TRABALHOS ORIGINAIS
RESUMO
No presente estudo foi feita avaliao da Assistncia Farmacutica em farmcias de
Unidades de Sade do municpio de Ribeiro Preto, no Estado de So Paulo, Brasil.
Partindo-se do referencial de avaliao tecnolgica em sade e suas interfaces,
foram realizadas entrevistas com os profissionais farmacuticos, procurando-se
conhecer as concepes desses atores sobre a assistncia farmacutica. Os
resultados obtidos mostram um trabalho baseado na gesto burocrtica dos
medicamentos com objeto no controle de estoque do medicamento. Alguns
elementos emergentes que podero contribuir para a alterao deste quadro foram
detectados: voluntarismo, busca pela valorizao profissional, iniciativa de
integrao com a equipe de sade, percepo do paciente como objeto de trabalho
e formao profissional complementar.
Unitermos: Assistncia farmacutica. Tecnologia. Ateno farmacutica
ABSTRACT
In the present study we evaluated the Pharmaceutical Assistance in pharmacies of
Basic Health Care Units in Ribeiro Preto, State of So Paulo, Brazil. Considering
the technological evaluation reference in health and its interfaces, pharmaceutical
professionals were interviewed in a way to find out their conceptions about
pharmaceutical assistance. The results showed a work based on the bureaucratic
management of medicines specially the control of medicine supplies. Some
emergent elements were thought to contribute to change this system: voluntarism,
professional valorization, integration of the health team, perception of the patient
as object of the work and complementary professional formation.
Uniterms: Phamaceutical assistance. Technology. Pharmaceutical care.
INTRODUO
Este estudo teve como referencial terico uma concepo abrangente de tecnologia
em sade, ou seja, "constituda pelo saber e por seus desdobramentos materiais e
no-materiais na produo dos servios de sade" (Gonalves, 1994). Neste
sentido, procurou-se fugir da mera reduo do conceito aos aspectos relacionados
aos instrumentos de trabalho e suas funes tcnicas nos processos produtivos.
Os servios de sade podem ser organizados de diferentes formas, de acordo com o
modelo tecnolgico ou modalidade assistencial. So caracterizados conforme o grau
de incorporao tecnolgica em: ateno bsica, nvel secundrio, nvel tercirio e
outros. Quanto ao tipo de propriedade em: privado, estatal, filantrpico,
previdencirio e outros. Conforme a natureza do servio em: unidades que fazem
sade pblica, ateno primria ou atendimento hospitalar (Campos, 1992).
Estas diversas modalidades estariam articuladas segundo uma lgica especfica e
dominante do modelo assistencial, ou forma de produo de servios, ou
conformao do sistema de sade assim definida: "uma modalidade de interveno
do Estado, resultante dos diversos sentidos que adquirem as polticas de confronto
de classes e de interesses, num determinado modo de produo de distribuio da
ateno sade, em conjunturas especficas" (Carvalho, 1993). Ou, ainda,"um
modo como so produzidas as aes de sade e a maneira como servios de sade
e o Estado se organizam para produzi-las e distribu-las" (Campos, 1979).
Esse modelo assistencial ao interagir com os diferentes modelos tecnolgicos altera
as caractersticas ideais (arqutipos) destes, determinando a sua lgica
hegemnica: liberal, neoliberal, socialista e outros.
No Brasil, historicamente foram implementados diversos modelos tecnolgicos na
sade pblica. No Estado de So Paulo, particularmente, Gonalves (1994) faz
breve reviso do assunto, conforme o perodo histrico. Num primeiro momento,
baseado numa Epidemiologia nascente, foi implementado o modelo do
"campanhismo", com nfase na utilizao da poltica sanitria e das campanhas de
CASUSTICA E MTODOS
Populao alvo: foi constituda pelos profissionais farmacuticos envolvidos no
trabalho das farmcias das unidades da rede bsica de sade de Ribeiro Preto.
RESULTADOS E DISCUSSO
As unidades de sade e as farmcias
Na Tabela II, agrupamos os temas mais recorrentes a partir das respostas obtidas
sobre as concepes de assistncia farmacutica, seguindo o roteiro de entrevista.
"E na rede pblica, seria conforme eu disse uma aquisio, como no existe a
produo aqui em Ribeiro da medicao, a aquisio, o processo de compra, o
controle de estoque, os pedidos que a gente faz a nvel central, remanejamento de
medicao e terminando na dispensao, no controle de validade" (farmacutico
n.08).
Dois entrevistados ancoraram a sua concepo na atividade clnica do farmacutico
na unidade:
"Ou seja, ... voc atender o paciente em consultrio farmacutico, onde voc
disponibiliza a ele ... no s a medicao, como a forma de tomar, efeitos
colaterais e principalmente a adeso ao tratamento" (farmacutico n. 12).
Considerado o que deveria ser feito, e no o que realmente a acontece.
Raramente, a assistncia farmacutica foi vista como atividade multiprofissional, o
que, de certa forma, confirma a apropriao do termo pela categoria farmacutica
como atividade especfica:
"No algo s do farmacutico, isso tambm claro, no s do farmacutico.
Ns somos parte importantssima a, em todo o processo, mas no s do
farmacutico" (farmacutico n.06);
No caso da Ateno Farmacutica, a maior parte dos entrevistados refere-se ao
termo como um trabalho mais voltado ao paciente, um envolvimento mais
especfico do farmacutico com a farmacoterapia. Neste sentido, existem dois
desdobramentos principais: pertinncia e coincidncia. Na Tabela III esto
sistematizadas as principais respostas obtidas.
Outros termos referidos apenas uma vez foram: atender a demanda, acesso ao
medicamento, parte burocrtica, licitao e padronizao.
H percepo bastante diversificada do que poderia ser usado como parmetro de
qualidade da Assistncia Farmacutica. H rotina estabelecida para os aspectos de
controle de estoque, tanto da farmcia quanto do paciente. Neste aspecto,
importante frisar que h certo equilbrio entre os parmetros relacionados gesto
e aos relacionados ao usurio, sendo que positivo, ao nosso ver, que a maioria
dos entrevistados j percebe o usurio como principal parmetro de avaliao do
servio. Na Tabela V, procuramos resumir os termos mais encontrados.
No caso, a formao acadmica foi entendida como tendo dado apenas uma base
tcnica e cientfica, destacando-se a pouca prtica e/ou contato com o paciente, ou,
ainda, como no tendo oferecido preparao nenhuma para o exerccio da
Assistncia Farmacutica.
Os dados obtidos so condizentes com o fato de a formao acadmica dos
entrevistados pouco ou quase nada t-los preparado para a atividade junto ao
usurio do medicamento. Chama a ateno que a maioria deles tenha se referido
graduao como tendo fornecido boa base tcnica e cientfica, mesmo sem a
prtica ou contato com o paciente. Parece-nos haver neste raciocnio pelo menos
duas contradies.
Primeiro, o fato de considerar a formao tcnica e cientfica suficiente leva a
questionar logo em seguida dos objetivos da formao, ou seja, tcnica e cientfica
para qu? Para o medicamento? Para a indstria ou anlises clnicas? Tcnica por si
mesma? Segundo, se a formao foi tcnica e cientfica e no preparou para a
assistncia farmacutica, ento h a necessidade de questionar-se em qual rea os
entrevistados localizam as atividades que executam no dia a dia na unidade. Neste
sentido, parece-nos pertinente deduzir um certo academicismo no pensamento dos
entrevistados, entendendo-se este como valorizao apenas do conhecimento
produzido na academia como tcnico e cientfico.
H certo consenso de que o complemento da formao acadmica se deu na prtica
diria e, em alguns casos, nos cursos de especializao e aperfeioamento. Quando
se observam os cursos referidos pelos entrevistados, mesmo na rea de sade
pblica, no parece que eles tenham complementado adequadamente a formao
para a assistncia farmacutica:
"Mas sade pblica muito restrito e s vezes quando tem, tambm, no
exatamente aquilo que a gente precisa no nosso servio" (farmacutico n.10).
Neste caso, preciso questionar qual modelo de formao seria o mais adequado
para sistematizar essa prtica, ou, ainda, se tal prtica pode ser contemplada no
atual modelo de graduao do farmacutico, visto que no parece ter havido
grandes alteraes no perfil do profissional formado nos ltimos anos, com os
problemas apontados, principalmente no que se refere dispensao, sendo estes
de longa data conhecidos e debatidos na categoria. Nesta linha de raciocnio, no
parece ser apenas questo de contedos a serem ensinados.
A atualizao profissional se deu quase sempre de forma passiva. Freqentemente,
so citados cursos que a prpria secretaria oferece ou peridicos de instituies
profissionais entregues em domiclio. Tambm so citados com certa freqncia os
congressos, quase sempre em rea diversas da assistncia farmacutica.
A realizao de eventos e a obteno de fontes de atualizao mais especficas
sobre o trabalho assistencial farmacutico constituem, ainda, necessidade dos
profissionais entrevistados, assim como maior incentivo para a participao, dada a
pouca disponibilidade de tempo e recursos financeiros relatados por eles.
A interao do farmacutico com a equipe de sade foi citada como ocasional e
vinculada ocorrncia de problemas operacionais da gesto dos estoques ou de
dvidas quanto prescrio (quantidade do medicamento, letra do mdico,
dosagem e outras). Pelos depoimentos obtidos, ficou evidente que qualquer
trabalho mais sistemtico de equipe de sade tendo como insumo o medicamento,
pelo menos neste caso, fica limitado ao aspecto pessoal. Neste sentido, cai por
terra aquela viso de assistncia farmacutica multiprofissional, quando o trabalho
na unidade no corresponde a esta realidade. Em nosso estudo, constatamos
segmentao do trabalho com o medicamento, centralidade na gesto normatizada
e atuao tcnica do farmacutico no sentido do cumprimento dessas normas:
"Infelizmente, uma coisa que at a semana passada, ns fizemos uma reunio aqui
com a equipe da farmcia e comentamos isso, que seria muito importante. s
vezes, a gente faz uma alterao de um medicamento, ento a gente tem de sair
mdico em mdico conversando" (farmacutico n.08).
Os mdicos foram descritos com comportamentos variveis quanto ao trabalho
farmacutico, mas freqentemente parecem estar muitos distantes de toda essa
realidade. O que chama a ateno, dada a diretriz da integralidade do sistema de
sade, o fato de que cada profissional da unidade parece exercer a sua atividade
isoladamente, recorrendo aos outros apenas nos casos em que a gesto interna
esteja ameaada, no importando muito o conhecimento tcnico sobre os
medicamentos:
"Tinha um mdico (...) que mandava fracionar a nifedipina, cortar a drgea. uma
drgea de liberao lenta, no pode cortar a drgea. Fui l, expliquei pr ele o que
o drageamento, ele entendeu, nunca mais prescreveu. Tem outro que eu j falei
e ele continua prescrevendo" (farmacutico 05).
Nos trabalhos junto a programas especficos parece haver maior interao. No
podemos esquecer, entretanto, dos aspectos subjetivos que permeiam todo e
qualquer relacionamento em grupo. Mesmo assim, verificamos algumas solues
interessantes:
"A gente faz um trabalho tambm, , agora a gente no t tendo mais, mas ns j
tivemos com o programa da tuberculose e hansenase, eles iam fazer reunies de
equipe e a farmcia tava junto" (farmacutico n.06).
necessrios. Ento, uma coisa que a gente precisa, com uma certa urgncia at,
t discutindo assim alternativas pr gente vencer esses obstculos e uma das
alternativas que ns vemos hoje em dia so convnios com universidades"
(farmacutico n. 04).
"Eu acho que os currculos das universidades tm que ser reavaliados nesse
sentido, n, de t formando um profissional farmacutico mesmo, voltado pr
assistncia farmacutica" (farmacutico n. 13).
O reconhecimento de que o modelo de atendimento centrado no medicamento no
consegue atender s necessidades do usurio, talvez, seja a mudana mais
importante constatada em nosso estudo. Nesse fato situamos o ponto de partida de
outros processos que podero tomar forma em relao prtica farmacutica na
rede bsica de sade. Acreditamos, contudo, que um pouco de criatividade pode
ser determinante para a velocidade dessas mudanas.
Uma idia interessante que podemos comentar est presente num trabalho de
Ceclio (1997), no qual o autor prope discusso sobre a idia mais comum de
modelo tecno-assistencial vigente no SUS, baseado na imagem da pirmide, com a
ateno primria na base e os servios hospitalares de maior complexidade no
topo. Em sua proposta, chamada de crculo, a misso da unidade bsica seria a de
se responsabilizar, dentro de sua rea de cobertura, pela vigilncia sade e pelo
estabelecimento de vnculos com as equipes onde fosse necessrio atendimento
contnuo e no mais por toda demanda que bate sua porta, reproduzindo os
servios de urgncia. Dentro desta lgica, "a referncia passa a ser as pessoas e
suas necessidades e no qualquer tipo de modelo assistencial". O estabelecimento
de protocolos adequados baseados no acolhimento e nas necessidades dos usurios
seria a referncia de toda a tecnologia, considerando-se que "qualquer servio de
sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser colocada a servio da
vida dos cidados".
Ao nosso ver, a definio de tecnologias adequadas para a promoo do uso
racional dos medicamentos no sistema de sade passa pela anlise do estgio atual
de organizao da Assistncia Farmacutica no Brasil, no qual temos esta como
parte indissocivel do modelo assistencial existente. Nesta linha de abordagem,
algumas tentativas mais recentes colocam o assunto de forma mais ampla:
"Assistncia Farmacutica constitui, portanto, um componente da poltica de
medicamentos, essencial no sistema de sade, sendo prioritria e imperativa a sua
definio, organizao e estruturao nos diversos nveis de ateno sade, com
nfase no setor pblico, no marco da "transformao do novo modelo assistencial
de vigilncia sade" (Carlos, 1997).
Dentre seus objetivos esto: assegurar a acessibilidade de medicamentos e
farmacoterapia de qualidade populao, com nfase nos grupos de risco; garantir
o uso racional de medicamentos e de insumos farmacuticos; oferecer servios
farmacuticos e cuidados ao paciente e comunidade, complementando a atuao
de outros servios de ateno sade e contribuir de maneira eficaz e efetiva para
transformar o investimento com medicamentos em incremento de sade e de
qualidade de vida.
Deste ponto de vista a Assistncia Farmacutica inclui no somente as atividades
ligadas compra e distribuio de medicamentos, mas todas aquelas direcionadas
ao uso racional e melhoria do sistema logstico, com uso de mecanismos de
mercado e de controle comunitrio.
AGRADECIMENTOS
farmacutica Darlene C. Mestriner, chefe da Diviso de Farmcia e Apoio
Diagnstico da Secretaria da Sade de Ribeiro Preto e ao Dr. Luiz Carlos Raya (em
memria), ento Secretrio Municipal de Sade de Ribeiro Preto, pelo apoio e
autorizao para a realizao do trabalho.
A todos os farmacuticos que participaram do trabalho.
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sade pblica. Cadernos de Sade Pblica, v. 14, n. 4, 1998. Disponvel
* Correspondncia:
O. de Freitas
Departamento de Cincias Farmacuticas
Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto - USP
Av do Caf, s/n
14040-903 -