Anda di halaman 1dari 17

1

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan gangguan
sirkulasi
DS: DO:
1. Refleks hisap lemah
2. Aktivitas hipoaktif
3. Kelemahan
4. Pernapasan tidak teratur
5. RR: 62 x/menit
6. Menangis lemah
7. Nadi: 142x/menit
8. Peningkatan TIK

NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal
- Pupil seimbang dan reaktif
- Bebas dari kejang

NIC:
Intervensi
- Monitor nadi perifer
- Catat warna kulit dan temperature
- Cek kapilari refill
- Jaga kehangatan klien
- Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda-tanda vital
- Monitor suhu, nadi dan RR
- Monitor suara jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
Pemantauan neurologis
- Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor status pernafasan
- Monitor respon klien terhadap
pengobatan

Peningkatan suhu tubuh


berhubungan dengan
gangguan termoregulasi
DS: - Ibu E mengatakan
badan anaknya terasa
panas

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam, suhu
tubuh klien berada dalam batas
normal, dengan kriteria hasil:
- Suhu tubuh dalam rentang

NIC
Fever treatment
- Monitor suhu setiap 2 jam sekali
- Monitor warna kulit
- Monitor tekanan darah, nadi dan
RR

DO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Suhu 39,2 C
Nadi 126 kali/menit
RR 50 kali/menit
Kulit teraba panas
Berkeringat
Leukosit 12.000/mm3

normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit

- Monitor penurunan tingkat


kesadaran
- Monitor intake dan output
- Berikan antipiretik
- Selimuti pasien
- Kolaborasi cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu setiap 2 jam
- Monitor TD, nadi dan RR
- Monitor suhu dan warna kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Diskusikan dengan keluarga
pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari
kedinginan
- Ajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
- Kolaborasi pemberian antipiretik
jika diperlukan
Vital sign monitoring

Ansietas pada Ny. E


berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan
tentang kondisi yang dialami
bayinya dan proses
pengobatan.
Ditandai dengan:
DS:
1. Ny. E mengatakan
bahwa dirinya khawatir
dengan bayinya selama
ia sakit dan hanya dapat
bertemu dengan bayinya
saat jam menyusui saja.
2. Ny. E mengaku ia tidak
mengetahui mengapa
anaknya dirawat di RS
3. Ny. E bertanya-tanya
tentang sakit yang
dialami anaknya
4. Ny. E bertanya kapan
mereka bisa pulang dan
mengapa bayinya begitu
lama dirawat di RS

NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
kecemasan Ny. E hilang/berkurang,
dengan kriteria hasil:
- Ny. E malaporkan kecemasan
berkurang/hilang
- Ny. E tampak rileks

- Monitor TD, nadi, suhu dan RR


- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dai
perubahan vital sign
NIC:
Penurunan kecemasan
- Tenangkan keluarga klien
- Jelaskan seluruh tindakan yang
diberikan pada klien dan perasaan
keluarga yang muncul pada saat
melakukan tindakan pada klien
- Berikan informasi tentang
diagnose, prognosis dan tindakan
yang diberikan pada klien
- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi
fisik terhadap kecemasan pada
keluarga klien
- Bantu keluarga untuk
mengidentifikasi situasi yang
menciptakan cemas
- Tentukan kemampuan keluarga
untuk mengambil keputusan
- Instruksikan keluarga untuk
menggunakan teknik relaksasi
Peningkatan koping
- Hargai pemahaman keluarga
tentang proses penyakit yang
dialami klien

1.

5. Ny. R bertanya tentnang


kesembuhan penyakit
anaknya
DO:
1. Ny. E tampak bingung
dan sering bertanyatanya tentang bayinya
2. Ny. E terlihat lama
mendampingi bayinya
selama waktu menyusui
di ruang neonates dan
meninggalkan bayinya
pada saat waktu
menyusui habis

- Hargai dan diskusikan alternative


respon terhadap sitausi yang
dialami pasien dan keluarga
- Gunakan pendekatan yang tenang
dan memberikan jaminan
- Sediakan informasi actual tentang
diagnose, penanganan dan
prognosis
- Sediakan peilihan yang realisis
tentang aspek perawatan saat ini
- Dukung penggunaan mekaniskme
defensive dengan cara yang tepat
- Tentukan kemampuan keluarga
klien untuk mengambil keputusan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, Tanggal, Jam
Senin. 10
November 2014
Pukul: 10.00 WIB

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

Senin. 10
November 2014
Pukul 10.30 WIB

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

Implementasi
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena

Evaluasi (SOAP)
Pukul 10.30 WIB
S: O:
Reflex hisap masih lemah
Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 126x/menit
Saturasi O2: 95%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Suara jantung normal
Pupil isokor, diameter 2 mm
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Pukul 11.00 WIB
S: O:
- Suhu tubuh klien 37,9OC
- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2
cc/jam
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Senin, 10
November 2014
Pukul 12.00 WIB

Ansietas pada Ny. E


berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan
tentang kondisi yang
dialami bayinya dan
proses pengobatan.

9. Mengompres pasien pada lipat paha dan


aksila
10. Meningkatkan sirkulasi udara
11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
1. Menenangkan keluarga klien
2. Menjelaskan seluruh tindakan yang
diberikan pada klien dan perasaan
keluarga yang muncul pada saat
melakukan tindakan pada klien
3. Memberikan informasi tentang diagnose,
prognosis dan tindakan yang diberikan
pada klien
4. Mengkaji tingkat kecemasan dan reaksi
fisik terhadap kecemasan pada keluarga
klien
5. Membantu keluarga untuk
mengidentifikasi situasi yang
menciptakan cemas
6. Menentukan kemampuan keluarga untuk
mengambil keputusan
7. Menginstruksikan keluarga untuk
menggunakan teknik relaksasi
8. Menghargai pemahaman keluarga

Pukul 12.30 WIB


S:
- Ibu klien mengatakan mengerti dengan
apa yang sedang dialami bayinya dan dia
berusaha mengusahakan yang terbaik
untuk anaknya
- Ibu klien mengatakan akan mengikuti
prosedur yang diperlukan untuk
mengobati bayinya
O:
- Ibu klien tampak terlihat tenang dan
berinteraksi dengan bayinya
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Selasa, 11
November 2014
Pukul 10.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

tentang proses penyakit yang dialami


klien
9. Menghargai dan diskusikan alternative
respon terhadap sitausi yang dialami
pasien dan keluarga
10. Menggunakan pendekatan yang tenang
dan memberikan jaminan
11. Menyediakan informasi actual tentang
diagnose, penanganan dan prognosis
12. Menyediakan peilihan yang realisis
tentang aspek perawatan saat ini
13. Mendukung penggunaan mekaniskme
defensive dengan cara yang tepat
14. Menentukan kemampuan keluarga klien
untuk mengambil keputusan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan

Pukul 11.00 WIB


S: O:

A:
P:
-

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 95%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

Selasa, 11
November 2014
Pukul 11.00 WIB

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

Selasa, 11
November 2014
Pukul 14.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

13. Monitor respon klien terhadap


pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
9. Mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila
10. Meningkatkan sirkulasi udara
11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung

Pukul 11.30 WIB


S: O:
- Suhu tubuh klien 37,5OC
- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2
cc/jam
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Pukul 15.00 WIB


S: O:

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah

Selasa, 11
November 2014
Pukul 15.00 WIB

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

8. Memonitor frekuensi dan irama


pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
9. Mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila
10. Meningkatkan sirkulasi udara
11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang

Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit
A:
-

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

P:

Pukul 16.00 WIB


S: O:
- Suhu tubuh klien 37,1OC
- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2
cc/jam
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Selasa, 11
November 2014
Pukul 20.30 WIB

Selasa, 11
November 2014
Pukul 21.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

diperlukan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
9. Mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila

Pukul 21.00 WIB


S: O:

A:
P:
-

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

Pukul 21.30 WIB


S: O:
- Suhu tubuh klien 37,1OC
- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2
cc/jam
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

10. Meningkatkan sirkulasi udara


11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
Rabu, 12
November 2014
Pukul 10.00 WIB

Rabu, 12
November 2014
Pukul 11.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Memonitor nadi perifer


Mencatat warna dan temperature kulit
Memeriksa kapilari refill
Menjaga kehangatan klien
Memonitor intake dan output cairan
Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
Memonitor suara jantung
Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran

Pukul 10.30 WIB


S: O:

A:
P:
-

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

Pukul 11.30 WIB


S: O:
- Suhu tubuh klien 36,7OC

Rabu, 12
November 2014
Pukul 21.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

5. Memonitor intake dan output cairan


6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
9. Mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila
10. Meningkatkan sirkulasi udara
11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya

- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2


cc/jam
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Pukul 21.30 WIB


S: O:

A:
P:

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Masalah teratasi sebagian

Rabu, 12
November 2014
Pukul 21.30 WIB

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

Kamis, 13
November 2014
Pukul 10.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh

11. Monitor tingkat kesadaran


12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
9. Mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila
10. Meningkatkan sirkulasi udara
11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari
hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan

Intervensi dilanjutkan

Pukul 11.30 WIB


S: O:
- Suhu tubuh klien 36,7OC
- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2
cc/jam
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Pukul 10.30 WIB


S: O:
Reflex hisap masih lemah
Klien tampak lemah dan hipoaktif

darah serebral dan


gangguan sirkulasi

Kamis, 13
November 2014
Pukul 11.00 WIB

Hipertermia berhubungan
dengan gangguan suhu
tubuh

6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)


7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Memonitor warna kulit
3. Memonitor TTV
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Berkolaborasi pemberian antipiretik jika
diperlukan
7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
9. Mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila
10. Meningkatkan sirkulasi udara
11. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
12. Berdiiskusi dengan keluarga pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan

RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit

A:
-

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

P:

Pukul 11.30 WIB


S: O:
- Suhu tubuh klien 36OC
- Terpasang IVFD D 7,5 i/5 NS dosis 2
cc/jam
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Kamis, 13
November 2014
Pukul 21.00 WIB

Jumat, 14
November 2014
Pukul 10.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

13. Mengajarkan pada keluarga indikasi dari


hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer

Pukul 21.30 WIB


S: O:

A:
P:
-

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

Pukul 10.30 WIB


S: O:

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit

Jumat, 14
November 2014
Pukul 21.00 WIB

Sabtu, 15
November 2014
Pukul 10.00 WIB

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan
gangguan sirkulasi

Ketidakefektifan perfusi
jaringan (serebral)
berhubungan dengan
pembengkakan serebral,
vasospasme pembuluh
darah serebral dan

10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan


kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)
7. Memonitor suara jantung
8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
1. Memonitor nadi perifer
2. Mencatat warna dan temperature kulit
3. Memeriksa kapilari refill
4. Menjaga kehangatan klien
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Memonitor TTV (suhu, nadi dan RR)

A:
-

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

P:

Pukul 21.30 WIB


S: O:

A:
P:
-

Reflex hisap masih lemah


Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit
Klien menangis lemah
Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

Pukul 10.30 WIB


S: O:
Reflex hisap masih lemah
Klien tampak lemah dan hipoaktif
RR: 50x/menit

gangguan sirkulasi

7. Memonitor suara jantung


8. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
9. Memonitor sianosis perifer
10. Monitor ukuran, bentuk pupil dan
kesimetrisan, serta reaksi terhadap
cahaya
11. Monitor tingkat kesadaran
12. Monitor status pernafasan
13. Monitor respon klien terhadap
pengobatan

Klien menangis lemah


Nadi 115x/menit
Saturasi O2: 99%
Terpasang O2 head box 8L/menit

A:
-

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

P: