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Parte VI: Fisiopatologa general del sistema hematopoytico y

linforreticular:
Tema 32: Sndrome anmico. Sndrome policitmico :
Eritrocitos:
Estructura y funcin:
En reposo, es un disco bicncavo, con un dimetro de 7,5-8,7 m y 2 m de espesor.
Es capaz de atravesar capilares de 2,8 m.
Presenta una vida media de 120 das. Al morir, son fagocitados por los macrfagos del
bazo o la mdula sea.
No posee mitocondrias ni ncleo. Adems, tiene principalmente una funcin de
transporte (90% de hemoglobina).
El estmulo proliferativo es la eritropoyetina, que acta sobre la mdula sea roja.
Membrana:
La membrana de los hemates est diseada para la mxima plasticidad y resistencia,
de tal forma que permita su adaptacin a los diferentes lechos vasculares. Est
constituida por una bicapa lipdica y varios tipos de protenas integrales, entre las
cuales se encuentran:
La banda 3, que transporta aniones y se une al citoesqueleto mediante la
anquirina.
La glicoforina, que atraviesa la membrana plasmtica. Est glucosilada en su
parte extracelular, lo que le confiere una fuerte carga negativa a la superficie
eritrocitaria.
La acuaporina 1, que forma poros que permite el paso al agua.
Adems de estas protenas, otras molculas pueden unirse a los lpidos de la
membrana, como el grupo ABO.
Presenta un amplio citoesqueleto de actina y espectrina situada justo debajo de la
membrana y que le confiere capacidad de deformacin.

As, las funciones de la membrana son:

Mantenimiento de la forma y capacidad de deformacin.


Soporte esqueltico para los antgenos de membrana (sistema ABO).
Transporte de iones y gases (HCO3-, Cl-, Na+, K+, Ca2+).

Metabolismo:
1. Glucolisis anaerbica (90-95%): la glucosa se acaba transformando en cido
lctico. Se obtiene ATP, 2,3-bifosfoglicerato, NADH
2. Glucolisis aerbica (5-10%): se realiza mediante la va de las hexosamonofosfato (glutatin reducido).
3. Metabolismo de nucletidos: los nucletidos no se pueden sintetizar de novo.
Son necesarios para mantener los requerimientos energticos.
Hemoglobina:
Cada molcula de hemoglobina est
constituida por cuatro subunidades. A
su vez, cada subunidad consta de una
cadena de polipptidos (globina) y el
grupo hemo (formado por hierro y
protoporfirina).
Cada molcula de hemoglobina normal est formada por dos pares de globinas
diferentes. En el embrin, se combinan de dos en dos las cadenas o con las cadena
o . En el feto, las cadenas anteriores son sustituidas por 22, constituyendo la
hemoglobina fetal. En el adulto, la mayor parte (95%) de la hemoglobina es de tipo A1
(22), un 4% es de tipo A2 (22) y un 1% es de tipo fetal (22).

Hemopoyesis:
Es el conjunto de actividades celulares e interacciones cuyo resultado final es la
formacin de los glbulos rojos.

*Los reticulocitos presentan parte del ncleo. Parte de ellos se encuentran en la sangre
perifrica y representan la actividad de la mdula sea.

Sndrome anmico:
Se denomina sndrome anmico al conjunto de sntomas y signos que derivan de la
hipoxia tisular por una disminucin de la cantidad de hemoglobina en la sangre.
El trmino anemia hace referencia a una disminucin de la hemoglobina en sangre por
debajo de 13 g/dl en el hombre y de 12 g/dl en la mujer.
Clculo manual de ndices hematimtricos:
Para determinar la existencia de anemia, algunos parmetros importantes son:
Hematocrito (porcentaje del volumen total de la sangre compuesta por
glbulos rojos) = 40%
Hemoglobina = 13,2 g/dl
Recuento de glbulos rojos = 4,5 1012/l
Adems, son necesarios:
Volumen corpuscular medio (VCM): es el volumen medio de un glbulo rojo.
As, se puede distinguir anemia microctica y macroctica.

Hemoglobina corpuscular media (HCM): es la cantidad de hemoglobina media


contenida en un glbulo rojo.

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): es la


concentracin de hemoglobina en un volumen determinado de glbulos rojos
Clasificacin fisiopatolgica:
Las anemias se pueden clasificar en:
1. Arregenerativas: se produce una disminucin en la produccin de hemates
(disminuye la eritropoyesis). Puede ser debida a un fallo en las clulas
progenitoras o a una alteracin en la maduracin. Existe una disminucin de
reticulocitos en sangre, ya que el dao se sita a nivel de la mdula sea roja.
2. Regenerativas: se produce un aumento en las prdidas de hemates. Puede ser
debida a una extravasacin (anemia posthemorrgica) o a un aumento de la
hemlisis (anemia hemoltica). La cantidad de reticulocitos es muy elevada
para tratar de compensar las prdidas.

ANEMIAS ARREGENERATIVAS:
Fallo en las clulas progenitoras:
Puede ser por tres motivos:
Trastorno cuantitativo: se produce una disminucin de las clulas progenitoras.
Hay dos tipos de formas:
Formas globales: afectan a todos los tipos de clulas sanguneas. Incluyen
situaciones en las que el defecto se localiza primariamente en la clula
madre pluripotencial (aplasia medular) y circunstancias en las que se altera
la cantidad de progenitores al ser desplazados por clulas invasoras
(anemia mieloptsica o mieloptisis).
Formas selectivas (eritroblastopenias): afectan a las clulas de la serie roja
nicamente. Este sndrome puede aparecer de forma congnita o
adquirida.
Trastorno cualitativo: se caracteriza por un trastorno en la calidad de los
progenitores (diseritropoyesis), que altera su capacidad para generar
precursores normales y, en ltimo extremo, una cantidad suficiente de
hemates. Estas alteraciones pueden aparecer en el nacimiento
(diseritropoyesis congnitas) o ser adquiridas (diseritropoyesis adquiridas o
mielodisplasia).
Estimulacin insuficiente: la eritropoyesis puede ser deficiente en ausencia de
eritropoyetina (IRC), en el sndrome de Addison (cortisol), en el hipotiroidismo
(hormonas tiroideas)
Alteracin en la maduracin:
Puede generar anemia de dos formas:
Eritropoyesis insuficiente: aparece en casos de ferropenia (anemia
ferropnica), enfermedades crnicas, talasemias y anemias sideroblsticas.
Eritropoyesis ineficaz: significa que los precursores mueren en la mdula sea
antes de generar hemates. El prototipo de eritropoyesis ineficaz es la anemia
megaloblstica por dficit de vitamina B12 o de cido flico.

ANEMIAS REGENERATIVAS:
Prdida de hemates al espacio extravascular:
La anemia posthemorrgica aparece cuando los hemates salen al exterior o acceden a
cavidades corporales.
Hemorragias al exterior: pueden ser por heridas, hemorragias del aparato
digestivo (hematemesis, melenas, rectorragias) o hematuria.
Hemorragias en cavidades o intersticiales: pueden ser por hematomas
musculares (por heparina), hemoperitoneo, hemotrax
Aumento de la hemlisis:
El aumento de la hemlisis intenta ser compensado mediante un incremento de la
eritropoyesis. La anemia hemoltica solo surgir cuando sea rebasada esta capacidad
de compensacin.
Dos son los mecanismos responsables de la hemlisis patolgica:
Lisis precoz de hemates anormales (anemia hemoltica corpuscular): se
produce por una alteracin en la membrana, que se vuelve rgida (esferocitos,
eliptocitos); una alteracin en la hemoglobina (talasemias, drepanocitosis).
Lisis de hemates normales por agresin externa (anemia hemoltica
extracorpuscular): la agresin puede ser mediada por mecanismos
inmunolgicos o no inmunolgicos:
Agresin inmunolgica: habitualmente, es mediada por isoanticuerpos Rh,
autoanticuerpos idiopticos, virus, linfomas, colagenosis, frmacos
Agresin no inmunolgica: se incluyen las anemias hemolticas
desencadenadas por agentes vivos (Plasmodium sp. o sepsis), qumicos
(anemia renal por IR) o fsicos (prtesis valvulares o hemangioma
cavernoso).
Un caso particular de agresin no inmunolgica a hemates normales es la
captacin y lisis precoz por las clulas del sistema mononuclear fagoctico
cuando ste es hiperactivo en las inflamaciones y en los tumores (anemia
de las enfermedades crnicas), y lo mismo en los bazos aumentados de
volumen (anemia del hiperesplenismo).

Consecuencias y manifestaciones:
CARACTERSTICAS GENERALES:
El sndrome anmico puede ser asintomtico (inicio insidioso) o sintomtico.
Las manifestaciones del sndrome anmico derivan de tres mecanismos generales: la
hipoxia tisular, la puesta en marcha de una respuesta compensadora (principalmente
cardiovascular) y la propia disminucin de la hemoglobina.
Las principales manifestaciones clnicas son:
Palidez de mucosas y piel, ictericia
Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, palpitacin, soplos cardiacos de
carcter funcional
Manifestaciones neuromusculares: mareo, vrtigo, zumbido de odo, disminucin
de la capacidad de concentracin, falta de memoria, cefalea, somnolencia, fatiga
muscular, adinamia, astenia
Manifestaciones gastrointestinales: flatulencia, dolor abdominal, glositis
Agudizacin de patologas preexistentes: EPOC (disnea de esfuerzo), cardiopata
isqumica, claudicacin intermitente
SNDROME FERROPNICO:
Recuerdo:
La distribucin del hierro corporal es la siguiente: 65% en hemoglobina, 20% en
depsitos, 10% en mioglobina, 5% en enzimas y 0,2% en transferrina.
El metabolismo del hierro depende de la absorcin intestinal, sobre todo, en el
duodeno. A travs de la ferroportina, se absorben 0,5-2 mg/da; sin embargo, existe
una seal reguladora, la hepcidina, de tal forma que cuando sta aumenta, se cierra la
ferroportina. Una vez que ha terminado la absorcin, el hierro pasa a ser transportado
por la transferrina. sta vehicula una parte al sistema eritropoytico para incorporarlo
a los eritrocitos, la mioglobina, las enzimas y los citocromos, y otra parte a los
depsitos (ferritina y hemosiderina).
El transporte de hierro se realiza a travs de la transferrina, la cual puede transportar
muchos o pocos tomos, y su acumulacin, en forma de ferritina. En condiciones
normales, tres tomos de hierro se unen a la transferrina, aunque la capacidad de
saturacin de la transferrina es mayor (hasta 10 tomos).

El sndrome ferropnico se produce por una ingesta inadecuada, un aumento de las


necesidades, una alteracin de la absorcin o un aumento de las prdidas de hierro.
Entre estas ltimas, las ms habituales son de tipo digestivo (ulcus o lcera de
duodeno, hernia de hiato (esofagitis), neoplasias).
Es importante descartar el cncer de colon cuando se presenta un paciente con
anemia ferropnica.
Otras situaciones ms raras son prdidas gnito-urinrias (hematuria), respiratorias
(hemoptisis) o flebotomas (UCI).
Cuadro mnemotcnico
Sus principales causas son:
o Prdidas de sangre: menstruales o prdidas crnicas digestivas.
o Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia y crecimiento.
o Malabsorcin.
Los datos de laboratorio caractersticos en la sangre perifrica son la microcitosis
(probablemente porque sus precursores se dividen ms que los normales antes de
eliminar el ncleo), la hipocroma (debido a la insuficiente sntesis de hemoglobina) y
la anisocitosis (ya que al ser un trastorno progresivo, coexisten en la sangre hemates
de diferente tamao).
Las principales manifestaciones clnicas son:
Deformidad de las uas (uas en cuchara).
Queilitis (inflamacin de la mucosa de los labios).
Glositis (palidez de la lengua).
En este tipo de situaciones, la transferrina aumenta y trasporta menos tomos de
hierro, de tal forma que el transporte sea ms rpido.
*Cuando se observa un anlisis de sangre, hay que prestar atencin a:
1. Cantidad de hemoglobina.
2. VCM (descartar anemia microctica o macroctica).
3. CHCM.
En caso, de ferropenia, ser necesario confirmar que la concentracin de hierro es
muy baja, la de transferrina muy elevada y la de ferritina muy baja. 13/350

Por el contrario, si la concentracin de hierro es bajo, el VCM est disminuido (anemia


microctica) y la saturacin de transferrina y ferritina es normal, significar que el
hierro se est empleando de forma incorrecta. Estas situaciones se deben a trastornos
crnicos como el lupus eritematoso sistmico o la artritis reumatoide.
En las anemia por enfermedades crnicas, se producen interleucinas (sobre todo, IL6), que promueven la sntesis en el hgado de hepcidina. De esta forma, se origina una
malabsorcin del hierro a nivel intestinal y, adems, desde las reservas, se libera poco
hierro (mala utilizacin del hierro).
SNDROME MEGALOBLSTICO:
Recuerdo:

Vitamina B12:

Entre los alimentos ricos en vitamina B12, se encuentran los alimentos de origen animal,
como el hgado, la carne roja, ciertos pescados, la leche y derivados
Los alimentos vegetales contienen muy poca cantidad, a no ser que se les haya aadido
esta vitamina. De esta forma, los vegetarianos van a presentar con frecuencia este tipo
de anemias (macrocticas o megaloblsticas).
La absorcin en el leon de la vitamina B12 necesita del factor intrnseco de Castle.
Existen grandes reservas de vitamina de B12, por lo que para que un paciente desarrolle
anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, tiene que mantenerse ese dficit
durante aos.

Vitamina B9 (cido flico y folatos):

Entre los alimentos ricos en acido flico, se encuentran:


Alimento animales: hay pocos
Las principales causas de la deficiencia de la vitamina B12 son:
Deficiencia en la dieta (raro): solo ocurre en vegetarianos estrictos.
Alteraciones en el factor intrnseco:
Dficit: anemia perniciosa, gastrectoma
Factor intrnseco funcionalmente anormal.
Alteraciones a nivel intestinal:
Insuficiencia pancretica.

SMA (sndrome de mala absorcin) en leon: enfermedad de Crohn, espre


tropical.
Amiloidosis.
Secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fstulas).
Por frmacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina).
Las anemias megaloblsticas presentan mltiples alteraciones en las pruebas de
laboratorio. As, en la sangre perifrica, se alteran las tres series, por lo que aparece
anemia, leucopenia y trombopenia, ya que la alteracin de la sntesis de ADN afecta a
todos los precursores. La anemia es macroctica, con mayor cantidad de hemoglobina
por hemate y anisoctica.
Las manifestaciones clnicas incluyen las correspondientes al sndrome anmico, datos
sugerentes de hemlisis, como ictericia (por la eritropoyesis ineficaz), y alteraciones de
la mucosa digestiva, como la glositis de Hunter o la queilosis angular (ya que la
deficiencia de vitamina B12 y/o cido flico tambin afecta a este tejido de recambio
rpido). Adems, en la deficiencia de vitamina B12, tambin se altera la sntesis de
mielina, por lo que aparecen manifestaciones neurolgicas, tanto corticales
(demencia) como de vas largas (cordones posteriores y va piramidal).
Las manifestaciones clnicas son las siguientes:

Astenia, disnea, etc.


Trastornos de personalidad y memoria.
Degeneracin cordonal posterior y piramidal.
Atrofia de la mucosa lingual.
Sntomas neurolgicos: se produce un compromiso del cordn posterior y
lateral de la mdula espinal (mielosis funicular) y del cerebro. El 20% comienza
con sntomas neurolgicos puros. Al inicio, las alteraciones son sensitivas
(hormigueo, pinchazos, adormecimiento) con distribucin simtrica y distal
(espasmos en manos y pies).
Cordn posterior: disminuye la sensibilidad vibratoria (espasmos con alta
frecuencia), romberg alterado, torpeza al caminar, marcha descoordinada,
ataxia, sentido postural afectado (dedo gordo del pie).
Cordn lateral (haces piramidales): paresia, marcha espstica, signo de
Babinski, hiperreflexia, clonus.
Corteza cerebral: trastornos mentales (irritabilidad, olvidos, demencia
grave, depresin, alucinaciones).

Las principales causas de la deficiencia de folatos son:


Deficiencia en la dieta.

Requerimientos aumentados: alcoholismo, embarazo, infancia, otras


enfermedades.
Alteraciones a nivel intestinal: resecciones extensivas, sndrome de mala
absorcin en leon (espre tropical), enteropata sensible al gluten
(enfermedad celiaca), por frmacos (quimioterapia).
En las pruebas de laboratorio, se observa:

Hemograma con ndice: hematocrito bajo, hemoglobina baja, VCM alto.


FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados, trombocitopenia,
polilobocitos (hipersegmentados).
PMO: hiperplsica, megaloblastosis (clulas grandes, persistencia de basofilia,
ncleos inmaduros), no hay sideroblastos en anillo.
LDH elevada (eritropoyesis ineficaz): se encuentra en eritrocitos y leucocitos al
destruirse, se libera.
Aumento de bilirrubina (eritropoyesis ineficaz)
Disminucin de vitamina K (aumenta la hematopoyesis).

La vitamina B12 es necesaria para eliminar el grupo metilo. Si existe un dficit, la


homocistena no se transforma en metionina y se comienza a acumular.
SNDROME HEMOLTICO:
Puede ser de dos tipos:
1) Corpuscular (lisis de hemates anormales):
Anomalas del interior del hemate por defectos enzimticos o
hemoglobinopatas.
Anomalas de la membrana (esferocitosis/ovalocitosis, acantocitosis y HPN
adquiridas).
2) Extracorpuscular (lisis de hemates normales por agresiones externas):
Anticuerpos: inmunohemoltica.
Mecnicas: prtesis, angiomas
Infecciones.
Toxinas y venenos.
Hiperesplenismo.
Los parmetros bioqumicos de la hemolisis son:

Elevacin de bilirrubina indirecta.


Aumento de LDH.
Disminucin de haptoglobina y hemopexina.

Hemoglobinuria y hemosiderinuria.
Hemoglobinemia y/o metahemalbmina.
Aumento de urobilingeno facial

Las pruebas de laboratorio demuestran, en general, una anemia macroctica (debido al


incremento en las formas eritrocitarias jvenes, que son de mayor tamao que los
hemates envejecidos) y anisoctica (por la coexistencia de ambas formas).
RESUMEN
ANEMIA FERROPNICA
ANEMIA MEGALOBLSTICA
ANEMIA HEMOLTICA

Microctica
Macroctica: dficit de vitamina B12 o B9
(si no hay dficit, fijarse en el aumento de homocistena)
Normoctica
(LDH elevada y bilirrubina indirecta elevada)