento no quirrgico de los clculos

biliares se utiliza muy poco, ya que slo puede ser utilizado para los clculos biliares
de colesterol. Si un paciente tiene una enfermedad grave que impida la ciruga, un
tratamiento no quirrgico para los clculos biliares se puede intentar. Los clculos
biliares, sin embargo, suelen reaparecer despus del tratamiento no quirrgico. Los
tipos de tratamiento no quirrgico de clculos biliares incluyen:

2.8.1. TERAPIA DE DISOLUCIN ORAL.-

Drogas, ursodiol (Actigall) y

chenodiol (Chenix), se han utilizado y mejor para los clculos de colesterol
pequeos. Estos medicamentos pueden tardar meses o incluso aos para
disolver los clculos biliares.

10

HA Pitt. Papel de la coledocotoma abierta en el tratamiento de la coledocolitiasis.Am J Surg

1993; 165:483-6.

77

2.8.2. TERAPIA DE DISOLUCIN POR CONTACTO.-

Este es un tratamiento
experimental que consiste en inyectar el ter metlico terbutilo directamente
en la vescula biliar. Este medicamento puede disolver los clculos biliares
en 1 a 3 das. Este tratamiento, sin embargo, puede ser riesgoso debido a
que es un anestsico inflamable, y puede ser txico. Al igual que con todos
los tratamientos, los pros y contras deben ser discutidos entre el paciente y
el mdico antes de proceder.

2.8.3. TERAPIAS DISOLUTIVAS COMBINADAS.La combinacin del

tratamiento con AQDC y AUDC parece ser ms eficiente, aunque el
nmero de estudios han sido pocos. La combinacin de simvastatina y
cido ursodesoxiclico se cree ms eficiente que el tratamiento de AUDC
solo. Se aduce como mecanismo de accin que la simvastatina es un
inhibidor selectivo de la enzima HMG-CoA reductasa, por ello til en el
manejo de las hiperlipidemias y podra disminuir el colesterol en la bilis. El
tratamiento combinado con AUDC y AQDC a la mitad de la dosis de cada
una de ellas parece haber dado buenos resultados. La combinacin de
estos frmacos no se afecta en pacientes obesos. Estudios comparativos
entre cido mentol ursodesoxiclico (cyclic monoterpene menthol) y AUDC,
parecen tener mejores efectos que el AUDC solo.

78

2.9. TRATAMIENTO PREOPERATORIO.El preoperatorio de los pacientes con

litiasis biliar es similar a los de cualquier otra afeccin que vaya a ser intervenido;
esto se refiere a los no complicados.
Se les indicarn los exmenes complementarios necesarios: orina, heces fecales,
urea, glucemia, hemograma completo, serologa si fueran mayores de 40 aos o se
detectaran sntomas especficos, una radiografa de trax y un electrocardiograma.
Algunos autores tambin le aaden un perfil heptico, constituido por las
transaminasas, bilirrubina y tiempo de protombina, aunque estos ltimos no son
imprescindibles. Deben de ir con sonda de Levine al saln de operaciones.
En los pacientes ictricos s son necesarias estas ltimas investigaciones y,
adems, deben ser corregidos todo el posible dficit (anemia, tiempo de protombina,
entre otros).
Es importante destacar que se harn los estudios y tratamientos necesarios para
llevar al saln de operaciones a los pacientes en las mejores condiciones posibles.

2.10. DESCRIPCIN DE LA SITUACIN CLNICA.-

La litiasis biliar y las complicaciones

relacionadas con esta condicin son muy prevalentes,en nuestra sociedad. La
prevalencia es mayor en el sexo femenino, particularmente,asociado a embarazos
mltiples, obesidad, prdida de peso rpida, algunos grupos tnicos y otros
procesos patolgicos.
La presentacin clnica es un factor importante para decidir el tratamiento en esta
afeccin.
79

Se puede esquematizar la presentacin clnica de esta manera:

2.10.1. LITIASIS ASINTOMTICA.-

La presencia de clculos vesiculares

puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan
ningn sntoma abdominal o que tienen sntomas que no son
interpretados como originados por litiasis. Se hace el diagnstico en
ocasin de una ecografa de rutina en busca de otras afecciones
abdominales u, ocasionalmente, por palpacin de la vescula durante una
ciruga. Esta definicin implica que sabemos cules sntomas son
especficos de los clculos vesiculares.
Sntomas causados por los clculos [1,5,6]: Dolor en el hipocondrio
derecho o epigastrio,
que a menudo se irradia al hombro derecho, forzando al paciente a
permanecer en reposo, y que no se alivia con la movilizacin intestinal. Lo
ms comn es que el dolor sea constante, y no clico. El estudio dans
sobre prevalencia identific "dolor nocturno en el cuadrante superior
derecho" como el sntoma ms sugestivo en los hombres, y un "dolor
fuerte y opresivo, provocado por comidas grasas" como el sntoma que
presenta una mejor correlacin con la presencia de clculos de vescula
en la mujer. Muchos pacientes se presentan con sntomas vagos de
indigestin y distensin, estando ms probablemente WGO Practice
Guidelines: Litiasis vesicular asintomtica relacionados con un sndrome
de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difcil decidir si los
80

clculos son o no los responsables de los sntomas. Por ejemplo, la

ubicacin

del

dolor

es

menudo

epigstrica,

puede

ser

equivocadamente interpretado como lcera pptica, particularmente si el

dolor aparece durante las comidas y en la noche.
Muchos pacientes con litiasis permanecen asintomticos.
La mayora de los pacientes que desarrollan complicaciones presentan
sntomas previos.
La colecistectoma incidental en el curso de ciruga abdominal no biliar
es controvertida. Sin embargo es practicada por muchos cirujanos sobre
todo si no prolonga laduracin de la ciruga planeada.

2.10.2. LITIASIS SINTOMTICA.-

Dolor en el cuadrante superior derecho y en

epigastrio instalado 15 a 60 minutos despus de una comida es muy
especfico de enfermedad de la vescula biliar y es llamado clico biliar.
Clico es, sin embargo un nombre equivocado, porque el dolor es
generalmente constante, no clico. La ingestin de alimentos grasos,
cebollas, col, alimentos condimentados, alimentos lcteos pueden
desencadenar un episodio desde 20 minutos hasta muchas horas. El
dolor que dura ms de tres horas sugiere una enfermedad vesicular
litisica o dolor de otra enfermedad abdominal. Los pacientes con clculos
sintomticos o colecistitis crnica pueden esperar episodios que
aumenten en frecuencia y en severidad, y las complicaciones de la litiasis
vesicular son ms fciles de desarrollar que en aquellos con litiasis
81

vesicular asintomtica. En 2 a 5 aos la mitad de los pacientes

sintomticos requieren por tratamiento una operacin quirrgica. El riesgo
de observacin de los pacientes sintomticos es mayor que el riesgo de
ciruga. La colecistectoma est claramente indicada en estos pacientes si
no hay enfermedad asociada que haga prohibitivo el tratamiento
quirrgico. Un grupo de pacientes con clculos vesiculares que padecen
de vagos dolores de pequea a moderada intensidad, indigestiones,
flatulencia, y nauseas sin vmitos son ahora clasificados de medianos
sntomas o de sntomas atpicos. Estos sntomas no son especficos de la
enfermedad litisica vesicular y pueden ser causados por mltiples otras
afecciones gastrointestinales. Los pacientes con moderados sntomas se
parecen ms a los pacientes de litiasis asintomtica que a los
sintomticos; solo 1% a 2% al ao requieren colecistectoma. La ciruga
debe ser recomendada solo por sntomas persistentes despus que otras
enfermedades del tractus superior han sido descartadas, tales como
enfermedad ulcerosa y enfermedad de reflujo gastroesofgico. La
colecistectoma debe ser indicada para eliminar los sntomas en 50% a
70% de los pacientes con sntomas persistentes, especficamente si ello
interfiere con su estilo de vida, pero los pacientes deben entender que
tienen una considerable probabilidad de que la ciruga no elimine dichos
sntomas
Una vez que se presentan sntomas, tienden a ser recurrentes (40 % de
los pacientes por ao) en la mayor parte de los pacientes.
Los pacientes con sntomas tienen mayor probabilidad de presentar
complicaciones (2%) cuando los sntomas recurren, por lo (cual la mayor
parte de los pacientes Sintomticos deben ser tratados
82

 El dolor biliar es el sntoma ms caracterstico y especifico de la

enfermedad litisica
Se ha descripto al dolor vinculado a trastornos biliares:
- relativamente severo
- episdico
- usualmente de localizacin epigstrica o en hipocondrio derecho
- Dura 1 a 5 horas
- Frecuentemente despierta al paciente durante la noche.
El dolor que sigue a una ingesta copiosa en grasas no es una condicin
especfica ni que permita discriminar el origen del dolor. Con frecuencia
est asociado a otras patologas abdominales.
Los pacientes con dolor atpico o dispepsia deben ser investigados para
otras causas que determinen sus sntomas.
Los diabticos deben ser tratados rpidamente cuando desarrollan
sntomas ya que sufren tasas mayores de morbilidad y mortalidad con la
ciruga de urgencia.11

2.11. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS.-

2.11.1. COLECISTECTOMA.-

Es

un procedimiento quirrgico seguro y

efectivo en el tratamiento de la litiasis biliar Sintomtica. Est asociado a

11

Gadacz TR., Traverso LW., Freid GM., Et al. Gua prctica para los pacientes con
enfermedades gastrointestinales quirrgica. J. Surg Gastrointest 1998; 2:483-4.

83

baja mortalidad y morbilidad y debe ser practicado por cirujanos expertos.

A pesar del desarrollo de tcnicas no quirrgicas, es el mtodo ms
comn para tratar distintas patologas de la vescula biliar. Las opciones
quirrgicas incluyen la colecistectoma laparoscpica y la ms antigua e
invasiva de colecistectoma abierta.
Las indicaciones que se tienen para hacer esta clase de intervencin, es a
pacientes que posean una o ms de las siguientes enfermedades y/
condiciones de la vescula tales como:

1.

Clculos biliares (colelitiasis).

2.

Inflamacin por infeccin (colecistitis).

3.

Dolor abdominal intensa debido a un clico de vescula.

4.

Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).

El resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. Los

sntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes.

Los riesgos de la colecistectomia son los riesgos de cualquier

intervencin bajo anestesia general:

Reacciones a la medicacin.

Problemas respiratorios.

Hemorragias.

Infecciones.

2.11.2. COLECISTECTOMA LAPAROSCOPA.Tambin es un procedimiento

eficaz y seguro en el tratamiento de estos pacientes. Debe ser practicada
84

por cirujanos expertos ya que los resultados se encuentran asociados a la

experiencia, entrenamiento y habilidad del equipo quirrgico.

2.11.3. INDICACIONES DE COLECISTECTOMA.Pacientes con:

Litiasis biliar sintomtica
Coledocolitiasis con o sin ictericia. Esta condicin puede requerir
tratamientos adicionales. (endoscpicos, quirrgicos).

2.11.4.CONTRAINDICACIONES

DE

LA

COLECISTECTOMA

LAPAROSCPICA.Absolutas:
Peritonitis generalizada.
Shock sptico por colangitis.
Pancreatitis aguda severa.
Cirrosis con hipertensin portal.
Coaguloapatia que no puede corregirse.
Cncer de vescula conocido
Fstula colecisto - entericas.
Tercer trimestre del embarazo.
La colecistectoma laparoscpica en el primer trimestre es controvertida
debido a los posibles efectos del neumoperitoneo con CO2 para el feto.
EPOC grave u obesidad extrema.
Colecistitis aguda y pancreatitis biliar aguda.
Adhesiones peritoneales.
85

 Empiema biliar.

2.11.5. VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.Disminucin del dolor, y el tiempo de convalecencia sin incremento de la
mortalidad o la morbilidad global.
Los costos pueden no ser mayores si son analizados desde una
perspectiva social (ms rpida reincorporacin al trabajo, menor cantidad
de das de internacin).

2.11.6. DESVENTAJAS DE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.Aumento de la incidencia de lesiones del coldoco.

Aumento de la incidencia de lesiones como sangrado o escape de bilis
que requieren internacin.

86

CONCLUSIONES

La cura expulsiva puede ser muy dolorosa o no apetecible para el gusto de la

persona que la practique.
Se hace previo control ecogrfico y con piedras de menos de 10 mm., dndole al
enfermo progresivamente cantidades mayores de sustancias.
Este mtodo provoca expulsiones de piedras, es verdad, pero tambin
accidentes de roturas de vescula con peritonitis biliar, por lo cual hay que decir
que se puede hacer, pero con control ecogrfico.
Los ejercicios tambin puede ser una opcin buena para la persona, pero no es
la solucin al tratamiento.
Los alimentos como la alcachofa y el cardo que actan en el cuerpo como
colerticos y esto favorece a la expulsin de la bilis.
El frmaco puede producir dolencias abdominales y calcificacin de la vescula
Por ello hay que destacar su presencia en algunos germinados como el de soja.
En la litotricia biliar extracorprea se emplea en clculos de menos de 30 mm. y
no debe atravesar nunca ni pulmn ni hueso.
La ciruga endoscpica se trata de localizar las piedras, romperlas, sacarlas y
dejar limpias la vescula y vas biliares; es la ciruga menos agresiva.
La ciruga abdominal en la mayora de las veces se hace en casos complicados
de peritonitis, colecistitis aguda, etc.
La laparoscopia produce heridas en la parte superior del conducto difciles de
reparar.

87

RECOMENDACIONES

1. En la actualidad la cura expulsiva se usa muy poco en los medios hospitalarios;

algunos naturpatas la recomiendan.
2. En el medio hospitalario aplican al enfermo progresivamente cantidades mayores
de sulfato de magnesio ("sal de higuera") y aceite de oliva (CIVEIRA).
3. Entre algunos naturpatas se maneja la idea de que se pueden eliminar y
deshacer todo tipo de piedras con aceite y limn, 1/2 litro de cada en ayunas.
4. Hacer ejercicios abdominales y controlar la dieta, con el fin de adelgazar si es
necesario.
5. Se pueden tomar alimentos como el cardo o la alcachofa, que actan como
colerticos (favorecen la expulsin de la bilis).
6. Otra forma es la eliminacin de las piedras intentando deshacerlas, sobre todo si
stas son de colesterina, lo cual se consigue con los cidos quenodesoxiclico y
ursodesoxiclico
7. Puede aplicarse tambin la litotricia biliar extracorprea, con ondas de choque
ultrasnicas.
8. Si las piedras no se pueden eliminar y siguen creando problemas se utilizarn
otros mtodos ms agresivos, como son la ciruga endoscpica.
9. Tambin se puede utilizar el mtodo de la Ciruga abdominal.
10. Hoy da se entusiasma mucha gente a hacerse la operacin a travs de
laparoscopia.

88

BIBLIOGRAFIA

- VILARDELL TARRES. Aparato digestivo. Enciclopedia de

Medicina y Salud. Vol

5. Ed. Sgueme S.A.

- PIXLEY F et al. Effect of vegetarianism on development of gall
British Medical Journal, 291, 11-12. 1985.

stones in women.

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