Tcniques dintervenci I tractament psicolgic II - Isabel Flores Ladrn PAC2

APARTAT 1

1. Trastorno limite de la personalidad

- Inestabilidad del estado de nimo: desde que se march su marido de casa
alterna momentos en los que se siente angustiada, ansiosa, sola, triste, con
problemas para conciliar el sueo (aunque tambin dice que siempre se ha sentido
muy mal), as como sentimientos de ira hacia su marido.
- Conductas agresivas por descontrol que han hecho muy difcil la convivencia,
llegando a pegar a su marido sin que este contestase a su agresividad.
- Inestabilidad en sus relaciones interpersonales desde joven y esta ha sido la
nica vez que ha conseguido tener una relacin larga.
- Inestabilidad acerca de su identidad y autoimagen ya que dice sentirse intil,
prdida, vaca, que su vida solo tiene sentido al lado de su marido.
- Relacin conflictiva con su familia desde pequea hasta acabar en un deterioro
de las relaciones con su hermana y su porque se siente incomprendida (siempre
opina que le han exigido y esperado mucho de ella y los ha decepcionado).
- Sintomatologa histrica y obsesiva con esfuerzos frenticos para evitar el
abandono de su marido (mltiples llamadas de telfono y mensajes).
- Aunque de joven haba consumido drogas y haba abusado del alcohol, ahora bebe
de vez en cuando para relajarse.
- Ideacin paranoide transitoria relacionada con la situacin de estrs creyendo
que su marido le ha engaado ya que quera abandonarla, y adems tiene otra
mujer con la que se lo est pasando muy bien.
- A veces ha pensado en el suicidio pero nunca ha llegado a intentarlo.

2.

* Tratamiento cognitivo conductual dialectico (Linehan, 1993)

* Justificacin: Nuestra paciente presenta dficits cognitivo-conductuales
importantes tanto en el rea interpersonal como en el control de sus emociones y en
la capacidad para tolerar el sufrimiento por lo que tenemos que aplicar una terapia
de amplio espectro, con la que no solamente utilizaremos tcnicas cognitivas sino
que adems haremos servir tcnicas conductuales, emocionales e interpersonales.
Segn el enfoque de Linehan (1993) tendremos que remitirnos a la infancia de
nuestra paciente para ver que situaciones le han podido ocasionar esta personalidad
(averiguar si la muerte del padre le afecto mucho; si el entorno en el que viva no le
permiti expresar correctamente sus emociones, etc.).
* El desarrollo del procedimiento teraputico consistir en seguir unos objetivos
ordenados jerrquicamente:
1. Disminucin de las conductas que interfieren negativamente en el proceso de la
terapia (estrategias de control de los impulsos)
2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin (tanto con amigos como con su
familia).
3. Entrenamiento en solucin de problemas y regulacin de emociones.
4. Reduccin e ideas o conductas amenazantes para su vida (ideas de suicidio,
vaco, etc.)
* Nmero y estructura de las sesiones:
- Durante el primer ao, cada semana habr una terapia en grupo de 2,5 horas con
un enfoque psicoeducativo con el objetivo de que adquiera habilidades bsicas
como regulacin de emociones, tolerancia ante el malestar, tcnicas de autocontrol,
eficacia interpersonal, etc.
- As mismo, semanalmente se tendr una hora de terapia individual en donde se
tratar la motivacin y la generalizacin de habilidades ante los problemas por los
que est pasando nuestra paciente as como la obtencin de objetivos individuales,
aumentar la confianza y el respeto en si misma.

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* Estrategias a desarrollar y tcnicas:
- Estrategias dialcticas: combinando la necesidad que tiene la paciente de
aceptarse a si misma como es y la necesidad de cambio. Tcnica el papel del
diablo en donde el terapeuta defender una idea del pensamiento de la paciente
(por ejemplo no puedo vivir sin l porque no sirvo para nada) con la intencin de
que la paciente lo refute. Cualquier argumento que ella haga el terapeuta lo atacar
exageradamente.
- Estrategias centrales: entrenamiento en solucin de problemas. Tcnica de la
validacin que consiste en buscar los elementos del pasado o del presente que han
hecho a la paciente tomar una decisin y hacerle ver los aspectos disfuncionales de
su conducta, asumiendo que quiere mejorar (por ejemplo trabajar sobre la
agresividad fsica que ha utilizado con su marido).
- Estrategias de estilo: entrenamiento en habilidades de comunicacin. Tcnica de
comunicacin reciproca con la intencin de reducir la diferencia de poder percibida
entre paciente y terapeuta. Los ingredientes bsicos sern la honestidad, la
autorrevelacin y la responsabilidad.
- Estrategias de control: intervencin sobre el medio del paciente. Tcnica de
consulta para el paciente; nuestro papel ser de consultor para la paciente,
hacindole ver que es un ser capaz de interactuar conmigo y que como consultor
estoy como intermediario entre su psiquiatra o su medico de cabecera y ella.

3.

Siguiendo el DSM-IV (APA, 1994) el trastorno de personalidad limite estara

agrupado en el grupo B: sujetos inmaduros, mientras que el trastorno de
personalidad por dependencia estara agrupado en el grupo C: sujetos temerosos.
Estos ltimos se caracterizan principalmente porque son pasivos ante la
dependencia de los dems y carecen de autoconfianza. En base a esto las tcnicas
que tendramos que aplicar a estos sujetos diferentes a las que aplicaramos a los
pacientes con trastornos de personalidad limite son las siguientes:
- Terapia limitada en el tiempo
- Mejora de la autoestima y fomento de la autonoma
- Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales
Coincidiramos en aplicar tcnicas de entrenamiento en solucin de problemas.
Por todo ello aplicaramos la teora cognitiva de Beck y Freeman basada en los
esquemas cognitivos del paciente de los que dependen no solo los sntomas
emocionales (ansiedad, tristeza, etc) sino tambin los de comportamiento (relacin
de dependencia con personas seguras). El objetivo ser modificar las creencias que
tiene el paciente (autoconcepto) sobre si mismo. Al igual que en el trastorno limite la
relacin teraputica es un aspecto crucial ya que dependiendo de como utilice las
tcnicas el terapeuta pueden resultar exitosas o no. Normalmente la teora cognitiva
en los trastornos de personalidad requiere ms de un ao de tratamiento.
APARTAT 2

1. Trastorno paranoide de la personalidad (TPP):

- No confa en el terapeuta, cree que le va a hacer dao o engaar: tots estan
conspirant contra ell
- Sospecha que des de fa una temporada algn compaero le quiere
perjudicar ya que le est robando los clientes y no podr pagar nada.
- Sospecha de infidelidad y de engao dicindole que sus dos hijos eran suyos.
-Percibe ataques a su persona sin base suficiente y cree que la gente chismorrea
sobre l. As mismo reacciona contraatacando al terapeuta y se pone a la
defensiva alzndole la voz cuando le pregunta si tiene pruebas sobre la
infidelidad.
- Vislumbra significados ocultos que pueden ser amenazadores o por temor
injustificado a que su contestacin pueda ser utilizada en contra suya como cuando

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se le pregunta sobre el parecido de sus hijos: sincomoda amb les preguntes sobre
la semblana, mira al seu voltant, sinquieta....
-Persona rencorosa comenta que no podran amb ell i que no oblida.
-Cumple con el criterio B del DSM IV ya que los sntomas no aparecen
exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

2.

* Tratamiento cognitivo-conductual
* Justificacin: La caracterstica ms importante en el (TPP) es el patrn de
desconfianza y suspicacia general, en donde las intenciones de los otros siempre se
interpretan de forma negativa (cree que su compaero de trabajo le est robando
clientes, que su mujer le ha engaado dicindole que sus hijos son suyos, que el
terapeuta esta tambin en contra suyo, etc.). Nuestro objetivo ser intentar cambiar
estos pensamientos automticos que producen un desajuste en las relaciones
interpersonales y por eso utilizaremos la terapia cognitiva-conductual, combinndola
con habilidades sociales y tcnicas anti-estrs.
* El desarrollo del procedimiento teraputico: es importante ganarnos la
confianza de nuestro paciente por lo que seguiremos el siguiente esquema:
- No cuestionar su estado constante de vigilancia ni su manera de defenderse ante
los dems ya que l lo utiliza como herramientas para sentirse seguro.
- Por ese motivo habremos de permitir que desconfi de nosotros y no intentar
convencerlo de lo contrario sino
- Trabajar poco a poco para ganarnos su confianza.
- Empezaremos trabajando con tareas conductuales e intercalaremos tcnicas de
control del estrs que le ayuden a relajarse y a reducir su tensin as como trabajar
en la situacin familiar con sus hijos y otros familiares y amigos que puedan haber
estado afectados debido a su trastorno.
* Nmero y estructura de las sesiones: el tratamiento lo dividiremos en 4 fases.
La terapia tendr una duracin aproximada de seis meses con sesiones semanales
de una hora, habiendo sesiones de control a los 9 y 12 meses del inicio.
- Fase 1: Primer mes; Trabajar las aptitudes para afrontar los problemas
interpersonales sobre todo en la relacin con sus hijos.
- Fase 2: meses 2 y 3. Reestructuracin cognitiva, trabajaremos sobre los
pensamientos inadecuados y negativos con intencin de identificar los pensamientos
intrusivos como les mirades i els xiuxiuejos de tothom o crec que mestan fent el
llit.
- Fase 3: meses 4 y 5. Trabajaremos las aptitudes de nuestro paciente para el
control de la ansiedad.
- Fase 4: mes 6. Definiremos junto con nuestro paciente las siguientes sesiones a
partir de los objetivos que nos habamos marcado ayudndolo a entender que esos
pensamientos y patrones disfunciones van a seguir apareciendo pero que ahora
tiene las herramientas para saber reformularlos.
* Estrategias a desarrollar y tcnicas:
- Fase 1: tcnicas de asertividad: el objetivo es hacer que el paciente manifieste
sus convicciones y defienda su postura sobre situaciones de interaccin social
ensendole como vencer la ansiedad y la postura excesiva de defensa.
- Fase 2: tcnicas de entreno en habilidades sociales: el objetivo es mejorar la
comunicacin de nuestro paciente con las personas con las que se relaciona
normalmente.
- Fase 3: tcnicas de inoculacin del estrs: le daremos frases al paciente que
pueda hacer servir antes, durante o despus de alguna de las situaciones que l
perciba como peligrosas con el fin que le puedan ayudar a afrontar mejor el estrs.

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- Fase 4: tcnicas de role-playing en donde actuaramos como si realmente
estuvisemos viviendo una situacin de riesgo para el paciente para ver como se
desenvuelve y luego analizarla conjuntamente.

3.

A diferencia TPP el trastorno del eje I esquizofrenia se caracteriza por ideas

delirantes paranoides prominentes y persistentes de naturaleza psictica, as como
se acompaa de alucinaciones y de otros sntomas propios de la esquizofrenia. El
tratamiento que requerira nuestro paciente seria multi-componente e
individualizado ya que se persigue un doble objetivo: desarrollo y fortalecimiento de
los factores que permiten una ptima proteccin de la persona en donde incluiramos
el tratamiento farmacolgico para reducir la vulnerabilidad biolgica, las
habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de
procesamiento y el apoyo social y familiar, y por otro lado la disminucin o
eliminacin de los estresores ambientales (Birchwood, Hallet y Preston, 1989;
Wykes, Tarrier y Lewis, 1998). Siguiendo el modelo de Liberman (2002) dicho
tratamiento se organizara en base a En la fase aguda nos centraremos en el
cumplimiento del tratamiento farmacolgico y la estabilizacin de la sintomatologa
psictica.
Realizaremos ejercicios simples de relajacin para disminuir las
exigencias ambientales. As mismo en esta fase se pedir la implicacin de la familia
y se mantendr durante todo el tratamiento. En la fase estable se modificar la
medicacin intentando que tenga los mnimos efectos secundarios. En esta fase
pondremos en prctica las tcnicas e intervenciones psicosociales. En la ultima fase
se promovern las capacidades del paciente para mantener una vida social y familiar
utilizando los recursos que le habremos enseado. La terapia durar alrededor de 2
aos con varias sesiones semanales durante los primeros meses. As mismo
utilizaremos la terapia cognitivo-conductual para tratar la sintomatologa positiva
psictica con el propsito de ensearle a cambiar las creencias sobre la naturaleza
de sus experiencias as como a darle sentido psicolgico a sus sntomas psicticos
(Yusupoff, Haddock, Sellwood y Tarrier, 1996)
APARTAT 3

1.

Trastorno esquizotpico de la personalidad que se inicia en edad adulta

Manel t 53 aos.
- Creencias raras comunicar-se telepticament amb els segrestat dAl-Qaeda, el
nostre mon est amenaat per altres essers diablics que influyen en su
comportamiento y no es consistente con las normas subculturales.
- Ideas de referencia como por ejemplo la interpretacin incorrecta que le da al
deslumbramiento que le produce una luz cuando est en el campo.
- Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer
grado: amb ella segueix relacionat-se encara
- Afectividad restringida por lo que tiene dificultad a la hora de relacionarse con los
dems viu sol, cada vegada est ms allat i tancat a casa seva
- Experiencias perceptivas inhabituales como la idea que tiene de que ha de
salvar a la humanidad, o que ell s el Triat, o que li han atorgat el do de la
videncia.
- Ideacin paranoide de que quan es resisteix li envien dolors insuportables, o no
pot desvetllar els seus noms perqu seria castigat.
2. Terapia cognitiva (A. Beck, 1995)
Beck considera que las conductas de apego, que tienen una clara funcin
adaptativa, pueden acabar, a travs de una educacin inadecuada, en un trastorno
de personalidad. Los esquemas bsicos de la personalidad se forman en la infancia
y son los responsables de la conducta manifiesta y las creencias disfuncionales de
cualquier trastorno de la personalidad (TTPP) estn incorporadas a la organizacin
cognitiva normal de manera estable y por eso son realmente difciles de cambiar. El

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paciente no podr modificarla hasta que no haya creado otra mas adaptativa. La
relacin teraputica es crucial para desarrollar una hiptesis explicativa sobre el
motivo de su trastorno que ser compartido desde el inicio de la terapia con el
paciente. Las pautas que propone Beck para el tratamiento de este trastorno son:
- 1 Fase: Solida relacin teraputica. Necesitamos abordar el problema de su
aislamiento y aumentar o mejorar su realidad social.
Las actividades que desarrollaremos irn encaminadas a analizar conjuntamente sus
conductas inadecuadas y a hacerle ver los perjuicios que le reportan. As mismo
trabajaremos con tcnicas para mejorar sus habilidades sociales mediante terapia
de grupo (al menos 4 sesiones) con la intencin de que se relacione con otras
personas y pueda ampliar su circulo social. Estas actividades podrn ser Roleplaying, y Respuestas adecuadas y inadecuadas.
- 2 Fase: actividades y terapia para reducir el estrs dndole pautas para que sea
capaz de solucionar los problemas.
Identificar las pruebas objetivas en el ambiente que le hagan evaluar sus
pensamientos para que podamos evaluar hasta que punto son reales.
- Una vez sea capaz de identificar sus pensamientos extravagantes como tales, los
tenga en cuenta como un sntoma para poder afrontar la situacin mediante tcnicas
como que pruebe a comunicarse telepticamente con los secuestrados de AlQaeda y que les pida que se suiciden para asi comprobar si esa noticia sale en las
noticias o no o que deje de obedecer sus ordenes mientras esta hablando con
nosotros y haciendo alguna practica de relajacin para ver si igualmente le envan
los dolores insoportables.
Otra tcnica que le ensearemos es que cada vez que identifique una idea
extravagante como sntoma que se repita otra vez me ocurre lo mismo; por
descontado no es real. El objetivo de ambas tcnicas es que a base de ir
repitindolas constantemente estos pensamientos o creencias de debilitaran.
- 3 Fase: valoracin de los resultados; si son ptimos se dar el alta y sino se
volvern a trabajar en los aspectos en donde no hayamos conseguido nuestro
objetivo.
El tratamiento ser ms largo que para otros trastornos de personalidad (superior a
un ao) ya que en estos casos la colaboracin con el paciente es vital y en la
mayora de los casos los pacientes no son conscientes del problema que
manifiestan.
3. El trastorno paranoide de la personalidad se diferencia principalmente del
trastorno que padece nuestro paciente porque muestra un patrn de desconfianza y
suspicacia general hacia otras personas e interpreta lo que hacen estas como
negativo hacia l. El tratamiento es muy difcil de realizar ya que estas personas
sienten extrema desconfianza hacia los profesionales de la salud. Si el paciente est
dispuesto a aceptar la ayuda mediante psicoterapia y medicacin algunas veces se
llegan a reducir las paranoias limitando su impacto sobre el desempeo diario de la
persona. Haremos servir la terapia cognitiva analtica (Ryle, 1991; citada en
Mirapeix, 2003 y 2004; Rodrguez y Fernndez, 2013). Es un tratamiento
experimental que tiene componentes de la terapia cognitiva y de la psicoanaltica
breve y focal que se basa en acceder a aspectos a los que no se puede llegar de
forma consciente y poder controlar las cogniciones, las emociones y las conductas.
En principio constara de 16 sesiones si el resultado es positivo. Consta de 3 fases:
Fase 1. Compromiso. El objetivo es establecer una buena alianza teraputica y
recoger toda la informacin clnica del paciente.
Fase 2. Bsqueda de patrones. Se trabaja con el paciente sobre sus pensamientos
disfuncionales y las consecuencias que estos tienen. Se hacen auto-registros de las
sesiones para que as el paciente se pueda auto-observar y auto reflexionar ms
adelante.

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Fase 3. Cambio; Ayudar al paciente a entender que estas situaciones o patrones
disfuncionales se repetirn en el da a da por lo que ha de saber hacerles frente con
las tcnicas que le habremos proporcionado.

Bibliografa
- American Psychiaric Association (1994). DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales. Barcelona. Masson
Aramburu, B. (1996). La terapia dialctica conductual para el trastorno limite de la
personalidad. Psicologa Conductual, 4, 123-140
- Beck, A.T. y Freeman, A. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de
personalidad. Barcelona. Paids.
- Delgado, M., Gonzlez, A., Moreno, A., Prez, E., Ponte, N. Y Sierra, A.C. (1994).
Locos o malos? Una revisin del trastorno de personalidad antisocial o disocial.
Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 14,611-632.
- Echebura, E. de Corral, P., Avances en el tratamiento cognitivo-conductual de los
trastornos de personalidad. Anlisis y Modificacin de Conducta, 1999, Vol. 25, N
102, Facultad de Psicologa. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin.