jueves, 13 de noviembre de 2014

Consecuencias de radioterapia en cncer de cabeza y cuello

I Abstract
Los efectos adversos de la radioterapia para el tratamiento de tumores de cabeza y cuello estn relacionados
con la lesin de tejidos que reciban radiacin inica. Esta lesin se da tanto en tejido afectado por el tumor como
en tejido sano(1).
Las radiaciones ionizantes son, per se, causa de lesin celular (efectos deletreos)(2) y su magnitud est
relacionada con la susceptibilidad de la estirpe celular, su fase en el ciclo celular y la dosis acumulada recibida.
Entre las complicaciones ms frecuentes(3) (4)se encuentran mucositis, disgeusia, xerostoma,
osteorradionecrosis, caries, trismo, dermatitis y, menos frecuentes, hipotiroidismos, enfermedad de Graves,
estenosis carotdeas, linfedemas, problemas motores del aparato estomatogntico y depresin.
El propsito de esta revisin es recopilar el estado actual del tratamiento y/o profilaxis de las repercusiones
orales en pacientes tratados con radioterapia en tumores de cabeza y cuello.

II Introduccin
La incidencia del cncer de cabeza y cuello en Espaa, en 2013 es del 5% de todos los tumores(5),
siendo los de laringe los ms frecuentes seguidos de orofaringe, cavidad oral y nasofaringe. La distribucin por
sexos es de 10:1 con predominio en hombres aunque, debido a que aument el porcentaje de mujeres que se
iniciaron en el hbito tabquico durante los aos 80 del siglo XX, se estn igualando estas distribuciones.
Adems de en las clulas cancergenas, las radiaciones ionizantes daan los tejidos adyacentes o por los
que son afectados por stas.
Cada estirpe celular tiene una radio-sensibilidad distinta y, dentro de cada estirpe, la fase del ciclo celular en el que
se encuentre tambin modifica esta sensibilidad a la radiacin(1).
Los efectos orales indeseados estn muy relacionados con la apoptosis que induce la radioterapia y con la cascada
de reacciones defensivas que el organismo genera para minimizar el dao causado.
Bsicamente, se ha encontrado que hay una produccin muy aumentada de fibras colgenas creando una fibrosis
radio-inducida(6).
La toxicidad de este tipo de tratamiento(7) ha hecho que se busquen formas para disminuir en lo posible
estos efectos nocivos existiendo multitud de estudios buscando sustancias protectoras(8) (9) (10).
Los efectos nocivos se pueden clasificar en tempranos (mucositis, disgeusia, fibrosis de glndulas salivares),
intermedios (disgeusia, alteraciones glandulares) y tardos (glandulares, dentales, periodontales, seos, musculares
y articulares).

INMEDIATAS

MEDIO PLAZO

TARDAS
1

jueves, 13 de noviembre de 2014

Mucositis
Disgeusia
Problemas glandulares

Disgeusia
Problemas glandulares

Glandulares
Dentales
Periodontales
seas
Musculares
Articulares

Tabla 1: Efectos secundarios radioterapia

III Radioterapia
La radioterapia se utiliza tanto para disminuir el tamao de un tumor irresecable como tratamiento curativo,
paliativo o combinado con la ciruga y/o quimioterapia para encontrar un tratamiento lo menos lesivo para el
paciente y con mayor tasa de curacin.
Son radiaciones ionizantes (rayos X o rayos gamma) que alteran el ncleo de la clula haciendo que esta
sea inviable o induzca la apoptosis de la misma. Pueden usarse aceleradores lineales o elementos radiactivos como
el cobalto 60 (cobalto 59 dopado con un neutrn)
En la actualidad, la administracin semanal de cisplatino-docetaxel con radioterapia para tumores
avanzados de clulas escamosas (ms del 90% de los tumores de cabeza y cuello) parece una pauta de tratamiento
con una tasa de xito muy relevante. Estudios revelan una supervivencia sin recidiva de entre el 75,7 y 78,3% libre
de clulas malignas y con unos efectos secundarios en su mayora mucositis (36,4%) como principal patologa(11).
Adems de la combinacin quimioterapia con radioterapia, se usan distintas formas de radioterapia para el
tratamiento que trata de, adems de elevar la tasa de supervivencia, disminuir la de complicaciones, reduciendo la
superficie de tejido sano afectado.
La radioterapia es una tcnica en constante desarrollo por lo que se van aadiendo nuevas variedades de
esta tcnica.(12)

Radioterapia Externa (RTE) o telerradioterapia.

La fuente de irradiacin est alejada del cuerpo. Se usan aceleradores lineales (rayos X), istopos radiactivos
(rayos gamma) o haces de partculas formados por una combinacin de rayos X, neutrones, iones pesados y
piones. Esta ltima tiene como inconveniente su poca penetracin en tejidos por lo que se limita a tumores
dermatolgicos o apenas sub-superficiales.
Un tipo de radioterapia de haz de partculas destinada sobre todo al cncer de cabeza y cuello es la terapia con
haces de protones, que permite dirigir dosis altas de radiacin a una zona muy pequea. Es el pico de Bragg(13).
Dentro de la radioterapia externa han aparecido otras tcnicas:
Radioterapia de conformacin tridimensional: uso de la tecnologa 3D para acotar en los tres planos
del espacio la zona de accin de la radioterapia, permitiendo dar altas dosis de radiacin en zonas
muy concretas evitando as lesionar tejido sano.
Radioterapia de intensidad modulada o IMRT: es una evolucin de la tridimensional que permite
administrar distintas dosis en zonas muy cercanas, permitiendo irradiar menos el tejido sano
2

jueves, 13 de noviembre de 2014

circundante. Muy til en cncer de cabeza y cuello(14).

Radioterapia interna.

Tambin denominada braquiterapia, intersticial, curiterapia o interna. En este caso se utilizan fuentes radiactivas
colocadas en los tejidos o adyacentes a los tumores.
Como fuente de irradiacin se usan, normalmente, yodo 125/131, estroncio 89, fsforo, paladio, cesio fosfato,
iridio o cobalto, aunque esta lista est en continua revisin.
Intracavitaria: la fuente radiactiva est dentro de una cavidad.
Intersticial: fuente radiactiva est en el seno del tejido. Son como semillas.
Endoluminal: en el interior de un conducto.
Superficial: sobre la piel del paciente.

Radioterapia sistmica.

Tambin conocida como radioterapia metablica. Se introduce un compuesto radiactivo en el torrente sanguneo
mediante inyeccin intravenosa o por absorcin oral. Se realiza con los denominados radiofrmacos o
radionclidos. El ms usado es el samario 153 (Quadramet) y el estroncio 89 (Metastron).
La ltima evolucin del tratamiento sistmico es la radioinmunoterapia(15). Es la conjuncin del uso de
radionclidos con anticuerpos monoclonales cuyo antgeno son las clulas tumorales.
Existen adems otras clasificaciones de la radioterapia segn la intensidad de voltaje (superficial, convencional,
supervoltaje)
Esta es la clasificacin clsica de la radioterapia an cuando se usen fuentes novedosas. Sin embargo, los
continuos avances tanto en radioterapia interna como externa hace que hay que aadir nuevos mtodos a esta
clasificacin. La radiociruga esterotctica y la radioterapia estereotctica son la manera de administrar dosis
elevadsimas de radiaciones ionizantes en tumores de difcil acceso quirrgico. Mientras la radiociruga usa una
dosis alta, la radioterapia usa muchas fracciones pequeas de radiacin para minimizar los efectos secundarios.

IV Complicaciones orales de la radioterapia

El gran enemigo de la radioterapia es la lesin del tejido sano. Esta lesin est directamente relacionada
con el volumen de tejido irradiado, el tipo de energa, la dosis total y al fraccionamiento e intervalo de las dosis
(permite mayor o menor recuperacin de los daos causados). Es por ello que se busca, cuando es posible, irradiar
de manera lenta fraccionando las acciones en dosis pequeas dejando mucho tiempo para que haya reparacin
tisular.
Cabe recordar que hay sustancias que protegen a las clulas sanas de la radiacin y otras que sensibilizan a
3

jueves, 13 de noviembre de 2014

las clulas cancergenas a la radiacin. Los radiosensibilizadores ms comunes son el 5-fluorouracilo y el

cisplatino mientras que el radioprotector ms comn es la amifostina (16)(Ethynol).
Se suelen clasificar estas complicaciones en tempranas (aparecen desde el inicio del tratamiento y duran al menos
2-3 semanas despus de acabado) y tardas(4). Sin embargo, existen otros autores que segmentan esta clasificacin
en tres, incluyendo inmediatas, a medio plazo y a largo plazo.
Algunos estudios refieren que entre el 90 y el 100% de los pacientes que han recibido radioterapia en la cavidad
oral desarrollarn algn tipo de complicacin(17).

1. Xerostoma
Es el problema ms referido por los pacientes. La radioterapia daa de manera reversible o irreversible los
tejidos glandulares, disminuyendo la produccin de saliva. Los primeros sntomas se inician durante los primeros
15 das de la dosis inicial y se va incrementando poco a poco durante el tratamiento. Esto se debe a que el tejido
glandular afectado se ve sustituido por una fibrosis e infiltrado de linfocitos(18) (19). El paciente refiere que la
saliva es ms viscosa, pastosa y escasa. Conforme va evolucionando la xerostoma, la capacidad buffer y
protectora de la saliva (sobre todo por la IgA) va disminuyendo, aumentando por lo tanto el riesgo de infecciones
orales y dificultad para tragar, hablar e incluso para hablar correctamente, generando un gran disconfort en el
paciente.
En ocasiones en las que la atrofia glandular est limitada a una hemicara, se observa como hay una
compensacin con una hipertrofia de la glndula no afectada que puede ocurrir hasta un ao despus del inicio del
tratamiento.
En cuanto a la dosis necesaria para que esto ocurra, con dos o tres dosis de 2 Gy cada una ya hay un inicio
de xerostoma real, siendo reversible si la dosis acumulada no llega a 30 Gy segn algunos autores(20), llegando a
60 Gy en algunas publicaciones.
La fisiopatologa de este problema est relacionada con la distinta radioresistencia de las clulas de las
glndulas. Las acinares son muy sensibles, destruyndose en un estadio inicial, lo que resulta en una saliva ms
viscosa. Conforme se va aumentando la dosis de radiacin, se van afectando tambin las clulas ductales con lo
que disminuye la cantidad de saliva generada.

1.1 Tratamiento
Es recomendable tomar agua frecuentemente (cada 10 minutos aproximadamente), usar saliva artificial,
humectantes de la cavidad oral y labios. Masticar hielo y chicle tambin puede disminuir la xerostoma.
Adems, se deben evitar alimentos como el caf, te, cafena y colutorios bucales que lleven alcohol.
Respecto al tratamiento farmacologico, se suelen usar pastillas estimulantes de la salivacin como la pilocarpina
(5mg c/8horas)

jueves, 13 de noviembre de 2014

2. Mucositis
Es la patologa que ms alarma al paciente. La mucositis radio-inducida es una inflamacin de la mucosa
oral que cursa con atrofia, eritema, inflamacin y lceras. Esto, adems, se ve empeorado cuando hay traumas
dentales sobre la mucosa o agresiones infecciosas. Esto es debido a que hay un alto ndice de recambio celular
junto con la gran radiosensibilidad de las clulas de la mucosa. Se desarrolla en una semana a partir de dosis
fracionadas de 2Gy diarias(21) (22).
Se inicia con un adelgazamiento del epitelio y stasis vascular, inflamacin y edema submucoso, llegando a
denudarse esta mucosa, ulcerndose y curindose con un exudado fibrinoso, en ocasiones con hemorragia.
Lo que llama la atencin y ms preocupa al paciente es la aparicin casi siempre de intenso dolor con disfagia y
odinofagia, necesitando en ocasiones el uso de analgesia parenteral(23).
Este estado contina hasta 2-3 semanas tras finalizar el tratamiento, con un 95% de resolucin del problema a la
cuarta semana(24).

3. Disgeusia y glosodinia
Lesin secundaria muchas veces a la xerostoma o por lesin papilar directa de la radioterapia. Suele
iniciarse antes que la mucositis cuando las dosis exceden los 4 Gy, con un pico al final del tratamiento y un tiempo
de curacin de unos 120 das tras finalizar el tratamiento(25). Es irreversible con ms de 60 Gy.

3.1 Tratamiento
La disgeusia leve suele ser bien tolerada y raramente da problemas de apetito o alimentacin. Sin embargo, la
disgeusia verdadera afecta al apetito, reduce la ingesta calrica llegando a poner en peligro su salud y, sobre todo
su calidad de vida(26).
Se ha usado el zinc con xito variable. Otros estudios han utilizado frmacos como la vitamina D para que la
recuperacin sea mucho ms rpida.
Se recomienda beber muchos lquidos para que se disuelvan los elementos del sabor y entren mejor en
contacto con las papilas. La comida debe ser ingerida lentamente para que as estimule la produccin de saliva(27).

4. Osteorradionecrosis
Se define como rea de hueso sometida a irradiacin y que permanece expuesto al exterior ms de 3 meses(28).
Actualmente, est aceptado que la generacin de radicales libres causada por las radiaciones ionizantes pueden
alterar los elementos vasculares en el hueso. Histologicamente hay una muerte de clulas endoteliales con
hialinizacin secundaria, trombosis y obliteracin de las venas, generndose en periostio y espacios seos una
fibrosis con muerte de osteoblastos y osteocitos(29). Esta zona, por lo tanto, tiene muy poca capacidad de
regeneracin y de respuesta a los traumas (extracciones, cirugas).
Sin embargo, no es una complicacin frecuente y est relacionada con la dosis administrada. Tiene una incidencia
5

jueves, 13 de noviembre de 2014

de entre 1-37,5%(30) en algunos estudios pero se est observando como, con la mejora de la radioterapia, esta
incidencia est bajando dramticamente(29) (31).
El problema suele aparecer entre los 2-5 meses tras la irradiacin siempre que haya exposicin sea
(ciruga, exodoncia). Los factores que ms influyen en su aparicin son:

dosis mayores de 60-75 Gy.

Aplicacin campo nico.

Irradiacin interna.

Localizacin tumoral prxima al hueso.

Fraccionamiento de la dosis.

Tipo de hueso (ms en el hueso compacto).

La presentacin clnica varia desde una pequea exposicin asintomtica a una exposicin infectada con dolor
severo, ftida y hueso necrtico con supuracin(30), aunque es tan amplia que no existe condicin patognmica.
Parece ser que la presentacin ms frecuente es de forma inmediata si, adems, la ciruga ha comprometido la
vascularizacin del hueso. En el caso de que se use radioterapia y quimioterapia sin ciruga, el riesgo de
osteorradionecrosis es sensiblemente menor.
El hecho de que haya dientes multiplica por tres este riesgo respecto a zona edntula. Esto parece explicarse
porque, el trauma que recibe el diente constantemente hace que haya una remodelacin constante de los maxilares.
Esta remodelacin precisa de un recambio normal con participacin de osteoblastos, osteoclastos y osteocitos.
Dado que la diferenciacin del osteoblasto necesita del factor de crecimiento del fibroblasto, y esta clula es
precisamente la que sufre una desregulacin acusada con la radioterapia, se explica en parte por qu el recambio
no se produce adecuadamente. Es decir, adems de la baja irrigacin se une una merma en la generacin de hueso
por osteoblastos, produciendo la necrosis del hueso afectado.
Una de las caractersticas ms importantes de este tipo de problema es que el riesgo de aparicin de
osteorradionecrosis permanece estable en el tiempo, no disminuyendo.

4.1 Tratamiento

5. Problemas dentales
No existen muchos estudios que correlacionen los efectos de las radiaciones ionizantes sobre los dientes.
Hay discrepancias sobre si hay diferencias de calcificacin entre dientes irradiados y no irradiados, aunque si que
se acepta que la pulpa de los dientes irradiados tienen una vascularizacin reducida con fibrosis y atrofia(32).
Sin embargo, si la radioterapia se da durante la etapa de calcificacin del diente permanente, ste puede ser
destruido, retrasar el crecimiento o presentar irregularidades en el esmalte y dentina dependiendo de la dosis
recibida(33).
6

jueves, 13 de noviembre de 2014

Los problemas dentales relacionados con la radioterapia son:

LESIONES DENTALES POST RADIOTERAPIA

Alteraciones radiculares. Tamao, cierre, etc.
Inhibicin de la formacin de dentina.
Hipocalcificacin.
Agenesia dentaria.
Microdoncia.
Irregularidades de dentina y/o esmalte.
Respecto a la caries, no hay relacin directa entre radioterapia y caries. Aunque normalmente el nmero de caries
est aumentado en estos pacientes, es consecuencia de la hiposalivacin y alteracin del PH, haciendo que el
diente se desmineralice y sea ms susceptible a la caries.
Estas caries tienen una topografa tpica, afectando sobre todo al lmite amelocementario vestibular y
lingual y en las cspides de los molares.
Este tipo de caries avanza muy rpida (1.2-2.5 caras por mes) tras su aparicin, normalmente a los 3 meses del
inicio del tratamiento. Se pueden prevenir con higiene bucal(34).

6. Trismo
Sobre los 3-6 meses postradioterapia como consecuencia de la fibrosis de los masticadores. Se trata con
fisioterapia y mecanoterapia tanto PRE como POST radioterapia aunque hay autores que refieren que este
tratamiento previo no es demasiado efectivo y hacen falta nuevos estudios(35).
La bibliografa refiere que entre el 5 y el 38% de los pacientes irradiados desarrollan un trismo (36) (37),
llegando a perder hasta un 32% de apertura a los 4 aos post-irradiacin.
El problema del trismo en un principio puede pasar casi inadvertido, pero sale a la luz cuando hay que
hacer una restauracin protsica, tratamiento de piezas posteriores o afecta a la alimentacin por la dificultad de la
masticacin. Tambin hay alteraciones de la higiene al ser dificultoso llegar a los sectores posteriores.

6.1 Tratamiento
Debido a que el trismo es causado por fibrosis muscular, los ejercicios parecen ser la mejor
alternativa teraputica para al menos evitar su evolucin negativa.
Se han propuesto tratamientos como cmara hiperbrica para aumentar la neovascularizacin(38).

1.

Zyla J, Finnon P, Bulman R, Bouffler S, Badie C, Polanska J. Seeking genetic signature of radiosensitivity--a
novel method for data analysis in case of small sample sizes. Theor Biol Med Model. 7 de mayo de 2014;11
Suppl 1:S2.
7

jueves, 13 de noviembre de 2014

2.

Lomax ME, Folkes LK, ONeill P. Biological consequences of radiation-induced DNA damage: relevance to
radiotherapy. Clin Oncol R Coll Radiol G B. octubre de 2013;25(10):578-85.

3.

Agarwal P, Upadhyay R, Agarwal A. Radiotherapy complications and their possible management in the head
and neck region. Indian J Dent Res Off Publ Indian Soc Dent Res. diciembre de 2012;23(6):843.

4.

Jham BC, Freire AR da S. Oral complications of radiotherapy in the head and neck. Rev Bras
Otorrinolaringol. octubre de 2006;72(5):704-8.

5.

Sociedad Espaola de Oncologa Mdica. Tumores cabeza y cuello - O.R.L. [Internet]. [citado 8 de
noviembre de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tiposcancer/tumores-orl/orl?start=2#content

6.

Ding L-H, Shingyoji M, Chen F, Hwang J-J, Burma S, Lee C, et al. Gene expression profiles of normal
human fibroblasts after exposure to ionizing radiation: a comparative study of low and high doses. Radiat
Res. julio de 2005;164(1):17-26.

7.

Pandya JA, Srikant N, Boaz K, Manaktala N, Kapila SN, Yinti SR. Post-radiation changes in oral tissues - An
analysis of cancer irradiation cases. South Asian J Cancer. 2014;3(3):159-62.

8.

Fabre KM, Saito K, DeGraff W, Sowers AL, Thetford A, Cook JA, et al. The effects of resveratrol and
selected metabolites on the radiation and antioxidant response. Cancer Biol Ther. 15 de noviembre de
2011;12(10):915-23.

9.

Alcaraz M, Armero D, Martnez-Beneyto Y, Castillo J, Benavente-Garca O, Fernandez H, et al. Chemical

genoprotection: reducing biological damage to as low as reasonably achievable levels. Dento Maxillo Facial
Radiol. julio de 2011;40(5):310-4.

10. Mustata G, Li M, Zevola N, Bakan A, Zhang L, Epperly M, et al. Development of small-molecule PUMA
inhibitors for mitigating radiation-induced cell death. Curr Top Med Chem. 2011;11(3):281-90.
11. Baykara M, Buyukberber S, Ozturk B, Coskun U, Unsal DK, Demirci U, et al. Efficacy and safety of
concomitant chemoradiotherapy with cisplatin and docetaxel in patients with locally advanced squamous cell
head and neck cancers. Asian Pac J Cancer Prev APJCP. 2013;14(4):2557-61.
12. Radioterapia para cncer [Internet]. National Cancer Institute. [citado 11 de noviembre de 2014]. Recuperado
a partir de: http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/tratamiento/tratamiento-radioterapia
13. Kanemoto A, Hirayama R, Moritake T, Furusawa Y, Sun L, Sakae T, et al. RBE and OER within the spreadout Bragg peak for proton beam therapy: in vitro study at the Proton Medical Research Center at the
University of Tsukuba. J Radiat Res (Tokyo). septiembre de 2014;55(5):1028-32.
14. Gomez-Millan J, Fernndez JR, Medina Carmona JA. Current status of IMRT in head and neck cancer. Rep
Pract Oncol Radiother J Gt Cancer Cent Pozn Pol Soc Radiat Oncol. 2013;18(6):371-5.
15. Kawashima H. Radioimmunotherapy: A Specific Treatment Protocol for Cancer by Cytotoxic Radioisotopes
Conjugated to Antibodies. ScientificWorldJournal. 2014;2014:492061.
16. Gu J, Zhu S, Li X, Wu H, Li Y, Hua F. Effect of amifostine in head and neck cancer patients treated with
radiotherapy: a systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. PloS One.
2014;9(5):e95968.
17. Herrstedt J. Prevention and management of mucositis in patients with cancer. Int J Antimicrob Agents.
octubre de 2000;16(2):161-3.

jueves, 13 de noviembre de 2014

18. Mossman K, Shatzman A, Chencharick J. Long-term effects of radiotherapy on taste and salivary function in
man. Int J Radiat Oncol Biol Phys. junio de 1982;8(6):991-7.
19. Randall K, Stevens J, Yepes JF, Randall ME, Kudrimoti M, Feddock J, et al. Analysis of factors influencing
the development of xerostomia during intensity-modulated radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol. junio de 2013;115(6):772-9.
20. Eisbruch A, Kim HM, Terrell JE, Marsh LH, Dawson LA, Ship JA. Xerostomia and its predictors following
parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1 de julio de
2001;50(3):695-704.
21. Symonds RP. Treatment-induced mucositis: an old problem with new remedies. Br J Cancer. mayo de
1998;77(10):1689-95.
22. Fleury B, Lapeyre M. [Tolerance of normal tissues to radiation therapy: ear]. Cancer Radiothrapie J Socit
Fr Radiothrapie Oncol. julio de 2010;14(4-5):284-9.
23. Scully C, Epstein J, Sonis S. Oral mucositis: a challenging complication of radiotherapy, chemotherapy, and
radiochemotherapy. Part 2: diagnosis and management of mucositis. Head Neck. enero de 2004;26(1):77-84.
24. Million RR, Parsons JT, Mendenhall WM. Effect of radiation on normal tissues in the head and neck. Bone,
cartilage, and soft tissue. Front Radiat Ther Oncol. 1989;23:221-37; discussion 251-4.
25. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences
of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med Off Publ Am Assoc Oral Biol. 2003;14(3):213-25.
26. Joshi VK. Dental treatment planning and management for the mouth cancer patient. Oral Oncol. junio de
2010;46(6):475-9.
27. Cowart BJ. Taste dysfunction: a practical guide for oral medicine. Oral Dis. enero de 2011;17(1):2-6.
28. Guillermo Machuca Portillo. Pedro Bulln Fernndez. Tratamiento Odontolgico en Pacientes Especiales. 3o
Edicin. 2013.a ed. Laboratorios Normon, S.a; 2013.
29. Andrews N, Griffiths C. Dental complications of head and neck radiotherapy: Part 1. Aust Dent J. junio de
2001;46(2):88-94.
30. Sciubba JJ, Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol. febrero de 2006;7(2):175-83.
31. Studer G, Grtz KW, Glanzmann C. Osteoradionecrosis of the mandibula in patients treated with different
fractionations. Strahlenther Onkol Organ Dtsch Rntgenges Al. abril de 2004;180(4):233-40.
32. Havelek R, Soukup T, mielov J, Seifrtov M, Suchnek J, Vvrov J, et al. Ionizing radiation induces
senescence and differentiation of human dental pulp stem cells. Folia Biol (Praha). 2013;59(5):188-97.
33. Walker MP, Wichman B, Cheng A-L, Coster J, Williams KB. Impact of Radiotherapy Dose on Dentition
Breakdown in Head and Neck Cancer Patients. Pract Radiat Oncol. 2011;1(3):142-8.
34. Oate Sanchez R, Cabrerizo Merino C. Asistencia odontolgica a pacientes oncolgicos. laboratorio normon.
Madrid; 2004. 407-444 p.
35. Grandi G, Silva ML, Streit C, Wagner JCB. A mobilization regimen to prevent mandibular hypomobility in
irradiated patients: an analysis and comparison of two techniques. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. marzo de
2007;12(2):E105-9.

jueves, 13 de noviembre de 2014

36. Steelman R, Sokol J. Quantification of trismus following irradiation of the temporomandibular joint. Mo
Dent J Jefferson City Mo. diciembre de 1986;66(6):21-3.
37. Chen Y-Y, Zhao C, Wang J, Ma H-L, Lai S-Z, Liu Y, et al. Intensity-modulated radiation therapy reduces
radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma: a prospective study with >5 years of
follow-up. Cancer. 1 de julio de 2011;117(13):2910-6.
38. Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: aetiology, differential diagnosis and treatment. Dent Update. marzo de
2002;29(2):88-92, 94.

10