Manejo de Va Area en el Paciente Quemado Peditrico Hospital

Coromoto de Enero 2011 a Junio 2014.

Sanchez, Carlos; Melendez, Jonhan; Criado, Emilio; Nava, Maria; Urdaneta, Janeth; Padron,
Marta
Residentes del 1er Ao del Postgrado de Anestesiologia del Hospital Coromoto de Maracaibo.

RESUMEN
La quemadura es una forma devastadora de presentacin del traumatismo. Es un problema
de salud de alto costo. La etiologa de la quemadura es variable, siendo mayor frecuencia
las trmicas; lquidos inflamables, fuego directo, electricidad, explosin y qumicos. El
paciente quemado generalmente se encuentra con hipovolemia, anemia, manejo de va
area, control de lquidos y monitorizacin difcil. Por lo que establecer metas y objetivos
en la reanimacin hdrica es importante tanto en fase de atencin inicial como en el
perioperatorio, se sustenta en la respuesta fisiopatolgica, repercusin orgnica y la fase
evolutiva de atencin de la quemadura. El objetivo del presente estudio es determinar la
incidencia de pacientes quemados en edad peditrica que ingresaron a la unidad de
caumatologia del hospital coromoto en maracaibo estado Zulia-Venezuela. Es un
retrospectivo, descriptivo a travs de revisin de registros mdicos, entre 6 meses y 17 aos
de edad, desde enero 2011- marzo 2013. Obtenindose informacin en una ficha.
Resultados: De un total de 86 pacientes que ingresaron en la Unidad de Caumatologia se
evidencio 66,2% son masculinos, entre 1 a 17 aos de edad, siendo mas frecuente en
lactantes y adolescentes; con quemaduras de ms del 20% de extensin 68.6%, y con
profundidad tipo AB-B y B en 55 casos (63.9%). La causa ms frecuente lquido hirviendo
19,7% en lactantes y en adolescentes gasolina 37,2%. El 68,6% fue afectado las
extremidades; recibieron ventilacin mecnica 55,8%. En cuanto a las complicaciones:
33% neumona, sepsis 29%, distres respiratorio 13,9%. La mortalidad se presento en el
12,7%.
Conclusin: los pacientes peditricos son ms susceptibles a presentar quemaduras ya sea
por descuido del cuidador o por el trabajo al cual se dedican; ya que la severidad y
pronstico de la misma va a depender de su edad, extensin y profundidad. Adems de
prevenir en ellos las complicaciones y secuelas futuras que estn sometidos.
Palabras Claves: Quemaduras, profundidad, extensin, Hipovolemia, sepsis.

INTRODUCCION
La quemadura es una forma devastadora de presentacin del traumatismo. Es un problema
de salud de alto costo. (1) (Klein M. Manejo de liquidos del paciente quemado. Burns2006; 32:
940-5.) La atencin anestsica perioperatoria de pacientes con traumatismos trmicos es una
de las experiencias profesionales de mayor reto en Anestesiologa. Es importante el
conocimiento integral del paciente quemado y la estrecha colaboracin con el equipo
multidisciplinario de atencin que mediante una cuidadosa evaluacin preanestsica que
incluya mecanismo de lesin, tipo, extensin, grado de afectacin y repercusin orgnica
de la quemadura. (2) (Serrano C, Acha B, Gomez T, Acha J, Roa L. A computer assisted diagnosis
tool for the classification of burns by depth of injury. Burns 2005; 31(3): 275-81.)

La etiologa de la quemadura es variable, con mayor frecuencia trmica por escaldadura; por
lquidos inflamables, fuego directo, electricidad, explosin y por qumicos cidos o lcalis

(3)

(Rivera J, Campos A, Vzquez J, Zrate O, Chavira M. Manejo perianestsico del paciente con
quemaduras. Rev Mex Anest 2004; 27:57-65.) La agresin trmica produce alteraciones en el
equilibrio homeosttico que compromete la macro y microcirculacin. Las lesiones extensas, graves
y complicadas con prdida significativa de piel representan una situacin que ponen en peligro la
vida del individuo; (4),. (Forjuoh S. Burns in low- and middle-income countries: a review of
available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and prevention.
Burns.2006; 32(5): 529-37.) debido al aumento de la permeabilidad capilar generalizada, edema,
hipovolemia, trastornos de equilibrio hidroelectroltico y cido-base; estrs, prdida de calor y
evaporacin corporal, adems de una violenta respuesta neurohumoral e inmunosupresin; las
quemaduras se asocian a un severo efecto sobre el consumo de oxgeno, ejemplificado en una
quemadura que afecte el 50% de superficie corporal total, se puede incrementar un 70% la tasa
metablica. Estos incrementos, se dan como resultado de los procesos fisiopatolgicos y
metablicos complejos como estado de choque, hipovolemia, infeccin, coagulopata, SDRPA
SIRS y Fallo orgnico mltiple

(5,6)

. (Liffner G, Bak Z, Reske A, Sjberg F. Inhalation injury

assessed by score does not contribute to the development of acute respiratory distress syndrome in
burn victims. Burns 2005; 31(3):263-8. Pereira C, Murphy K, Herndon D. Outcome measures in
burn care is mortality dead? Burns 2004; 30:761-771.)
El paciente quemado generalmente se encuentra con hipovolemia, anemia, respuesta alterada a
anestsicos, con dificultad para el acceso y control de la va area, en el control de lquidos
transoperatorio y monitorizacin. Parte importante en el establecimiento de metas y objetivos en la
reanimacin por lquidos tanto en fase de atencin inicial como en el perioperatorio se sustenta en la

respuesta fisiopatolgica a la lesin, la repercusin orgnica y la fase evolutiva de atencin de la

quemadura.

En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al
descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de 60 aos. Los egresos
hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al
estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes
entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma
ms importante, en el grupo de menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y los
mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia. Los daos derivados de las quemaduras
representan la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos, provocan
adems un enorme sufrimiento al nio afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitacin y
en la mayora de ellos, daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estticos que los
acompaan toda la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son
el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacin de humo
(productos incompletos de combustin a menudo asociados a exposicin de monxido de carbono)
(7)

. (Danilla S, Pastn J, Fasce G, Daz V, Iruretagoyena M. Mortality trends from Burn Injuries in

Chile: 1954-1999. Burns 2004. 30(4), 348-356. )

Los cambios estructurales y morfolgicos de la va area son continuos desde la cuarta semana de
gestacin hasta el final de la adolescencia. Las diferencias morfolgicas y la relacin que guardan
las distintas partes anatmicas entre s, son ms aparentes e identificables hasta los ocho aos
despus, los cambios se limitan al tamao. (Claudia Garrido, Salomn Flores, Carlos Prez.
Diferencias anatomofuncionales y endoscpicas entre la va area del nio y la del adulto. REV
INST NAL ENF RESP MEX. 2007;20 (2):142-148.
La resistencia al flujo de aire o lquido a travs de un tubo est relacionado directamente con la
longitud del tubo que lo conduce, lo que significa que tendra menos resistencia si slo tomamos
en cuenta la longitud; sin embargo, la resistencia est aumentada en el rbol bronquial del nio por
ser un sistema de tubos proporcionalmente de menor dimetro, lo que favorece que el flujo de aire
sea ms turbulento aun durante la respiracin tranquila.( Dickison AE. The normal and abnormal pediatric
upper airway. Recognition and management of obstruction. Clin Chest Med 1987;8:583-596.. American Heart Association.
Va area y ventilacin. En: Chameides L, Hazinski MF, editores. Reanimacin avanzada peditrica. Estados Unidos:
American Heart Association;1998.p.4.1-4.21) Ambos factores dan como resultado que la resistencia del aire

a travs del rbol respiratorio sea mayor en el nio. Adems del calibre reducido de la va area del
nio, la mucosa que la recubre es laxa y est ricamente vascularizada, lo que predispone al lactante
a que grados mnimos de edema, aun inducidos por estmulos patolgicos menores, le provoquen
obstruccin de evolucin rpida. Por ejemplo: la presencia de edema subgltico compromete mucho
ms al nio que al adulto; si el dimetro interno de la trquea es de 4 mm y se produce edema de 1
mm de espesor, el rea de seccin disminuye un 75% y la resistencia al paso de aire aumenta 16
veces. Si se produce el mismo grado de edema en una va area de 8 mm de dimetro, el rea de
seccin disminuye un 44% y la resistencia aumenta slo tres veces. (Dickison AE. The normal and
abnormal pediatric upper airway. Recognition and management of obstruction.Clin Chest Med 1987;8:583-596.

4. Comit Nacional de Terapia Intensiva, Comit Nacional de Cardiologa. Consenso de reanimacin cardiopulmonar
peditrica. Arch Argent Pediatr 2000;98:258-26.

El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia y manejo ventilatorio recibido en los
pacientes quemados crticamente enfermos que acudieron en la unidad de caumatologia del hospital
Coromoto en Maracaibo estado Zulia-Venezuela.

METODOLOGA.
El presente trabajo es un estudio retrospectivo, descriptivo de cohorte transversal a travs
de la revisin de historias de pacientes peditricos que ingresaron en la Unidad de
Caumatologia, entre 2 meses y 17 aos de edad, quienes presentaban quemaduras de
segundo y tercer grado, en el periodo comprendido entre enero 2011- junio 2014. Se
recolect la informacin en una ficha con la identificacin del paciente: edad, gnero, das
de estancia en la unidad, procedencia, causas de quemadura, porcentaje y profundidad de
quemadura, tipo de ventilacin, das de ventilacin mecnica, quemaduras en cara y por
inhalacin, complicaciones.
RESULTADOS:

De un total de 141 historias revisadas de pacientes que ingresaron por quemaduras en la

Unidad de Caumatologia del Hospital Coromoto en condiciones crticas se evidencio que
94 (66,6%) correspondan al sexo masculino y 41 (29%) al sexo femenino. (Grafica 1). La
poblacin se encontr comprendida entre 2meses y 17 aos de edad con distribucin por
edad: lactantes 45 casos (31.9%), preescolares 23 casos (14.8%), escolares 44 casos
(31.2%), adolescentes 31 casos (21.9%), evidencindose la mayora de los casos en
lactantes y escolares. (Grafica 2).

Grafica N 1
Distribucin de pacientes Ingresados en la Unidad de Caumatologia por Sexo

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS

Grafica N 2
Distribucin de pacientes Ingresados en la Unidad de Caumatologia por Edad.

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS.

Los pacientes ingresados a la unidad presentaron quemaduras en menos de 20% en 28 casos

(19.8%) y ms de 20% en 113 casos (80.14%). En cuanto a la profundidad la mayora de
los casos fueron quemaduras profundas tipo AB-B en 74 casos (52.4%), mixtas AB-B Y B
40 casos (28.3%); tipo B 10 casos (7%). La causa de quemaduras ms frecuentes: fuego
directo 78 casos (55.3%); siendo la combustin de hidrocarburo (gasolina) en la mayora de
los casos 54 (69.2%), pirotcnicos 3 casos (3.8%), explosin por gas 5 casos (6.4%),
colisin 7 casos (14.5%); los lquidos hirvientes 49 casos (34.7%); de los cuales agua
hirviendo 22 casos (44.8%), sopas 14 casos (28.5%), aceite hirviendo 11 casos (22.4%),
quemaduras qumicas 1 caso (0.7%), elctricas 12 casos (8,5%), calor directo por secador
de cabello 1 caso (0.7%). (Grafica 3).

Grafica N 2
Distribucin de pacientes Ingresados en la Unidad de Caumatologia por Causas de
Quemadura.

Quemaduras en cara 67casos (47.5%), de los cuales 43 casos requirieron ventilacin

mecnica (30.4%); las quemaduras de va area o injuria por inhalacin se presentaron en
11 casos (7.8%).

En cuanto a la procedencia; estado Zulia 91 casos (64.5%), estado Falcn 20 casos (14.1%),
Anzotegui 7 casos (4.9%), Mrida 5 casos (3.5%), Barinas 3 casos (2.1%), AraguaGuanare-Tchira-Trujillo-Cojedes

casos,

Lara-Carabobo-Caracas-Yaracuy-Gurico-

Apure 1 caso.

En cuanto al tipo de ventilacin sometido el paciente ingresado por quemaduras se observo

fue recibida en 76 casos la ventilacin mecnica (53.9%), y 65 casos se encontraron en
espontanea asociado mas a los casos con quemaduras de cara y cuello. En cuanto al
promedio de das en ventilacin mecnica se evidencio entre 0 a 7 das (20 casos; 26.3%),
de 8 a 15 das 34 caso (44.7%) y ms de 15 das 22 casos (28.9%). 6 requirieron el empleo

de la traqueotoma (4.2%) por tiempo de ventilacin prolongada, dao estructural en cara y

dificultad para intubacin.

En cuanto a las complicaciones pulmonares observadas en estos pacientes se evidencio la

neumona asociada a ventilacin mecnica 29 casos (20.5%), derrame pleural 1 caso
(0.7%), Atelectasia 3 casos (2.1), Distres 13 casos (9.2%), estenosis traqueal-neumotraxhemorragia pulmonar 1 caso (0.7%). La tasa de mortalidad en los paciente quemados
ingresados en la unidad fueron 24 casos (17%).

Tabla 1. Caractersticas Demogrficas y clnicas de Pacientes Quemados ingresados

en la Unidad de Caumatologia.
Caractersticas

Dimensin

Edad

Promedio (6.9)
Lactantes
Preescolares
Escolares
Adolescentes
Masculino (%)

45
23
44
31
94

31.9
14.1
31.2
21.9
66,6%

Agua
Sopa
Aceite
Gasolina
Pirotcnicos
Gas

22
14
11
54
3
5

44.8
28.5
22.4
69.2
3.8
6.4

% Quemadura

<20%sc
>20%sc

28
113

19.8
80.14

Profundidad Quemadura

AB-B

74

52.4

Zulia
Falcn

67
91
20

47.2
64.5
14.1

Si (%)
Cara

76
67

53.9
47.5

Sexo
Causas de Quemaduras
Lquidos Hirvientes
Fuego directo

Quemaduras en cara
Procedencia:
Ventilacin mecnica
Quemadura

Quemados
N
%

Inhalacin

11

7.8

Das de ventilacin

0-7 das
8-15 das
>16 das

20
34
22

26.3
44.7
28.9

Complicaciones

Neumona (NAVM)
Distres severo
Atelectasia
Estenosis traqueal
Derrame pleural
Hemorragia pulmonar

29
13
3
1
1
1

20.7
9.2
2.1
0.7
0.7
0.7

24

17

Tasa de mortalidad
Fuente: Historias clnicas