Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
Program Studi Pendidikan DOkter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Usia

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari penelitian tersebut
dibawah ini yang berjudul:
GAMBARAN FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHI KEADAAN PUTUS OBAT
PADA PASIEN TB BTA POSITIF DI PUSKESMAS PASIR NANGKA TAHUN 2013
dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila suatu
waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini serta berhak
untuk mengundurkan diri.
Pasir Nangka,

November 2014

Mengetahui

Yang Menyetujui

Peneliti

Responden

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHI KEADAAN PUTUS OBAT
PADA PASIEN TB BTA POSITIF DI PUSKESMAS PASIR NANGKA TAHUN 2013
A. Identitas Responden
Nama responden

Umur

Alamat

Pendidikan

Status pernikahan

Pekerjaan

B. Pengetahuan Responden

No

Pertanyaan
Menurut anda, apa itu TB paru? Penyakit menular
yang disebabkan oleh kuman atau bakteri
Apakah anda tahu apa penyebab TB paru? Bakteri
Mycobacterium tuberculosis
Apakah anda tahu apa gejala seseorang terkena TB

paru? Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau


lebih, batuk bercampur darah, berkeringat pada
malam hari
Apakah anda tahu bagaimana cara penularan TB

paru? Penularan dapat melalui batuk, bersin yang


mengandung bakteri TB dan terhirup orang lain
Apakah anda tahu kebiasaan yang memperparah

penderita TB paru? Merokok, lingkungan yang


kotor dan kurang gizi

Apakah anda tahu apabila tidak meminum obat

Jawaban
Tahu

Tidak tahu

sekali saja dapat menyebabkan kegagalan


pengobatan?
Apakah anda tahu pemeriksaan yang dapat
7

dilakukan untuk menegakkan diagnosis TB paru?


Dahak, rontgen dan laboratorium
Apakah anda tahu berapa lama waktu yang
dibutuhkan penderita TB paru untuk minum obat?

Minum obat selama 6 bulan dengan tahap awal (2


bulan) obat diminum setiap hari dan dilanjutkan
dengan minum obat 3x seminggu selama 4 bulan
Apakah anda tahu efek samping obat TB paru?
Kencing berwarna kemerahan, tidak ada nafsu

makan, mual, sakit perut, nyeri sendi dan


kesemutan sampai dengan rasa terbakar

C. Faktor Pelayanan Kesehatan

Ketersediaan OAT
1. Apakah OAT selalu tersedia pada saat jadwal pengambilan obat di
puskesmas?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah kualitas OAT yang didapatkan dari puskesmas dalam keadaan baik?
a. Baik

No

b. Tidak baik

Penyuluhan Kesehatan

Pertanyaan
Selama anda dalam pengobatan, apakah petugas

kesehatan pernah memberikan penyuluhan


tentang penyakit TB paru?

Jawaban
Pernah

Tidak pernah

Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan


2

tentang pengobatan TB paru harus tuntas dan


teratur?

Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan


tentang jadwal minum obat?
Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan

tentang kemungkinan adanya gejala akibat efek


samping obat OAT?
Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan

tentang hal-hal yang dapat memperburuk


keadaan penderita TB paru?

No

Sikap Petugas Kesehatan

Pertanyaan
Apakah petugas kesehatan bersikap ramah
dalam memberikan pelayanan kesehatan?
Apakah petugas kesehatan menanggapi keluhan
yang anda sampaikan?
Apakah petugas kesehatan dalam memberikan

penjelasan mengenai penyakit anda dan cara


memakan obat sudah jelas?

Apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan


untuk periksa ulang dan mengambil obat?
Apakah petugas kesehatan menanyakan
kemajuan yang diperoleh selama berobat?

Jawaban
Ya

Tidak

Pengawas Menelan Obat


1. Apakah ada yang mengawasi anda menelan obat?
a. Ada, siapa?
b. Tidak ada
2. Apakah PMO selalu memberikan dorongan?
a. Ya

b. Tidak

3. Apakah PMO mengingatkan untuk mengambil obat dan memeriksa dahak


sesuai dengan jadwal yang ditentukan?
a. Ya

b. Tidak

4. Apakah PMO selalu mengawasi anda saat menelan obat?


a. Ya

b. Tidak

5. Apakah PMO selalu menegur anda bila anda tidak mau atau lalai minum?
a. Ya

b. Tidak

Kepatuhan Berobat

No

Pertanyaan
Apakah anda selalu mematuhi petunjuk petugas

kesehatan dan PMO dalam menelan obat?


Bila tidak, alasan?
Apakah saat pengobatan tahap awal (2 bulan) anda

meminum obat setiap hari?


Bila tidak, alasan?
Apakah selama pengobatan tahap lanjutan (4

bulan) anda meminum obat 3x seminggu?


Bila tidak, alasan?

Jawaban
Ya

Tidak

Apakah anda selalu mematuhi jadwal pemeriksaan


4

dahak dan pengambilan obat yang ditetapkan?


Bila tidak, alasan?