Conclusões
A DHEG está associada a disfunção do endotélio vascular, acentuada
vasoconstrição arteriolar, retração do volume plasmático e hemoconcentração, o
que favorece a ativação das plaquetas e a coagulação sangüínea, resultando em
um estado de hipercoagulabilidade ainda mais acentuado do que na gravidez
normal. A determinação de parâmetros hemostáticos com um valor preditivo no
diagnóstico e prognóstico da DHEG é altamente desejável, considerando-se que
o diagnóstico desta doença é difícil de ser estabelecido e, muitas vezes,
essencialmente clínico. Embora diversos marcadores laboratoriais tenham sido
relatados na literatura como promissores no auxílio ao diagnóstico da DHEG, há
muita controvérsia quanto à sua utilidade, e nenhum deles é plenamente aceito.
A investigação de mutações genéticas que favorecem o desenvolvimento de
A doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), na sua forma pura, caracteriza-se pelo
aparecimento, em grávida normotensa, após a vigésima semana de gestação, da tríade sintomática:
hipertensão, proteinúria e edema. Nessa doença, não ocorrem as alterações hemodinâmicas observadas
na gravidez normal, que incluem ajustes na fisiologia renal e cardiovascular. A manifestação mais
característica da DHEG é uma vasoconstrição arteriolar acentuada, que acarreta um aumento da
resistência vascular periférica e tem como conseqüência imediata o aparecimento da hipertensão.
Evidências de aumento do consumo plaquetário e de disfunção das células endoteliais têm sido
observadas na DHEG. Conclusões conflitantes com relação ao sistema fibrinolítico foram obtidas, onde
um aumento, diminuição ou inalteração da função desse sistema em gestantes com DHEG, comparando-
se à gestantes normais, foram relatados. Considerando-se que o diagnóstico da DHEG é essencialmente
clínico e, muitas vezes, difícil de ser estabelecido, inúmeros têm sido os esforços para se determinar
parâmetros hemostáticos que tenham um valor preditivo no diagnóstico e prognóstico da doença. Nesse
sentido, a contagem de plaquetas, a determinação da trombomodulina, do complexo trombina-
antitrombina III e do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 2 foram propostas como parâmetros
auxiliares para o diagnóstico da doença. No entanto há ainda muita controvérsia quanto à utilidade
desses possíveis marcadores laboratoriais, e nenhum deles é plenamente aceito. Recentemente, foi
sugerida uma associação entre a ocorrência de complicações da gravidez, incluindo-se a DHEG, e a
presença de mutações genéticas que favorecem a manifestação de eventos tromboembólicos. Dessa
forma, foi proposta a avaliação hemostática das gestantes que manifestaram a DHEG, mesmo sem
história de episódio tromboembólico anterior, através da determinação de marcadores de
tromboembolismo, como um parâmetro para o planejamento de futuras gestações, uma vez que a
recorrência da DHEG é da ordem de 20%.
Descrição
A parada cardíaca acontece quando há interrupção ou diminuição significativa dos batimentos do coração, o que
provoca a redução da quantidade satisfatória de sangue circulante. Como costuma ocorrer simultaneamente à parada
respiratória, daí tem-se a parada cárdio-respiratória.
A parada cárdio-respiratória (PCR) é o tipo mais comum de emergência médica. É importante ressaltar que, no
entanto, uma pode ser conseqüencia da outra; tanto a parada cardíaca quanto a respiratória podem ocorrer de forma
isolada, levando rapidamente ao aparecimento da outra ocorrência.
O tempo para o socorrista identificar o ocorrido e tratar a vítima é de poucos minutos. E o sucesso no atendimento
conta com a agilidade e a perfeição com que são feitas as manobras de socorro.
Os motivos de uma parada cárdio-respiratória são os mais distintos possíveis, mas os mais comuns são:
Intoxicações;
Choque elétrico;
Asfixia;
Afogamento;
Ataque cardíaco.
Sinais e sintomas
perda de consciência;
falta de pulso;
Como ajudar?
faça a respiração boca-a-boca tantas vezes quantas forem necessárias, até o restabelecimento dos movimentos
respiratórios;
examine o pulso e observe suas características (batimentos acelerados ou pouco perceptíveis, por exemplo);
Respiração boca-a-boca
deite a vítima com a cabeça inclinada e o queixo elevado;
pressione a narina da vítima com o polegar e o indicador da mesma mão usada para inclinar a cabeça, e passe a
outra mão por trás do pescoço, para dar apoio (veja a figura);
retire da boca as próteses incompletas ("dentaduras", "pontes", etc.) e alimentos (chicletes e balas, por exemplo);
coloque sua boca sobre a boca da vítima e faça duas ventilações (sopros para dentro da boca da vítima), até notar
que o peito se levanta; para que isto aconteça, é preciso soprar com bastante força. Cada ventilação deve durar em
média de 1 segundo a 1 segundo e meio;
em crianças, as ventilações devem durar 4 segundos e, nos recém-nascidos, 3 segundos. A boca do socorrista cobre
a boca e o nariz da criança ao mesmo tempo, por ser impossível fazer da mesma forma que com os adultos;
Massagem cardíaca
coloque as mãos sobrepostas na metade inferior do esterno (osso no meio do tórax). Os dedos devem ficar abertos,
sem tocar a parede do tórax;
a seguir, faça pressão, com bastante vigor, para que se abaixe o esterno, comprimindo o coração de encontro à
coluna vertebral;
descomprima em seguida;
repita a manobra quantas vezes forem necessárias (cerca de 60 vezes por minuto);
Assistência respiratória:
A massagem cardíaca visa comprimir o coração entre o esterno e os corpos vertebrais com a finalidade
de impedir o sangue oxigenado para a circulação.
Procedimentos para Massagem Cardíaca:
- Coloque o paciente em DDH sobre uma superfície rígida.
- Aplique inicialmente um soco precordial no terço médio do esterno;
- Apóie uma das mãos sobre a parte mais baixa no esterno e acima do apêndice xifóide, apoiando a
outra mão em cima da primeira e tomando cuidado para não encostar os os dedos sobre a costela.A
compressão sobre o apêndice xifóide pode ocasionar laceração do fígado;
- Com os braços esticados, comprimir verticalmente o tórax do paciente, utilizando-se do peso do
próprio dorso.
O deslocamento do esterno deve ser de 3,5 a 5,0 cm, na proporção de 80/100 compressões por minuto.
- Observação: em recém nascidos e lactantes, a massagem cardíaca deve ser executada, envolvendo o
tórax com as mãos e comprimindo o terço médio do esterno com os polegares.
- Se a assistência for prestada apenas por uma pessoa, intercalam-se 2 ventilações para 15 massagens
cardíacas.No caso de duas pessoas, a proporção é de 1 ventilação para 5 massagens.
- A eficácia da massagem cardíaca é avaliada pela palpação do pulso carotídeo ou femoral e se há
contração das pupilas.
Assistência de enfermagem na P.C.R.
- Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos.
- Providenciar material, medicamentos e aparelhos necessários á ressuscitação cardio pulmonar;
- Puncionar e fixar uma veia para administração e soluções e drogas prescritas;
- Colaborar na dissecação de veia ou passagem de intracarth;
- Fazer anotações no prontuário, tais como: hora da parada, atendimento prestado, resultado e óbito;
- O auxiliar de enfermagem deve auxiliar ao médico em todos os procedimentos necessários;
Material e Equipamentos necessários para P.C.R.:
- Tábua de massagem cardíaca;
- Ambu,bird ou similar;
- Material de entubação(laringoscópio,sondas endotraqueais,mandril);
- Aspirador de secreções;
- Oxigênio;
- Desfibrilador;
- Cânulas de guedell;
- Sondas de aspiração de diversos calibres;
- Eletrocardiógrafo;
Crise Hipertensiva:
É toda situação clínica que tem como característica uma elevação importante da Pressão
Arterial(PA),colocando em risco de vida órgãos ou sistemas vitais.O conceito de crise hipertensiva não
deve ter exclusivamente uma implicação numérica pois em um individuo normotenso pode surgir
sintomas, com elevações apenas moderadas de P.A, por outro lado, na hipertensão de longa duração,
encontramos pacientes com cifras muito elevadas e assintomática.
Choque Pirogênico: caracteriza-se por reação devido a presença de pirogenos e contaminação de
soluções de materiais utilizados na administração por via endovenosa.
Cuidados de emergência:
Ao primeiro sinal ou risco de choque:
- Manter a vitima deitada com os pés mais altos que a cabeça;
- Mantenha-a aquecida e coberta, não excessivamente para evitar a vasodilatação.
- Se estiver consciente, ofereça água ou outra bebida morna, nunca bebidas alcoólicas;
- Mantenha as vias aéreas desobstruídas;
- Se estiver inconsciente, deite-a de lado com a cabeça baixa, inclinada para trás e virada para o
lado.Em caso de vômito, essa posição impede a aspiração para os pulmões;
- Nunca de nada por via oral sem que a vítima volte á consciência;
- Procure rapidamente um médico;
POLITRAUMATISMOS:
Traumatismos são lesões provocadas por forças externas, que podem ser tanto um objeto chocando-se
contra o corpo humano, ou o corpo humano chocando-se contra um objeto.
Politraumatismos são lesões múltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e
sistema.
QUEIMADURAS
Conceito: Queimaduras são lesões produzidas por agentes térmicos, químicos, elétricos e radiativos
que destroem os tecidos.
Classificação: As queimaduras variam de grau e intensidade, de acordo com o agente o tempo de
exposição e a área atingida.
1º grau: São superfícies,atingem somente a epiderme. A pele fica vermelha e há pouca
dor,exemplo, queimadura de sol.
2º grau: Atingem a derme, há avermelhamento intenso, edema (inchaço) e formação de bolhas, há
muita dor.
3º grau: Atingem o teado subcutâneo, músculo e ate os ossos, produzindo lesões no inicio
esbranquiçadas, havendo posteriormente necros
e do tecido.
A gravidade de uma queimadura é avaliada pelo grau e pela intensidade (extensão).Assim pode ser
mais grave uma queimadura de primeiro grau e mais extensa que uma de terceiro grau pequena.
Complicações:
1. Choque devido á dor.
2. Choque hipovolêmico por perda de água.
3. Problemas respiratórios e renais.
4. Infecção.
5. Deformidade.
Tratamento:
- Aliviar a dor
- Repor perdas liquidas
- Prevenir complicações renais e ou respiratórios.
- Evitar ou tratar infecções.
- Prevenir deformidades.
Cuidados de enfermagem
1° imediatos
- Receber o paciente queimado em sala limpa.
- Usar técnica asséptica rigorosa.
- Utilizar as roupas do paciente com cuidado.
- Colocando-o sobre a maca forrada com lençol.
- Puncionar veia.
- Controle hídrico rigoroso.
- Controle de sinais vitais a cada hora.
- Auxiliar no curativo das áreas queimadas.
- Observar estado mental do paciente (confusão, torpor e delírios).
2º imediato
- Controle de sinas vitais.
- Controle hídrico.
- Dar cuidados higiênicos.
- Prevenir escaras e deformidades.
- Mudar de decúbito freqüentemente.
- Movimentação no leito.
- Incentivar a deambulação.
- Incentivar dieta.
Faça cócegas Se o bebê O sincronismo é de 02 insuflação e 30 massagens
em seus pés. não tem cardíacas externas
pulso (02 x 30), verificando o pulso a cada 05 ciclos.
braquial,
então a
vítima
apresenta
um quadro
de PARADA
CARDIORESP
IRATORIA.
v
á ORDENAÇÃO DAS AÇÕES DE CUIDADO EM SAV
r
i – A - AIRWAY – permeabilidade das vias aéreas superiores.
a – B - BREATHING – restabelecimento da respiração.
s – C - CIRCULATION – restabelecimento da circulação .
– D - DRUGS – drogas
c – E - EXAM - os exames, determinam a etiologia da PCR.
a
u
A - Airway (permeabilidade das vias aéreas superiores)
s
a – Posicionar o paciente em decúbito horizontal.
s – Promover a permeabilidade da VAS, aspirando as
, secreções do nariz, boca e traqueostomia.
– Confirmar a expansão torácica.
d – Suspender a alimentação
e – Realizar o esvaziamento gástrico abrindo a SNG
n – Providenciar monitoração da saturação de O2.
– Manter folha roteiro da reanimação (PCR) acessível.
t
r
e B - Breathing – restabelecimento da respiração
i
n
Choque: é o desequilíbrio entre a oferta de oxigênio e a demanda
f
metabólica tissular. O choque é denominado conforme a etiologia.
a
r Hipovolêmico - volume intravascular inadequado (desidratação,
t hemorragia, desvio de líquido para o 3º espaço)
o
Cardiogênico - disfunção miocárdica
,
Distributivo - Inadequada distribuição de fluxo sanguíneo ex.:
o sepseanafilaxia
u
m
a
➢ Técnico ou Auxiliar de Enfermagem: 1
v – Solicita ajuda ao identificar a PCR.
– Posiciona a criança em decúbito horizontal.
í
t – Permeabiliza VAS.
– Realiza registros.
i – Promove aquecimento, saturação de 02.
m ➢ Técnico ou Auxiliar de Enfermagem: 2
a – Dilui e alcança medicações, equipamentos e materiais
necessários.
e – Administra fármacos.
m – Providencia maca de transporte se necessário.
P
C
R
:
F
aA parada cardíaca possui várias causas, dentre as mais
lcomuns cita-se o infarto, o choque elétrico, overdose de
tdrogas. Caso o
a
NÃO constate presença de pulso na vítima ou de
obatimentos cardíacos, ele deve suspeitar de parada
ucardíaca. Então:
d
e
b
i
l
i
d
a
d
e
d
e
p
u
l
s
a
ç
ã
o
.
D
i
l
a
t
a
ç
ã
o
d
a
s
(
)
.
A
u
s
ê
n
c
i
a
d
e
b
a
t
i
m
e
n
t
o
s
c
a
r
d
í
a
c
o
s
(
q
u
e
p
o
d
e
m
s
e
r
c
h
e
c
a
d
o
s
e
n
c
o
s
t
a
n
d
o
o
u
v
i
d
o
d
o
a
b
a
i
x
o
d
a
s
p
a
p
i
l
a
s
m
a
m
á
r
i
a
s
d
a
v
í
t
i
m
a
)
.
I
n
s
u
f
i
c
i
ê
n
c
i
a
r
e
s
p
i
r
a
t
ó
r
i
a
M
a
s
s
a
g
e
m
c
a
r
d
í
a
c
a
:
V
e
r
i
f
i
c
a
-
s
e
p
u
l
s
o
d
a
v
í
t
i
m
a
a
t
r
a
v
é
s
d
a
p
a
l
p
a
ç
ã
o
d
i
g
i
t
a
l
d
o
p
u
l
s
o
c
a
r
o
t
í
d
e
o
.
E
s
t
a
n
d
o
e
s
s
e
a
u
s
e
n
t
e
d
e
v
e
-
s
e
r
e
a
l
i
z
a
r
m
a
s
s
a
g
e
m
,
q
u
e
c
o
n
s
i
s
t
e
n
a
a
p
l
i
c
a
ç
ã
o
d
e
u
m
a
p
r
e
s
s
ã
o
s
o
b
r
e
t
ó
r
a
x
d
a
v
í
t
i
m
a
c
o
n
t
r
a
u
m
a
s
u
p
e
r
f
í
c
i
e
r
í
g
i
d
a
r
e
s
i
s
t
e
n
t
e
,
o
q
u
e
p
r
o
v
o
c
a
r
á
u
m
a
c
o
m
p
r
e
s
s
ã
o
d
o
c
o
r
a
ç
ã
o
e
n
t
r
e
e
s
t
e
r
n
o
a
c
o
l
u
n
a
d
o
r
s
a
l
,
u
m
a
u
m
e
n
t
o
d
a
p
r
e
s
s
ã
o
i
n
t
r
a
t
o
r
á
c
i
c
a
,
p
r
o
v
o
c
a
n
d
o
e
s
v
a
z
i
a
m
e
n
t
o
a
t
i
v
o
e
n
c
h
i
m
e
n
t
o
p
a
s
s
i
v
o
d
a
s
c
a
v
i
d
a
d
e
s
d
o
c
o
r
a
ç
ã
o
,
f
a
z
e
n
d
o
s
a
n
g
u
e
c
i
r
c
u
l
a
r
p
o
r
t
o
d
o
o
r
g
a
n
i
s
m
o
.
R
e
a
l
i
z
e
m
a
s
s
a
g
e
m
c
a
r
d
í
a
c
a
:
C
o
l
o
q
u
e
v
í
t
i
m
a
e
m
d
e
c
ú
b
i
t
o
d
o
r
s
a
l
,
s
o
b
r
e
u
m
a
s
u
p
e
r
f
í
c
i
e
d
u
r
a
p
l
a
n
a
.
p
o
n
t
o
c
e
r
t
o
p
a
r
a
r
e
a
l
i
z
a
ç
ã
o
d
a
m
a
s
s
a
g
e
m
e
n
c
o
n
t
r
a
d
o
d
a
s
e
g
u
i
n
t
e
f
o
r
m
a
:
L
o
c
a
l
i
z
e
a
p
ê
n
d
i
c
e
x
i
f
ó
i
d
e
p
e
r
c
o
r
r
e
n
d
o
r
e
b
o
r
d
o
c
o
s
t
a
l
e
d
o
i
s
d
e
d
o
s
a
c
i
m
a
d
e
s
t
e
,
c
o
l
o
q
u
e
p
a
l
m
a
d
e
s
u
a
m
ã
o
n
o
d
o
r
s
o
d
e
l
a
s
u
a
m
ã
o
d
e
d
o
m
i
n
â
n
c
i
a
.
O
s
d
e
d
o
s
d
a
s
m
ã
o
s
d
e
v
e
m
f
i
c
a
r
e
n
t
r
e
l
a
ç
a
d
o
s
.
D
e
v
e
-
s
e
r
e
a
l
i
z
a
r
m
a
s
s
a
g
e
m
c
o
m
o
s
b
r
a
ç
o
s
e
s
t
i
c
a
d
o
s
c
o
m
p
e
s
o
d
o
c
o
r
p
o
v
o
l
t
a
d
o
c
o
n
t
r
a
v
í
t
i
m
a
.
O
s
c
o
t
o
v
e
l
o
s
d
o
d
e
v
e
m
r
e
a
l
i
z
a
ç
ã
o
d
a
m
a
n
o
b
r
a
d
e
r
e
a
n
i
m
a
ç
ã
o
.
F
a
ç
a
c
o
m
p
r
e
s
s
ã
o
c
o
m
c
e
r
t
o
v
i
g
o
r
f
i
m
d
e
a
b
a
i
x
a
r
e
s
t
e
r
n
o
n
u
m
a
d
e
p
r
e
s
s
ã
o
d
e
a
p
r
o
x
i
m
a
d
a
m
e
n
t
e
c
m
.
O
T
E
M
P
O
D
E
D
E
S
C
O
M
P
R
E
S
S
Ã
O
D
E
C
O
M
P
R
E
S
S
Ã
O
M
E
S
M
O
!
C
u
i
d
a
d
o
s
E
s
p
e
c
i
a
i
s
:
C
o
m
c
r
i
a
n
ç
a
s
:
u
s
e
a
p
e
n
a
s
u
m
a
d
a
s
m
ã
o
s
,
p
r
o
c
u
r
e
r
e
a
l
i
z
a
r
m
a
n
o
b
r
a
e
x
e
r
c
e
n
d
o
m
e
n
o
r
f
o
r
ç
a
q
u
e
n
a
m
a
s
s
a
g
e
m
c
a
r
d
í
a
c
a
p
a
r
a
a
d
u
l
t
o
s
.
C
o
m
b
e
b
ê
s
:
U
t
i
l
i
z
e
a
p
e
n
a
s
2
d
e
d
o
s
(
o
d
e
d
o
m
é
d
i
o
a
n
u
l
a
r
)
p
a
r
a
r
e
a
l
i
z
a
r
m
a
n
o
b
r
a
,
a
o
i
n
v
é
s
d
a
s
d
u
a
s
m
ã
o
s
.
c
o
m
p
r
e
s
s
ã
o
d
e
v
e
s
e
r
f
e
i
t
a
n
a
r
e
g
i
ã
o
.
V
i
a
s
:
A
o
e
n
c
o
n
t
r
a
r
v
í
t
i
m
a
a
v
a
l
i
e
n
í
v
e
l
d
e
c
o
n
s
c
i
ê
n
c
i
a
e
m
q
u
e
s
e
e
n
c
o
n
t
r
a
.
S
e
n
ã
o
c
o
n
s
e
g
u
i
r
d
e
s
p
e
r
t
á
-
l
a
,
p
o
s
i
c
i
o
n
e
-
a
a
d
e
q
u
a
d
a
m
e
n
t
e
(
d
e
c
ú
b
i
t
o
d
o
r
s
a
l
)
,
a
t
e
n
t
a
n
d
o
p
a
r
a
p
o
s
s
í
v
e
i
s
l
e
s
õ
e
s
c
e
r
v
i
c
a
i
s
.
E
s
t
a
n
d
o
i
n
c
o
n
s
c
i
e
n
t
e
,
h
á
f
a
l
t
a
d
o
t
ô
n
u
s
m
u
s
c
u
l
a
r
l
í
n
g
u
a
j
u
n
t
a
m
e
n
t
e
c
o
m
e
p
i
g
l
o
t
e
c
a
e
m
p
a
r
a
t
r
á
s
,
o
b
s
t
r
u
i
n
d
o
f
a
r
i
n
g
e
l
a
r
i
n
g
e
.
F
a
z
-
s
e
e
n
t
ã
o
e
x
t
e
n
s
ã
o
d
a
r
e
g
i
ã
o
c
e
r
v
i
c
a
l
.
A
s
s
i
m
,
c
o
n
s
e
g
u
e
-
s
e
a
b
r
i
r
a
s
v
i
a
s
a
é
r
e
a
s
.
N
o
b
e
b
ê
d
e
m
e
n
o
s
d
e
u
m
a
n
o
e
s
t
a
e
x
t
e
n
s
ã
o
d
e
v
e
s
e
r
b
a
s
t
a
n
t
e
d
i
s
c
r
e
t
a
.
V
e
r
i
f
i
q
u
e
s
e
h
á
r
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
.
I
n
s
p
e
c
i
o
n
e
b
o
c
a
g
a
r
g
a
n
t
a
d
a
v
í
t
i
m
a
v
e
r
i
f
i
q
u
e
s
e
h
á
m
a
t
e
r
i
a
l
e
s
t
r
a
n
h
o
(
v
ô
m
i
t
o
,
o
u
t
r
o
s
l
í
q
u
i
d
o
s
,
a
l
i
m
e
n
t
a
r
e
s
,
b
r
i
n
q
u
e
d
o
s
,
)
o
b
s
t
r
u
i
n
d
o
a
s
v
i
a
s
a
é
r
e
a
s
.
D
e
v
e
-
s
e
r
e
t
i
r
a
r
q
u
e
s
e
e
n
c
o
n
t
r
a
r
c
o
m
d
e
d
o
i
n
d
i
c
a
d
o
r
m
é
d
i
o
o
u
,
c
a
s
o
m
a
t
e
r
i
a
l
e
s
t
r
a
n
h
o
s
e
j
a
l
í
q
u
i
d
o
,
p
o
d
e
-
s
e
e
n
v
o
l
v
e
r
d
e
d
o
i
n
d
i
c
a
d
o
r
c
o
m
u
m
l
e
n
ç
o
.
S
e
g
u
r
e
l
í
n
g
u
a
q
u
e
i
x
o
d
a
v
í
t
i
m
a
e
n
t
r
e
s
e
u
p
o
l
e
g
a
r
o
s
o
u
t
r
o
s
d
e
d
o
s
,
l
e
v
a
n
t
a
n
d
o
m
a
n
d
í
b
u
l
a
.
C
o
m
o
u
t
r
a
m
ã
o
,
r
e
t
i
r
a
-
s
e
c
o
r
p
o
e
s
t
r
a
n
h
o
.
R
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
:
R
E
S
P
I
R
A
Ç
Ã
O
A
R
T
I
F
I
C
I
A
L
O
a
r
a
t
m
o
s
f
é
r
i
c
o
u
m
a
m
i
s
t
u
r
a
g
a
s
o
s
a
q
u
e
a
p
r
e
s
e
n
t
a
2
1
%
d
e
o
x
i
g
ê
n
i
o
e
m
s
u
a
c
o
m
p
o
s
i
ç
ã
o
.
E
m
c
a
d
a
m
o
v
i
m
e
n
t
o
r
e
s
p
i
r
a
t
ó
r
i
o
,
g
a
s
t
a
m
o
s
c
e
r
c
a
d
e
4
%
d
e
s
s
e
t
o
t
a
l
,
r
e
s
t
a
n
d
o
,
p
o
r
t
a
n
t
o
,
1
7
%
e
x
p
i
r
a
d
o
,
q
u
e
s
ã
o
s
u
f
i
c
i
e
n
t
e
s
p
a
r
a
s
u
p
r
i
r
a
s
n
e
c
e
s
s
i
d
a
d
e
s
m
o
m
e
n
t
â
n
e
a
s
d
a
v
í
t
i
m
a
,
s
e
i
n
s
u
f
l
a
d
o
e
m
s
e
u
s
p
u
l
m
õ
e
s
.
A
o
r
e
a
l
i
z
a
r
r
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
a
r
t
i
f
i
c
i
a
l
,
d
e
v
e
-
s
e
o
b
s
e
r
v
a
r
s
e
h
á
e
x
p
a
n
s
ã
o
d
o
t
ó
r
a
x
,
s
ó
s
e
d
e
v
e
c
a
s
o
h
a
j
a
e
x
p
i
r
a
ç
ã
o
d
o
a
r
.
H
á
t
r
ê
s
t
i
p
o
s
d
e
r
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
a
r
t
i
f
i
c
i
a
l
:
1
.
R
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
b
o
c
a
-
a
-
b
o
c
a
.
É
m
a
i
s
,
u
s
a
d
a
e
m
a
d
u
l
t
o
o
u
c
r
i
a
n
ç
a
g
r
a
n
d
e
.
D
e
v
e
-
s
e
f
a
z
e
r
o
b
s
t
r
u
ç
ã
o
d
i
g
i
t
a
l
d
o
n
a
r
i
z
p
a
r
a
n
ã
o
h
a
v
e
r
e
s
c
a
p
e
d
e
a
r
.
2
.
R
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
b
o
c
a
-
n
a
r
i
z
.
T
é
c
n
i
c
a
r
e
c
o
m
e
n
d
a
d
a
q
u
a
n
d
o
n
ã
o
s
e
c
o
n
s
e
g
u
e
p
r
a
t
i
c
a
r
a
n
t
e
r
i
o
r
,
c
o
m
o
p
o
r
e
m
c
a
s
o
s
d
e
t
r
a
u
m
a
s
d
e
m
a
n
d
í
b
u
l
a
.
3
.
R
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
b
o
c
a
-
a
-
b
o
c
a
-
n
a
r
i
z
:
U
t
i
l
i
z
a
d
a
e
m
b
e
b
ê
s
.
P
a
r
a
q
u
e
r
e
s
p
i
r
a
ç
ã
o
a
r
t
i
f
i
c
i
a
l
t
e
n
h
a
s
u
c
e
s
s
o
,
d
e
v
e
-
s
e
o
b
s
e
r
v
a
r
q
u
a
n
t
i
d
a
d
e
d
e
a
r
e
x
p
i
r
a
d
a
,
q
u
e
d
e
v
e
s
e
r
s
u
f
i
c
i
e
n
t
e
p
a
r
a
e
x
p
a
n
d
i
r
t
ó
r
a
x
.
E
m
b
e
b
ê
s
i
n
s
u
f
l
a
-
s
e
a
p
e
n
a
s
c
o
m
a
r
c
o
n
t
i
d
o
n
a
s
b
o
c
h
e
c
h
a
s
.
C
a
s
o
c
o
n
t
r
á
r
i
o
,
p
o
d
e
c
a
u
s
a
r
u
m
.
t
e
m
p
o
d
a
i
n
s
u
f
l
a
ç
ã
o
é
r
á
p
i
d
o
:
u
m
m
e
i
o
d
o
i
s
s
e
g
u
n
d
o
s
e
m
a
d
u
l
t
o
s
c
e
r
c
a
d
e
u
m
e
m
e
i
o
s
e
g
u
n
d
o
s
e
m
c
r
i
a
n
ç
a
s
p
o
s
s
u
i
v
á
r
i
a
s
c
a
u
s
a
s
,
d
e
n
t
r
e
a
s
m
a
i
s
c
o
m
u
n
s
c
i
t
a
-
s
e
i
n
f
a
r
t
o
,
c
h
o
q
u
e
Cuidados Especiais: