Captulo: MEDICINA
Separata N 59
Lima Per, Febrero 2006
PREGUNTAS
1.- Embarazo Post-trmino es sinnimo de:
a) Embarazo prolongado
b) Post madurez
c) Dismadurez
d) Hipermadurez
e) a+b
2.- Son factores relacionados con la prolongacin del embarazo los siguientes,
exepto:
a) Insuficiencia placentaria
b) Rotura prematura de membranas
c) Insuficiencia adenocortical fetal
d) Ovulacin e implantacin retardada
e) Malformaciones congnitas
3.- Los signos ecogrficos que confirman el diagnstico de embarazo prolongado
son, excepto:
a) Placenta grado IIIb
b) Presencia de Movimientos Respiratorios
c) Lquido amnitico disminuido
d) Macrosoma fetal simtrica
e) Movimientos fetales disminuidos o ausentes
4.- Gestante que acude a CPN por sospecha de prolongacin de su embarazo,
sensacin de disminucin de movimientos fetales y contracciones uterinas
irregulares; con antecedente de intervalo gensico corto y quedar nuevamente
embarazada sin haber reiniciado su menstruacin. Ultimo parto hace 18
meses. Edad gestacional por controles ecogrficos seriados: 41 semanas. No
refiere sntomas relacionados con trabajo de parto. Al examen fsico: AU: 38
cm., feto en LCI, LCF 128 lat/min. DU ausente. Tacto vaginal: cervix central,
blando de 1 cm de largo, OE y OI entreabierto, polo ceflico en -2. Pruebas de
Bienestar fetal: Ecografia: Placenta IIIc, ILA < 4, TNS dudoso y TS negativo.
El manejo sera:
a) Hospitalizacin y Conducta expectante
b) Hospitalizacin e induccin/acentuacin del trabajo de parto
c) Hospitalizacin y Cesrea
d) Control ambulatorio y repetir pruebas de bienestar fetal en 72 horas.
e) Control ambulatorio y citarla en 7 das.
INTRODUCCIN:
Embarazo con Amenorrea Prolongada :
Captulo de obstetricia que, a pesar de haber sido reconocido desde hace siglos,
an plantea mltiples dilemas en cuanto a: terminologa, diagnstico,
etiopatogenia, evolucin, riesgos perinatales y manejo.
Por lo anterior, existe gran confusin en los trminos embarazo prolongado,
postmadurez, postdatismo, dismadurez, postrmino e hipermadurez, que se han
utilizado indistintamente; lo que ha hecho que en la prctica diaria dichos
trminos sean utilizados como sinnimos por gran cantidad de mdicos e,
incluso, en muchos reportes calificados como cientficos.
Por anterior es importante diferenciar entre grado de madurez fetal y duracin del
embarazo, porque nios posmaduros o dismaduros pueden nacer con todos los
estigmas clsicos a cualquier edad gestacional.
DEFINICIN
FIGO: Embarazo que rebasa las 42 semanas de amenorrea (294 das) calculadas
a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin. (Ginebra, 1958).
HISTORIA
Una breve resea histrica nos conduce a las mismas preocupaciones actuales
frente a estas circunstancias.por lo que un recuento de los hechos mas
significativos nos conducirn a una mejor comprensin de esta entidad nosolgica
y su relacin con la afectacin del estado fetal.
Cellius Aulus (130 D.C.): propuso por primera vez la posibilidad de que el embarazo
podra sufrir una prolongacin y el emperador romano Adriano (76 - 138 DC)
consider que el lmite para la paternidad legal era de 11 meses.
La Suprema Corte de Friedland, en 1634, consider legales a los nios nacidos hasta
el da 333 despus de la muerte del esposo.
Ballantyne (1902): seal el efecto desfavorable que la gestacin prolongada ejerce
sobre producto de la concepcin, haciendo notar que: son de peso y talla superiores
al promedio, presentan piel seca y escamosa, uas largas y osificacin avanzada del
crneo, lquido amnitico escaso y con frecuencia contiene meconio, riesgo mayor de
muerte y traumatismo durante el nacimiento.
Bossi (1907): describe que dichos fetos presentaban escaso panculo adiposo y
tienen un peso menor que el que corresponde a su longitud.
Runge (1939): propone un mtodo para el reconocimiento de este cuadro antes del
nacimiento basndose en: la disminucin del permetro abdominal materno
ocasionado por el escaso lquido amnitico, atribuyendo las alteraciones del producto
a un estado de insuficiencia placentaria en sus funciones de transporte de oxgeno y
de otras sustancias, aunque no aport pruebas para fundamentar su teora.
La Ley Civil Holandesa en 1950 consider duracin mxima del embarazo como de
300 das.
Clifford propone el trmino de postmadurez al estudiar 46 productos con
caractersticas similares entre s, dando especial significacin al LA amarillo brillante
y a los ndices de morbilidad mayores.
Sjostodet (1957): propone que el trmino postmadurez se sustituya por el de
dismadurez, ya que cambios atribuidos a insuficiencia placentaria no son de
ninguna manera caractersticos de los productos con gestacin prolongada, aunque
en ellos se presenten con mayor frecuencia.
Grewald (1963): hace notar que sndrome de insuficiencia placentaria no sucede
bruscamente, sino que se instala de manera paulatina y que su inicio vara de unos
casos a otros. Propone que dicho sndrome se correlaciona con su duracin,
FRECUENCIA
Por lo expresado lneas arriba, la Frecuencia depender de la definicin del
concepto prolongacin del embarazo y del mtodo utilizado para calcular la
E.G., debiendo admitir que el clculo de la duracin del embarazo
posmenstruacin es mucho ms inseguro que su determinacin postovulacin.
El clculo de la EG partiendo del primer da de la FUR est sujeto a dos fuentes
de error importantes:
El nivel sociocultural de nuestra poblacin en general que no permite la obtencin de
datos fidedignos acerca del ltimo periodo menstrual y,
Considerar que el embarazo se inicia el da de la ovulacin, mismo que con
frecuencia es tardo y da lugar a embarazos prolongados en ms de la mitad de los
casos.
Estas dos razones han ocasionado que ndices de embarazo prolongado varen
desde 1.5% hasta 12.7% segn los diversos reportes de la literatura.
ETIOLOGIA
En la actualidad an no se han definido los episodios que determinan el
desencadenamiento del trabajo de parto a trmino, mucho menos pueden
definirse las causas que prolongan la gestacin. Al parecer, en el comienzo y
mantenimiento del trabajo de parto intervienen varios mecanismos y la
contribucin de cada uno en la gnesis del mismo vara segn las circunstancias
individuales.
Los mecanismos ms frecuentes relacionados al desencadenamiento del parto
son:
1. Aumento de secrecin de oxitocina por la neurohipfisis.
2. Aumento de irritacin mecnica de las fibras miometriales por distensin.
3. Disminucin de progesterona con aumento de estrgenos y mayor excitabilidad
miometrial.
4. Aumento en secrecin local de transmisores alfa adrenrgicos, colinrgicos y
prostaglandinas E y F, sustancias todas ellas con potencial oxitcico.
5. Disminucin de la actividad de receptores uterinos alfa vasculares, que determinan
disminucin del flujo sanguneo uterino.
6. Aumento en la liberacin de bradicinina y otras cininas deciduales y placentarias,
sustancias que activan al miometrio.
7. Disminucin de produccin de relaxina en ovarios, decidua y placenta, situacin que
aumenta la contractilidad miometrial.
8. Secrecin de adeno-corticosteroides fetales.
9. Aumento en cantidad de infartos placentarios y fibrilacin de los mismos que
determinan una reaccin de cuerpo extrao.
? Insuficiencia placentaria
? Primigravidez.
? Malposicin fetal.
? Malformaciones congnitas.
? Desproporcin cfalo-plvica.
DIAGNSTICO
Se basa en el Conocimiento exacto de la edad gestacional :
Amenorrea calculada desde 1er. Da de ltimo periodo menstrual, cuando es segura y
confiable.
Examen US realizado antes de 20 semanas de amenorrea.
Historia Clnica Completa :
FUR; RC; RS; Fecha de Ovulacin.
Uso de anticonceptivos y Tipo.
Antecedentes Obsttricos : Antec. De embarazo prolongado
Examen plvico precoz
Altura uterina
Tests Inmunolgicos Tempranos : 6 Semanas.
CPN adecuado.
Auscultacin precoz de LCF con doppler.
Ecografa precoz: visualizac. embrin activo entre 16 y 28 s.
Percepcin de los primeros movimientos fetales.
MANEJO
Iniciar evaluacin de CONDICIN FETAL a las 41 sem.: NST, AMCP, US. y Evaluar
CONDICIONES CERVICALES.
CONDUCTA
Existen dos escuelas para el manejo del embarazo prolongado:
La europea (particularmente en Inglaterra): recomienda terminacin del embarazo a
las 42 semanas con objeto de reducir complicaciones;
La americana tiende al manejo conservador: vigilar con MEF antes y durante el T. de
P. y no terminarlos solo por ser prolongados.
Cervix Maduro
Oligohidramnios Severo
Signos de Insuficiencia Placentaria
RCIU moderado a severo
Macrosomia fetal
Relacin L/E = 4/1
Creatinina en LA > 25 mg/L.
L.A.M.
Ausencia de Mov. Respiratorios fetales (eco en 24 hrs.)
NST ST Anormales
Malformaciones fetales
RIESGOS PERINATALES