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XIII Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina del Adolescente

Talleres

SALUD REPRODUCTIVA. CONDUCTAS DE RIESGO, EMBARAZOS Y ETS EN


ADOLESCENTES
M Concepcin Brugera Moreno. Pediatra. CMS Chamber. Programa del Adolescente.
Ayuntamiento de Madrid

ANLISIS DE LA SITUACIN
Cambios importantes en las dos ltimas dcadas.
- Acceso ms temprano a la actividad sexual: segn los datos obtenidos del estudio del
comportamiento de los jvenes estudiantes de Barcelona realizado por el Centro Joven de
anticoncepcin y sexualidad en 1999, a los 15 aos el 14,5% de los encuestados haban
mantenido relaciones coitales, a los 16 el 29,2%, a los 17 el 24,6%, a los 18 el 42,9%, y as
sucesivamente hasta llegar al 92,3% en los jvenes de 23 aos. Datos de la Consejera de Salud
de la Comunidad de Madrid nos revelan que el 18,4% de los adolescentes de 15 y 16 aos han
tenido alguna vez relaciones sexuales con penetracin. Esta proporcin es mas alta en los chicos
(20,3%) que en las chicas de las mismas edades (16,7%).
- Monogamia sucesiva: son frecuentes los cambios de parejas y con relaciones de breve
duracin: 1,8 parejas / ao en las chicas y 1,6 en los chicos
- Tiempo de riesgo prolongado: el tiempo transcurrido desde el inicio de las relaciones
coitales hasta el inicio del uso de mtodos anticonceptivos eficaces, en el 50% de los casos es de
3 meses, en el 29% de 1 ao y en el 22% de hasta 2 aos.
- Uso de mtodos anticonceptivos en los adolescentes que mantienen relaciones
coitales: Del estudio de Barcelona al que nos hemos referidos con anterioridad, se obtienen los
siguientes datos: el 82,1% utilizo el preservativo en su 1 relacin coital, el 4,8% AHO, y el13,1%
no utiliz ningn mtodo o utiliz el coito interrptus. Los datos de la Comunidad de Madrid
(SIVFRENT, 1999) manifiestan que entre la poblacin de 15-16 aos usaron preservativo en su
ultima relacin coital el 82.2%, ningn mtodo el 24% de los adolescentes de 15 aos y el 12,4%
de los de 16 aos. Por otra parte los que utilizan mtodos anticonceptivos lo hacen de manera
irregular e ineficazmente por el mal uso que hacen de los mismos
- El consumo abusivo de alcohol, frecuente entre los adolescentes en los ltimos aos,
favorece las conductas sexuales de riesgo, incrementando las relaciones no planificadas y sin
proteccin. Hasta un 17% de los adolescentes reconocen utilizar menos el preservativo despus
de haber consumido alcohol.
- La naturaleza de la conducta sexual en los adolescentes: en ellos la genitalidad y el
estimulo hormonal estn a tope, esto implica una alta motivacin hacia la prctica de las
relaciones sexuales coitales que conllevan a un premio inmediato (placer); mientras que los
riesgos se ven como probables y en el futuro. Esto unido al sentimiento de invulnerabilidad y el
gusto por el riesgo propio de los adolescentes, hacen que estas conductas sexuales de riesgo
aumenten.

- La doble moral de la sociedad actual: por un lado permite y estimula las relaciones
sexuales coitales entre los jvenes y por otro no ofrece una educacin afectivo-sexual, que
favorezca una actitud positiva y un comportamiento sexual responsable que evite los riesgos.
- Resumiendo: entre 1/3 y 1/2 de los jvenes, segn distintos investigadores, asumen
conductas sexuales de riesgo que ponen en peligro su salud
LAS

CONSECUENCIAS

DE

LAS

CONDUCTAS

SEXUALES

DE

RIESGO

EN

LOS

ADOLESCENTES:
1.- Embarazos no planificados: Aproximadamente el 90% de los embarazos en menores de
20 aos no estn planificados. En nuestro pas en 1998 la tasa de embarazos en menores de 20
aos fue del 13,37 por mil. Las diferencias entre Comunidades Autnomas son importantes, as
mientras que en Navarra la tasa de embarazos por mil mujeres de 15-19 aos era de 3,97,
Canarias alcanzaba el 28,31 y en el Municipio de Madrid para ese mismo ao la tasa de
embarazos en menores de 20 aos estaba algo por debajo de la tasa estatal, con un 12,6 por mil.
El embarazo en la adolescencia supone en la mayora de los casos un impacto negativo sobre
la condicin fsica, emocional y econmica de los adolescentes especialmente en las chicas.
2.- Interrupcin voluntaria de embarazo (IVE): es uno de los aspectos ms controvertidos
del problema. La tasa de IVE entre las embarazadas adolescentes en Espaa pasa del 20,44% en
1990 al 38,85% en 1997 con variaciones segn la Comunidad autnoma considerada, y se puede
decir que en conjunto hay una tendencia a incrementar es cifras. La mayora de los casos se han
realizado bajo el supuesto de grave riesgo para la salud psquica de la madre. La tasa de IVE en
Espaa en 1998 fue del 5,6 por mil mujeres de 15 a 19 aos.
De un estudio realizado en el ao 2000, se sabe que de los casos de IVE en menores de 21
aos, el embarazo se produjo en el 45,41% por no-utilizacin de mtodos anticonceptivos, el
5,34% por mal uso de la anticoncepcin hormonal, el 13,37% por uso incorrecto del preservativo,
y el 35,55% por rotura del preservativo; y que el 19,95% en las que se realizo una interrupcin
voluntaria del embarazo haban tenido al menos un aborto anteriormente. Tambin llama la
atencin en este estudio el aumento de IVE en adolescentes inmigrantes.
3.- ETS y SIDA. Existen dificultades para conocer con exactitud la incidencia y prevalencia de
las ETS en adolescentes, por los siguientes motivos:
1. La EDO recoge informacin sobre la sfilis, la gonorrea, clamdias y hepatitis B pero no
estn registrados por edades.
2. Suelen ser paucisintomticas, y por tanto pueden pasar inadvertidas.
3. An son enfermedades vergonzantes y los adolescentes que tienen algn sntoma se
automedican, o preguntan a algn amigo, y pocas veces acuden a centros sanitarios.
4. No obstante, se sabe que los adolescentes sexualmente activos son un grupo de riesgo
para las ETS y el SIDA, y que si bien en los ltimos aos estn descendiendo la
incidencia de sfilis y gonorrea, estn aumentando las ETS de origen viral como el HPV.
En la actualidad la incidencia de esta infeccin se sita

entre el 11% y el 30%;

ocupando el 2 lugar de las ETS, afectando ms a varones. En el estudio de Domnguez


(1998) la distribucin de los diagnsticos realizados en Centros de ETS, fue la siguiente:
En varones heterosexuales la infeccin por HPV se diagnostic en un 28,5%, las UNG

en un17,2%, y en tercer lugar la infeccin por Candidas. En las mujeres la UNG ocupan
el primer lugar 32,4%, seguidas de la infeccin por Candidas 20,5%, y en tercer lugar las
infecciones por HPV 14%. Con respecto al SIDA sabemos que el 20% de los casos
diagnosticados se habrn infectados en la adolescencia y que la mitad de los nuevos
casos de infeccin por VIH en el mundo se producen en jvenes de 15 a 24 aos. Esta
infeccin se manifestar entre los 20 y los 39 aos. En 1996 se diagnosticaron en
Espaa 1238 casos de SIDA en jvenes entre 20 y 39 aos y en el ao 2000 la cifra ha
descendido ligeramente a 1184. Es muy probable que las campaas de sensibilizacin
frente al SIDA, as como las campaas del uso del preservativo hallan contribuido a este
descenso.
4.- Experiencias traumticas en las primeras relaciones amorosas de los jvenes, que
pueden comprometer la futura salud afectivo-sexual de los adolescentes.
QUE SE PUEDE HACER ANTE ESTA SITUACIN?
El abordaje de esta problemtica debe ser doble:
1. Prevencin de los riesgos.
2. Y promocin de la salud afectivo-sexual que fomente una actitud positiva y responsable
de la sexualidad, revalorizndola como una necesidad bsica del ser humano, fuente de
placer y de comunicacin
EL

OBJETIVO

DE

ESTE

TALLER

ES

REFLEXIONAR

SOBRE

LAS

SIGUIENTES

CUESTIONES:
Qu caractersticas peculiares tiene la sexualidad en los adolescentes?
Que dificultades nos podemos encontrar para atender a la salud sexual y reproductiva de los
adolescentes?
Cmo prevenir los embarazos no deseados, las ETS, SIDA, y las experiencias dolorosas que
puedan comprometer la salud afectivo-sexual de los adolescentes?
Cmo en definitiva podemos fomentar una actitud positiva y responsable de la sexualidad en
los adolescentes?
Qu se necesita para poder realizar este doble abordaje?
REFLEXIONES DESDE NUESTRA PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA DEL ADOLESCENTE
DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID
En nuestra experiencia en los seis aos que llevamos atendiendo las demandas de
anticoncepcin de adolescentes dentro del marco de atencin a la salud integral del Adolescente
hemos necesitado inicialmente, una formacin bsica en anticoncepcin, ETS, SIDA y en
sexualidad humana. Siendo imprescindible una formacin continuada sobre: cmo entendemos
la sexualidad de los/las adolescentes?, cmo llevar adelante una entrevista en algunos casos?,
cmo hacer una correcta derivacin?, cmo ayudar a encontrar recursos?. Y para todo esto,
adems de mantener una autoformacin, ha sido necesario la formacin de un equipo, y trabajar
con profesionales de otras disciplinas como Gineclogo/a, Trabajador Social, Enfermero/a,
Psiclogo /Psiquiatra, etc.....

Las principales dificultades con las que nos hemos encontrado han sido:
- Por parte de los profesionales, el crear y sobre todo mantener y coordinar el equipo, pues
se necesita una voluntad expresa por parte de cada uno de los profesionales de formarlo y
motivacin para mantenerlo, si bien comprobamos que esta forma de trabajo nos enriquece, nos
condiciona y nos permite un abordaje integral a la salud del adolescente. Otra dificultad con la que
nos hemos encontrado es la de poder hablar de sexualidad sin tensin y con naturalidad, pues
entendiendo la sexualidad como una necesidad bsica del ser humano, no podemos
desprendernos de un plumazo de la carga, a veces vergonzante y culpabilizadora, en la que
muchos de nosotros nos hemos educado. (Es obvio en lo referente a las necesidades bsicas del
ser humano que no es lo mismo hablar de sexualidad que de alimentacin por ejemplo.)
- Por parte de los adolescentes, tambin tienen dificultad para hablar de su sexualidad,
sobretodo en una 1 entrevista y lo que de verdad les preocupa o les interesara conocer no lo
dicen. Es importante brindar a los adolescentes un espacio para que puedan hablar, en un entorno
de confidencialidad, con una escucha activa, sin juzgar y sin moralizar, para que ellos puedan
explicitar sus inquietudes y necesidades.
Prevencin de los riesgos. Es necesario dar a los adolescentes una informacin clara y
precisa y objetiva de los mtodos anticonceptivos: su eficacia, las ventajas, los riesgos, las
contraindicaciones, los posibles efectos secundarios, cmo debe ser el uso correcto de los mismo,
la necesidad o no de controles, y cuando utilizar la anticoncepcin de emergencia.
Los mtodos anticonceptivos recomendables para los adolescentes serian el preservativo y los
anticonceptivos orales, solos o combinados entre si, si no existe una pareja estable, para reducir
no solo los embarazos no deseados, sino tambin el riesgo de ETS y SIDA y siempre basndonos
en dos premisas bsicas:
1) No existe un mtodo ideal, y
2) La implicacin del adolescente en la eleccin del mtodo.
Promover conductas saludables. Pensamos que la consulta de anticoncepcin, es un buen
espacio para:
9Promocionar estilos de vida saludable.
9Fomentar una actitud positiva y responsable de la sexualidad.
9Reforzar la capacidad de los adolescentes, para decidir si desean o no mantener
relaciones sexuales y de que tipo.
9Reflexionar con ellos que la relacin sexual es algo ms que el contacto entre dos
zonas genitales, pues entran en juego dos personas enteras, todas las partes de sus
cuerpos, todas sus fantasas, sus expectativas y deseos, toda su afectividad, siendo
una fuente de enriquecimiento y de placer para uno mismo y para el otro.
Contemplando
REPRODUCCIN.

la

sexualidad

en

sus

tres

vertientes:

PLACER,

AFECTO

MATERIAL DE APOYO PARA LA CONSULTA DE ANTICONCEPCIN EN ADOLESCENTES


RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DEL PRESERVATIVO
9Al comprarlo, comprobar que no esta caducado (en la envoltura individual debe tener la
fecha de caducidad). Guardarlo donde no se estropee: el sol, el calor y la humedad lo
deterioran.
9Colocar el preservativo con el pene en ereccin y antes del contacto ntimo, pues las
secreciones pre-eyaculatorias, vaginales, etc., pueden tener microorganismos causantes
de enfermedades de transmisin sexual.
9Si se usa un lubricante, debe ser uno a base de agua, como la glicerina.

No utilizar

vaselina, aceite mineral, aceite vegetal o cremas para nios pues daan el preservativo, y
el VIH se disemina rpidamente por las paredes del preservativo.
9Al abrir la envoltura, tener cuidado de no rasgar el condn.
9Desenrollarlo hasta la base del pene, colocando la parte enrollada por fuera. Hacerlo
suavemente.
9Dejar un espacio vaco en el extremo del condn para recoger el semen, debe expulsarse
el aire restante en la punta por compresin suave de la burbuja hacia la base del pene.
9Tras finalizar la relacin, saque el pene antes de que empiece a perder su ereccin,
manteniendo puesto el preservativo y sujetndolo por su borde a medida que se retira,
para evitar que se salga el semen.
9Hacer un nudo y arrojarlo a la basura. No reutilizarlo.
RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DE ACO
El primer envase, iniciarlo el 1er da de la menstruacin; 1 comprimido al da durante 21 das, a
la misma hora. Luego descanso de 7 das y al 8 nuevo envase, independientemente del da que
comience con la menstruacin. En los trifsicos, seguir el orden marcado.
En adolescentes estn indicados los de 3 generacin (Microdiol, Gynovin, Trigynovin, Minulet,
Triminulet, Suavuret, Meliane, Harmonet). En casos en que adems se quieran tratar
manifestaciones de androgenizacin como acn o hirsutismo, se puede utilizar Diane35.
Melodene, Mnese y Diane diario tienen 28 comprimidos y hay que tomarlos de forma
continuada.
En caso de olvido:

Inferior a 12 horas: tomar la pldora tan pronto como se recuerde y seguir con la siguiente
toma a la hora habitual. No es necesario ninguna medida adicional.

Superior a 12 horas: tomar lo antes posible la gragea olvidada y utilizar refuerzo
anticonceptivo los 8 das siguientes (mtodo barrera).

Olvido de dos o ms grageas: suspender el tratamiento e iniciarlo de nuevo al octavo da
de la ltima gragea ingerida, protegiendo con otro mtodo (barrera) durante los 14 das
siguientes al olvido. Durante esos das puede aparecer la regla.

Vmitos en las cuatro horas siguientes: tomar otra de un envase de reserva y continuar
con la pauta habitual.

En gastroenteritis: continuar la toma de la pldora y utilizar mtodo adicional, mientras
dure el proceso y al menos 7 das ms.

Hemorragia por supresin (spotting): frecuente los primeros meses. Informar previamente para
no ser tenido en cuenta. Disminuye con el tiempo. Si persiste o se producen pasados los tres
meses, hay que averiguar constancia de la toma, interaccin farmacolgica, descartar patologa
genital. Si la adolescente tiene examen plvico reciente, tranquilizar. Si no, realizarlo. Si tras tres
meses sigue sangrando, subir dosis o valorar trifsico.
Amenorrea en el descanso. Puede afectar a 1-2% de usuarias, consecuencia de la atrofia
endometrial producida por el preparado. Constatar toma correcta. Descartar embarazo.
Ciruga programada: interrumpir 4 semanas antes.
Ciruga urgente: comunicarlo para tomar las medidas profilcticas oportunas.
Medicacin: informar de interacciones y plantear mtodo complementario.
Descansos: no existe indicacin mdica para realizarlo.
Fertilidad postpildora: los ACO carecen de efectos permanentes sobre la fertilidad.
Suspenderlos en: embarazo, flebitis, elevacin de TA por encima de 140/90, aparicin de
ictericia, hepatitis, aumento de crisis epilpticas.
EFECTOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Proteccin frente:
Cncer ovrico (60% de reduccin)
Cncer endometrial (50% de reduccin)
Embarazo ectpico
Quistes ovricos
Enfermedad mamaria benigna
Osteoporosis
Anemia por dficit de hierro
Reduccin de enfermedad inflamatoria plvica.
Mejora en:
Acn
Hirsutismo
Control del ciclo menstrual, incluyendo: dismenorrea, hemorragia uterina
disfuncional.
Efectos secundarios leves:
Incremento de peso
Nauseas y vmitos
Mastalgia
Cefaleas: descartar HTA y accidentes cerebro vascular
Perdidas nter menstruales, amenorrea.
Hirsutismo, acn.
Candidiasis vaginal
Efectos secundarios perjudiciales:
1-5 % desarrollan hipertensin arterial que revierte al suspenderlos
Mayor incidencia de enfermedad trombo embolica

Alteracin del metabolismo lipdico.


Estos efectos disminuyen con los anticonceptivos que contienen gestgenos de 3
generacin.
Cncer de mama: existe controversia en cuanto a si aumenta. Se ha encontrado dbil
asociacin entre la toma continuada de ACO y cncer de mama diagnosticado antes de
los 45 aos.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA TOMA DE ACO EN JVENES
- Asesorar de forma interactiva, teniendo en cuenta el desarrollo psicosocial de la joven.
- Explicar que la relacin estar basada en la confidencialidad.
- Investigar con preguntas dirigidas, las preocupaciones respecto a los ACO.
- Facilitar el acceso en caso de dudas o situaciones inesperadas, consulta sin cita previa
telefnica.
- Dar consejos anticipados sobre posibles irregularidades
-

Hablar de las ventajas de los ACO.

ANTICONCEPCIN POSTCOITAL
Indicada tras una relacin sexual no protegida. Su indicacin seria como coadyuvante, tras el
fallo de otros mtodos. No debe utilizarse como mtodo anticonceptivo habitual. Fallos 0,4-1,6%.
Acta alterando el endometrio e impidiendo la implantacin, espesamiento del moco cervical y
menor movilidad espermtica, altera el transporte tubrico del vulo e inhibe el pico de LH
inhibiendo la ovulacin.
Pauta:
Se puede utilizar hasta las 72h tras el coito no protegido. Mayor eficacia en las 1 24h. Una
dosis 0,75 mg de Levonorgestrel, repetida la misma cantidad a las 12h siguientes. (Norlevo y
Postinor son los dos preparados comerciales)
Efectos 2 escasos, aunque pueden aparecer nauseas, vmitos y cefaleas. Si vmitos antes
de las 2h repetir dosis.
La siguiente menstruacin aparecer en los primeros 7 das y lo ms tarde en la fecha
esperada.
Se puede hacer un test de embarazo previamente, aunque no se ha demostrado
teratogenicidad.
No hay contraindicaciones absolutas para utilizarla.
ASPECTOS JURDICOS
Artculo 3 del Cdigo Civil: Las normas se interpretaran segn el sentido propio de sus
palabras, en relacin con el contexto, los antecedentes histricos y legislativos y la realidad social
del tiempo en que han de ser aplicada, atendiendo fundamentalmente al espritu y finalidad de
aquellas.
Artculo 162 del Cdigo Civil: Los padres que ostentan la patria potestad tienen la
responsabilidad legal de sus hijos menores no emancipados. Se excepta, 1 los actos relativos a

derechos de la personalidad u otros que el hijo de acuerdo con las leyes y sus condiciones de
madurez, pueda realizar por s mismo.
Jurdicamente se entiende que los derechos de la personalidad, adems de inseparables
de la persona, son intransmisibles.
Punto 8.32 de la resolucin A3-0172/92 sobre una Carta Europea de Derechos del Nio: El
Nio deber ser protegido frente a las enfermedades sexuales. A tales efectos deber
proporcionrsele la informacin oportuna. Igualmente deber proporcionrsele una educacin en
materia sexual y las atenciones mdicas necesarias con inclusin de las medidas dirigidas al
control de la natalidad, dentro del respeto de las convicciones filosficas y religiosas.
En este contexto se define como nio a todo ser humano hasta la edad de 18 aos.
Bibliografa
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Cornella i Canals J. Tcnicas de entrevista con el adolescente. Anales Espaoles de Pediatria 1998.
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The Lancet, vol.352, 8 de Agosto de 1998. Estudio controlado y randomizado de LEVONORGESTREL en
anticoncepcin postcoital