Anda di halaman 1dari 19

Perdarahan Post Partum

Alitha Rachma Oktavia


102010278
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi:
Mahasiswi, Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana.
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510, No TLP: (021) 56942061, Fax: (021)5631731, Email :
alitharachma@hotmail.com

Pendahuluan
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40-60%) kematian ibu melahirkan di
Indonesia. Perdarahan post partum adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah
bayi lahir. Perdarahan pasca persalinan dibagi menjadi perdarahan post partum primer dan
sekunder. Perdarahan post partum primer terjadi dalam 24 jam pertama. Sedangkan perdarahan
post partum sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Atonia uteri merupakan penyebab
terbanyak perdarahan post partum dini (50%) da merupakan alasan paling sering untuk
melakukan histerektomi perpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk
mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
Perdarahan post aprtum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium
yang mengelilingi pembuluh darah yang menvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia
uteri terjadi apalbila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.

Pembahasan
Anamnesis
Secara umum anamnesa pada pasien ginekologi sama dengan anamnesa lain dalam ilmu
kedokteran. Berikut adalah pertanyaan-pertanyaan yang perlu ditanyakan kepada pasien yakni
sebagai berikut :1,2
1. Identitas, meliputi : nama pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama,
pendidikan terakhir, suku bangsa.
2. Keluhan Utama : adakah keluar cairan dari vagina, kalau ada apa warnanya, ada darah,
berapa banyak, adakah gatal pada vulva, serta keluhan didaerah abdomen seperti
pembesaran, lokasi, rasa tidak enak atau rasa nyeri.
3. Riwayat menstruasi meliputi: kapan hari pertama haid terakhir, menarche umur berapa,
apakah haid teratur, siklus haid, berapa lama, nyeri haid, perdarahan antara haid.
4. Riwayat kehamilan : berapa kali hamil, adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu,
apakah pernah keguguran, berapa kali, umur kehamilan.
5. Riwayat perkawinan : berapa kali menikah, pernikahan sekarang sudah berapa lama.
6. Riwayat penyakit pasien : penyakit berat yang pernah diderita pasien, operasi didaerah
perut dan alat kandungan.
7. Riwayat penyakit keluarga : penyakit pada anggota yang berhubungan dengan penyakit
herediter
8. Sistem lain : apakah Bak dan BAB lancar, keluhan sistem lain
9. Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan
serta pengobatannya yang didapat.

Pemeriksaan
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital: 1,2
Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah
satu hari suhu akan kembali normal (360 C 370 C), terjadi penurunan akibat
hipovolemia.
Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi
hipovolemia yang semakin berat.
Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.

Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak
normal.
2. Pemeriksaan fisik: 1,2
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,
ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
3. Pemeriksaan obstetri: 1,2

Mungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila
kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir.

Tinggi fundus
Segera setelah placenta lahir, tinggi fundus setingi pusat, kemudian berangsur
mengecil. Kalau tinggi fundusnya masih sama seperti saat melahirkan (di atas
pusat) curigai atonia uteri. Kalau perutnya teraba keras dan pasien sangat
kesakitan berarti dicurigai ruptur uteri.

4. Pemeriksaan ginekologi: 1,2

Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui kontraksi
uterus, luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta.

Periksa in spekulo: apakah ada luka jalan lahir atau tidak, kemudian lihat sumber
perdarahannya apakah dari dalam corpus uteri atau dari jalan lahir

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar
hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk.
b. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode
antenatal.
o Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan
waktu pembekuan (BT, CT, PT dan aPTT).
2. Pemeriksaan radiologi
a. Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan
penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium

atau radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan USG


dapat membantu untuk melihat adanya darah dan retensio sisa plasenta.

Gambar 1. Konsep Persalinan.3

Differential Diagnoses
Pendarahan postpartum e.c. robekan jalan lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan
persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan
karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap.
Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau
vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.
Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, lacerasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan
derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina,
forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan, yang terberat, ruptura uteri.
Oleh karena itu, pada setiap persalinan, hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari
kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang terjadi pada saat kontraksi uterus baik,
biasanya, karena ada robekan atau sisa plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara
melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai spekulum untuk mencari
sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai dengan denyut
nadi. Perdarahan karena ruptura uteri dapat diduga pada persalinan macet atau kasep, atau uterus
dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal.
Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan catgut lapis demui lapis sampai perdarahan berhenti.
Teknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta
pspekulum dan memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperatif,
perlu mengundang sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan
hemostatis.4
Pendarahan postpartum e.c. retensio plasenta
Bila plasenta tetap tertingggal dalam uterus setengah jam setengah anak lahir disebut sebagai
retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa
disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila
implantasi menembus membran desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta
inkreta bila plasienta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili
korialis sampai menembus perimetrium.

Etiologinya adalah sebagai berikut :


1. Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat
implantasinya.
2. Menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian
pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
3. Perdarahan plasenta rest dapat diterangkan dengan mekanisme yang sama.
4. Terjadi gangguan pembentukan thrombus di ujung pembuluh darah, sehingga
menghambat berhentinya perdarahan.
5. Pembentukan epitel

akan terganggu

sehingga

menimbulkan perdarahan

yang

berkepanjangan.
Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio
sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih
tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan perdarahan postpartum
primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/ separasi
plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah
sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap
ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak
akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan
perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera
melakukan placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.
Sisa plasenta bila diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta
manual atau menemukan kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan
plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah
baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim
dengan cara manual/ digital atu kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan
setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan keperluannya. 4
Faktor risiko, mencakup pembedahan uterus sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan
merokok dan multiparitas grande. Plasenta previa berhubungan dengan 5% insiden akreta yang
meningkat menjadi 10-24% dengan adanya plasenta previa dan dua atau lebih bedah sesar
sebelumnya.

Pendarahan postpartum e.c. gangguan pembekuan darah


Penyebab pendarahan postpartum karena gangguan pemberkuan darah baru dicurigai bila
penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang
sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan
penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan,
perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang
abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi
hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (Fibrin Degradation Product) serta
perpanjangan tes protrombin dan PTT (Partial Thromboplastin Time).
Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam
kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan
transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi
atau pemberian EACA (Epsilon Amino Caproic Acid).4

Working diagnose
Berdasarkan scenario dapat disimpulkan bahwa Nyonya D sedang berada dalam kala IV, dan
mengalami perdarahan post partum. Namun perdarahan post partum juga dapat disebabkan oleh
banyak hal, namun yang mendekati dari skenario adalah perdarahan post partum et causa atonia
uteri dengan derajat syok ringan karena konsistensi fundus kenyal, dan tekanan darahnya turun
antaraa 80-100 mmHg. Namun memang untuk diagnosis ini masih sangat kasar karena masih
sangat kekurangan data khususnya hasil-hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
Tabel 1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum
Gejala dan Tanda

Penyulit

-Uterus tidak berkontraksi dan -Syok


lembek.

Diagnosis Kerja
Atonia uteri

-Bekuan darah pada serviks atau posisi

-Perdarahan segera setelah anak telentang akan menghambat aliran darah


lahir

keluar

-Darah segar mengalir segera -Pucat


setelah bayi lahir

-Lemah

-Uterus berkontraksi dan keras

-Menggigil

Robekan jalan lahir

-Plasenta lengkap
-Plasenta belum lahir setelah 30 -Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
menit

-Inversio uteri akibat tarikan

-Perdarahan segera

-Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

-Uterus berkontraksi dan keras

Pendarahan Post Partum


Pendarahan postpartum adalah pendarahan yang masif yang berasal dari tempat
implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu
penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Definisi
perdarahan postpartum adalah pendarahan yang terjadi segera setelah persalinan melebihi 500 cc.
4,6,8,9

Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak 500 ml atau lebih,
sebab menghentikan perdarahan lebih dini jauh lebih penting karena dapat memberikan
prognosis yang lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal,
apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, berkeringat
dingin, sesak nafas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit, maka penanganan harus segera
dilakukan.
Pendarahan postpartum bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari
kausalnya, mungkin karena atonia uteri, robekan jalan lahir, sisa plasenta, atau karena gangguan
pembekuan darah. Sifat perdarahannya bisa banyak, bergumpal-gumpal sampai menyebabkan
syok atau terus merembes sedikit demi sedikit tanpa henti.
Pendarahan postpartum dapat menyebabkan kematian ibu 45% yang terjadi pada 24 jam pertama
setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu
setelah bayi lahir.
Etiologinya dapat dibedakan atas :
1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

Hipotoni sampai atonia uteri


o Akibat anestesi
o Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)
o Partus lama, partus kasep

o Partus presipitatus/ partus terlalu cepat


o Persalinan karena induksi oksitosin
o Multiparitas
o Korioamnionitis
o Pernah atonia sebelumnya

Sisa plasenta
o Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
o Plasenta susenturiata
o Plasenta akreta, inkreta, perkreta

2. Perdarahan karena robekan

Episotomi yang melebar

Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

Ruptura uteri

3. Gangguan koagulasi

Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus
trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia, solusio plasenta, kematian janin
dalam kandungan, dan emboli air ketuban.3

Berdasarkan saat terjadinya pendarahan postpartum dapat dibagi menjadi bentuk


pendarahan postpartum primer dan pendarahan postpartum sekunder.
Pendarahan postpartum primer adalah perdarahan yang berlangsung dalam 24 jam
pertama jumlah darah 500 cc atau lebih. Pendarahan postpartum primer ini dapat disebabkan
oleh atonia uteri, retensio plasenta (sisa sebagian plasenta), dan robekan jalan lahir yang meliputi
ruptura uteri inkomplet atau komplet, hematoma parametrium, perlukaan servikal, perlukaan
vagina atau vulva, serta perlukaan perineum. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio
uteri.
Pendarahan postpartum sekunder adalah perdarahan postpartum setelah 24 jam pertama dengan
jumlah darah 500 cc atau lebih. Pendarahan postpartum sekunder ini dapat disebabkan oleh
karena tertinggalnya sebagian plasenta atau membrannya, perlukaan terbuka kembali dan
menimbulkan pendarahan, serta infeksi pada tempat implantasi plasenta.

Jumlah perdarahan yang diperkirakan terjadi sering hanya 50% dari jumlah darah yang hilang.
Perdarahan yang aktif dan merembes terus dalam waktu lama saat melakukan prosedur tindakan
juga bisa menyebabkan perdarahan postpartum. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan
Hb dan hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan yang terjadi saat persalinan
dibandingkan dengan keadaan prapersalinan.

Mekanisme Penghentian Perdarahan


Penghentian terjadinya perdarahan postpartum sangat penting, oleh karena selama kehamilan
terjadi sirkulasi retroplasenta yang makin lama makin meningkat, sehingga pada akhir kehamilan
berjumlah sekitar 500-600 cc/menit.
Di dasar plasental bed terbukalah pembuluh darah arteri yang tegak lurus, sementara itu
pembuluh darah vena seolah-olah sejajar dengan dinding uterus.
Pada saat persalinan berakhir dengan lahirnya bayi, maka terjadi retraksi otot uterus yang
mengakibatkan :
1. Plasenta tidak mampu mengikuti pengecilan dari tempat implantasinya.
2. Plasenta melepaskan diri melalui lapisan jaringan ikatnya (Nitabusch).
3. Pembuluh darah arteri atau vena akan terjepit, berlekuk-lekuk sehingga lumennya
tertutupdan perdarahan dari plasental bed berhenti.
4. Ujung-ujung pembuluhd arah akan membentuk thrombus, sehingga perdarahan akan
berhenti sama sekali.
5. Hari berikutnya sudah mulai pembentukan epitelia, menuju kesembuhan luka bekas
implantasi plasenta, yang berlangsung selama 14-15 hari.8

Diagnosis Perdarahan Postpartum


Dengan beberapa pengecualian, seperti akumulasi darah intrauterus yang btidak diketahui atau
ruptur uterus dengan perdarahan intraperitoneal, diagnosis perdarahan post partum seharusnya
jelas. Perbedaan antara perdarahan akibat atonia uteri dengan perdarahan akibat laserasi traktus
genitalis secara tentatif ditentukan oleh faktor risiko predisposisi dan kondisi uterus. Jika
perdarahan berlanjut meskipun uterus keras dan berkontraksi baik, penyebab perdarahan
kemungkinan besar adalah laserasi. Darah berwarna merah terang juga mendukung dugaan darah

yang ebrsal dari arteri, akibat laserasi. Untuk memastikan laserasi sebagai penyebab perdarahan,
inspeksi cermat pada vagina serviks dan uterus penting dilakukan.4,8
Kadang-kadang perdarahan dapat disebabkan oleh atonia maupun trauma, khususnya setelah
pelahiran dengan tindakan operatif mayor.
Diagnosis perdarahan postpartum tidak sukar meliputi :
1. Terjadinya perdarahan segera setelah bayi lahir :
a. Dapat terjadi sebelum plasenta lahir.
b. Sesudah plasenta lahir.
2. Jumlahnya sekitar 400-500 cc.
3. Keluar pada umumnya mendadak, tanpa disadari.
4. Dapat diikuti dengan menurunnya kesadaran.
5. Dapat diikuti dengan perubahan sistem kardiovaskuler.

Pendarahan postpartum et causa atonia uteri


Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak
mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir.

4,6,8,9

Atonia uteri juga merupakan penyebab tersering dari perdarahan pasca persalinan.

Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan :3


1. Melakukan secara rutin manejemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin
karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri
2. Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 mikrogram) segera setelah bayi lahir

Etiologi
Etiologi pendarahan postpartum adalah sebagai berikut :
1. Otot uterus tidak mengalami retraksi dan kontraksi yang kuat sehingga pembuluh darah
terbuka.
2. Menimbulkan perdarahan yang banyak dalam waktu yang singkat.
3. Terjadinya atonia uteri mempunyai predisposisi yang dapat diperkirakan.

Faktor Predisposisi
Faktor predisposisinya adalah sebagai berikut. 4,6,8,9

1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramion, atau anak terlalu
besar.
2. Persalinan lama atau persalinan kasep : kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim
yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang
keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah.
3. Kehamilan grande-multipara : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung
bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.
4. Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak besar dengan BB > 4000
gr).
5. Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang
berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan
postpartum.
6. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.
7. Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim.
8. Infeksi intrauterin (korioamnionitis),
9. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

Epidemiologi
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika
Serikat diperkirakan 7 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika
Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di
negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab
kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang
angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO
menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan
diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.
Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering
pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah
sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas
tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000
kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.

Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan
sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun
sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga
perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi
perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah,
penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau
kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari
perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock
hemoragik.

Tanda dan gejala


Diagnosis ditegakkan setelah bayi dan plasenta lahir tenyata perdarahan masih aktif dan
banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih
dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada
saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah,
tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian
darah pengganti. 4,6,8,9

Penatalaksanaan
Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih
dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama
yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. Pada umumnya dilakukan secara
simuktan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut : 4,6,8,9
1. Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen.
2. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara :
a. Masase fundus uteri dan merangsang puting susu.
b. Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m., i.v., atau s.c.
c. Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang kadang
memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan

takikardia. Diberikan jika keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin /


ergometrin, bisa dicoba prostaglandin F2a (250 mg) secara intramuskuler atau
langsung pada miometrium (transabdominal). Bila perlu pemberiannya dapat
diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam sesudahnya.
d. Pemberian misoprostol 800-1.000 g per-rektal.
e. Kompresi bimanual eksternal dan/ atau internal. Bila berhasil pertahankan selama
24 jam.
Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling
mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau
aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi
diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila
belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal
Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju
tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam
miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan
perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan
berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali.
Apabila perdarahan tetap terjadi , coba kompresi aorta abdominalis.
f. Kompresi aorta abdominalis.
Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut,genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat
mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan
memperhatikan perdarahan yang terjadi
g. Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung dengan
kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan
mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.

3. Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif
laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan
histerektomi. Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi
tetap > 200 mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik
(khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda sekali). Bila tak berhasil,
histerektomi adalah langkah terakhir. Alternatifnya berupa :
a. Ligasi arteri uterina atau arteria ovarika
b. Operasi ransel B. Lynch
c. Histerektomi supravaginal
d. Histerektomi total abdominal

Gambar 2. Kompresi Bimanual Internal.


Komplikasi Perdarahan Postpartum
Perdarahan postpartum merupakan penyebab kematian maternal yang cukup tinggi di negara
berkembang, oleh karena beberapa faktor sosial, ekonomi, dan budaya. Kematian maternal
akibat perdarahan postpartum sekitar 4 kali lipat perdarahan antepartum.
Faktor utama yang menyebabkan perbedaan tersebut adalah :5
1. Kejadian PPP mendadak dengan julah perdarahan yang besar sehingga sulit mendapatkan
transfusi dalam jumlah yang cukup
2. Karena kejadiannya mendadak, maka menimbulkan kesulitan untuk melakukan rujukan
dan mendapatkan transfusi dalam jumlah yang cukup

3. Sementara PPP, sudah dikenal masyarakat dapat membahayakan jiwa maternal dan
perinatal sehingga lebih mendapatkan perhatian khusus dan sudah melakukan persiapan

Perdarahan Postpartum saat ini sudah makin berkurang oleh karena beberapa faktor utama di
antaranya :5
1. Berkurangnya faktor predisposisi, terutama grademultipara
2. Pelayanan terhadap masyarakat makin didekatkan ke daerah pemukiman, sehingga lebih
cepat, tepat untuk mendapatkan pertolongan
3. Fasilitas untuk segera memberikan oertolongan pertama telah siap dan dijabarkan dengan
jelas pada pusat pelayanan kesehatan

Komplikasi perdarahan postpartum yang harus diperhitungkan adalah :


1. Syok hipovolemik.
Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran
akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke
seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani
dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal
dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal
ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.
2. Mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat perdarahan yang berasal dari trauma
jalan lahir.
3. Sindroma Sheehan :
a. Terjadinya atrofi dan nekrosis dari master of gland, kelenjar hipofisis dengan
berbagai tingkayannya.
b. Gambaran gejala penuh digambarkan sebagai berikut.
Amenorrrhea
Gagal memberikan laktasi karena payudara atropi
Hilangnya bulu sebagai tanda seksual sekunder pada pubis dan ketiak.
Gangguan kelenjar lainnya seperti hipotiroidisme, dan insufisiensi kelenjar
adrenal.

c. Patogenesisnya tidak diketahui dengan pasti, tetapi terjadi gangguan sekresi


hormon tropik pada kelenjar sehingga mengalami gangguan.
d. Gangguan klinik sesuai dengan fungsi hormonalnya.
e. Sindrom Sheehan dapat terjadi perdarahan antepartum dan postpartum
Whitehead (1963) menemukan terjadi atrofi dan nekrosis sel tertentu pada
master of gland Hipophise sehingga pengeluaran hormon tropik
terganggu.
f. Anemia berkepanjangan
Terjadinya ganggguan untuk dapat pulih kembali
Memerlukan waktu yang panjang
Namun dengan kemajuan IpTekDok, ini komplikasi yang terjadi sebagai akibat
perdarahan postpartum makin berkurang seiring dengan berkurangnya perdarahan postpartum.4,8

Prognosis
Prognosis dipengaruhi dari seberapa cepat tindakan yang dilakukan. Jika semakin lama
tindakannya maka prognosisnya menjadi buruk karena hasil survei kematian sangat tinggi.

Pencegahan
Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan penyelenggara
pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan
melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuuai dan jenjang rumah sakit
rujukan. Akan tetapi, pada proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk
terjadinya patologi persalinan, salah satunya dalah perdarahan postpartum. Antisipasi terhadap
hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut.
1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap
penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien
tersebut ada dalam keadaan optimal.
2. Mengenal faktor predisposisi perdarahan postpartum seperti multiparitas, anak besar,
hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan postpartum sebelumnya
dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan muncul saat persalinan.
3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.

4. Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fsilitas rumah sakit rujukan.


5. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari
persalinan dukun.
6. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan postpartum
dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

Kesimpulan
Dari hasil pemeriksaan yang telah dipaparkan dalam skenario, jelas sekali bahwa ibu ini
mengalami perdarahan post partum. Terlihat dari perdarahan yang terus mengalir dan pasien
sudah dalam keadaan pucat dan setengah sadar. Penyebab dari perdarahan yang terjadi harus
segera diidentifikasi sehingga perdarahan bisa dihentikan. Pada kasus ini, fundus uteri setinggi
pusat dan konsistensi kenyal. Diagnosa yang bisa ditegakkan adalah perdarahan post partum et
causa atonia uteri. Penanganan yang dilakukan harus segera dan cepat karena dari perdarahan
yang terus mengalir akan bisa berlanjut pada keadaan ibu yang syok. Pada perdarahan yang
diakibatkan dari robekan (baik jalan lahir atau saluran genitalia), bisa dilakukan penjahitan
sehingga luka tertutup.

Daftar Pustaka
1. Anamnesis dan Pemeriksaan fisik. Dalam: Norwitz E, Schorge JO. At a glance obstetric
dan ginekologi. Edisi II. Jakarta : Erlangga, 2008.h. 9.
2. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta :
EGC,2009.h.389-415.
3. Manuaba I. Penuntun Kepaniteraan Klinik obstetri dan ginekologi. Ed. 2. Jakarta : EGC,
2003.h.59.

4. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknkosastra GH. Ilmu kebidanan Sarwono


Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta : PT Bina Pustaka.h.522-9.
5. Norwitz E. Schorge J. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Ed 2. Jakarta : Erlangga
Medical Series, 2007.h.34-5.
6. Cunningham FG, et all. Obstetri Williams. Edisi ke-23. Volume 2. Jakarta : EGC,
2012.h.797-9.
7. Prawirohardjo S. Ilmu Bedah Kebidanan. Ed 1. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirahardjo, 2011.h.188-97.
8. Manuaba IBG, Mauaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta : EGC,
2007.h.810-21.
9. Gibbs S, et all. Danforths obstetrics adng gynecology. 10th ed. USA : Lippincott
Williams & Wilkins : 2008.p.452-8.