Ficha de avaliao neurolgica

Dados pessoais
Miguel Santos
6 8 1954
Nome do utente: __________________________
Data nascimento___/___/___

Estado civil: ____________________________________

Sexo: M x
Casado
Regime de atendimento: Ext.

Int. x

MFR
Servio:_______
Cama:_______

Horrio de atendimento: ___________________

Data 1 sesso:___/___/___
10:30 e 14:00
7 Mai 2014
Ana Torres
Mdico responsvel: _________________________________________________
Carlos Martins
Fisioterapeuta responsvel: __________________________________________
Filipe Santos
Fisioterapeuta estagirio responsvel: __________________________________
epidural espinhal cervical espontneo C1-C6
Diagnstico clnico: Hematoma
________________________________________________

Condies scio-familiares
Ainda em idade ativa, trabalha numa escola como assistente operacional.
casado e vive com a mulher.
Em casa tem escadas entre dois andares
(Faltou perguntar hobbies)

Histria anterior
Trabalha numa escola como assistente operacional e tem inteno de voltar a trabalhar.
Foi atingido num joelho esquerdo por um coice de uma avestruz h alguns anos.

Alcoolismo crnico
o

Neuropatia alcolica (hipoestesia em meia e luva)

Trombocitopenia secundria a alcoolismo

Esplenomegalia

Cirrose heptica

HTA

Histria clnica atual

Doente de 59 anos internado por hematoma epidural espinhal cervical posterior espontneo a
28/Abr/2014 com quadro clnico de tetra parsia (grau 4+ do lado direito, grau 1 no MIE, grau 0
no MSE), tendo sido submetido a terapeutica cirurgica urgente a 28/Abr/2014 laminectomia
C3-C6 com evacuao do hematoma epidural.

Comment [U1]: Isto histria clinica

actual. Mas mesmo assim est incompleta.
Onde est a medicao e exames
complementares?

Aps contacto com o mdico assistente, foi transferido para o servio MFR a 4/Mai/2014 onde
iniciou programa de reabilitao intensivo com fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia.

Relatrio da TC e RM em anexo
Nas primeiras semanas aps a cirurgia, referia dores na regio da cicatriz que aumentavam
com o esforo a nvel da cervical e MS. (faltou aplicar EVA) Estas dores melhoraram muito
quando tirou os agrafos e da para a frente foram reduzindo at deixarem de ser incomodativas
durante o trabalho na fisioterapia.
Ainda no internamendo da neurocirurgia foi avaliado pela medicina fsica de reabilitao (MFR)
e orientado para tratamento fisitrico com fisioterapia, tendo-se objetivado melhoria parcial dos
dfices neurolgicos. Foi proposto para internamento no servio da MFR, que o doente aceitou.

Comment [U2]: Histria atual. Falta:

principais problemas, expectativas, de que
forma os sinais e sintomas que apresenta
interferem com as atividades da vida
diria, aspetos positivos dentro do quadro
clnico.
Comment [U3]: Isto histria clinica
atual.

Exame objetivo (12/Mai/2014)

O utente encontra-se em regime interno, deslocando-se ao ginsio diariamente, duas vezes
durante o dia. Encontra-se orientado no tempo e no espao, respondendo corretamente aos
comandos verbais.
Chega ao ginsio de cadeira de rodas. Os pedais da cadeira esto demasiado altos, o que lhe
aumenta a flexo do joelho e potencia a posteriorizao da plvis. Assim, apresenta-se com

Comment [U4]: Ou da anca

uma postura de flexo do tronco com inclinao direita, anteriozao da cabea e cotovelos
pousados nos apoios laterais da cadeira (o que, devido postura do tronco e plvis leva
elevao das escpulas). A posteriorizao da plvis no simtrica, sendo mais acentuada
direita.
No apresenta dfices de fora muscular nos movimentos isolados (na enfermaria, apresentou
nos primeiros dias dfice de fora, principalmente a nvel do ombro esquerdo e estabilizadores
da escpula, mas j no se nota falta de fora a este nvel).
A sensibilidade est alterada nos ps e tero distal da perna. Refere a sensao de ter uma

Comment [U5]: Esta postura influencia

o movimento dos MS. No tem projeo da
cabea frente? De que forma influencia a
atividade da core?
Comment [U6]: No acredito nisto?
Como a seletividade do movimento?

meia, alterao esta que compatvel com a neuropatia alcolica. A proprioceo a nvel do p
tambm est diminuda o que poder dificultar a estratgia da tibiotrsica.

Comment [U7]: E a marcha.

Consegue fazer a passagem da cadeira de rodas para a marquesa passando pela posio de
p, no entanto, apresenta muita instabilidade a nvel da core e MI.
Sentado na marquesa, a base de suporte assimtrica devido posteriorizao da plvis do
mais do lado direito. Esta assimetria altera a posio dos MI, estando o MID numa posio de
maior rotao externa e abduo, e altera a mecnica da musculatura da core, o que resulta
numa inclinao para a frente e para a direita do tronco superior sobre o tronco inferior e
consequente dificuldade em libertar o MSD. A mobilidade da caixa torcica reduzida
(havendo provavelmente uma influncia grande da idade neste parmetro) o que dificulta a
ativao da musculatura da core e extensores da coluna. Alm destas alteraes, o padro de
flexo do tronco leva tambm anteriorizao da cabea e desconeco dos MS com o

Comment [U8]: Tens de descrever!

tronco, sendo por isso impossvel aceder postura do utente atravs deste poonto chave sem
primeiro levar a escpula para uma posio mais ativa/coaptada.

transferencia de peso frente mais controlada e levanta-se sem se fixar com os joelhos. Em

Comment [U9]: Esta postura altera o

alinhamento chave das diferentes
estruturas interferindo com a atividade dos
APAs necessrios para a funo dos
membros. Uma vez que, interfere com a
transferncia lateral.

todo o movimento a transferncia de peso acontece sobre o MIE e a posio de p mantida

Comment [U10]: Que correo?

A passagem para a posio de p ocorre com fixao dos joelhos contra a marquesa e flexo
do tronco frente seguida de projeo do peso para trs. Depois de corrigido, consegue uma

sobre este lado com flexo lateral do tronco para o lado direito.
Quando est de p, entra em estratgia da anca e hiperextenso do joelho esquerdo. Quando
se leva a carga para o MID e se retira a hiperextenso do joelho, visivel a fraqueza nos
extensores e estabilizadores do MIE (quadricipete, mdio glteo, grande glteo). A

Comment [U11]: E de p para

sentado? E as outras atividades funcionais?
Comment [U12]: Como se comportam
os MS? Tm um movimento ativo ou
reativo?

posteriozao da plvis do lado direito acompanhada por ligeira flexo da anca e joelho, o
que retira a carga do MID. Alm disso, a flexo e inclinao do tronco, que apresenta quando
est sentado, tambm so visiveis quando est de p (a pele forma mesmo uma prega
horizontal na zona lateral direita do abdomen). A verticalidade encontra-se afetada pelo
desequilbrio muscular ao nvel da core e extensores laterais do tronco. O mesmo padro de

Comment [U13]: No cria uma

standing leg necessria para a
transferncia de carga seletiva.

flexo do tronco superior vai condicionar a ativao dos adutores das escpulas, potenciando
assim a sua descoaptao e a rotao interna dos MS. Alem disso, a cervical tambm levada
para anteriorizao por este padro de flexo. A anteriorizao da cervical, por sua vez
prejudica os movimentos da cabea, a liberdade do olhar e, consequentemente, o equilbrio.
Como seria de esperar pelas limitaes avaliadas nas posies de sentado e de p, a marcha
est bastante afetada, a propulso do lado direito acontece com estratgia da anca e
hiperextenso do joelho, pois a extenso lateral do lado esquerdo ocorre com flexo lateral do
lado direito. Isto faz com que a transferncia de peso se limite aos membros inferiores, no
havendo uma verdadeira extenso lateral do tronco. Assim, pela dificuldade em manter a
extenso do lado esquerdo, a fase de balano do lado direito rpida e ocorre com flexo
excessiva do joelho e da anca. O choque de calcanhar do lado direito acontece muitas vezes a
cruzar a linha mdia o que causa desequilbrio quando avana sobre o lado direito. A
transferencia de peso para o lado direito dificultada pelas limitaes da extenso do tronco,
extenso e abduo da anca e coaptao da escpula direita, no criando uma standing leg
estvel e tornando assim fase de balano mais dificil do lado esquerdo (o p arrasta durante
quase toda a fase de balano).

Falta o body-chart
Medidas de resultados

Comment [U14]: No entendo???

Problemas

Origem do problema

Dores espordicas no joelho

direito
Pedais da cadeira de rodas
demasiado altos
Sensibilidade superficial
alterada distalmente nos MI
Sensibilidade profunda
diminuda nos MI
Fraqueza/instabilidade ao
nvel da core
Postura com "retrao" da
musculatura envolvida na
anca direita, fazendo-a subir
em relao anca esquerda

Causadas, provavelmente, por alteraes degenerativas

anteriores leso

Fraqueza ao nvel dos

extensores e estabilizadores
dos MI mais marcada
direita; Diminuio da
extenso lateral do lado
direito
Extenso lateral do lado
esquerdo acontece com flexo
direita
Desconeco dos MS e
fraqueza dos estabilizadores
da escpula bilateralmente

n.a.

Objetivo/Interveno

Corrigir a altura dos pedais

Neuropatia perifrica decorrente do alcoolismo, poucas

perspectivas de melhoria
Causado pela leso
Causada pela leso, potenciada pelos pedais altos

Desencadear a estratgia da TT com dificuldade crescente e em vrias posies (mais

carga para cada um dos lados, um p frente, etc.)
Ativao seletiva da musculatura da core em DD e sentado, facilitao do levantarsentar simtrico e assimtrico, facilitao da extenso lateral

Causada, provavelmente, por uma postura antilgica em

resposta s dores espordicas no joelho direito. Agora
aumentada pela fraqueza ao nvel da core

Alongamento ativo da musculatura envolvida na articulao da anca; alongamento

ativo da musculatura da lombar do lado direito; facilitao da single leg stance do
lado direito com e sem hand contact

Causada pela fraqueza/instabilidade ao nvel da core e

potenciada pela postura antilgica

Facilitao da single leg stance do lado direito com e sem hand contact;
recrutamento de atividade do MSD com este em flexo e ligeira abduo
(movimento de alcance)

Causada pela fraqueza/instabilidade ao nvel da core

Facilitao da single leg stance de cada lado com e sem hand contact; recrutamento
de atividade dos MS, de p, mantendo a ativao simtrica a nvel do tronco

Causada pela fraqueza/instabilidade ao nvel da core e

potenciada pela hipercifose dorsal e pela anteriorizao da
cervical

Anteriorizao da cervical

Causada, provavelmente pelas degeneraes espectveis da

idade, mas potenciada pela fraqueza/instabilidade ao nvel da
core e pela hipercifose dorsal

Hipercifose dorsal

Causada, provavelmente pela mobilidade reduzida da caixa

torcica decorrente da idade, mas potenciada pela
fraqueza/instabilidade ao nvel da core

Facilitao do semi-passo com hand contact bilateral e estmulo para manter a

extenso da dorsal; Recrutamento de atividade de cada MS, sentado e com suporte
ao nvel do tronco e coordenada com movimento da cervical; Facilitao de
movimento da cervical isolado de outros movimentos (suporte a nvel do tronco e
MS)
Comment [U15]: Tens de explicar este
quadro???