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HISTORIAL CLNICA

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE


Apellidos y nombres
NCama
Historia clnica
Hernan Flores Turpo
21
SEXO
Fecha de nacimiento
Edad completa
Mas X Fem
Da 09 Mes 05 Ao 1999 Aos 14 Meses 09 Das 05 Hrs( : )
Lugar de nacimiento
Procedencia
Direccion
SAN ANTON - AZANGARO
SAN ANTON - AZANGARO
Nombre del padre: OSILIO FLORES
Nombre de la madre: MARTA TURPO
Edad: 47 Aos
Edad 45 aos
Clase de usuario Sis X Part. OTRO
N de documento: DNI 70541286
Fuente: Tia de paciente

Informante: MARIA FLORES

Fecha de elaboracin del historial


Da 13 Mes 12 Ao 2013

Hora de elaboracin
Hora 9:15 AM

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL


TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 DIAS
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal, vomitos y diarreas
FORMADE INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Ta de paciente refiere iniciar enfermedad hace tres das de forma insidiosa y de curso
progresivo presentando dolor abdominal generalizado contino, difuso y de regular intensidad
para lo cual paciente se trata con medicamentos caseros; al da siguiente el cuadro empeora
con dolor abdominal y se localiza en fosa iliaca derecha muy intenso , sin irradiacin y de tipo
clico, acompaado de alza trmica de regular intensidad no cuantificada tambin nuseas y
vmitos postprandiales en 10 oportunidades y deposiciones semilquidas en ms de 5
oportunidades, motivo por el cual acude al servicio de emergencia del HCMM.
Al promediar las 4 pm el paciente ingresa por emergencia donde le indican hospitalizacin en
el servicio de pediatra y en la hospitalizacin piden inmediatamente interconsulta a ciruga
donde le diagnostican apendicitis aguada por lo que le intervienen quirrgicamente a las 10
pm. Al momento el paciente est en un aparente buen estado general, a 12 horas de post
apendicetoma.
FUNCIONES VITALES: Apetito: disminuido Sed: disminuido deposiciones: semilquidas
Orina: disminuida Sueo: disminuido
3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco)
Diabetes
Congnitos
X
X Cncer
Madre
Epilepsia
Hipertensin
Tuberculosis
45 aos
Cardiovascular
Tabaquismo
Asma
Alcoholismo
Alergias
Drogadiccin
4. ANTECEDENTES FAMILIARES (marque con una X e
Embarazo controlado
Embarazo normal
Si
No
No sabe X
Si X No
No sabe
Peso al nacer
Talla al nacer
gr
cm
Observaciones No recuerda

indique el parentesco)
Parto normal
Si X No
No sabe
Neonato sano
Si
No
No sabe

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna
Duracin lactancia materna: meses
Si
No
No sabe
Bibern actualmente
Frmula actualmente
Si
No
No sabe
Si
No
No sabe
Cul
Alimentacin actual: No sabe

6. DESARROLLO
Control ceflico
Sonrisa social
Girar (supino-prono)
Levantarse sin apoyo
meses
meses
meses
meses
Gateo
Marcha sin apoyo
Primeros dientes
Control esfnteres
meses
meses
meses
meses
Sonidos guturales
Dislabos
Palabras completas
Frases completas
meses
meses
meses
meses
Comportamiento
Escolaridad / rendimiento
Observaciones: No recuerda

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la informacin en nuevas


consultas)

BCG
1. Hep. B
2. Hep. B
3. Hep. B

1. DPT Po
2. DPT Po
3. DPT Po
1. Ref. DPT Po
2. Ref. DPT Po

1. Hib
2. Hib
3. Hib
Ref. Hib

Sarampin
Paperas
Rubola
1. Triple viral
Ref. triple viral

Otras No refiere
8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa)
1. Patolgicos
Si
No X
2. Hospitalarios
Si
No X
3. Quirrgicos
Si
No X
4. Traumticos
Si
No X
5. Txicos
Si
No X
6. Alrgicos
Si
No X
7. Farmacolgicos Si
No X
8. Transfusionales Si
No X
9. GO: Menarquia aos
Ciclos:
10. Observaciones:

9. INFORMACIN SOCIOECONMICA
Ocupacin padre
Ocupacin madre

Persona que cuida al nio/a

OBRERO

Padre

Padres viven juntos


Si
No X No sabe
Acueducto
Electricidad
Si
No X
Si X No
Observaciones

Tipo de vivienda Casa X Apto.


Habitacin
Otro

Alcantarillado
Telfono
Si X No
Si
No X

No. dormitorios Cama individual?

Si X No
Animales
Si
No X Cul