dr Luwiharsih, Msc

Merupakan metodologi yang dipergunakan KARS

untuk melakukan survei on-site dng standar
akreditasi versi 2012
Melalui telusur diharapkan dapat diikuti kejadian yg
dialami pasien selama ia berada dalam seluruh
proses pelayanan di RS.
Melalui telusur diharapkan dapat dilakukan
identifikasi satu atau lebih masalah dari proses
pelayanan pasien atau masalah diantara proses.
2

 RS adalah organisasi yg kompleks, dimana banyak

sistem dan sub sistem di RS yg bisa saling terkait.
Telusur adalah merupakan cara yg efektif untuk
mempelajari sistem yg kompleks tersebut.
Jika kita dapat mengidentifikasi kekurangan atau
ketidaksempurnaan dalam sistem, kita dapat
mengetahui bagaimana melakukan koreksi
kesalahan yg mungkin bisa mengakibatkan cedera
pada pasien.
3

Ada dua tipe telusur :

1. Telusur Pasien : mengikuti alur
pengobatan individu pasien dalam
rumah sakit.
2. Telusur Sistem : mengiikuti proses di
dalam RS mulai dari permulaan
sampai akhir.

 Review yg terintegrasi & cross sectional di area yg

pada umumnya kritis untuk mutu & keselamatan
pasien
Dapat dilakukan analisa pemenuhan standar yg
berfokus ke pasien
Informasi spesifik dari RS tersebut dapat digunakan
merancang/mendesign mutu dan sasaran
peningkatan.
5

Telusur individu pasien :

Mengikuti seluruh pengalaman pasien
dalam sistem pelayanan kesehatan.
Memberikan penjelasan antara hubungan
pasien dan standar akreditasi RS

 Telusur sistem mengikuti seluruh proses yg

kompleks di RS.
Telusur alur proses yg kompleks
Misal :
Manajemen Penggunaan Obat
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
Sistem Manajemen Data

 Melakukan evaluasi efektifitas

pengumpulan dan analisa data dalam
proses peningkatan.
Implementasi validasi rencana
peningkatan mutu
Review analysis & menggunakan data
indikator.
Menunjukan peningkatan dalam mutu
pelayanan & keselamatan pasien.
PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.

 Bagaimana proses pengumpulan data ?

Bagaimana data :
Dikumpulkan
Divalidasi
Di analisis
Digunakan untuk proses peningkatan
Digunakan terus menerus untuk
peningkatan

Tujuan :
Untuk mengetahui bagaimana kegiatan di RS dalam pemilihan,
pengumpulan, analisa, validasi data di lakukan

Group DISKUSI:

10

Komite mutu paparan 20 menit, peserta seluruh surveior,

bila RS nya kecil kegiatan ini dijadikan satu dengan
pertemuan/Diskusi tentang Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
Diskusi indikator-2 yg di pilih RS dan melakukan review
peningkatan yg dilaksanakan terus menerus
Langkah-langkah seleksi, koleksi, analisis, diseminasi,
tindakan, monitoring, peningkatan yg dilaksanakan terus
menerus.
Bagaimana data digunakan diseluruh RS

 Fokus telusur : Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

& Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yaitu :
Cara pemilihan
Metode pengumpulan data
Analisis data dan interpretasi
Desiminasi temuan
Menetapkan tindakan aksi
Monitor kinerja/perbaikan

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT :

Medication error, KNC
Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi obat
Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan kewaspadaan tinggi
Semua indikator yg di sarankan di PMKP.3.1 (seperti penggunaan antibiotik)
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI :
Metoda surveilans dari infeksi terkait kesehatan dan non-kesehatan
Jenis monitoring dan pengumpulan data :
Apakah data terkait infeksi yang dikumpulkan
Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utk meningkatkan
perbaikan
Menggunakan definisi terstandar
Penggunaan data untuk pencegahan
RS merencanakan pengumpulan data sesuai standar PPI

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

Laporan dari klinik dan manjemen tentang indikator yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit. Sebagai contoh, tabel dan
grafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3, indikator yang
dipilih, data yang sudah dianalisis, dan temuan yang
digunakan mengadakan perubahan/perbaikan).
Root Cuse Analysis *RCA) untuk setiap kejadian sentinel atau
kejadian nyaris cedera, termasuk definisi dari kejadian
sentinel dan nyaris cedera dan metoda dan proses melakukan
root cause analusisi. Jika mungkin, termasuk contoh konkret.

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

Asesmen risiko secara proaktif, seperti failure mode and effects analysis
(FMEA), analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA), asesmen risiko dari
pengendalian infeksi (ICRA), termasuk asesmen risiko secara proaktif dan
rancang ulang paling sedikit satu kali setiap tahun. Dalam sesi ini rumah
sakit harus menunjukkan paling sedikit satu contoh proses yang sudah di
analisis dan di rancang ulang untuk mencegah masalah.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathways untuk menjelaskan
pedoman dan alur asuhan (pathways) yang dipakai, pdoman yang
ditetapkan 12 bulan yang lalu, bagaimana pedoman dan patways di
monitor, bagaimana data yang digunakan atau
kegunaannya/ekefektivitasnya dikumpulkan dan perubahah dalam
prakteknya yang dipenagruhinya.

Dokumen yang diperlukan

Komite mutu, termasuk notulen rapat komite
(sebagai contoh, notulen rapat peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendaliana infekasi, penggunan obat, manjemen
risiko.. Sesi ini dirancang untuk mengidentifikasi
bagaimana keputusan dan tindakan diambil,
bagaimana data dikumpulkan, bagaimana temuan
digunakan,dan bagaimana data, temuan dan
masalah dikomunikasikan ke seluruh unit di rumah
sakit.

Surveior melakukan telusur sistem data pada RS dengan 300 TT.

Tanya kepada Komite mutu RS, Tim KPRS & peserta

lainnya yg hadir dlm group diskusi utk telusur data
Tanya untuk :
Data yg berhubungan dng indikator yang saat ini
dikerjakan pada dan dimana RS melakukan peningkatan.
Informasi yg berhubungan dengan proactive risk
assessment (FMEA)
Informasi efektifitas susunan kepegawaian (staffing) dan
rapat-rapat Komite Mutu & Tim Keselamatan Pasien.
Data pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien.

 Bagaimana mengembangkan dan mempersiapkan pendidikan

dan pelatihan dalam upaya peningkatan mutu
Jenis pendidikan dan pelatihan berkelanjuatan apa yang
sudah saudara ikuti
Siapa nara sumber yang dilibatkan
Bagaimana anda menyediakan pendidikan dan pelatihan bagi
staf.
Bagaimana menentukan prioritas untuk pelatihan
Jelaskan data dasar apa yang saudara miliki. Tunjukan

 Bagaimana data dianalisa dan disajikan

Bagaimana staf anda dilatih terkait dengan penggunaan
sarana yang tepat untuk menganalisis dan mempresentasikan
data
Jelaskan proses yang digunakan untuk meningkatkan mutu
Bagaimana hasil peningkatan kinerja disampaikan kepada
para pimpinan di institusi dan bagiaman
mengkomunikasikannya kepada para staf
Tunjukan satu program peningkatan kinerja yang sudah
dilaksanakan dalam satu siklus? Sejauh mana hal tersebut
terjadi peningkatan
Bagaimana menjaga peningkatan perbaikan tersebut

Bidang prioritas apa untuk analisis peningkatan

mutu, mengapa itu menjadi prioritas
Siapa yang terlibat dalam tim analisis peningkatan
mutu
Bagaimana dan kenapa tim tersebut dipilih
Jenis dan pendidikan dan pelatihan apa yang
dipilih terkait dengan peningkatan mutu
Bagaimana memastikan data tersebut secara
objective dapat dijadikan informasi

Kapan dipertimbangkan bahwa data tersebut

diperlukan
Bila saudara, meyakini bahwa isue data tersebut
perlu ditelusuri lebih lanjut kepada siapa anda
merekomendasikan
Dapatkah anggota staf yang mengemukan isue
tersebut dilibatkan untuk menyelesaikan solusi
Jenis pendidikan dan pelatihan dan dukungan
yang diberikan kepada tim untuk membantu
mereka dalam proses peningkatan mutu