Anda di halaman 1dari 13

Ptosis

Pendahuluan
Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah
untuk tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata
terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea
dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk
sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak
mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing. 1
Ptosis adalah istilah medis untuk suatu keadaan dimana kelopak mata atas (palpebra
superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau
bilateral.2,3,4,5 Posisi normal palpebra superior adalah 2 mm dari tepi limbus atas dan palpebra
inferior berada tepat pada tepi limbus bawah. 6
Kelopak

mata

yang

turun

akan

menutupi

sebagian

pupil

sehingga

penderita

mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi pupil secara keseluruhan maka keadaan ini akan
mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat
menimbulkan strabismus.5

Anatomi dan histologi


Secara garis besar palpebra superior terbagi menjadi 2 lapisan, yaitu lapisan anterior (kulit
dan otot orbikularis) dan lapisan posterior (tarsus, aponeurotik levator, otot muller dan
konjungtiva).7

1. Kulit
Palpebra memiliki kulit yang tipis 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini
sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat
sejumlah kelenjar keringat.8

Gambar 1. Potongan sagital mata

2. Otot orbikularis
Otot skelet yang berfungsi untuk menutup mata. Otot ini terdiri dari lempeng yang tipis yang
serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh nervus fasialis yang kontraksinya
menyebabkan gerakan mengedip, disamping itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik
eferen yang tidak dibawah kesadaran.8

3. Tarsus
Jaringan ikat fibrous 25 mm, merupakan rangka dari palpebra. Didalamnya terdapat kelenjar
meibom yang membentuk oily layer dari air mata.8

4. Septum Orbita
Terletak di bawah otot orbikularis post septalis pada kelopak mata atas dan bawah. Septum
orbita ini adalah jaringan ikat yang tipis, merupakan perluasan dari rima orbita. 8

5.Otot levator dan aponeurotik levator palpebra


Merupakan major refractor untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang berorigo pada
anulis foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M.
orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. M. levator palpebra dipersarafi oleh
nervus okulomotoris, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. 7

Gambar 2. Potongan sagital palpebra superior9

Etiologi
Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu :
1. Ptosis yang didapatkan (aquired); pada umumnya disebabkan oleh :10,11
a. Faktor mekanik
Akibat berat yang abnormal dari palpebra dapat menyulitkan otot levator palpebra
mengangkat palpebra. Hal ini dapat disebabkan oleh inflamasi akut atau kronik berupa
edema, tumor atau materi lemak yang keras, misalnya xanthelasma.
b. Faktor miogenik
Ptosis pada satu atau kedua kelopak mata sering merupakan tanda awal myasthenia
gravis dan kejadiannya diatas 95% dari kasus yang ada.
c. Faktor neurogenik (paralitik)
Terdapat intervensi pada jalur bagian saraf cranial III yang mempersarafi otot levator
pada tingkat manapun dari inti okulomotor ke myoneural junction.
Ptosis didapat (acquired) biasanya terjadi unilateral.
d. Faktor trauma
Trauma tumpul maupun tajam pada aponeurosis levator maupun otot levator sendiri
juga menyebabkan ptosis. Pada pemeriksaan histologik, defek terjadi karena adanya

kombinasi faktor miogenik, aponeurotik dan sikatriks. Perbaikan terkadang terjadi dalam
6 bulan atau lebih, jika tidak ada perbaikan maka tindakan pembedahan dapat menjadi
alternatif.
2. Ptosis kongenital; akibat kegagalan perkembangan m.levator palpebra. Dapat terjadi sendiri
maupun bersama dengan kelainan otot rektus superior (paling sering) atau kelumpuhan otot mata
eksternal menyeluruh (jarang). Hal ini bersifat herediter.4

Insidens
Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat mengenai
seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya tampak
segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran. 3

Klasifikasi
Berdasarkan kejadiannya, ptosis dibagi atas :12
A. Kongenital
1. Unilateral : kegagalan perkembangan innervasi abnormal otot levator palpebra.
Bila cukup berat dapat menyebabkan ambliopia dan harus segera ditangani dengan
pembedahan. Dapat menyertai Marcus Gunn syndrome (kelainan nervus III dan nervus
V), dimana kontraksi m.levator palpebra terjadi bila rahang membuka ke samping pada
sisi yang berlawanan.
2. Bilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu yang menderita MG.
3. Ptosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen syndrome dan alkohol fetal
syndrome.
B. Didapat (acquired)
1. Terkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor mekanik. Pada beberapa
kasus memerlukan penanganan secepatnya.
2. Myastenia Gravis
3. Botulinism
4. Paralysis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular.
5. Distrofi miotonik.
6. Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.
7. Horner syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).

Pada kepustakaan lain juga dibahas mengenai pseudoptosis dimana palpebra superior jatuh
tanpa adanya insufisiensi retraksi otot levator palpebra. Pseudoptosis dapat terlihat pada kelainan

seperti hordeolum, kalazion, tumor palpebra, atau blefarokalasis yang mengakibatkan kelopak mata
sukar diangkat. Pengobatan yang diberikan pada pseudoptosis adalah dengan mengobati dan
menghilangkan penyebab pseudoptosis tersebut.1,2
Berdasarkan jarak jatuhnya palpebra superior, ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat : 13
Amount Ptosis

Classification

less than or equal to 2mm

Mild

3mm

Moderate

greater than or equal to 4mm

Severe

Gambaran Klinik
Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas dengan atau
tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III, horner syndrom ataupun penyakit sistemik lainnya.
Keluhan tersebut biasanya disertai dengan ambliopia sekunder. 3
Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang karena mata bagian
atas tertutup oleh palpebra superior. Pada kasus lain, beberapa orang (utamanya pada anak-anak)
keadaan ini akan dikompensasi dengan cara memiringkan kepalanya ke belakang (hiperekstensi)
sebagai usaha untuk dapat melihat dibalik palpebra superior yang menghalangi pandangannya.
Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi). Ini
biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi
ambliopia.1,14,15
Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-lahan tapi progresif yang
akhirnya menjadi komplit.15

Gambar 3. Jatuhnya kelopak mata atas adalah keluhan utama pasien ptosis16

Ptosis pada myasthenia gravis onsetnya perlahan-lahan, timbulnya khas yaitu pada malam
hari disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian menjadi permanen.
Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda awal myasthenia gravis. 5,15
Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang pula
manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis kongenital
diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot yang normal,
terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan mengurangi kemampuan otot
levator untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi ini disebut sebagai miogenic ptosis kongenital. 3
Pada kepustakaan lain digambarkan juga perbedaan klinik antara congenital myogenic
and neurogenic ptosis dan congenital aponeurotic ptosis. 3

congenital myogenic and

Gejala

neurogenic ptosis

congenital aponeurotic ptosis.

Jarak fissura palpebra

Ringan sampai berat

Ringan sampai berat

Lipatan kelopak mata atas

Lemah atau tidak terdapat Lebih tinggi dari posisi normal


lipatan pada posisi normal

Fungsi levator

Berkurang

Normal

Pandangan atas-bawah

Kelopak mata mengikuti arah Kelopak mata jatuh


pandangan

Cara Pemeriksaan
Pemeriksaan fisis pada pasien ptosis dimulai dengan empat pemeriksaan klinik : 17
1. Palpebra Fissure Height
2. Margin-reflex distance
3. Upper lid crease
4. Levator function
5. Bells Phenomen

Palpebra Fissure Height


Margin- Refleks Distance
Upper Lid Crease
Levator Function
Example of ptosis data sheet 11

9,5
+4
8
15

7,5
+2
11
14

1. Palpebra Fissure Height


Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak atas pada saat
pasien melihat benda jauh dengan pandangan primer.17
Fissura pada palpebra diukur pada posisi utama (orang dewasa biasanya 10-12 mm dengan
kelopak mata teratas menutup 1 mm dari limbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus
membedakan dengan artifak strabismus vertikal (hipotropia) atau retraksi kelopak mata
kontralateral. Kelopak mata harus dieversi untuk menyingkirkan penyebab lokal ptosis misalnya
konjungtivitis papilar raksasa. Jika ptosis asimetris, khususnya bila kelopak mata atas mengalami
retraksi dokter harus secara manual mengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi
jatuhnya kelopak atas pada mata lain.17

2. Margin-Reflex Distance
Jarak ini merupakan jarak tepi kelopak mata dengan reflek cahaya kornea pada posisi
primer, normalnya 4 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopak mata pada kasus ptosis
berat dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh terganggu pada saat membaca maka
jarak refleks-tepi juga harus diperiksa.17

3.Upper Lid Crease


Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatan kelopak atas sering
dangkal atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital. 17

4. Levator Function

Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur penyimpangan total tepi
kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas, sambil menekan dengan kuat pada
alis mata pasien untuk mencegah kerja otot frontalis. Penyimpangan normal kelopak atas
adalah 14-16 mm. Sebagai tambahan, jarak refleks kornea

kelopak mata dan jarak tepi kelopak atas-lipatan kelopak atas diukur. 17

6. Bells Phenomenon
Penderita disuruh menutup/memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa membuka kelopak
mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+).
Jarak penyimpangan fungsi kelopak mata :17

Baik : lebih dari 8 mm

Sedang : 5-8 mm

Buruk : kurang dari 5 mm

Photograph with this patient looking down, a ruler is used to measure the motion of the eyelid with the
forehead muscles blocked.

Photograph with the patient looking up with the thumb blocking the frontalis forehead muscle's contribution
to the eyelid.
Gambar 4. Cara pengukuran fungsi otot levator13

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untuk
mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapat
dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkan
misalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya ptosis, dan pada
pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada pupil yang abnormal.
3,14

Diagnosis
Diagnosis ptosis tidak sulit untuk ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan
pemeriksaan yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui causa dari ptosis dan derajat
beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat.

Penatalaksanaan
Apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan
visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap
diobservasi.1,3
Penanganan ptosis pada umumnya adalah pembedahan. Pada anak-anak dengan ptosis
tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik untuk
mencegah terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapat direncanakan
secepatnya. Namun jika hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka
pembedahan dapat ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun. 12,14

Indikasi pembedahan6
1. Fungsional
Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosis pada anak-anak.
2. Kosmetik
Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanya mungkin
jika fungsi levator tidak terganggu.

Kontra Indikasi pembedahan18


1. Kelainan permukaan kornea
2. Bells Phenomenon negatif
3. Paralisa nervus okulomotoris
4. Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan
Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi lokal. Pada
ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit. Prinsip dasar pembedahan
ptosis yaitu memendekkan otot levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas dengan
otot alis mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan hanya setelah ditemukan penyebab dari

kondisi tersebut. Dan perlu diingat bahwa pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk
didiskusikan sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut. 14

Beberapa Pembedahan Ptosis


Reseksi levator eksternal19
Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai berat dengan fungsi
kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori tersebut.
Pedoman yang dianjurkan Beard :
1. Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm atau
lebih) : reseksi 10 13 mm.
2. Ptosis kongenital sedang (3 mm) :
- fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 17 mm;
fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 22 mm
fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau lebih.
3. Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang sampai buruk :
reseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis

Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking19


Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis di dapat (acquired). Juga dapat dilakukan pada
ptosis kongenital.

Sebelum Pembedahan

Setelah Pembedahan

Gambar 5. Keadaan seorang pasien sebelum dan sesudah tindakan pembedahan 20

Frontalis sling
Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis sling merupakan pendekatan
yang paling baik.18

Prosedur Fasenella Servat


Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan (1-2 mm). 19
Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-otot tarsus superior
(atau keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun
terakhir ini, titik berat diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan
reseksi aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat. 6
Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber pengangkatan
alternatif. Menggantungkan palpebra pada kening (alis) memungkinkan pasien mengangkat
palpebra dengan bantuan gerak alami muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap
sebagai alat terbaik untuk menggantung.6

Prognosis
Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya. 3

Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami perbaikan seiring dengan waktu
tanpa komplikasi yang berat.

Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi Patching

Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera ditangani


dengan pembedahan

Preventive
Tidak terdapat tindakan preventive untuk mencegah terjadinya ptosis. 14

Daftar Pustaka
1. Ilyas, Sidharta (ed). Kelopak Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta. 2002; hal
: 57,73-5.
2. Ptosis. Steen-Hall Eye Institute. Available at http://www.steen-hall.com/ptosis.html. Modified on
01/23/2004.
3. Suh, Donny Wun. Ptosis, Congenital. Editor(s) : Michael J Bartiss, Donald S Fong, Mark T Duffy, Lance
L Brown, Hampton Roy. Department of Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center. Avaiable at
http://www.emedicine.com/ ph/topic345. Last update : November 13, 2003.
4. Ptosis. TSBVI Education. Available at http://www.tsbvi.edu/Education/anomalies/ ptosis.htm
5. Vaugham, Daniel. Ptosis. Dalam General Opthalmology. edisi 9, lange Medical Publications, California,
1980, hal : 50
6. Vaughn, Daniel. Blepharoptosis. Dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika. Jakarta. 2000;
hal : 86-7.
7. Ilyas, Sidharta. Anatomi Kelopak Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Jakarta. 1998; hal :1
8. Koswandi, Arthur., Lianury, Robby N. Mata. Dalam Histologi. Jilid 4. Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin. Ujung Pandang. hal : 126-7.
9. Fraundorfer, Elisabeth K. Magnussa Phoenix Scientific/Medical Illustration. Schwemmckergasse
19, A-2202 Enzersfeld bei Korneuburg, Austria/Europe. Available at
http://www.magnussa.com/medicalillustrations.html.
10. Miller, Stephen. Disease Of The Ednexa Of The Eye. Dalam Disease Of The Eye (Parsons).
Churchchill Livingstone. London. 1978; hal : 524.
11. Newman, Steven A. Eyelid Malposition and Involutional Changes. Dalam Basic And Clinical Science
Course-Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Bagian 7. The Foundation Of The Academy Of
Oftalmology, San Fransisco, 2001, hal : 190,191,200 dan 204
12. Ptosis. Available at http://pedclerk.bsd.uchicago.edu/ptosis.html.
13. Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis (drooping upper eyelid). American
Board of Plastic Surgery. Available at http://www.plasticsurgery4u.com
/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyelid_function.html. Last update : Januari 8, 2004.
14. Stonely, Dorothy Elinor. Ptosis. The Thompson Corporation. Available at

http://www.ehendrick.org/healthy /001140.htm. 2003.


15. Doyle, Martin. Disease Of The Eyelid. Dalam A Synopsis Of Ophthalmology. A John Wright & Sons
LTD Publication. Chicago. 1975; hal : 147
16. Ptosis : Drooping of The Upper Eyelid. Medical Marketting. Physicians Advertising & Promotion.
Availabe at http://www.oculo-doc.com/myasthenia_gravis_ptosis.htm
17. Newman, Steven A. The Pasient With Eyelid or Facial Abnormalities. Dalam Basic And Clinical
Science Course-Neuro Opthalmology. Bagian 5. The Foundation Of The American Academy Of
Ophthalmology. San Fransisco. 2001; hal : 263.
18. Evans, N.M. The Eyelids. Dalam Opthalmology. Oxford University Press. Oxford. 1995; hal : 17-20
19. Sparth, George L. Plastic Surgery. Dalam Opthalmic Surgery. W.B. Saunders Company. Philadelphia.
1982; hal : 582-589.
20. Bermant Michael. Eyelid Ptosis (drooping of upper eyelid) Plastic Surgery. American Board of
Plastic Surgery. Available at http://www.plasticsurgery4u.com/ procedure
folder/eyelid_recon_folder/eyelid_ptosis.html. Last update : Januari 8, 2004.