PENDAHULUAN

Tuberkulosis atau TB (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini paling sering menyerang paruparu walaupun pada sepertiga kasus menyerang organ tubuh lain dan ditularkan
orang ke orang. Ini juga salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang
manusia. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks
Mycobacterium

tuberculosis,

yang

peka

terhadap

obat,

praktis

dapat

disembuhkan. Tanpa terapi tuberkulosa akan mengakibatkan kematian dalam lima

tahun pertama pada lebih dari setengah kasus. Namun dibalik bahaya TB tersebut,
seringkali banyak kasus pada anak dan dewasa sering terjadi underdiagnosis dan
paling sering adalah overdiagnosis karena dalam menegakkan diagnosis tidak
mudah. Overdiagnosis artinya tidak mengalami infeksi TB tetapi didiagniosis dan
diobati sebagai TB. Bila diagnosis meragukan sebaiknya lakukan second opinion
ke dokter anak lainnya atau ke dokter ahli paru anak.1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
1. Identitas penderita
Nama penderita

: An. N

Jenis kelamin

: Perempuan

TanggalLahir / Umur

: 2 Tahun

Agama

: Islam

Tanggal/jam masuk

: 30 September 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama

:Batuk

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien perempuan usia 2 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk berlendir warna bening, dan tidak
ada darah.
Pasien juga mengalami panas, dialami sejak 2 minggu terakhir. Panas naik
turun dan telah diberi dengan obat penurun panas namun tidak membaik. Saat
panas pasien tidak kejang, tidak ada menggigil. Pasien mengeluh sering
berkeringat malam. Pasien mengaku berat badannya menurun.

Pasien tidak

mengalami mual, muntah, sesak, dan kejang. Buang air besar lancar dan buang air
kecil lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Nenek pasien juga menderita batuk lama.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Berat badan

: 9 kg

Tinggi badan

: 62 cm

Status Gizi

: Kurang

2. Pengukuran
Tanda vital : Nadi
Suhu

: 101 kali/menit, reguler.

: 37,8 C

Respirasi : 28 kali/menit
3. Kulit :

Warna

: Sawo matang

Turgor

: < 2 detik

Kelembaban

: cukup

Sianosis

: tidak sianosis

Ikterus

: tidak ada ikterus

Kepala: Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,

Ubun-ubun

: datar

Mata : Konjungtiva
Sklera

: tidak ada anemis

: tidak ada ikterik

Reflek cahaya : baik

Pupil

: Bulat, isokor

Telinga :Sekret

: tidak ada

Nyeri

: tidak ada

Hidung :Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis

: tidak ada

Rhinorea

: ada

Lidah : Kotor/tidak

: tidak kotor

Faring : Sulit dinilai

Tonsil : Sulit dinilai

4. Leher :
KGB

:Tidak ada pembesaran

Tiroid

:Tidak ada pembesaran

Massa lain

: Tidak ada

5. Thoraks

Inspeksi

: Bentuk dada simetris, pergerakan seimbang kanan

dan kiri,

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa, vokal fremitus

meningkat

Perkusi

Auskultasi : Bunyi napas : bronkovesikular

: Sonor dikedua lapangan paru

Suara Napas Tambahan : Rhonki (+/+) basah halus,

Tidak ada wheezing
6. Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di midclavikularis SIC V sinistra

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi : Bunyi jantung I/bunyi jantung II murni regular.

7. Abdomen
Inspeksi

: kesan datar, mengikuti gerak napas

Auskultasi

: peristaltik kesan normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Tidak ada hepatomegali dan Splenomegali

8. Anggota gerak
Ekstremitas Atas

: Akral hangat, tidak edema

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, tidak edema

Genitalia

: Tidak ada kelainan, tidak ada edema

Tulang belakang

: tidak ada kelainan

Otot-otot

: tonus ototbaik, tidak ada atrofi otot

LABORATORIUM Tanggal 30 September 2014

Hasil

Rujukan

Satuan

3.5-10

g/dl

HEMATOLOGI
WBC

16.27

HGB

12.3

HCT

36,9

35-52

PLT

452

150-450

Ribu/ul

11.5-16.5 103/mm

RESUME
Pasien laki-laki usia 2 tahun dengan berat badan 9 kg datang dengan
keluhan batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu lendir, warna bening, tidak ada
darah, panas naik turun sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluh sering
keringat malam, dan merasa bahwa pasien berat badannya berkurang. Dari
keadaan umum, pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

Pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi 101x/menit, respirasi 34x/menit,

regular,suhu 37.8oC. Suara napas tambahan yaitu ronki basah halus pada kedua
lapang paru khususya bagian basal paru. Palpasi vokal fremitus meningkat dan
perkusi paru didapatkan redup. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya
leukositosis.
DIAGNOSA :Susp. TB paru

TERAPI
-

IVFD Dextrosa 5% 8 tetes per menit makro

Injeksi Ceftriaxone 300 mg/12 jam IV

Injeksi Gentamicin 20 mg/12 jam IV

Paracetamol syrup 3 x 1 cth (kalau panas)

Ambroxol 15 mg 3 x 1 cth

Salbutamol 0.8 mg

Histapan 10 mg

Dibuat puyer dosis 3x1

5

Methyl Prednisolon 1/4 tab (4 mg)

ANJURAN
-

Pemeriksaan Foto Thorax X-Ray

Kultur Darah

Uji resistensi

FOLLOW UP

31 September 2014 ( Hari Perawatan I)

S : Tidak panas, ada batuk berlendir, tidak sesak
O : Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran

: komposmentis

Tekanan darah

: -/- mmHg

Nadi : 101 x/ menit

suhu
pernafasan

: 36.60C
: 36.4 x/menit

Hidung: pernapasan cuping hidung (-)

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Pergerakan dinding dada simetris

: Vokal fremitus meningkat
: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Ronki basah halus +/+, Wheezing /A : Susp. TB paru
P : IVFD Dextrosa 5% 8 tetes per menit makro
o Injeksi Ceftriaxone 300 mg/12 jam IV
o Gentamicin 20 mg/12 jam IV
o Ambroxol 15 mg 3x1 cth
o Salbutamol 0.8 mg
o Histapan 10 mg

Dibuat puyer dosis 3x1

o Methyl Prednisolon 1/4 tab (4 mg)

1 Oktober 2014 ( Hari Perawatan II)
S : Tidak panas, ada batuk berlendir, sesak tidak ada
O : Keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah

: -/- mmHg

Nadi : 102 x/ menit

suhu

: 36,80C

pernafasan :28 x/menit

Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

Paru

Inspeksi

:Pergerakan dinding dada simetris, retraksi interkosta (-)

Palpasi

: Vokal fremitus meningkat

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :Bronkovesikuler

+/+,

Rhonki

+/+

basah

halus,

Wheezing -/A : Susp. TB paru

P : IVFD Dextrosa 5% 10 tetes per menit makro
o Injeksi Ceftriaxone 300 mg/12 jam IV
o Gentamicin 20 mg/12 jam IV
o Ambroxol 15 mg 3x1 cth
o Salbutamol 0.6 mg
o Histapan 8 mg

Dibuat puyer dosis 3x1

o Methyl Prednisolon 1/5 tab (4 mg)

Rencana foto thoraks
2 Oktober 2014 ( Hari Perawatan III)
S : Panas tidak ada, batuk berlendir sudah mulai berkurang, sesak tidak
ada
O : Keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah

: -/- mmHg

Nadi : 100 x/ menit

suhu

: 36,50C

pernafasan : 32 x/menit

Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

:Pergerakan dinding dada simetris, retraksi interkostal (-)

: Vokal fremitus meningkat
: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rhonki +/+ basah halus, Wheezing

-/Hasil Foto Thoraks : Kesan TB paru aktif
A : TB paru aktif

P:

IVFD Dextrosa 5% 8 tetes per menit makro

o Injeksi Ceftriaxone 300 mg/12 jam IV
o Gentamicin 20 mg/12 jam IV
o Ambroxol 15 mg 3x1 cth
o Salbutamol 0.8 mg
o Histapan 10 mg

Dibuat puyer dosis 3x1

o Methyl Prednisolon 1/4 tab (4 mg)

Rencana OAT
Pasien PULPAK

DISKUSI
A. Definisi
Tuberkulosis atau TB (TBC) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini paling
sering menyerang paru-paru walaupun pada sepertiga kasus menyerang
organ tubuh lain dan ditularkan orang ke orang. Ini juga salah satu
penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. Jika diterapi dengan
benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium
tuberculosis, yang peka terhadap obat, praktis dapat disembuhkan. Tanpa
terapi tuberkulosa akan mengakibatkan kematian dalam lima tahun
pertama pada lebih dari setengah kasus. Namun dibalik bahaya TB
tersebut, seringkali banyak kasus pada anak dan dewasa sering terjadi
underdiagnosis dan paling sering adalah overdiagnosis karena dalam
menegakkan diagnosis tidak mudah. Overdiagnosis artinya tidak
mengalami infeksi TB tetapi didiagniosis dan diobati sebagai TB. Bila
diagnosis meragukan sebaiknya lakukan second opinion ke dokter anak
lainnya atau ke dokter ahli paru anak.1
B. Etiologi
Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mikobakterium
tuberkulosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir
semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya
merupakan lokasi infeksi primer. Pada tahun 1992 WHO telah
mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency.1
C. Epidemiologi
Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta
kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, sepertiga penduduk dunia telah
terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar

10

kasus ini terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus di dunia.
Indonesia berada dalam peringkat ketiga terburuk di dunia untuk jumlah
penderita TB. Setiap tahun muncul 500 ribu kasus baru dan lebih dari 140
ribu lainnya meninggal. Seratus tahun yang lalu, satu dari lima kematian di
Amerika Serikat disebabkan oleh tuberkulosis. Tuberkulosis masih
merupakan penyakit infeksi saluran napas yang tersering di Indonesia.
Keterlambatan dalam menegakkan diagnosa dan ketidakpatuhan dalam
menjalani pengobatan mempunyai dampak yang besar karena pasien
Tuberkulosis akan menularkan penyakitnya pada lingkungan, sehingga
jumlah

penderita

semakin

bertambah.

Pengobatan

Tuberkulosis

berlangsung cukup lama yaitu setidaknya 6 bulan pengobatan dan

selanjutnya dievaluasi oleh dokter apakah perlu dilanjutkan atau berhenti,
karena pengobatan yang cukup lama seringkali membuat pasien putus
berobat atau menjalankan pengobatan secara tidak teratur, kedua hal ini ini
fatal akibatnya yaitu pengobatan tidak berhasil dan kuman menjadi kebal
disebut MDR ( multi drugs resistance ), kasus ini memerlukan biaya
berlipat dan lebih sulit dalam pengobatannya sehingga diharapkan pasien
disiplin dalam berobat setiap waktu demi pengentasan tuberkulosis di
Indonesia Tanggal 24 Maret diperingati dunia sebagai Hari TBC oleh
sebab pada 24 Maret

1882 di

Berlin, Jerman, Robert Koch

mempresentasikan hasil studi mengenai penyebab tuberkulosis yang

ditemukannya.1,2
D. Patofisiologi
Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan
termasuk dalam ordo Actinomycetales. kompleks Mycobacterium
tuberculosis meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti,
dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis
merupakan

jenis

yang

terpenting

dan

paling

sering

dijumpai.

M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5 dan lebar 3,

11

tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat

diberi pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan Pewarnaan
Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram,
maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena
itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA.
Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu
spesies Nocardia, Rhodococcus, Legionella micdadei, dan protozoa
Isospora dan Cryptosporidium. Pada dinding sel mycobacteria, lemak
berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya.
Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi
efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam
dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan
patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam
makrofaga. Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang
mengandung Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan
difagositosis oleh makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang
dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah maka M.Tb akan
berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag
dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada, kemudian
memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan
M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag
yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit. Tuberkel akan menjadi
tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin juga
terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke
kelenjar limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama
dengan limfangitis akan membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe
M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ tersebut atau
hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali bertahuntahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi
kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh
makrofag. Masa keju dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak

12

ekstra selular sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi

pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat
menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya.2,3
E. Penularan
Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau
menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi
kuman tuberkulosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang
dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti
kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh
sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis
tuberkulosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak
batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat
dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan
atau tissue. Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada
anak anak yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah
Indonesia telah memasukkan Imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang
disebut sebagai Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas
imunisasi wajib nasonal beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya
yaitu hepatitis B, Polio, DPT dan campak, jadwalnya ada di Jadwal
imunisasi.2,3
F. Manifestasi klinis
Diagnosa tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologi , radiologi dan pemeriksaan
penunjang lainnya Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2
golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena
adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori atau gejala gejala
yang erat hubungannya dengan organ pernapasan ( sedang gejala lokal lain
sesuai akan sesuai dengan organ yang terlibat ) Gejala respiratori ialah

13

batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah. Bisa juga nyeri dada
dan sesak napas. Selanjutnya ada gejala yang disebut sebagai Gejala
sistemis antara lain Demam , badan lemah yang disebut sebagai malaise,
keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun menjadi semakin
kurus. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala
sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi, sehingga pada
kondisi yang gejalanya tidak jelas sehingga terkadang pasien baru
mengetahui dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saat medical check up.1,3
G. Diagnosis
Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil Tb dari bahan
yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi dll.
Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar
diagnosis Tb anak didasarkan gambaran klinis, gambaran radiologis, dan
uji tuberkulin. Untuk itu penting memikirkan adanya Tb pada anak kalau
terdapat keadaan atau tanda-tanda yang mencurigakan seperti dibawah ini :
Pada anak harus dicurigai menderita Tb kalau : Kontak erat (serumah)
dengan penderita Tb dengan sputum BTA (+) Terdapat reaksi kemerahan
cepat setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari. Terdapat gejala umum
Gejala-gejala yang harus dicurigai Tb Gejala umum/tidak spesifik
Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik
dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. Nafsu makan tidak ada (anoreksia)
dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan
adekuat.1,4,3
H. Penatalaksanaan
Obat harus diminum teratur, setiap hari, dan dalam waktu yang
cukup lama. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan.
Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk : TBC paru
tidak berat Pada TBC paru yang tidak berat cukup diberikan 3 jenis obat

14

anti tuberkulosis (OAT) dengan jangka waktu terapi 6 bulan. Tahap

intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pyraninamid (Z)
selama 2 bulan diberikan setiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari
Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari
(4HR).3,5
TBC paru berat atau TBC ekstrapulmonal Pada TBC berat (TBC
milier, meningitis, dan TBC tulang) maka juga diberikan Streptomisin atau
Etambutol pada permulaan pengobatan. Jadi pada TBC berat biasanya
pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan, kemudian
dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampisin selama 10 bulan lagi atau
lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya. Kalau ada kegagalan karena
resistensi obat, maka obat diganti sesuai dengan hasil uji resistensi, atau
tambah dan ubah kombinasi OAT. Obat anti tuberkulosis yang digunakan
adalah : Isoniazid (INH) : selama 6-12 bulan Dosis terapi : 5-10
mg/kgBB/hari

diberikan

sekali

sehari

Dosis

profilaksis

5-10

mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari Dosis maksimum : 300 mg/hari

Rifampisin ( R ) : selama 6-12 bulan Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari sekali
sehari Dosis maksimum : 600 mg/hari Pirazinamid (Z) : selama 2-3 bulan
pertama Dosis : 25-35 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari Dosis
maksimum : 2 gram/hari Etambutol (E) : selama 2-3 bulan pertama
Dosis : 15-20 mg/kgBB/hari diberikan sekali atau 2 kali sehari Dosis
maksimum : 1250 mg/hari Streptomisin (S) : selama 1-2 bulan pertama
Dosis : 15-40 mg/kg/hari diberikan sekali sehari intra muskular Dosis
maksimum : 1 gram/hari Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus
seperti : Tb milier, meningitis Tb, endobronkial Tb, pleuritis Tb,
perikarditis Tb, peritonitis Tb. Boleh diberikan prednison 1-2 mg/kg
BB/hari selama 1-2 bulan.3.4.5

15

I. Penghentian pengobatan
Bila setelah 6 bulan evaluasi membaik : batuk menghilang, klinis
membaik, anak menjadi lebih aktif, berat badan meningkat, foto thorax
membaik, penurunan LED Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan,
kemungkinan : Kepatuhan minum obat yang kurang MDR (Multi Drug
Resisten) Diagnosis bukan TBC.2,6,5
J. Komplikasi
Pada anak komplikasi biasanya terjadi pada 5 tahun pertama
setelah infeksi terutama 1 tahun pertama. Penyebaran limfohematogen
menjadi Tb milier atau meningitis Tb atau efusi pleura biasanya terjadi 3-6
bulan setelah infeksi primer. Tb tulang dan sendi terbanyak terjadi dalam 3
tahun pertama, dan Tb ginjal dan kulit terbanyak setelah 5 tahun dari
infeksi primer.4,5,6

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2010. Buku Ajar Respirologi

Anak, Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.
2. Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. 2010. Buku Ajar Infeksi
dan Pediatri Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.
3. Permana, Adhy, dkk.2010.The Disease: Diagnosis & Terapi. Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
4. IDAI, 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I.Jakarta
:Badan Penerbit IDAI.
5. FKUI. 2007. Ilmu Kesehatan Anak 1985 Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI
6. Alsagaff, Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian
Penyakit Paru dan Saluran Nafas FK UNAIR. Surabaya

17