Anda di halaman 1dari 3

Kuisioner Miniriset

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA PENDERITA


TB PARU DI PUSKESMAS AMBULU, JEMBER
DOKTER MUDA ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS AMBULU, JEMBER
PERIODE 29 SEPTEMBER 1 NOVEMBER 2014
UNIVERSITAS JEMBER
2014
I.

IDENTITAS
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Usia
4. Jumlah anggota Keluarga
5. Pekerjaan
6. Pendidikan Terakhir
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1

:
:
:
:
:
:

II.

STATUS SOSIAL EKONOMI


1. PENDAPATAN :

III.

DEMOGRAFI:
APAKAH PENDERITA
PENDUDUK:
1. YA
2. TIDAK

IV.

TINGGAL

DI

LINGKUNGAN

PADAT

STATUS MEROKOK:
MEROKOK :
1. YA
2. TIDAK

V.

KONTAK SERUMAH
APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI GEJALA
ATAU PENYAKIT SERUPA?
1. YA
2. TIDAK

VI.

STATUS GIZI
1. BB:
2. TB:

VII.

PENYAKIT PENYERTA
1. HIV / AIDS
2. DIABETES MELLITUS
3. HIPERTENSI
4. ASMA

VIII. TINGKAT PENGETAHUAN


1. Menurut Saudara apa penyebab dari TB Paru?
a. Kuman TB
b. Kuman basil tahan Asam
c. Virus
2. Menurut Saudara kuman TB Paru berada pada:
a. Dahak Penderita TB Paru Positif
b. Ludah Penderita TB Paru Positif
c. Alat Makan Penderita TB Paru Positif
d. Bekas Makanan
e. Bekas Minuman
f. Tidak Tahu
3. Gejala utama yang saudara tahu:
a. Batuk berdahak selama 1 minggu
b. Batuk berdahak selama 2 minggu
c. Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih
4. Gejala tambahan TB Paru yang Saudara tahu:
a. Dahak campur darah
b. Batuk darah
c. Sesak dan nyeri dada
d. Badan lemah dan nafsu makan turun
e. Berat badan turun, rasa tidak enak pada badan
f. Berkeringat malam
g. Tidak tahu
5. Apakah anda tahu penyakit TBC sangat menular:
a. Ya
b. Tidak
6. Melalui apa cara penularannya
a. Pada waktu batuk atau bersin
b. Peredaran darah
c. Bicara terlalu dekat
d. Saluran nafas
e. Melalui alat makan
f. Tidak tahu

IX.

Lingkungan
1. Lantai :
a. Tanah
b. Keramik
c. Ubin
2. Jendela / ventilasi cahaya:
a. Cukup
b. Kurang

3. Dinding
a. Semen
b. Kayu
c. Triplek
4. Jamban
a. Ada
b. Tidak
5. Penerangan
a. Lampu
b. Ublik
6. Tempat Sampah
a. Ada
b. Tidak