Introduccin

La coledocolitiasis ocurre en el 15 a 20 % de pacientes con colelitiasis. La mayora

de clculos son formados en la vescula cuando estos pasan dentro de la va biliar
comn hacia el conducto cstico.1
El abordaje ideal para la extraccin de clculos biliares primarios, residuales, de
nueva formacin o con vescula in situ, es la esfinterotoma endoscpica (EE) del
segmento biliar del esfnter de Oddi con manipulacin de la va biliar mediante
catter de baln o canastilla de Dormia, tcnica que proporciona xito en la
extraccin de los litos hasta en 90% de los casos. De acuerdo con diversos
autores, la EE permite extraer litos ntegros cuyos dimetros varan entre 15 y 20
mm y la posibilidad de extraccin disminuye con el incremento en el tamao del
lito. En general, los litos de mayores dimetros requieren ser fragmentados previa
a su remocin y con ello reducir el riesgo de impactacin. Las diferentes
modalidades para litotripsia incluyen la mecnica,electrohidulica,con laser y con
ondas de choque extracorprea.2 La ms comunmente utilizada es la mecnica
introducido por Rietman en 1982 por ser fcil de realizar, mostrar tasas de
depuracin de litos en 82 a 100% de los casos y costo efectiva.3
Litotripcia mecnica
La litotricia mecnica es la tcnica endoscpica que se usa con ms frecuencia
para fragmentar y remover grandes clculos cuando los mtodos estndar de
extraccin fallan.3
Las indicaciones para litotripsia mecnica incluye clculos de gran tamao (>2
cm), clculos impactados, papila situada en un divertculo o clculos situados en
estenosis biliar o ampular, como se demuestra en el siguiente estudio realizado
por Zargar y col en 73 pacientes, adems se muestran la tasa de xito y de
complicaciones en cada caso.2

La litotripsia mecnica tiene muchas ventajas; es aplicable inmediatamente

durante la prctica de CPE, requiere de accesorios que son fcil de adquirir,es
segura y cuando se compara con otras modalidades terapeticas como la
litotripsia electrohidrulica o con laser inteligente via coledoscopia,es de menor
costo. Adicionalmente, cuando existe discrepancia entre el tamao del lito y el
dimetro del conducto biliar(ejemplo de una estenosis biliar en la porcin distal del
coldoco o una EE relativamente pequea),generalmente es necesario realizar la
ruptura del lito previo a su depuracion2,3
Los litotritores mecnicos son dispositivos que estn diseados para romper
clculos que han sido capturados dentro de una cesta. Cestas litotriptoras
contemporneas tienen una alta resistencia a la ruptura y han mejorado la tasa de
xito de ML a ms del 90% para la extraccin de grandes litos en el conducto
biliar comn sin serias complicaciones. 1,2
En trminos generales, hay dos tipos de litotriptores mecnicos disponibles:
Litotriptor mecnico Soehendra y el nuevo litotriptor intraendoscpico BML
Olympus.2
Usando la tcnica LM Soehendra, cuando el clculo es cogido en la cesta
estndar, La vaina externa de la cesta este ya sea cortado o desmontado, y la

cesta de alambre son a continuacin introducidos a travs de la vaina metlica del

litotriptor. Al girar el mango del litotriptor se fuerza la cubierta metlica para seguir
adelante hasta el clculo provocando compresin; la presin resultante fragmenta
la piedra.2,3

Litotriptor extraendoscpico .El litotriptor est unido a un cesto de recuperacin despus que la
endoscopio ha sido retirado del paciente. Al girar el mango

aprieta los cables de la cesta,

causando la destruccin de la piedra.

Este mtodo destruye una cesta con cada uso y requiere reintubacin con
endoscopio para remover los fragmentos de la piedra. Otra desventaja es la
rigidez del resorte en espiral del cable del catter. 2
Los litotriptores extraendoscpicos requieren que la piedra este a nivel ampular y
su uso est contraindicado para las piedras de ubicacin ms proximales (a
menos que puedan ser arrastrados a una localizacin ampular) puesto que la
rotura ductal puede ocurrir.3,4
Adems, es muy importante que despus la canasta vacia se enrolle en el
mango, un bucle dentro del estmago es formado con la envoltura metlica para
permitir el enderezamiento del cable del litotriptor despus de la fragmentacin de
piedra1

No hacer esto puede conducir a laceraciones gstricas. Una vez que la piedra es
fragmentada, la cesta se retira y la ms pequea piedras se extraen utilizando
tcnicas estndar. Una pequea laceracin de la mucosa en el techo de la papila
o en la sitio papilotoma podra ser observada, pero es incierta la importancia
clnica1
La mayora de los problemas han sido solucionados en litotriptores BML Olympus
que es tpicamente un sistema de tres niveles con la cesta, la vaina de plstico
interior, y una funda metlica exterior. El metal con la cesta pasa a travs del canal
de biopsia del duodenoscopio con un canal de dimetro de 4.2 mm,la piedra se
captura con la cesta y la vaina metlica exterior es avanzada a la piedra que se
aplasta contra ella. All no es necesario cambiar el catter y remover el
endoscopio. El litotriptor Olympus toma menos tiempo para la litotripsia de piedras
en el CBD. 4-6

Figura 1 Ejemplo de un dispositivo de litotripsia mecnica de tres niveles con la cesta, funda
de plstico interior y una vaina metlica exterior. El lito es capturado por la cesta y aplastado
contra la vaina metlica exterior.

Litotricia mecnica de una gran piedra. a | clculo de 2 cm. b | Captura con la cesta litotriptora c
| piedras fragmentadas d | Conducto despejado

La trituracin de clculos muy duros o grandes requiere una vaina de metal en

espiral. Este procedimiento se realiza con mayor facilidad mediante el uso de una
litotricia con dispositivo todo incluido, que contiene una cesta, funda de plstico,
casquillo de la bobina de metal flexible, y un aparato acoplable de arranque 3,4 .

El clculo es fragmentado entre la cesta y la vaina estndar (A). Tipo duro-clculos pigmentados
requieren el uso de un sistema de "todo incluido" litotricia. La funda de metal flexible es
introducido en el conducto (B) y se utiliza para aplastar a la piedra (C) y quitar los fragmentos
duros(D).

Hay muchas causas para fallar la extraccin de clculos en conducto biliar comn.
Estudios previos han examinado las variables para predecir el xito o fracaso de la
LM: un grupo concluye que la falla en la litotripsia es el tamao del lito mientras el
otro grupo reporta como causa de falla,la presencia de lito impactado 5,6.

Litotripsia extracorprea con ondas de choque (LEOC)

Esta tcnica se fundamenta en la generacin de ondas acsticas denominadas de
choque en un equipo adosado a la pared corporal por un colchn hidrulico que
permite la transmisin de dichas ondas
El equipo enfoca el sitio del clculo, bajo gua fluoroscpica o ultrasonogrfica
para permitir la localizacin de los clculos; la onda de choque viaja por los tejidos
y, al encontrar un cambio abrupto de densidad en la superficie del lito, produce la
fragmentacin del mismo.7-9

Se basa en el principio de la energa de onda de choque. Cada vez que la energa

se libera bruscamente en un espacio cerrado, se generan ondas de choque. El
paso de estas ondas de choque a travs de sustancias de impedancia acstica
diferente genera una tensin de compresin en la superficie lmite. Este estrs
finalmente supera la resistencia a la traccin del objeto (en el presente caso, los
clculos biliares y pncreas) y la superficie anterior de los clculos se desmorona
como resultado. Las ondas de choque se cruzan a la superficie posterior de los
clculos y algunos de ellos se reflejan y provocan una mayor fragmentacin. 10
El generador electro-hidrulico produce ondas de shock de 15000-25000 V de 1
milisegundo de duracin, que produce la rpida evaporacin del agua que permite
la propagacin de la onda de shock a los fluidos circundantes. Puede producir
dolor, sangrado subcutneo, arritmias y hemobilia.11

Muratori y col, publico un estudio en el ao 2010, donde se evalu la eficacia de la

Litotrpsia extracorprea en 214 pacientes con clculos biliares mayores a 15 mm,
logrando una tasa de extraccin de clculos del 89.7% en un promedio de 3.5
sesiones. Las complicaciones mayores se presentaron en 2 pacientes y fueron
hemobilia y sangrado rectal. Las complicaciones menores se presentaron en 25
pacientes y fueron vmitos y arritmias (extrasstoles y bradicardia).12

La litotripsia extracorprea fragmenta un 90% de clculos, ayuda con la extraccin

de estos por el conducto pancretico y en un 80% de casos facilita la eliminacin
espontnea

del

clculo

sin

requerir

colangio-pancreatografa

retrgada

endoscpicas (CPREs) sistemticas despus de aplicar la onda. En general, las

guas europeas recomiendan que en pacientes con clculos de menos de 5mm,
localizados en la cabeza del pncreas y bajos en nmero, se pueda tratar de
removerlos sin fragmentacin previa. Para clculos mayores de 5mm, que estn
obstruyendo el conducto pancretico principal, la recomendacin es fragmentacin
previa y drenaje endoscpico; considerando que solo en centros de excelencia se
puede tratar con fragmentacin de los clculos evitando mltiples CPREs. 13,14
Esta tcnica viene siendo utilizada con xito en muchos centros para la
fragmentacin de grandes clculos en el conducto pancretico, ya que piedras> 5
mm de dimetro con frecuencia se impactan en el conducto pancretico principal y
requieren la fragmentacin para facilitar su posterior expulsin, por eliminacin
espontnea o endoscpica; logrando, adems, alivio del dolor en la mayora de los
pacientes.15,16
Los resultados de un meta-anlisis han indicado que este mtodo tiene un impacto
significativo en la mejora del dolor. El mecanismo de alivio del dolor se debe a la
descompresin del conducto pancretico principal tras la liquidacin de la
obstruccin. El alivio del dolor se reflej en disminucin del uso de analgsicos y
de nmero de

hospitalizaciones durante el periodo de seguimiento. Tabla 115

Tabla 1

La LEOC se indica a todos los pacientes con grandes clculos (> 15 mm de

dimetro) en el conducto biliar comn (CBC) , clculos impactados en pacientes
con estrechez distal del CDB

y/o

de difcil anatoma, que no son extrables

mediante tcnicas de rutina. Es especialmente til para los pacientes con clculos
post-colecistectoma retenidas, aisladas o clculos primarios de CBC, y en
aquellos que se niegan o no son aptos para la ciruga. La colangitis aguda y
coagulopata son contraindicaciones relativas y la LEOC se pueden realizar una
vez que se tratan estas condiciones.16

Litotricia electrohidrlica
La litotricia electrohidrulica (EHL) se utiliza principalmente en la fragmentacin
endoscpica de clculos difciles en los conductos biliares y pancreticos.

(1,2)

Fue

utilizado originalmente en la Unin Sovitica como una herramienta industrial para

la fragmentacin de rocas. Fue usado por primera vez, en 1975 para tratar los
clculos en la via biliar mediante un tubo T utilizando fluoroscopia. Una ventaja de
EHL en comparacin con otros mtodos para el tratamiento de clculos difciles,
es que es porttil, rpido, eficiente y relativamente barato. EHL se utiliza
normalmente

durante

coledocoscopia

va

oral

percutnea

pancreatoscopiaperoral. Debido a que estas tcnicas no estn ampliamente

disponiblesn tema se centrar en los aspectos tcnicos y la eficacia de EDH en el
manejo de la va biliar y clculos en los conductos pancreticos. Otros mtodos
para el tratamiento de la bilis y clculos en los conductos pancreticos, incluyendo
la litotricia con lser, la litotricia extracorprea por ondas de choque, y la litotricia
mecnica estndar, se tratan por separado17
ANTECEDENTES TERICO - El principio de litotricia electrohidrulica (EHL) es la
creacin de una chispa elctrica de alta tensin entre dos electrodos aislados
situados en la punta de una fibra. Las chispas elctricas se entregan en pulsos
cortos que crean una expansin inmediata del lquido circundante, que induce una
onda de choque esfrica. La onda de choque oscila, generando una presin
suficiente para fragmentar la piedra. En estudios in vitro con tiza para simular una
piedra y una sonda de 3,3 Fr han demostrado que los pulsos de alta presin de
pico corto proporcionadas por una baja capacidad y alta tensin tienen un mayor
impacto en la fragmentacin de las correspondientes ondas de choque ms
amplios de la menor presin de pico que lleva el misma energa. 17
La aplicacin de EHL se logra mejor bajo visualizacin directa, ya que las ondas
de choque tambin pueden lesionar el tejido normal.17,18
EQUIPO Y TCNICA - La mayora de los endoscopistas utilizan la ruta por va oral
para realizar litotricia electrohidraulica (EHL) en clculos de la va biliar, mientras

que el enfoque por va oral o intraoperatoria se utiliza para clculos en el conducto

pancretico.19
El

abordaje

percutneo

es

generalmente

reservado

para

los

clculos

intrahepticos perifricos o pre-estenosis. La coledocoscopia percutnea y EHL se

puede utilizar en pacientes despus de la ciruga que impide alcanzar el conducto
biliar por va oral (por ejemplo, despus de la duodenopancreatectoma). EHL
tambin se puede realizar por va laparoscpica o intraoperatoria.17-19
La

litotricia intracorprea puede ser utilizado en conjuncin con la litotricia

extracorprea en los pacientes con clculos que son difciles de eliminar. Este
enfoque aumenta la tasa de xito y disminuye la necesidad de intervencin
quirrgica.17
Actualmente se utiliza un sistema basado en un cattercon alcance de 10 Fr, que
utiliza un mini-endoscopio, que se pasa a travs de un canal accesorio de un
duodenoscopio teraputico. Tiene un canal separado para el cable de fibra ptica
y un canal para intervencin teraputica. Adems, tiene un canal de irrigacin
separado. Una caracterstica importante de este alcance es que tiene desviacin
de la punta de cuatro vas, en contraste con el coledoscopio estndar, que tienen
de dos vas de desviacin. 17
Hemos utilizado este sistema para el tratamiento por va oral para
biliares y pancreticas, y tambin por va percutnea en

clculos

pacientes tras

duodenopancreatectoma que desarrollaron una estenosis de la anastomosis

bilioyeyunal y formaron una piedra proximal a ella.
Las medidas de la fibra de la EHLes de aproximadamente 1.9 a 3.3 Fr, o 0,66 a
1,1 mm.Los mini-endoscopios actuales tienen una canal de 1,2 mm de trabajo.
As, el espacio alrededor de la fibra EHL dentro del canal es casi inexistente
cuando se utilizan sondas ms grandes. Como resultado, el gran cuidado debe
ser tomado al avance de la fibra a travs en el canal de la EHL del coledocoscopio
para evitar doblar o romper. Debido a que la fibra EHL es rgido y puede

fcilmente daar el aspecto interior de la parte de flexin de la miniendoscopio, lo

mejor es tratar de enderezar el miniendoscopio al avanzar la fibra EHL.

17,18

Es necesario lubricar el canal accesorio del endoscopio con mini silicona lquida
antes de insertar la fibra EHL. La fibra EHL no avanza en el conducto biliar, a
menos que la piedra es as visualizada. Una vez que la fibra EHL es avanzada, el
mini-endoscopio es generalmente empujado hacia adelante para lograr una
posicin "larga", una maniobra que permite enderezar la parte curvada de la miniendoscopio. 18
Es necesario "agitar" suavemente la sonda EHL antes de que salga del miniendoscopio. Una vez fuera del mini-endoscopio, la punta de la fibra EHL puede
ser visto tanto por va endoscpica y fluoroscpica(figura 1). Siempre que sea
posible, la fibra EHL es empujado contra el centro de la piedra; utilizando un globo
para ayudar a centrar la fibra. Sin embargo, esta tcnica es muy riesgoso, ya que
puede causar lesin epitelial con o perforacin secundaria.
Si no hay otra opcin, encendamos la sonda tangencial, pero se debe evitar
cualquier contacto con la pared del conducto biliar. La punta de la fibra debe ser lo
ms cercano a al clculo como sea posible. El clculo puede ser tocado si es
necesario; sin embargo, al tocar la piedra puede reducir la esperanza de vida
funcional de la sonda. 17-19
La EHL es emitida de acuerdo con un voltaje de energa predefinida (por lo
general en el rango de 70 a 100 vatios) a travs de 1 a 2 segundos o pulsaciones
continuas. Se comienza con una potencia de 70 Watts y se va aumentando en 10
Watts, cuando sea necesario, hasta un mximo de 100 Watts. La irrigacin salina
continua en el conducto biliar se utiliza para generar un medio fluido y ampliar el
Poder de la EHL (aproximadamente 10 veces). La sonda no funcionar a menos
que sea en un medio fluido. As, tanto la sonda la punta y la superficie de piedra
necesitan estar en un ambiente acuoso para que la fragmentacin se produzca.
17,19

Una vez que la fragmentacin de las piedras es completa, la mini-endoscopio se

retira y las piedras se eliminan utilizando mtodos estndar (figura 1).

Vistas

secuenciales

fluoroscpicas

endoscpicos

durante

litotricia

electrohidrulica (EHL) de clculos de la va biliar extraheptica gigantes.

(A) Gigantes clculos en conductos hepticos comn e izquierdo (flechas).
(B) Fragmentacin de piedra con EDH.
(C) Fragmentos de piedra que son removidos con una canasta (flecha blanca),
clculo

en el lumen duodenal (flecha verde), demostrando liquidacin de las

piedras vista fluoroscpica

La EHL tambin puede realizarse con xito en las piedras situadas por encima de
una estenosis de la va biliar o cuando, al intentar la eliminacin de clculos con
una cesta, el complejo de basket-piedra queda impactado en el conducto biliar
distal y no se puede quitar.(11)
EFICACIA - La tasa de xito global para la litotricia electrohidrulica biliar (EHL)
supera el 90 %, al examinar los informes que utilizan rutas variadas para acceder
a la va biliar, incluidos los informes en los que EHL fue utilizado en conjuncin con
otros mtodos tales como la litotricia extracorprea17 Los siguientes estudios
ilustran la gama de resultados:

En un informe donde se estudi a 65 de 108 pacientes con clculos difciles

que se sometieron a EHLutilizando coledocoscopio por va peroral. La
eliminacin de clculos fue un xito en todos los pacientes, excepto en uno
en el que elcoledocoscopio no podra ser introducido.(7)

Otro reporte describi la experiencia a largo plazo en 55 pacientes con

clculos intrahepticos que no eran accesible para la extraccin endoscpica
de rutina [6]. La litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) se utiliz
en27, EHL en el 12, y la litotricia con lser en 16. La fragmentacin de clculos
se logr en el 33, 42, y 75 por ciento, respectivamente. La tasa de xito
aument a ms de 90 por ciento cuando los diferentes mtodos eran
combinado17,18
Otro estudio describi el uso de EHL sincolangioscopia, en un total de 19
pacientes con clculos en el conducto biliar que no podran ser eliminados con
los mtodos estndar. EHL fue realizada bajo gua fluoroscpica hasta que la
piedra se fragment lo suficientemente, como para ser capturado con una
canasta de litotripsia mecnica. El conducto biliar fue despejado en 16
pacientes (84 por ciento). Sin embargo, la litotricia mecnica adicional se
requiere en 9 de los 16 pacientes. Las complicaciones incluyeron hemobilia en
dos, en una pancreatitis y colangitis en uno. Si bien este puede ser la nica
alternativa en algunos pacientes, la tasa de xito global fue menor de lo

esperado para EHL estndar y no usar la visualizacin endoscpica directa

puede aumentar el riesgo. Por lo tanto, seguimos recomendamos que EHL se
debe realizar solamente bajo la gua colangioscopica17-19
Un cuarto estudio compar la colocacin de stents biliares con EDH en 36
pacientes de alto riesgo con clculos en conducto biliar comn retenidos.
Diecinueve pacientes fueron sometidos a doble stent y 17 se sometieron a EHL
con un intento de la eliminacin de clculos completa. Slo el 77 por ciento de
los pacientes sometidos a EHL logra la eliminacin de clculos, mientras que
la tasa de xito de la introduccin del stent fue del 95 por ciento. Durante el
seguimiento, hubo significativo aumento en la colangitis recurrente y mortalidad
por colangitis recurrente en el grupo de stent en comparacin con el grupo de
EHL (63 frente a 8 por ciento y el 21 frente al 0 por ciento, respectivamente).
Este estudio ms hace hincapi en que el logro de la limpieza completa de
piedra, incluso en los pacientes de alto riesgo es la mejor opcin.(13)
Clculos pancreticos: EHL se ha utilizado tambin en el tratamiento de
piedras pancreticas difciles. La mayora de informes se centraron en
pacientes con clculos impactados en el ajuste de la pancreatitis crnica
calcificada. Uno de los informes, por ejemplo, incluy a cinco pacientes que
haban fracasado la litotricia extracorprea por ondas de choque y un paciente
con clculos pancreticos recurrentes desarrollados despus de la ciruga. Los
pacientes fueron tratados con un total de nueve procedimientos intraductales
de EDl. La liquidacin total o parcial del conducto pancretico se logr en todos
los pacientes excepto uno. No se observaron complicaciones.17
Otros usos - EHL ha sido utilizado con xito en pacientes con obstruccin
duodenal secundaria a clculos biliares, en pacientes con leo biliar, y en
pacientes clculos despus de un trasplante heptico ortotpico 17.
COMPLICACIONES - El principal riesgo de la EDH es la perforacin de la va
biliar, que puede ocurrir si la sonda EHL toca la pared del conducto biliar. La
perforacin tambin puede ocurrir debido a la elevacin extrema de la

temperatura de superficie de lapiedra y tejidos ductales que lo rodean, que por

lo general es causada por la aplicacin prolongada de EDH.

17

El sangrado tambin puede ocurrir por contacto con la pared del conducto biliar
con la sonda18
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