For Office Use

KIPP Academy Elementary School

 
In/Out Dist_________ 
2009-10 Current Address: 928 Simpson Street, 3rd floor, Bronx, NY 10459 Free/Red/Pd________ 
2010-11 Location- Mott Haven Complex @ Concourse Village West & 156th in the Bronx Sibling ____________ 
Date Received  ______ 
Entered ___________
                      2010‐11 Student Application 
                                     Lottery Entry Deadline: Applications must be postmarked by April 8, 2010 @ 5pm 
                                         Lottery Date: April 13, 2010 @ 5:30pm at KIPP Academy Elementary School 
                                                            Notification Letters: Mailed to all applicants on April 16, 2010 
                 

KIPP  Academy  Elementary  School  is  a  free  charter  school  dedicated  to  providing  students  in  grades  Kindergarten  and  1st  with  the 
knowledge, character, and skills necessary to succeed in the nation’s top colleges and beyond. While the school is currently located at 
928  Simpson  Street,  KIPP  Academy  Elementary  will  be  moving  to  its  permanent  location  at  the  Mott  Haven  Complex  at  Concourse 
Village West & 156th St. in the Bronx for the 2010‐11 school year.  For the Kindergarten lottery, we have opened up lottery entry for 
children  who  will  be  five  years  or  older  as  of  December  31st,  2010.    Please  note  that  all  students  are  welcome  to  enter  the  lottery, 
regardless of test scores, behavioral history, or academic performance. 
 
Attendance at the lottery is not required and will not affect your child’s chances of entering the school.  Notification letters indicating 
your child’s place in the lottery will be mailed on April 16, 2010.  Students who are selected will be contacted by phone to enroll.  
Admission preference will be given in the following order: 
1) Brothers/Sisters of current KIPP Academy Elementary students 
2) Applicants Eligible for Free or Reduced Lunch and Residing in NYC School Districts 7 
3) Applicants Eligible for Free or Reduced Lunch and Not Residing in NYC School District 7 
4) Applicants Not Eligible for Free or Reduced Lunch and Residing in NYC School District 7 
5) Applicants Not Eligible for Free or Reduced Lunch and Not Residing in NYC School District 7 
On the back of this form, applicants are strongly encouraged to submit documentation supporting their free and reduced lunch 
eligibility. Completing this portion of the form is strictly voluntary, and all information provided will be used for internal purposes only.  
Additionally, to obtain more information about your community school district, please visit: http://gis.nyc.gov/dcp/at/f1.jsp.  
 

If you are interested in having your child enter into KIPP Academy Elementary for the 2010‐2011 school year, you must fill out the 
information below and submit it to KIPP Academy Elementary in person or by mail by April 8, 2010.   
 

Student Name    
What grade is your child in currently?    
What school does your child attend?    
Student Date of Birth (M/D/Y)    
Parent/Guardian Name     
Address (include Apt. #)    
City, ZIP    
Phone Number  (Home)                                            (Cell)   
E‐mail     
Name and Grade of Current KIPP Academy 
Elementary brother/sister (if applicable)   (Name)                                                              (Grade) 
Name and Current Grade of Brother/Sister in 
Another 2010‐2011 KIPP Lottery (if applicable)   (Name)                        (School)                        (Grade) 
How Did You Hear About Us?   
 

By signing and dating the application below, I am hereby certifying that all information provided is accurate and current. I understand 
that all information will be verified and enrollment is subject to confirmation of accuracy of the information provided.  
______________________________                                                                          ___________________________________ 
Signature                                                                                                               Date 
You can return this form by mail or in person to: 
Attn: Laurie Price, KIPP Academy Elementary, 928 Simpson Street, 3rd Floor, Bronx, NY 10459 
Please call Ms. Price with any questions at (718)‐943‐3737 
All received applications will be confirmed through the mail. If you do not receive written confirmation before the lottery, please contact 
Ms. Price.    

Over Æ