Concurso Pblico para ingresso na Polcia Militar do Estado de Gois no cargo de

Praa (Soldado de 2 Classe) e no cargo de Soldado Msico (Soldado de 2 Classe)

FICHA DE AVALIAO MDICA

ESTADO DE GOIS
POLICIA MILITAR
COMANDO DE SAUDE
JUNTA MDICA DE SELEO
LAUDO MDICO PARA SELEO DE PESSOAL, IDENTIFICAO E
DECLARAO DO CANDIDATO.
I IDENTIFICAO:
Nome: Breno Alves Cipriano Silva
RG: 4621449_SPTC/GO __
Data de Nascimento: 17/02/1988
Sexo: Masculino __ Naturalidade: Goinia
____________ _
Estado Civil: Casado______ Profisses anteriores: _Msico e
Professor
da
Rede
Estadual
de
_
Ensino______________________________________________________________________ __
__________________________________________________________________________ __
Filiao: Antnio Ricardo Cipriano Silva e Ludmila Alves Moreira Cipriano__________
_ _________________________________________________________________________
__
Endereo: Rua Cruz Alta Quadra 49 Lote 26
__________________________n s/n___
___
Bairro Jardim Novo Mundo_____________ Cidade Goinia____ _____________UF GO______
Fone:
(62)
34341650
(62)
91179396____________________CEP:
74715160_______________
___________________________________________________________________________
II QUESTIONRIO
1. Teve ou tem, alguma doena? (
) sim ( X ) no. Se positivo,
especificar:__________________
_____________________________________________________________________________;
a. J esteve internado? ( ) sim ( X ) no. Se positivo, especificar; onde, (clinica ou
hospital):
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
b. Fez ou faz algum tipo de tratamento? ( X ) sim ( ) no. Se positivo, especificar:
Tratamento
Dentrio/Ortodntico_____________________________________________________________
2. Usou ou usa algum medicamento regularmente? ( ) sim ( X ) no. Se positivo,
especificar:
_____________________________________________________________________________;
3. Sofreu ou sofre algum problema de audio ou viso? ( ) sim ( X ) no. Se positivo,
especificar
_____________________________________________________________________________;
4. J foi submetido a alguma cirurgia? ( X ) sim ( ) no. Se positivo, especificar:
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Concurso Pblico para ingresso na Polcia Militar do Estado de Gois no cargo de

Praa (Soldado de 2 Classe) e no cargo de Soldado Msico (Soldado de 2 Classe)

Extrao de Elemento dentrio.____________________________________________________;

5. J foi submetido cirurgia oftalmolgica? ( ) sim ( X ) no. Se positivo, especificar:
_____________________________________________________________________________;
6. Tem dor no estmago? ( ) sim ( X ) no. Gastrite, ( ) sim ( X ) no. lcera, ( ) sim (
X ) no.
_____________________________________________________________________________;
7. J fez outro tipo de tratamento oftalmolgico? ( ) sim ( X ) no. Se positivo,
especificar:
_____________________________________________________________________________;
8. Sofreu ou Sofre problema alrgico, asma, bronquite? ( ) sim ( X ) no. Se positivo,
especificar:
_____________________________________________________________________________;
9. Teve ou tem zumbidos, tonteira? ( ) sim ( X ) no. Se positivo, especificar
__________________________________________________________________________;
10. Usou arma de fogo ou trabalhou ou esteve exposto a ambiente com alto nvel de
rudo?
( ) sim ( X ) no. Se positivo, especificar:
__________________________________________________________________________;
11. Sofreu ou Sofre problemas neurolgicos, psiquitricos, convulses ou desmaios?
( ) sim ( X ) no. Se positivo, especificar:
__________________________________________________________________________;
12. J teve internado em alguma clinica psiquitrica? ( ) sim ( X ) no. Se positivo,
especificar:
__________________________________________________________________________;
13. Teve ou tem algum vcio? (lcool, drogas, tabaco, outros). ( ) sim ( X ) no. Se
positivo, especificar _________________________________________________________________;
14. J foi candidato a incluso na PMGO em ocasio anterior? ( X ) sim ( ) no. Se
positivo, quando e onde foi eliminado em qual exame? Fui eliminado na fase OBJETIVA
(1
Fase)
do
certame
do
ano
2010_________________________________________________________;
15. J trabalhou anteriormente na PMGO? ( ) sim ( X ) no. Se positivo, quando onde
e por que saiu? __________________________________________________________________;
16. Existe alguma doena na famlia? ( ) sim ( X ) no. Se positivo, especificar:
__________________________________________________________________________;
17. Existe caso de alcoolismo na sua famlia? (X ) sim ( ) no. Qual o grau de
parentesco,
especificar:
Tio
de
primeiro
grau________________________________________________.
Declaro que as informaes por mim prestadas so verdadeiras,
responsabilizando-me pelas consequncias legais por declaraes falsas ou
omisses de dados que dizem respeito s perguntas acima.

Ficha de Avaliao Mdica Concurso Pblico da Polcia Militar do Estado de Gois no cargo de Praa (Soldado de 2 Classe) e no cargo de Soldado Msico (Soldado de 2 Classe)

Concurso Pblico para ingresso na Polcia Militar do Estado de Gois no cargo de

Praa (Soldado de 2 Classe) e no cargo de Soldado Msico (Soldado de 2 Classe)

Gerncia de Sade/Junta de Seleo, Goinia-GO 31 de Julho de 2013.

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Assinatura do candidato

OBS.: O candidato dever assinar todas as vias do questionrio.

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