SOLICITUD DE EVALUACIN PARA ACREDITACIN EN SALUD

DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITALARIAS

La informacin consignada y declarada en el presente formulario es confidencial y nos permitir planificar

las actividades necesarias para la visita de evaluacin de las IPS hospitalarias. Es indispensable que este
formulario sea firmado por el Representante Legal. Este formato debe presentarse por duplicado en medio
fsico y en medio magntico (Microsoft Office Word exclusivamente); ICONTEC garantizar el principio de
confidencialidad, como lo establece la norma sobre el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad para el
componente de Acreditacin en Salud.
1. Identificacin de la Institucin
Razn Social:
NIT (Nmero de identificacin tributaria o su equivalente):
Nombre Representante Legal:
Cdula de ciudadana:

Cargo:
Expedida en:

Ciudad:

Cdula de extranjera:

Direccin:

Telfono:

Nombre del Gerente (si es diferente al representante legal):

Telfono(s):

Fax:

Correo electrnico:

2. Informacin del lder designado por la institucin para la Acreditacin en Salud

Nombre y cargo:
Telfono(s):

Fax:

Correo electrnico:

Ciudad y Direccin:
3. Tipo de solicitud:
Visita de:
Otorgamiento
Nuevo ciclo

Seguimiento

Complementaria

Adicional

Indique la fecha propuesta por la Institucin para la realizacin de la visita de evaluacin:

4. Relacione la siguiente informacin sobre la IPS. Si la institucin comprende varias sedes
adicionales a la principal, favor relacione la informacin para cada uno de ellos, utilizando si se
requiere hojas anexas.
Nmero de sedes (incluyendo la principal):
Ciudad, direccin y nombre de cada sede:
Nombre contacto para cada sede:
Nmero total de camas: observacin de urgencias ms hospitalizacin (adultos, pediatra, obstetricia,
ciruga, UCI peditrica, cuidado intermedio peditrico, UCI Adultos, cuidado intermedio adulto, UCI neonatal,
cuidado intermedio neonatal, quemados adultos, quemados peditrico, farmacodependencia, salud mental,
psiquiatra, cuidado agudo mental, cuidado intermedio mental, entre otras):
N total ____________________________

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Nmero de camas por sede (Si aplica):

5. Nmero total de trabajadores
Consolide el nmero de trabajadores teniendo en cuenta:
Planta

Prestacin de
servicios

Terceros (cooperativas,
SAS)

Otros

Administrativos
Asistenciales
TOTAL
6. Informacin de los servicios
Especifique los servicios (habilitados y declarados) con que cuenta la IPS y la correspondiente complejidad.
De acuerdo con la informacin relacionada en el numeral 4, diligencie esta seccin para todas las sedes,
servicios subcontratados y terceros. En caso necesario utilice un anexo que permita aclarar informacin
sobre los servicios y las sedes a evaluar.
Complejidad de la institucin y/o sede: Baja
Mediana
Alta
Servicios:
Urgencias

Hospitalizacin:

Habilitacin y rehabilitacin

Con estancia

Peditrico

Cuidado intermedio:

Cuidado Intensivo: Peditrico

Unidad de Quemados:

Adultos

Ambulatoria

Neonatal

Neonatal

Adultos
Adultos

Peditrico

Ciruga:
Con estancia
Ambulatoria
Obstetricia
Servicios de apoyo diagnstico:
Laboratorio clnico Imagenologa
Otros Especifique: ____________________________________________________________________
Servicios de apoyo Teraputico:
Rehabilitacin cardiaca Otras
Especifique: ____________________________________________
Terapia fsica
Terapia respiratoria
Terapia ocupacional
Terapia del lenguaje
Otros Especifique: ____________________________________________________________________
Servicios ambulatorios:
Consulta externa de: Medicina General
Medicina Especializada Odontologa General
Odontologa especializada
Otros Especifique: _____________________________________________________________________
Promocin y Prevencin
Especifique: ___________________________________________________
Servicios extramurales
Domiciliaria
Unidad mvil
Otras Especifique: ____________________________________________________________________
Ambulancias
Telemedicina

Tipo (especifique) _________________

Centro de referencia

Modalidad (especifique) _____________

Institucin remisora

7. Documentacin y Soportes Anexos. Esta informacin debe ser enviada en medio fsico (2
copias) y en medio magntico (2 copias).
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Si

No

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7.1 ES-P-AS-01-F-005 Informe de autoevaluacin para Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud Hospitalarias. Parte 1.
7.2 ES-P-AS-01-F-010 Informe de autoevaluacin para Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud Hospitalarias. Parte 2.
7.3 Portafolio de servicios
7.4 Certificado de Cmara de Comercio o acto administrativo de creacin expedido por
autoridad competente (instituciones pblicas)
7.5 Certificado de cumplimiento de las condiciones de habilitacin de la Direccin Territorial de
Salud con fecha de expedicin y declaracin de novedades si aplica, con base en el Decreto
1011, Resolucin 1043 de 2006, Res. 1446 de 2006 y dems normas que lo modifiquen y
adicionen.
7.6 Presupuesto, Balance y estado de resultados de los cuatro (4) ltimos aos y ejecucin de
la vigencia en la que se presenta
7.7 Registro nico de Proponentes (Si la empresa es oferente en licitaciones)
7.8 Liste las 10 principales Guas de Prctica Clnica Mdica GPCM por servicios, incluyendo
las de P y P, si la institucin ofrece estos ltimos.
7.9 Describa el proceso de informacin y atencin al usuario, lneas de atencin, ndices de
satisfaccin, quejas y reclamos, uso de buzones, con base en el Decreto 1757 de 1994. Incluya
un resumen de la conformacin de la Asociacin de usuarios, logros y retos.
7.10 Liste los manuales, guas y/o procedimientos para los servicios de apoyo diagnstico
(laboratorio clnico, laboratorio de patologa, Banco de sangre, imagenologa).
7.11 Describa el cdigo de tica institucional (Circular nica 047 con modificaciones de las
circulares 49, 50, 51 y 52 de 2008 y aquellas que lo modifiquen y adicionen), la versin vigente,
los principales cambios, el despliegue, evaluacin y logros.
7.12 Describa el Cdigo de Buen gobierno (Circular nica 047 con modificaciones de las
circulares 49, 50, 51 y 52 de 2008 y aquellas que lo modifiquen y adicionen), la versin vigente,
principales cambios, el despliegue, evaluacin y logros.
7.13 Resuma el Programa de Auditora para el Mejoramiento Continuo de la Calidad PAMEC y
principales acciones de auditora adelantadas para el cumplimiento de los estndares de
acreditacin.
7.14 Liste las certificaciones recibidas por programas especficos, premios, sistemas de gestin
de calidad, otros.
7.15 Anexe el certificado de disponibilidad presupuestal soporte del pago de la evaluacin de
acreditacin (Instituciones pblicas)
7.16 Anexe la calificacin individual de estndares (incluyendo las calificaciones de las diez
variables), la calificacin de cada grupo de estndares y la calificacin global.
8. Sistema de Calidad
La institucin ha implementado otros sistemas de calidad? SI NO
En caso afirmativo haga un
breve resumen, incluyendo en qu consiste, tiempo de desarrollo, participacin y resultados alcanzados.
Se han realizado auditorias internas o externas al sistema de gestin de calidad implementado?
SI NO
Especifique:
En caso afirmativo adjunte un resumen de los informes de auditora.
9. Aspectos de control legal

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La Institucin tuvo sanciones durante el ao inmediatamente anterior por fallas en la calidad de la atencin
en salud? SI
NO
Tutelas? SI
NO
En caso afirmativo relacione los fallos y tutelas presentados en los dos ltimos aos, indique la fecha y
explique sucintamente en hoja anexa, el estado actual y acciones de mejoramiento establecidas.
La Institucin tiene algn proceso de investigacin en curso? SI

NO .

En caso afirmativo relacione los procesos en curso de los dos ltimos aos, indique la fecha y explique
sucintamente en hoja anexa.
a) Yo,
en mi calidad de representante legal de
,
declaro que la informacin aqu contenida es verdica y aplica formalmente para que a mi institucin se le
practique la visita de evaluacin de la Acreditacin en Salud. En este sentido me comprometo a seguir las
instrucciones establecidas por ICONTEC; a suministrar la informacin previa que se requiera dentro del
proceso de evaluacin y a asegurar el libre acceso a todos los sitios, informacin y documentos
correspondientes a las actividades propias de la evaluacin y a designar un representante para la
coordinacin de las actividades con ICONTEC, bajo los trminos acordados en el contrato que se celebre
de comn acuerdo entre las partes.
b) En nuestra institucin nos comprometemos a no utilizar con fines publicitarios el logo de la Acreditacin en
Salud, hasta tanto no obtengamos el certificado de acreditacin.
c) Nos comprometemos a respetar la confidencialidad de los instrumentos y metodologas de evaluacin
utilizados por ICONTEC.
d) Autorizo a ICONTEC como entidad acreditadora, para que en caso de que mi institucin sea acreditada,
esta informacin pueda ser divulgada pblicamente.

__________________________________________
Firma y Sello Representante legal

_________________________________________
Ciudad y Fecha

10. Espacio Reservado para ICONTEC:

Fecha recepcin del formulario:
Verificacin de documentacin realizada por:
Nombre:

Firma:

Observaciones:

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

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1.

Formato ES-P-AS-01-F-001

2.
Uso.
El formato debe utilizarse para registrar la informacin de la institucin que solicite la
evaluacin de acreditacin en salud
3.

Descripcin de campos.

(1)
Identificacin de la institucin: indicar la razn social de la empresa, el nombre del representante
legal, el cargo, la ciudad, la direccin, el telfono, el nombre del gerente (si es diferente del representante
legal), telfono, fax y correo electrnico
(2)
Informacin del lder designado para el proceso de acreditacin: escriba el nombre y cargo de la
persona asignada, su telfono, fax, correo electrnico, ciudad y direccin
(3)
Tipo de solicitud: marque la casilla de visita de evaluacin e indique la fecha en que la institucin
planea tener la visita.
(4)
Informacin sobre la IPS: En caso que la institucin cuente con varias sedes, debe relacionar para
cada una de ellas, informacin relacionada con el nombre y nmero de sedes, direcciones, ciudad, nombre
de la persona designada con la que se tendr contacto en la sede, nmero total de camas y nmero total
de camas de la institucin y nmero de camas por sede.
(5) Nmero de trabajadores: Relacione el nmero total de empleados de la institucin, asistenciales y
administrativos, teniendo en cuenta el tipo de vinculacin.
(6) Informacin de los servicios: Indique el grado de complejidad de la institucin de acuerdo con el
certificado de habilitacin y marque con una X cada uno de los servicios prestados y verificados. Esta
informacin deber relacionarse por separado para cada una de las sedes o servicios subcontratados, si
aplica, utilizando hojas anexas si es necesario.
(7) Documentacin y soportes anexos: marque con una X, las casillas que correspondan a la
documentacin entregada por la institucin.
(8) Sistema de Calidad. En caso de un proceso de certificacin del sistema de Gestin de Calidad, resuma
el sistema de calidad implementado. Marque si se han realizado auditoras internas y externas para evaluar
el sistema de Calidad y adjunte un resumen sobre las auditoras realizadas.
(9) Aspectos de control legal: informe sobre posibles sanciones, tutelas e investigaciones por fallas en la
calidad de la atencin en los servicios, detectadas por los usuarios y / o el (los) organismo(s) de vigilancia y
control, durante el ltimo ao; marque con X en cualquier caso. Resuma la situacin, estado actual y
acciones de mejoramiento establecidas, incluyendo los soportes necesarios.
En la parte identificada como a), escriba el nombre del Representante Legal, el nombre de la institucin,
para declarar el compromiso con el proceso de evaluacin, con el seguimiento de las instrucciones de
ICONTEC, como entidad acreditadora, el suministro de documentos de soporte y la informacin solicitada,
segn el contrato que se celebre.
b) La institucin se compromete a no utilizar con fines publicitarios el logo de la Acreditacin en Salud, hasta
tanto no obtenga el certificado de acreditacin.
c) La institucin se compromete a respetar la confidencialidad de los instrumentos y metodologas de
evaluacin utilizados por ICONTEC.
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En el punto d) ICONTEC se compromete a no divulgar informacin hasta tanto se otorgue el certificado de

acreditacin, siempre y cuando la institucin as lo autorice.
Firma, Sello del Representante Legal, Ciudad y fecha
(10)Espacio reservado para ICONTEC

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