Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas
DISUSUN OLEH :
Romsia 1.1.20378
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006
PENGKAJIAN INTRANATAL A. DATA UMUM 1.
Initial Klien
: Ny. D
2.
Umur
: 29 thn.
3.
Alamat
: Telogosari, RT 02/IV, Semarang
4.
Agama
: Islam.
5.
Suku Bangsa
: Jawa.
6.
Status Perkawinan
7.
Pendidikan Terakhir : S1
8.
Nama Suami
: Tn. K
9.
Umur
: 34 thn.
10.
Pekerjaan
11.
Pendidikan Terakhir : STM
: Menikah.
: Swasta
B. DATA UMUM KESEHATAN
1.
TB/BB : 155 cm, 51 Kg.
2.
BB sebelum hamil : 42 Kg.
3.
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada.
4.
Obat-obatan : Vitamin dan Kalk.
5.
Alergi (obat/makanan/bhn tertentu) : Tidak ada.
6.
Eliminasi BAK : 5 kali sehari
7.
Eliminasi BAB : 1 kali sehari
8.
Pola tidur : 4 jam sehari, tidur tidak nyenyak.
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1.
Kehamilan sekarang : Tidak direncanakan
2.
Status obstetrikus : GI P0 A0 HPHT
: 28 April 2005
Usia kehamilan
: 40 Minggu
Taksiran partus
: 5 Pebruari 2005
3.
Jumlah Anak di rumah : -
4.
Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali
5.
Masalah kehamilan sebelumnya : -
6.
Masalah persalinan yang sebelumnya : -
7.
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah.
8.
Rencana KB : IUD
9.
Makanan bayi sebelumnya : -
10.
Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : -
11.
Setelah lahir siapa yang diharapkan mambantu dalam
pengasuhannya : Suami dan orang tua.
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : 10
Pebruari 2006 jam 11.00 WIB.
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatan) : 2x /30 s
Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 12-12-11
frekuensi : 140 x / menit.
Pemeriksaan fisik : Kenaikan BB selama kehamilan : 5 Kg TD : 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 365 o C, Pernafasan: 20x/menit Kepala dan leher : Normal Jantung : BJ I dan II murni Paru-paru : Vesikuler Payudara : Membesar, puting datar. Abdomen : - Inspeksi : Membesar - Palpasi : TFU 27 cm, teraba datar dan lunak, letak kepala puka, teraba bagian kecil sebelah kiri, presentasi bawah kepala, turunnya kepala 4/5 - Auskultasi : DJJ 140, - VT : Pembukaan 1, KK + , portio retro, tebal
- His : Teratur 10 2 X lama 30, kontraksi kuat
Ekstremitas : Tidak ada oedem, reflek patela positif. Pemeriksaan dalam pertama : jam 17.00 WIB, oleh Bidan Novi
dibantu Coas Sintia, hasil pembukaan 1 cm.
Ketuban : Pecah jam 19.00 WIB, Saat kencing ibu tidak
bilang
E. DATA PSIKOLOGIS 1.
Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp 700.000,00
2.
Perasaan klien terhadap kehamilan : Senang, walaupun kehamilan
tidak direncanakan.
3.
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang.
4.
Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Kakak kandung (10
thn) tidak merasa tersaingi oleh kelahiran adiknya
LAPORAN PERSALINAN
1.
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 10 Pebruari 2006, jam: 17.00 WIB
TD: 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu : 365 o C,
Pernafasan: 20x/menit Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU : 27 cm, letak kepala
puka, penurunan kepala 4/5
Hasil pemeriksa dalam : Pembukaan 1 cm, KK belum pecah,
menonjol, portio retro
Persiapan perineum : Membersihkan perineum.
Dilakukan huknah : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir kecoklatan
Perdarahan pervaginam : Lendir darah.
Kontraksi uterus : 10 2x lama 30
Denyut jantung janin : 140x/menit, kuat.
Status janin : Hidup, jumlah 1, sehat
2. KALA I
KALA PERSALINAN
Mulai persalinan tanggal : 10 Desember 2005, jam 17.00 WIB
Bonding ibu dan bayi : Anak dipeluk ibu segera setelah lahir.
Tindakan : Menyusukan bayi pada ibu
3.
BAYI 1.
Bayi lahir : Tanggal 10 Pebruari 2006, jam 20.03 WIB
2.
Jenis kelamin : Perempuan.
3.
Nilai AFGAR : 8-9-10
4.
BB/PP bayi : 2900 gr, 47 cm.
5.
Karakteristik bayi : Sehat.
6.
Lingkar kepala : 32 cm.
7.
Kaput suksedaneum (-), Cephalhematom (-).
8.
Suhu : 365 o C
9.
Anus : Berlubang.
10.
Perawatan tali pusat : Ditutup kasa kering.
11.
Perawatan mata : Dilap kasa kering
SYAIR OBSTETRI
Nama Klien
: Ny. D
Status Obstetric
: GI P0 A0
Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang
TANGGAL/JAM 10 Pebruari 2006 17.00 WIB
KETERANGAN Klien datang dengan GIIPI A0, H: 40 Minggu TD: 120/90 mmHg, N: 80x/menit, TFU: 27 cm, letak kepala puka, kepala turun 4/5 , DJJ + 12-12-11
17.10 WIB
VT : Portio retro, tebal, agak kaku, diameter servik1 jari
longgar, KK +
19.45 WIB
PPV : lendir kecoklatan, His + tiap 5 lama 30
Tanda kala II: dorongan anak, tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka, kepala tampak di vulva, ketuban sudah pecah saat ibu BAK pada jam 19.00 WIB tapi tidak bilang.
20.03 WIB
Implementasi: memimpin meneran.
Telah lahir spontan bayi perempuan, rangsang taktil baru menangis.
20.10 WIB
Implementasi: injeksi oksitosin 1 mg
Plasenta lahir spontan, lengkap,
kotiledon
lengkap,
perineum ruptur, inj lidokain 1 amp, jahit jelujur 30 cm
TD: 100/70 mmHg, N: 82x/menit, S :
365 o
C, BB bayi: 2900
gr, PB bayi: 47 cm, Lingkar kepala 32 cm, Lingkar dada 31
cm, UC keras, 2 jari di bawah pusat, perdarahan 230 cc
ANALISA DATA Nama Klien
: Ny. D
Umur
: 29 thn.
No 1
Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang
Tgl/Jam Kala I
DS :
Data Fokus
10 Peb 2006
Klien mengatakan nyeri nyeri
J. 17.00 WIB
pada
pinggang
belakang,
Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman b.d
penekanan
bagian jaringan dan saraf
perut
terasa
kenceng kenceng Pasien mengatakan skala nyeri 7 DO : Ekspresi wajah tegang menahan nyeri HIS teratur 10 2X lama 30 Nyeri datang hanya saat 2
Kala II
ada HIS DS : Klien mengatakan
Resiko tinggi gangguan
10 Peb 2006
kenceng - kenceng dan
pertukaran gas ( pada
J. 19.45 WIB
ingin mengejan
janin ) b.d penekanan
DO :
pada kepala, penurunan
Klien tampak
kesakitan dan ingin
mengejan
perfusi plasenta
Pembukaan 10 cm, tampak vulva dan anus menonjol, perineum menonjol
10 Peb 2006 J. 20.00 WIB
Keletihan b.d DS : Klien mengatakan lelah dan ingin
peningkatan kebutuhan penggunaan energi
istirahat 3
Kala III
DO : Klien tampak lemas
DS : Klien mengatakan
Resiko tinggi infeksi b.d
10 Peb 2006
daerah jalan lahir
trauma
J.20.10 WIB
terasa perih
perineum
jaringan
DO : Vulva kotor karena
darah, terdapat jahitan 4
Kala IV
jelujur 30 cm DS : Klien mengatakan
10 Peb 2006 J. 20.35 WIB
haus dan ingin minum
Resiko tinggi kekurangan
volume
cairan
b.d
DO :
kehilangan cairan secara
Klien tampak kehausan
aktif
Klien banyak mengeluarkan keringat TD : 100/70 mmHg, N : 80x/menit Perdarahan kala I 30 cc Perdarahan kala II 100 cc Perdarahan kala III 100cc Perdarahan kala IV 20 cc
RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien
: Ny. D
Umur
: 29 thn.
DP 1
Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang
Tgl/Jam 10 Peb 2006
Tujuan Setelah dilakukan tindakan
Intervensi Kaji skala nyeri pasien
J. 17.10 WIB
keperawatan selama 1x24
Beri penjelasan bahwa
jam, klien dapat beradaptasi
nyeri
dengan nyeri
adalah fisiologis
KH :
Ajari
Klien mengatakan nyeri
dapat berkurang nyeri
bagian
dari
persalinan
dialami
pasien
teknik
penghilang (distraksi,
Klien dapat menyadari
bahwa
yang
nyeri relaksasi,
massage punggung)
sebagai Libatkan proses dalam
keluarga memberi
dukungan dan anjurkan
suami
untuk
mendampingi 2
diberi
selama
proses persalinan tindakan Monitor DJJ janin
10 Peb 2006
Setelah
J. 19.50 WIB
keperawatan selama 1x30 Monitor tanda tanda
menit, tidak terjadi tali pusat menumbung gangguan pertukaran gas Monitor pernafasan KH : DJJ normal (120160x/menit)
klien Pimpin meneran
klien
untuk
Ttd
10 Peb 2006
Setelah dilakukan tindakan Kaji tingkat keletihan
J. 20.05 WIB keperawatan selama 1x30
menit,
keletihan
klien
pasien Beri minum susu untuk
berkurang
menambah energi
KH :
Anjurkan klien untuk
Klien terlihat lebih tenang
rileks
Klien tampak rileks
menghirup udara lebih
Klien dapat beristirahat
panjang
dengan
Dekatkan klien
bayi
agar
pada segera
disusui Anjurkan
keluarga
terutama suami untuk
4
10 Peb 2006
menemani klien Setelah dilakukan tindakan Kaji kebersihan daerah
J. 20.15 WIB
keperawatan selama 1x24
genetalia
jam, infeksi tidak terjadi
Bersihkan perineum
KH :
Pasang pembalut dan
Perineum
bersih
dan
terawat
anjurkan klien untuk
sering
Tidak ada tanda tanda
infeksi pada perineum
mengganti
pembalut jika di rumah
Ajarkan
klien
menjaga 5
untuk
kebersihan
10 Peb 2006
perineum Setelah dilakukan tindakan Tempatkan klien dalam
J. 20.40 WIB
keperawatan selama 1x24
posisi
jam,
rekumbent
tidak
terjadi
kekurangan volume cairan
KH : Turgor kulit baik
Catat
dorsal tinggi
fundus
uteri tiap 15 menit dan
Tanda tanda vital dalam
batas normal : TD : 110/70 130/90 mmHg N : 60-88 x/menit S
: 360-370 C
RR : 18-24 x/menit
konsistensinya Massase fundus uteri bila lunak Kaji vesika urinaria Kaji lochea, jumlah, warna
dan
konsistensinya Monitor
vital
sign,
turgor kulit, membran
mukosa Berikan minum untuk mengganti cairan yang hilang
CATATAN KEPERAWATAN Nama Klien
: Ny. D
Umur
: 29 Th
DP 1
Tgl/Jam 10 Peb 2006 J. 17.15 WIB
Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang
Implementasi Mengkaji skala nyeri S :
Klien
pasien Memberi bahwa
Evaluasi
penjelasan
dialami adalah fisiologis
Mengajari pasien teknik
dalam
skala
mengatakan nyeri
turun
menjadi 5
relaksasi, Klien menarik nafas
massage punggung) Melibatkan
nyeri berkurang
nyeri O :
penghilang (distraksi,
mengatakan
yang Klien
nyeri
Ttd
keluarga
panjang saat terasa
nyeri
memberi Ekspresi
dukungan dan anjurkan
suami mendampingi proses persalinan
wajah
tampak lebih tenang
untuk Suami mendampingi
selama
klien selama proses
kelahiran A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi : Ingatkan
teknik
relaksasi dan massase
saat terasa nyeri
10 Peb 2006
Memonitor DJJ janin
J. 19.55 WIB
Memonitor tanda
O: pusat DJJ 140 X/menit
tanda
tali
Denyut
menumbung Memonitor
S:-
pernafasan
nadi
ibu
80x/menit, TD 100/70 mmHg, Suhu 37o C,
klien Memimpin klien untuk
Pernafasan 20x/menit Tali
meneran
pusat
tidak
menumbung/
tidak
teraba A: Masalah teratasi P: Intevensi
sudah
maksimal 3
10 Peb 2006 J. 20.05 WIB
Mengkaji
tingkat S :
keletihan klien
Klien
Memberi minum susu
untuk menambah energi Menganjurkan untuk
rileks
letih berkurang O:
klien Klien dengan
mengatakan
minum
teh
manis hangat
menghirup udara lebih Klien tampak rileks
panjang Mendekatkan bayi pada klien agar segera disusui
Suami mendampingi klien A:
Menganjurkan keluarga Masalah teratasi
terutama suami untuk P : menemani klien
Lanjutkan intervensi : Anjurkan klien untuk
menghemat ennergi 4
10 Peb 2006 J. 20.20 WIB
Mengkaji
kebersihan S : Klien
daerah genetalia Membersihkan perineum
mengatakan
nyaman
pembalut O : dan anjurkan klien untuk Tak
Memasang sering
mengganti
pembalut jika di rumah
Mengajarkan
klien
ada
REEDA, rubra,
tanda lochea
bau
khas,
pembalut bersih
tampak menjaga Klien memperhatikan cara kebersihan perineum untuk
perwataan
luka
perineum A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi : Motivasi klien untuk melakukan perawatan 5
10 Peb 2006 J. 20.45 WIB
perineum di rumah Menempatkan dalam
posisi
klien S : dorsal Klien
rekumbent
mengatakan
lemas
Mencatat tinggi fundus O :
uteri tiap 15 menit dan Membran konsistensinya
mukosa
lembab
Memassase fundus uteri Turgor kulit kembali
bila lunak Mengkaji vesika urinaria
< 3 detik TD 100/70 mmHg,
Mengkaji jumlah,
Nadi 80x/menit, Suhu
lochea, warna
37o
dan
C,
Pernafasan
22x/menit
konsistensinya
Memonitor vital sign, Perdarahan kala I 30
turgor kulit, membran
cc, Perdarahan kala II
mukosa
100 cc, Perdarahan
Memberikan
kala III 100cc,
minum
untuk mengganti cairan
Perdarahan kala IV
yang hilang
20 cc Klien minum habis 1000cc A: Masalah
teratasi
sebagian P: Lanjutkan intervensi : Pantau output
input
dan
LEMBAR PENGESAHAN Laporan ini telah diterima dan disahkan pada :
Hari/Tanggal : Tempat: Ruang B3 Obstetri RSDK Semarang
Pembimbing Klinik
Mahasiswa Praktikan
_________________
__________________
Mengetahui Pembimbing Akademik,
____________________
Dokumen Serupa dengan Laporan Kasus Intranatal Romshea
