INTRODUCCION A LA CLINICA PSIQUIATRICA II

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI-SEDE PALMIRA

TALLER DE DELIRIUM Y DEMENCIAS

CASO CLNICO:
La seora X, tiene 72 aos, pensionada, se desempea como ama de casa. Consulta por un cuadro de ms
de tres meses de insomnio mixto, que ha tratado de controlar con amitriptilina 25 mg noche, formulada
por mdico general, pero esta causa mucho embotamiento. Adems de este sntoma, la paciente
presenta intranquilidad constante, nerviosismo y disforia continuos, desde hace alrededor de tres meses,
con gran preocupacin y angustia desde que se levanta, por hacer el almuerzo para su hijo que llega a la 1
de la tarde. Refieren que no sale a hacer ejercicio o a hacer cualquier vuelta que tenga en la maana, por
estar angustiada por esto, cuando el hijo incluso a veces, no va a almorzar. Interrogando a los familiares,
ellos refieren que tambin han notado en los ltimos seis meses, que presenta dificultades para vestirse y
realizar sus oficios domsticos y es cada vez ms frecuente, que se le olvide apagar la estufa cuando
termina de preparar el almuerzo. Refieren sus familiares que ella siempre fue muy pulcra, pero que notan
que no se limpia bien o se olvida de hacerlo, cuando entra al bao o no se baa bien. En ocasiones no
reconoce a sus familiares y ocasionalmente, se desubica en su propio barrio. La prdida de memoria la
empezaron a notar desde hace alrededor de un ao, pero se ha intensificado en los ltimos seis meses.
En el ltimo mes incluso, la notan irritable y con frecuencia esconde no solo su dinero, sino otras cosas de
la casa, las guarda bajo llave, porque piensa que la estn robando. En dos ocasiones, cuando no encuentra
su dinero, ha acusado a su hijo de estarle robando plata y despus lo encuentran escondido en alguna
parte, donde ella lo ha dejado, pero no lo recuerda. Entre sus antecedentes, la paciente sufre de
Parkinson diagnosticado hace alrededor de tres aos. Al examen mental, encuentra a una paciente con
inquietud motora, con temblor en manos y en regin perioral, con marcha festinante y rigidez e
hipertona, modulando ansiedad, no puede estarse quieta en el asiento e intenta levantarse y salirse en
dos ocasiones. Su tono verbal es bajo, se evidencia pobreza ideativa y verbal, pero es coherente y
relevante. Hay ideas delirantes de persecucin, ya descritas. No se evidencian alucinaciones. En el
sensorio, se encuentra orientada en lugar y persona, parcialmente desorientada en tiempo, con
compromiso en clculo simple y memoria reciente e inmediata y de fijacin. La memoria remota se
encuentra conservada. Su minimental es de 21/30.
PREGUNTAS
1. Esta paciente tiene dos diagnsticos precisos en el eje I, cules son?
Eje I:
F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

2. Indique los criterios diagnsticos que tuvo en cuenta para su respuesta anterior y justifique de
acuerdo a estos, sus diagnsticos.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer en la que el comienzo clnico tiene lugar despus de la
edad de los 65 aos, normalmente hacia finales de los 70 e incluso ms tarde, cuyo curso progresa
lentamente y en la que normalmente el rasgo ms prominente es el deterioro de la memoria.
Pautas para el diagnstico

a) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito : perdida de la memoria, trastorno del sueo,
olvidos frecuentes, conductas bizarras.
.
b) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difcil de precisar,
aunque los que conviven con la seora x suelen referir un comienzo brusco.
c) Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el trastorno
mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral sistmica capaces de dar lugar a una demencia
(por ejemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de niacina,
neurosfilis, hidrocefalia normotensiva o hematoma subdural).
d ) mini mental 21/30
Ansiedad:
A. Ansiedad y preocupacin excesivas
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a
1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad fcil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en
blanco 4. Irritabilidad 5. tensin muscular 6. alteraciones del sueo
3. Qu paraclnicos le indicara usted a la paciente y con que fin?
Mini Examen del Estado Mental, pruebas neuropsicolgicas, escala de barthel.
Y paraclnicos para descartar organicidad: tsh, vdrl, cido flico, v b12, tac de crneo simple
4. Con la informacin obtenida y de acuerdo a sus diagnsticos, que medicamento(s) iniciara usted
en esta paciente. Indique presentacin, dosis y duracin del tratamiento.
1 quetiapina iniciar entre 25 mg y 50 mg y titular segn respuesta clnica indefinido, y
preferiblemente en la noche para lograr conciliar el sueo.
Ejemplo:
25 mg en la maana y 50 mg en la noche.

2 rivastigmina: Cada PARCHE contiene: Rivastigmina base equivalente a 9 mg, 18 mg, 27 mg, 36 mg de
rivastigmina
iniciar con 9 mg dia, Tratamiento de pacientes con demencia de leve a moderadamente severa de tipo
Alzheimer, tambin denominada como probable enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento de pacientes con demencia de leve a moderadamente severa asociada con la enfermedad de
Parkinson.

3 memantina tab 10 mg dar 20 mg via oral dia (permanente) Tratamiento sintomtico de los trastornos
cognitivos en pacientes con demencia tipo Alzheimer de estadio moderado a severo.
Semana 1 (da 1-7): El tratamiento se inicia con 5 mg por da (la mitad de un comprimido de 10 mg) durante la
primera semana.
Semana 2 (da 8-14): En la segunda semana de tratamiento se debe tomar 10 mg por da (un comprimido de
10 mg).
Semana 3 (da 15-21): En la tercera semana de tratamiento se debe tomar 15 mg por da (un comprimido y
medio de 10 mg).
A partir de la Semana 4: El paciente debe tomar 20 mg por da.
Dosis de Mantenimiento: La dosis recomendada de mantenimiento es de 20 mg por da.
Ancianos: Basndose en estudios clnicos, la dosis recomendada para los pacientes mayores de 65
aos de edad es de 20 mg por da, tal como se describi anteriormente.

5. Mencione tres efectos adversos y tres precauciones o contraindicaciones de los medicamentos

que escogi en la pregunta No. 4
6.
La Quetiapina ha sido asociada con la induccin de casos de diabetes mellitus que han requerido manejo
antidiabtico especfico aun despus de suspender la terapia. Igualmente se ha observado incremento
notable en el peso corporal en la fase temprana del tratamiento. El sndrome neurolptico maligno se
puede presentar con Quetiapina y puede ser potencialmente fatal, requiere de la suspensin inmediata
del producto y tratamiento sintomtico intensivo. Se debe tener en cuenta el riesgo de suicido en los
pacientes psicticos y tener una estrecha supervisin en pacientes de alto riesgo, se sugiere prescribir la
menor dosis efectiva para reducir el riesgo de sobredosis.
Rivastigmina: anorexia, prdida del apetito, deshidratacin, ansiedad, depresin, insomnio, mareo,
cefalea.
Memantina:
vrtigo , dolor de cabeza, estreimiento , somnolencia hipertensin

7. Enumere 5 criterios que deberan tenerse en cuenta para hospitalizar a la paciente. (no tienen que
estar en ste caso especfico).
1 delirio superpuesto a un cuadro de demencia, con un comportamiento psictico que requiera manejo
hospitalario por mala adherencia o respuesta al tratamiento.
2 intento suicida.
3 sndrome neurolptico por efecto de medicamento.
4 mal patrn del sueo.
5 alto riesgo de auto y heteroagresion.
6 anorexia

CASO CLINICO
En su turno de urgencias, encuentra en observacin a una paciente de sexo femenino de 50 aos de
edad, trada a consulta por sus familiares, con informacin confusa acerca de lo que le sucede. Segn
ellos, el cuadro de la paciente inici hace ms o menos tres meses, cuando empezaron a notar que la
paciente se torn aislada y permaneca mucho tiempo encerrada en su casa, casi no hablaba con sus
familiares y pareci perder el inters en sus actividades. Adems de esto, presentaba un sueo
fraccionado y poco reparador, pero no reportaban inicialmente ningn otro sntoma. Su cambi
sorprendi a la familia, pues siempre fue una mujer alegre, un poco inhibida emocional y socialmente,
pero que buscaba siempre agradar y estar bien con todo el mundo. De hecho, siempre se senta
incomoda cuando la dejaban sola, y fue muy duro para ella, unos aos antes, cuando sus hijos se casaron
y se fueron de la casa, pues se sinti abandonada e incapaz de cuidar de si misma. Por esto, se extraaron
tanto de su aislamiento. Tambin la describen como una mujer de su casa, ms bien poco emprendedora
por iniciativa propia, pero que con apoyo, lograba sacar adelante las cosas, aunque a veces se regalaba
para hacer cosas poco agradables, con tal de tener contentos a todos. Por eso, tambin se extraaron,
cuando hace un mes, la paciente empez a rechazar a sus familiares, acusndolos de que le estaban
robando sus cosas, acusando de ladrn a todo el mundo, senta que le tenan envidia y en ocasiones se
tornaba muy agresiva y con lenguaje incoherente y desorganizado, en otros momentos, se quedaba muy
quieta y se pegaba de las paredes, como sostenindose de ellas. A pesar de esto, no haban consultado a
ningn mdico. Desde hace quince das, la paciente empez a presentar de manera continua un lenguaje
incoherente e irrelevante, con episodios casi constantes de desorientacin temporo espacial y personal,
con bloqueos mentales y dificultades para reconocer a sus familiares y recordar cosas recientes, adems
de alucinaciones visuales y auditivas. Esto alarm a la familia y los llev a consultar por urgencias, aunque
crean que este cuadro de sntomas corresponda a un trabajo de brujera. Adems, reportaban que la
paciente a los 30 aos, present un episodio de ms o menos una semana de duracin, de dificultad para
caminar e incapacidad para sostenerse en pie, aunque cuando estaba acostada, poda mover sus piernas
sin dificultad. En esa ocasin fue llevada a valoracin, pero no se encontraron alteraciones y el cuadro
cedi espontneamente, cuando su esposo regres a casa, de donde se haba ido por una discusin con
ella. Niegan otros antecedentes patolgicos o txicos. Al ingreso, la paciente se observa hipocintica,
permanece sentada con la cabeza agachada todo el tiempo, en una posicin fija, con la mirada perdida y
con afecto aptico y perplejo. Llama la atencin que presenta una asimetra facial, que la familia no
reconoce de antes, con disminucin del movimiento en hemicara izquierda, pero es difcil de evaluar,
pues la paciente no establece contacto visual con el entrevistador y es poco colaboradora. Por momentos,
luce desorientada, alucinada visualmente y con lenguaje incoherente e irrelevante, pero la mayor parte
del tiempo, permanece mutista y negativista. En un momento de la entrevista, la paciente se levanta del
asiento y empieza a golpearse de manera frentica y sin control contra la pared del consultorio, por lo
que es necesario inmovilizar y sedar.
1. Con que realizara la sedacin de la paciente en urgencias? Indique presentacin, dosis, va de
administracin y la razn de su eleccin.
2. Cual sera su diagnstico exacto en el eje I e indique de manera precisa, con que criterios hace este
diagnstico.

3. Mencione al menos dos diagnsticos diferenciales segn el cuadro de la paciente y sustente cada uno
de ellos, indicando porque los descarta como diagnstico principal.
4. Si tuviera que describir un sndrome del cuadro que presenta la paciente durante la entrevista, cual
sera y porque?
5. Si hubiera evaluado a la paciente a los treinta aos, cuando present el episodio descrito, que
diagnstico hubiera hecho y porque?
6. Cual es el diagnstico que presenta la paciente en el eje II, justifique de manera detallada su respuesta
7. Que tratamiento farmacolgico dejara a la paciente durante la hospitalizacin. Indique presentacin,
dosis y mencione tres efectos secundarios de los medicamentos que eligi.
8. En que otras cosas se apoyara para aclarar su diagnstico en el eje I y porque?