SOLICITUD DE COBERTURA

DENTAL
DECLARACIN DEL ASEGURADO
N PLIZA

NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZN SOCIAL

R.U.T.: ASEGURADO TITULAR

NOMBRE ASEGURADO TITULAR

USO COMPAA SUBITEM

NOMBRE DEL PACIENTE

N DOCUMENTOS TOTAL GASTOS

$

EDAD

TOTAL BONIFICACIN
ISAPRE
$

DIFERENCIA
RECLAMADA

FECHA RECLAMO
/

FIRMA
ASEGURADO TITULAR

POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON CORRECTAS Y VERDADERAS A MI MEJOR CONOCIMIENTO Y AUTORIZO A TODOS LOS CIRUJANOS
DENTISTAS O CUALESQUIERA OTRA PERSONA QUE ME HAYA EXAMINADO, Y A TODOS LOS HOSPITALES O CUALESQUIERA OTRA INSTITUCIN PARA QUE SUMINISTRE
INFORMACIN COMPLETA O COPIA DE SUS ARCHIVOS EN RELACIN CON ESTE RECLAMO A CONTRALORA DENTAL DE EUROAMERICA SEGUROS DE VIDA S.A.

DECLARACIN MEDICA

DR. PARA QUE EL PACIENTE PUEDA HACER USO DEL BENEFICIO DENTAL, AGRADECEMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:
R.U.T.
PROFESIONAL
DIRECCIN

CIUDAD

CONVENIO REDENTAL
SI

NO
PRESTACIONES

INTERS POR ESTABLECER CONVENIO

SI

NO

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
/
/
/
/
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/
/
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/
/
/
GASTOS LABORATORIO
/
/
TRATAMIENTOS PROLONGADOS COMPLETAR SEGN INSTRUCCIONES AL REVERSO

PIEZA N

ORTODONCIA

TIPO DE APARATOS
DURACIN TOTAL APRX.

TELFONO

VALOR UNITARIO

TOTAL $

FECHA DE INSTALACIN
VALORES CLNICOS: APARATOS

FECHA PRIMER CONTROL

CONTROLES MENSUALES

COMENTARIO ODONTLOGO

OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORA DENTAL

TOTAL $

FIRMA

FECHA CONTRALORA
/

MONTO APROBADO Y VLIDO

CERTIFICACIN DEL CONTRATANTE

FECHA DE DESPACHO
/

TIMBRE Y/O FIRMA

SOLICITUD DE COBERTURA
DENTAL
INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO
Declaracin del Asegurado
N de Pliza.
Nombre o Razn Social Empresa.
RUT y Nombre del asegurado titular.
Nombre y Edad de Paciente.
Detalle de documentacin enviada.
Firma Asegurado titular.
Declaracin Mdica:
Estimado Dr.:
Con el objeto que su paciente obtenga los reembolsos que Ie corresponden en forma expedita, es de suma importancia que
complete usted de su puo y letra, el formulario entregando la informacin solicitada de la siguiente forma:
Identificacin.
Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad.
Identifique el nmero de las piezas dentarias tratadas.
En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitacin y Disfuncin, indique Ios valores
Clnicos unitarios, por ejemplo: Valor de aparatos, Valor de cada control mensual, Valor de
planos de relajacin, Coronas provisorias, Costo de laboratorio, etc.
Indique fecha de ejecucin de las prestaciones, por ejemplo: Instalacin, Primer Control, Cementacin, etc.
En caso de alguna duda comunquese al telfono 600 582 3000
Certificacin del Contratante
Fecha de despacho
Firma empleador
1 Conforme a lo sealado en el DS 1055, Informamos a Ud. que la liquidacin de este siniestro ser practicada directamente
por EuroAmerica.
2 De no requerirse mayores antecedentes, la compaa dispondr el pago del siniestro en un plazo de 3 das hbiles, hasta un mximo
de 10 das hbiles.
3 A usted, le asiste el derecho a solicitar que la liquidacin sea practicada por un liquidador registrado, en lugar de la liquidacin
directa por parte de esta Compaa aseguradora. En tal caso, deber informar su decisin por escrito, dentro del
plazo de 5 (cinco) das contados a partir de la fecha de esta denuncia.
4 Si as lo hiciera, una vez recibida la notificacin de oposicin a la liquidacin directa, la Compaa notificar en los dos (2)
siguientes das, el nombre del liquidador asignado para el caso.
5 Hacemos presente, que el liquidador designado tiene el derecho a rechazar el nombramiento dentro de tres (3) das
siguientes a su designacin, en cuyo caso deber designarse un nuevo liquidador conforme a los plazos sealados en el
punto 3), en caso que este tambin se opusiese, se vuelve a presentar otro liquidador y as sucesivamente hasta que se
produzca la aceptacin de algunos de los designados.
6 El plazo mximo legal para emitir el informe de liquidacin es de 45 das. Salvo que razones justificadas pudiesen llevar a
solicitar una prrroga a dicho plazo.
7 Finalmente, informamos que una vez recibido el informe de liquidacin, Ud. tiene el derecho a impugnarlo en un plazo de 10 das.