Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PERSALINAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN APN


DI RUANG B3 OBSTETRI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :

Romsia
1.1.20378

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG


POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006

PENGKAJIAN INTRANATAL
A. DATA UMUM
1.

Initial Klien

: Ny. D

2.

Umur

: 29 thn.

3.

Alamat

: Telogosari, RT 02/IV, Semarang

4.

Agama

: Islam.

5.

Suku Bangsa

: Jawa.

6.

Status Perkawinan

7.

Pendidikan Terakhir : S1

8.

Nama Suami

: Tn. K

9.

Umur

: 34 thn.

10.

Pekerjaan

11.

Pendidikan Terakhir : STM

: Menikah.

: Swasta

B. DATA UMUM KESEHATAN


1.

TB/BB : 155 cm, 51 Kg.

2.

BB sebelum hamil : 42 Kg.

3.

Masalah kesehatan khusus : Tidak ada.

4.

Obat-obatan : Vitamin dan Kalk.

5.

Alergi (obat/makanan/bhn tertentu) : Tidak ada.

6.

Eliminasi BAK : 5 kali sehari

7.

Eliminasi BAB : 1 kali sehari

8.

Pola tidur : 4 jam sehari, tidur tidak nyenyak.

C. DATA UMUM KEBIDANAN


1.

Kehamilan sekarang : Tidak direncanakan

2.

Status obstetrikus : GI P0 A0
HPHT

: 28 April 2005

Usia kehamilan

: 40 Minggu

Taksiran partus

: 5 Pebruari 2005

3.

Jumlah Anak di rumah : -

4.

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali

5.

Masalah kehamilan sebelumnya : -

6.

Masalah persalinan yang sebelumnya : -

7.

Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah.

8.

Rencana KB : IUD

9.

Makanan bayi sebelumnya : -

10.

Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : -

11.

Setelah lahir siapa yang diharapkan mambantu dalam


pengasuhannya : Suami dan orang tua.

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : 10


Pebruari 2006 jam 11.00 WIB.

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,


kekuatan) : 2x /30 s

Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 12-12-11


frekuensi : 140 x / menit.

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 5 Kg
TD : 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 365 o C,
Pernafasan: 20x/menit
Kepala dan leher : Normal
Jantung : BJ I dan II murni
Paru-paru : Vesikuler
Payudara : Membesar, puting datar.
Abdomen :
- Inspeksi : Membesar
- Palpasi : TFU 27 cm, teraba datar dan lunak, letak kepala
puka, teraba bagian kecil sebelah kiri, presentasi bawah
kepala, turunnya kepala 4/5
- Auskultasi : DJJ 140,
- VT : Pembukaan 1, KK + , portio retro, tebal

- His : Teratur 10 2 X lama 30, kontraksi kuat


Ekstremitas : Tidak ada oedem, reflek patela positif.
Pemeriksaan dalam pertama : jam 17.00 WIB, oleh Bidan Novi

dibantu Coas Sintia, hasil pembukaan 1 cm.


Ketuban : Pecah jam 19.00 WIB, Saat kencing ibu tidak

bilang

E. DATA PSIKOLOGIS
1.

Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp 700.000,00

2.

Perasaan klien terhadap kehamilan : Senang, walaupun kehamilan


tidak direncanakan.

3.

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang.

4.

Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Kakak kandung (10


thn) tidak merasa tersaingi oleh kelahiran adiknya

LAPORAN PERSALINAN

1.

PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : 10 Pebruari 2006, jam: 17.00 WIB

TD: 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu : 365 o C,


Pernafasan: 20x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU : 27 cm, letak kepala

puka, penurunan kepala 4/5


Hasil pemeriksa dalam : Pembukaan 1 cm, KK belum pecah,

menonjol, portio retro

Persiapan perineum : Membersihkan perineum.

Dilakukan huknah : Tidak

Pengeluaran pervaginam : Lendir kecoklatan

Perdarahan pervaginam : Lendir darah.

Kontraksi uterus : 10 2x lama 30

Denyut jantung janin : 140x/menit, kuat.

Status janin : Hidup, jumlah 1, sehat

2.
KALA I

KALA PERSALINAN

Mulai persalinan tanggal : 10 Desember 2005, jam 17.00 WIB

Tanda dan gejala : Kenceng-kenceng, nyeri.

TD: 120/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu: 365 o C, Pernafasan:


20x/menit

Lama Kala I : 2 jam 45 menit

Keadaan psikososial : Cemas

Kebutuhan khusus klien : Tidak ada

Tindakan : Counter pressure, relaksasi nafas dalam.

Pengobatan : Tidak ada.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN


Tanggal/jam
15 Desember 2005

Kontraksi Uterus

17.00 WIB

Sering, 10 2x

DJJ
140 kali/menit

lama 30
18.00 WIB

Teratur, 10 3x

140kali/menit

lama 45
18.30 WIB

Teratur, 10 3x

140kali/menit

lama 45
19.00 WIB

Teratur, 10 3x

140 kali/menit

lama 45
KALA II

Mulai tanggal : 10 Pebruari 2006, jam 19.45 WIB

Lama kala : 7 menit.

Ket.

Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur,
his kuat, perineum menonjol.

Jelaskan upaya meneran : Meneran jika ada his.

Keadaan psikososial : gelisah, merasa kesakitan, lemah.

Tindakan : Mengatur posisi dorsal rekumben.

CATATAN KELAHIRAN:

Bayi lahir : jam 20.03 WIB

Nilai AFGAR : 8.9.10

Perineum : ruptur

Bonding ibu dan bayi : Bayi langsung dipeluk oleh ibu.

TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 37o C, Pernafasan


20x/menit

Pengobatan : Tidak ada

KALA III

Tanda dan gejala : Kontraksi uterus kuat

Plasenta lahir : jam 20.10 WIB.

Cara lahir plasenta : Spontan.

Karakteristik plasenta :
Ukuran: P; 25 cmm, L; 18 cm, T; 3 cm

Panjang tali pusat : 42 cm.

Pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena

Kelainan : Tidak ada.

Perdarahan : 230 ml, merah segar.

Keadaan psikososial : Lega, senang, masih merasa perih.

Kebutuhan khusus klien : Tidak ada.

Tindakan : Masase fundus, jahit jelujur 30 cm

Pengobatan : Oksitosin 1 amp IM, Lidokain 1 ampul

KALA IV

Mulai jam : 20.35 WIB

TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 37o C, Pernafasan


22x/menit.

Keadaan uterus : Kontraksi kuat

Perdarahan : Sedikit, merah segar.

Bonding ibu dan bayi : Anak dipeluk ibu segera setelah lahir.

Tindakan : Menyusukan bayi pada ibu

3.

BAYI
1.

Bayi lahir : Tanggal 10 Pebruari 2006, jam 20.03 WIB

2.

Jenis kelamin : Perempuan.

3.

Nilai AFGAR : 8-9-10

4.

BB/PP bayi : 2900 gr, 47 cm.

5.

Karakteristik bayi : Sehat.

6.

Lingkar kepala : 32 cm.

7.

Kaput suksedaneum (-), Cephalhematom (-).

8.

Suhu : 365 o C

9.

Anus : Berlubang.

10.

Perawatan tali pusat : Ditutup kasa kering.

11.

Perawatan mata : Dilap kasa kering

SYAIR OBSTETRI

Nama Klien

: Ny. D

Status Obstetric

: GI P0 A0

Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang

TANGGAL/JAM
10 Pebruari 2006
17.00 WIB

KETERANGAN
Klien datang dengan GIIPI A0, H: 40 Minggu
TD: 120/90 mmHg, N: 80x/menit, TFU: 27 cm, letak kepala
puka, kepala turun 4/5 , DJJ + 12-12-11

17.10 WIB

VT : Portio retro, tebal, agak kaku, diameter servik1 jari


longgar, KK +

19.45 WIB

PPV : lendir kecoklatan, His + tiap 5 lama 30


Tanda kala II: dorongan anak, tekanan anus, perineum
menonjol, vulva membuka, kepala tampak di vulva, ketuban
sudah pecah saat ibu BAK pada jam 19.00 WIB tapi tidak
bilang.

20.03 WIB

Implementasi: memimpin meneran.


Telah lahir spontan bayi perempuan, rangsang taktil baru
menangis.

20.10 WIB

Implementasi: injeksi oksitosin 1 mg


Plasenta lahir spontan, lengkap,

kotiledon

lengkap,

perineum ruptur, inj lidokain 1 amp, jahit jelujur 30 cm


TD: 100/70 mmHg, N: 82x/menit, S :

365 o

C, BB bayi: 2900

gr, PB bayi: 47 cm, Lingkar kepala 32 cm, Lingkar dada 31


cm, UC keras, 2 jari di bawah pusat, perdarahan 230 cc

ANALISA DATA
Nama Klien

: Ny. D

Umur

: 29 thn.

No
1

Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang

Tgl/Jam
Kala I

DS :

Data Fokus

10 Peb 2006

Klien mengatakan nyeri nyeri

J. 17.00 WIB

pada

pinggang

belakang,

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman
b.d

penekanan

bagian jaringan dan saraf

perut

terasa

kenceng kenceng
Pasien mengatakan skala
nyeri 7
DO :
Ekspresi wajah tegang
menahan nyeri
HIS teratur 10 2X lama
30
Nyeri datang hanya saat
2

Kala II

ada HIS
DS : Klien mengatakan

Resiko tinggi gangguan

10 Peb 2006

kenceng - kenceng dan

pertukaran gas ( pada

J. 19.45 WIB

ingin mengejan

janin ) b.d penekanan

DO :

pada kepala, penurunan


Klien tampak

kesakitan dan ingin


mengejan

perfusi plasenta

Pembukaan 10 cm,
tampak vulva dan anus
menonjol, perineum
menonjol

10 Peb 2006
J. 20.00 WIB

Keletihan b.d
DS : Klien mengatakan
lelah dan ingin

peningkatan kebutuhan
penggunaan energi

istirahat
3

Kala III

DO : Klien tampak lemas


DS : Klien mengatakan

Resiko tinggi infeksi b.d

10 Peb 2006

daerah jalan lahir

trauma

J.20.10 WIB

terasa perih

perineum

jaringan

DO : Vulva kotor karena


darah, terdapat jahitan
4

Kala IV

jelujur 30 cm
DS : Klien mengatakan

10 Peb 2006
J. 20.35 WIB

haus dan ingin minum

Resiko tinggi kekurangan


volume

cairan

b.d

DO :

kehilangan cairan secara

Klien tampak kehausan

aktif

Klien banyak
mengeluarkan keringat
TD : 100/70 mmHg,
N : 80x/menit
Perdarahan kala I 30 cc
Perdarahan kala II 100 cc
Perdarahan kala III 100cc
Perdarahan kala IV 20 cc

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien

: Ny. D

Umur

: 29 thn.

DP
1

Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang

Tgl/Jam
10 Peb 2006

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
Kaji skala nyeri pasien

J. 17.10 WIB

keperawatan selama 1x24

Beri penjelasan bahwa

jam, klien dapat beradaptasi

nyeri

dengan nyeri

adalah fisiologis

KH :

Ajari

Klien mengatakan nyeri


dapat berkurang
nyeri

bagian

dari

persalinan

dialami

pasien

teknik

penghilang
(distraksi,

Klien dapat menyadari


bahwa

yang

nyeri
relaksasi,

massage punggung)

sebagai Libatkan
proses
dalam

keluarga
memberi

dukungan dan anjurkan


suami

untuk

mendampingi
2

diberi

selama

proses persalinan
tindakan Monitor DJJ janin

10 Peb 2006

Setelah

J. 19.50 WIB

keperawatan selama 1x30 Monitor tanda tanda


menit,
tidak
terjadi
tali pusat menumbung
gangguan pertukaran gas
Monitor
pernafasan
KH :
DJJ normal (120160x/menit)

klien
Pimpin
meneran

klien

untuk

Ttd

10 Peb 2006

Setelah dilakukan tindakan Kaji tingkat keletihan

J. 20.05 WIB keperawatan selama 1x30


menit,

keletihan

klien

pasien Beri minum susu untuk

berkurang

menambah energi

KH :

Anjurkan klien untuk

Klien terlihat lebih tenang

rileks

Klien tampak rileks

menghirup udara lebih

Klien dapat beristirahat

panjang

dengan

Dekatkan
klien

bayi

agar

pada
segera

disusui
Anjurkan

keluarga

terutama suami untuk


4

10 Peb 2006

menemani klien
Setelah dilakukan tindakan Kaji kebersihan daerah

J. 20.15 WIB

keperawatan selama 1x24

genetalia

jam, infeksi tidak terjadi

Bersihkan perineum

KH :

Pasang pembalut dan

Perineum

bersih

dan

terawat

anjurkan klien untuk


sering

Tidak ada tanda tanda


infeksi pada perineum

mengganti

pembalut jika di rumah


Ajarkan

klien

menjaga
5

untuk

kebersihan

10 Peb 2006

perineum
Setelah dilakukan tindakan Tempatkan klien dalam

J. 20.40 WIB

keperawatan selama 1x24

posisi

jam,

rekumbent

tidak

terjadi

kekurangan volume cairan


KH :
Turgor kulit baik

Catat

dorsal
tinggi

fundus

uteri tiap 15 menit dan

Tanda tanda vital dalam


batas normal :
TD : 110/70 130/90 mmHg
N : 60-88 x/menit
S

: 360-370 C

RR : 18-24 x/menit

konsistensinya
Massase fundus uteri
bila lunak
Kaji vesika urinaria
Kaji lochea, jumlah,
warna

dan

konsistensinya
Monitor

vital

sign,

turgor kulit, membran


mukosa
Berikan minum untuk
mengganti cairan yang
hilang

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien

: Ny. D

Umur

: 29 Th

DP
1

Tgl/Jam
10 Peb 2006
J. 17.15 WIB

Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang


Implementasi
Mengkaji skala nyeri S :

Klien

pasien
Memberi
bahwa

Evaluasi

penjelasan

dialami adalah fisiologis


Mengajari pasien teknik

dalam

skala

mengatakan
nyeri

turun

menjadi 5

relaksasi, Klien menarik nafas

massage punggung)
Melibatkan

nyeri berkurang

nyeri O :

penghilang
(distraksi,

mengatakan

yang Klien

nyeri

Ttd

keluarga

panjang saat terasa


nyeri

memberi Ekspresi

dukungan dan anjurkan


suami
mendampingi
proses persalinan

wajah

tampak lebih tenang

untuk Suami mendampingi


selama

klien selama proses


kelahiran
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
Ingatkan

teknik

relaksasi dan massase


saat terasa nyeri

10 Peb 2006

Memonitor DJJ janin

J. 19.55 WIB

Memonitor
tanda

O:
pusat DJJ 140 X/menit

tanda

tali

Denyut

menumbung
Memonitor

S:-

pernafasan

nadi

ibu

80x/menit, TD 100/70
mmHg, Suhu 37o C,

klien
Memimpin klien untuk

Pernafasan 20x/menit
Tali

meneran

pusat

tidak

menumbung/

tidak

teraba
A:
Masalah teratasi
P:
Intevensi

sudah

maksimal
3

10 Peb 2006
J. 20.05 WIB

Mengkaji

tingkat S :

keletihan klien

Klien

Memberi minum susu


untuk menambah energi
Menganjurkan
untuk

rileks

letih berkurang
O:

klien Klien
dengan

mengatakan

minum

teh

manis hangat

menghirup udara lebih Klien tampak rileks


panjang
Mendekatkan bayi pada
klien agar segera disusui

Suami mendampingi
klien
A:

Menganjurkan keluarga Masalah teratasi


terutama suami untuk P :
menemani klien

Lanjutkan intervensi :
Anjurkan klien untuk

menghemat ennergi
4

10 Peb 2006
J. 20.20 WIB

Mengkaji

kebersihan S :
Klien

daerah genetalia
Membersihkan perineum

mengatakan

nyaman

pembalut O :
dan anjurkan klien untuk Tak

Memasang
sering

mengganti

pembalut jika di rumah


Mengajarkan

klien

ada

REEDA,
rubra,

tanda
lochea

bau

khas,

pembalut bersih

tampak
menjaga Klien
memperhatikan cara
kebersihan perineum
untuk

perwataan

luka

perineum
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
Motivasi klien untuk
melakukan perawatan
5

10 Peb 2006
J. 20.45 WIB

perineum di rumah
Menempatkan
dalam

posisi

klien S :
dorsal Klien

rekumbent

mengatakan

lemas

Mencatat tinggi fundus O :


uteri tiap 15 menit dan Membran
konsistensinya

mukosa

lembab

Memassase fundus uteri Turgor kulit kembali


bila lunak
Mengkaji vesika urinaria

< 3 detik
TD 100/70 mmHg,

Mengkaji
jumlah,

Nadi 80x/menit, Suhu

lochea,
warna

37o

dan

C,

Pernafasan

22x/menit

konsistensinya

Memonitor vital sign, Perdarahan kala I 30


turgor kulit, membran

cc, Perdarahan kala II

mukosa

100 cc, Perdarahan

Memberikan

kala III 100cc,

minum

untuk mengganti cairan

Perdarahan kala IV

yang hilang

20 cc
Klien minum habis
1000cc
A:
Masalah

teratasi

sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
Pantau
output

input

dan

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini telah diterima dan disahkan pada :

Hari/Tanggal :
Tempat: Ruang B3 Obstetri RSDK Semarang

Pembimbing Klinik

Mahasiswa Praktikan

_________________

__________________

Mengetahui
Pembimbing Akademik,

____________________