Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 5 Juli 2012 di Poliklinik Ilmu
Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Sumber anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu kandung)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. S

Umur

: 12 tahun

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMP kelas VIII

Agama

: Kristen

Suku

: Jawa-Banjar

Pekerjaan

: Belum bekerja

Alamat

: Jl. Gelatik Gang Titian Blok B no.2

Tangan dominan : Kanan


Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara

IDENTITAS KELUARGA
Bapak

Ibu
Nama

: Ny. I

Nama

: Tn. M

Usia

: 40 tahun

Usia

: 42 tahun

Perkawinan

: pertama

Usia waktu menikah : 30 tahun

Usia ibu menikah

: 28 tahun

Pendidikan

: S2

Usia ibu saat hamil

: 30 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru SD

KELUHAN UTAMA
Tulang belakang miring ke kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengamati punggung atau bagian tulang belakang pasien miring ke kanan
dan tidak simetris. Ibu pasien telah mengetahui hal ini sejak 1 tahun terakhir namun karena
1

pasien tidak memiliki keluhan yang berarti, ibu pasien baru membawa pasien ke Rumah Sakit
1 minggu yang lalu. Selain tulang belakangnya yang miring, pasien hanya mengeluhkan
adanya nyeri ringan pada punggunya saat tidur namun hal ini tidak muncul setiap hari.
Aktivitas sehari-hari pasien baik di rumah atau di sekolah tidak mengalami hambatan berarti
akibat penyakit yang dideritanya sekarang. Pasien telah mengalami menarche pada bulan
Januari 2011.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki penyakit asma yang mulai muncul saat usia 6 tahun. Alergennya
berupa debu atau kondisi fisik yang lelah. Eksaserbasi terjadi 0-1 kali setiap 2 bulan.

Pasien menderita demam berdarah pada usia 3 tahun dan dirawat di Rumah Sakit

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu dan adik kandung pasien menderita asma bronkial

Ayah pasien menderita hipertensi

Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki gangguan tulang belakang atau cacat
kongenital

RIWAYAT SOSIO EKONOMI


Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien berusia 5 tahun. Pasien
tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan adiknya. Rumah berukuran 10 x 8
meter dua tingkat. Kebutuhan sehari-hari keluarga ini dibiaya oleh kepala keluarga yang
bekerja sebagai mandor kebun. Pasien memiliki jaminan pelayanan kesehatan berupa
Jamkesmas.

RIWAYAT PRENATAL
-

Kehamilan diinginkan.

Pemeriksaan kehamilan teratur di Puskesmas setiap bulan.


Pada usia kehamilan 8 bulan melakukan USG di dr. Sp, OG dan dikatakan bahwa letak
fetus normal, fetus kecil, air ketuban sedikit, dan dokter memotivasi pasien untuk
banyak makanan bergizi.

Penyakit ibu saat hamil : mengalami eksaserbasi asma yang berat hingga dirawat di RS
pada usia kehamilan 2-3 minggu, riwayat keputihan disangkal, infeksi disangkal.

Selama kehamilan mengkonsumsi susu untuk ibu hamil.


2

Ibu menhkonsumsi suplemen vitamin saat hamil (tablet Fe dan Kalsium) yang
diberikan oleh puskesmas.

Pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 4 tahun setelah mleahirkan anak
pertama.

Tidak terdapat riwayat trauma saat hamil

Pergerakan janin dirasakan pertama kali usia 5 bulan. Ibu pasien mengaku pergerakan
anaknya lemah, pergerakan hanya sedikit dan berbeda dibanding saat hamil kedua.

RIWAYAT PERINATAL
-

Kehamilan 40-41 minggu

Letak kepala

Kelahiran melalui operasi Cesar oleh dr. Sp, OG atas indikasi oligohidramnion dan
suspect gawat janin di RS daerah di Surabaya. Pasien dianastesi umum.

Warna dan bau air ketuban : tidak tahu

Keadaan bayi setelah dilahirkan : tidak tahu

BB lahir : 1800 kg dan panjang badan lahir : tidak tahu

RIWAYAT POSTNATAL
-

Bayi kuning

: Ya

Kejang

: tidak

Sepsis

: tidak

RIWAYAT OBSTETRIK
1.

2000/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion, intrauterine fetal
regression dan suspect gawat janin/ penolog dr. Sp. OG di RSD Surabaya/ BB 1,8 kg/
hidup

2.

2008/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion dan bekas SC/ penolong
dr. Sp. OG di RSUD A.W.S/ BB 3,5 kg/ hidup

RIWATAT IMUNISASI
Imunisasi Lengkap
RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK
-

Tersenyum, tertawa

: 2 bulan

Mulai menjangkau benda

: 5 bulan
3

Duduk

: 7 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Mengucapkan kalimat lengkap : 2 tahun 6 bulan

MAKAN MINUM ANAK


-

ASI

: 0 - 4 bulan

Susu kaleng

: 4 bulan- 4 tahun

Buah

: 1-2 tahun

Bubur susu

: 1-2 tahun

Nasi

: 4 tahun

ACTIVITY DAILY LIVING


Aktivitas harian : tidak terganggu
Makan : normal
Berpakaian : normal
Kebersihan diri (mandi BAB, BAK) : normal
Berpindah / bergerak : tidak terganggu

PEMERIKSAAN FISIK

1.

Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6


Keadaan Umum : sakit ringan
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, equal, isi cukup, kuat angkat
Frekuensi Napas : 22 x/menit, teratur
Temperatur : 36,8oC
Antropometri :
BB :

39 kg Tinggi badan :

Kepala / Leher
Kepala : bentuk normal, simetris
Mata : pupil isokor (3 mm/3 mm), Refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)
Leher : pembesaran KGB (-/-)

Thorax
o

Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen :
o

Inspeksi : Flat

Palapasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/ lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus + ( normal)

Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-)


Ekstremitas inferior : Akral dingin edema (-/-)

Status Lokalis :
Look
-

Terdapat kurva yang jelas pada spina.

Asimetri skapula (skapula sinistra lebih tinggi)

Pelvis simetris

Arm space (sinistra)

Tidak terdapat lesi pada kulit [hairy patcheau (-)]

Feel
-

Tidak terdapat spasme

Tidak didapatkan pocessus spinosus pada vertebra thorakal 9 sampai dengan


thorakal 11

Move
-

Pada posisi Adam Forward Bending Test (AFBT), didapatkan salah satu sisi
punggung menonjol

Gambar. Skoliosis pada pasien An. S

2.

Gambar. Posisi pasien pada AFBT

Status Neurologi

Pemeriksaan Ekstremitas

Status Lokalis (Look-Feel-Move) :


Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), flaccid (-/-), atrofi otot (-/-)

Muscle Grade Classification (menggunakan Standard Neurological Classification for


Spinal Cord Injury)
Vertebra

Kanan

Kiri

Key Muscle (Upper Limbs)

C5

Elbow flexors

C6

Wrist extensors

C7

Elbow extensors

C8

Finger flexors

T1

Finger abductors

25

= 50

Skor Total

25

Vertebra

Kiri

Key Muscle (Lower Limbs)

L2

Hip flexors

L3

Knee extensors

L4

Ankle dorsiflexors

L5

Long toe extensors

S1

Ankle plantar flexors

25

= 50

Skor Total

Kanan

25

Pemeriksaan Sensoris (menggunakan Standard Neurological Classification for Spinal


Cord Injury)
Vertebra
(Spinal Cord)

Light Touch

Pin Prick

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

C2-C8

T1-T12

L1-L5

S1-S5

Skor pemeriskaan sensorik dalam batas normal


Key Sensory Point : 0=: absent ; 1 = impaired; 2 = normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Foto Polos dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan kemudian dilakukan interpetasi oleh ahli
radiologi pada tanggal 26 Juni 2012 atas permintaan dr. Sp. KFR.

Interpretasi oleh Radiolog


- Ada skoliosis pada korpus vertebra
thorakolumbal dengan pengukuran
sudut Cobb pada right bending 350 dan
left bending 180. Tidak tampak
hemivertebrae.
- Tidak tampak prosessus spinosus pada
vertebra Th. 9 sampai dengan Th.11
- Kifosis vertebra thorakal dan lordosis
vertebra lumbal berkurang
- Diskus intervertebra thorakolumbal
dan kedua psoas line normal
- Tidak jelas adanya fraktur kompresi
atau spondilolistesis pada vertebra
lumbal.

Gambar. Foto Polos proyeksi AP

Kesan :
- Skoliosis
pada
korpus
vertebra
thorakolumbal
- Tidak tampak prosessus spinosus pada
Th 9 hinggan Th 11
- Suspect
spina
bifida,
kelainan
kongenital

Gambar. Foto Polos proyeksi lateral


8

DIAGNOSA KERJA SEMENTARA


Skoliosis Idiopatik Adolescent Vertebra Thorakolumbal
Suspect Spina Bifida Occulta

PROBLEM LIST

Vertebra thorakolumbal membentuk kurva ke arah lateral dekstra dengan sudut Cobb
350 pada right bending

Skoliosis berpotensi mengganggu pertumbuhan pasien hingga menyebabkan


deformitas

Ossifikasi skeletal pasien belum sepenuhnya matur, sehingga kurva akan dapat
semakin progresif dan memberat

Berdasarkan foto polos tidak terbantuk prosessus spinosus pada vertebra thorakal 9
hingga thorakal 11, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
penyebabnya. Hal ini penting untuk menghindari tindakan iatrogenik jika dilakukan
tindakan operasi skoliosis.

GOAL
-

Mencegah

progresi

skoliosis,

dengan

pemasangan

bracing

ortosis

thorakolumbosakral.
-

Melakukan evaluasi maturitas skeletal, dengan pemeriksaan foto pelvis (menilai


osifikasi fossa iliaka Risser sign), foto tangan (Hand film mencakup distal radius
ulna, carpal, metacarpal, phalang dan sesamoid) untuk membandingkan maturitas
tulang tangan dan wrist dengan atlas radiografi seusia pasien.

Melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti Multi Slice CT Scan atau MRI untuk
menilai vertebra thorakolumbal (khususnya Th9-Th11 yang tidak terdapat prosessus
spinosus)

PENATALAKSANAAN
-

Karena kurva lateral right binding scoliosis pada pasien ini adalah 350, belum
diperlukan tindakan operasi fusi spinal. Penatalaksanaan pilihan adalah dengan
memasang bracing ortosis thorakolumbosakral.

Latihan fisioterapi.

Jika selama evaluasi terjadi progresi skoliosisnya, dengan kurva lebih dari 450 pasien
harus dirujuk ke ahli ortopedi untuk dialkukan tindakan operasi.

Pasien dan keluarga diberikan edukasi dan penjelasan tentang penyakit yang diderita,
kemungkinan morbiditas yang dapat timbul, dan pilihan tindakan terapi yang akan
dilakukan.

PROGNOSIS
Vitam

: dubia ad bonam

Functionam

: dubia ad bonam

10