HISTORIA PERSONAL
Escribir con letra imprenta y responder con veracidad.
I. DATOS DEL NIO
Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:
___________________________________________________________________________
Domicilio:
___________________________________________________________________________
Telfono: __________________________
Es hijo nico: SI
NO
Numero de hermanos: ____ Lugar que ocupa: ______
Informante: ____________________________________________________________
Procedencia (colegio anterior)_______________________________________________
II. DATOS FAMILIARES
2.1. Padre:
Nombre: ____________________________
Ocupacin (esp.):_____________________
Horas de trabajo: _____________________
Edad: ______________________________
Estado civil: _________________________
2.2.Madre:
Nombre: _____________________________
Ocupacin (esp.): ______________________
Horas de trabajo: ______________________
Edad: _______________________________
Estado civil: __________________________
d) Vecinos
h) Otros: ____
NO
e) No se hablan
d) todos
e) solo pareja
e) otros
c) Familiares
c) Lonche
d) Cena
2.15. Su nio muestra presencia de cario fsico verbal entre sus padres: SI
NO
2.16. La relacin de pareja es: Buena
Regular
Mala
2.17. Qu es lo que mas te agrada de tu pareja?
_____________________________________________________________________________
2.18. Qu es lo que mas te desagrada de tu pareja?
_____________________________________________________________________________
2.19. Ha pensado en divorciarse o separarse: SI
NO
porque?:
_____________________________________________________________________________
2.20. Alguna vez lo han citado al neurlogo: SI
NO
porque?
_____________________________________________________________________________
2.21. Yo me considero de carcter: Positivo
Negativo
Explosivo
Indiferente
Pasivo
Hiperactivo
Melanclico
Exigente
Flexible
Explique porque? :
_____________________________________________________________________________________
III.- DATOS DEL EMBARAZO
Fue un embarazo programado: SI
NO
porque?
_________________________________________________________
Que tiempo duro el embarazo:
________________________________________________________________
Tuvo amenaza de aborto:
________________________________________________________________
Molestias o enfermedad durante el
embarazo:________________________________________________________
Estado emocional: Bueno
Malo
Regular
Explique:______________________________________________________________________
Consuno de alcohol, cigarros y otros:________________________________________________
Qu fue lo que mas le desagrado en su embarazo?_____________________________________
su barriga fue acariciada por el padre? SI
NO
IV.- DATOS DEL PARTO
Tipo de parto: SI
NO
porque?________________________________
A los cuantos mese se presento el dolor: ___________________________________
Normal
Cesaria
Lloro enseguida de nacer: SI
NO
Cianotipo: Morado
Ligeramente morado
Muy morado
Hubo sufrimiento fetal: SI
NO
Cules fueron sus sentimientos y emociones cuando vio a su hijo por primera vez?
____________________________________________________________________
NO
NO
NO
SI
NO
VIII.- ESCOLARIDAD
A que edad comenz a asistir al colegio:________________________________________
A repetido algn grado: SI
NO
Cual : _______________________
Tiene dificultades de Escritura:
Lectura
Comprensin
Memoria
Lenguaje: Claro:_____ Mala pronunciacin_______ Trabado:_______ Dificultades
mayores:______
Que juegos prefiere:________________________________________________________
NO