Anda di halaman 1dari 3

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS /

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan PB Soedirman Denpasar
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN POLA ASUH TERHADAP STATUS GIZI BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SIDEMEN, KECAMATAN SIDEMEN, KABUPATEN KARANGASEM
Nomor Urut Responden
Nama Responden
Jenis Kelamin Responden
Tempat / Tanggal Lahir Responden
Alamat Lengkap Responden
No Telepon Responden
Tempat Wawancara
Tanggal Wawancara

: ___________________________________________________
:___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________

Selamat pagi / siang / sore Ibu, perkenalkan, kami mahasiswa dari Bagian IKK-IKP Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana. Bulan ini kami ditugaskan di UPT Puskesmas Sidemen untuk melakukan
penelitian mengenai gambaran pola asuh pada balita dengan gizi kurang di wilayah kerja Puskesmas
Sidemen, Kecamatan Sidemen, Kabupaten Karangasem.
Guna memperoleh data penelitian, kami memerlukan kesediaan ibu untuk menjawab beberapa
pertanyaan dari kami seputar pola asuh balita. Identitas serta hasil wawancara yang kami peroleh dari Ibu
akan kami rahasiakan dan tidak akan kami publikasikan. Kami mengharapkan bantuan dari Ibu untuk
memberikan keterangan yang cermat dan jujur. Apakah kiranya Ibu bersedia? Apakah ada pertanyaan? Jika
Ibu bersedia dan tidak ada pertanyaan lagi, saya akan mulai mewawancarai Ibu.

BAGIAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN


1. Pendidikan terakhir ibu :
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
2. Penghasilan keluarga :
Rp 1.368.275,00
< Rp 1.368.275,00
3. Pekerjaan ibu
Bekerja
Tidak bekerja
BAGIAN II. KARAKTERISTIK BALITA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS /


ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan PB Soedirman Denpasar
1.
2.
3.
4.

Jenis kelamin balita :.......(L/P)


Tanggal/bulan/tahun lahir balita :......./.................../..............
Umur balita :.................bulan
Berat badan balita :.................kg

BAGIAN III. POLA ASUH


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

PERNYATAAN
Riwayat pemenuhan nutrisi saat hamil
Ibu suka makan makanan instan (mie, sosis,
naget) selama hamil
Ibu suka minum obat yang Ibu beli diwarung
ketika Ibu sakit (pusing, demam, dll) semasa
hamil
Ibu minum-minuman softdrink (cola, dll) dan
jamu selama hamil
Praktek pemberian ASI eksklusif
Ibu memberikan ASI saja pada anak sampai usia 6
bulan
Ibu memberikan ASI setiap 2 jam pada balita Ibu
sewaktu masih bayi
Ibu memberikan susu formula kepada balita
sebelum usia 6 bulan
Ibu memberikan makanan tambahan seperti bubur
atau pisang sejak balita Ibu berumur 3 bulan
Praktek pemberian makan balita
Ibu memberikan makanan/minuman manis
sebelum balita makan makanan utama untuk
membantu anak agar mau makan
Ibu memberi balita makanan cepat saji/instan
seperti mi instan, sosis atau naget
Ibu memberikan balita Ibu nasi dengan kuah
sayur saja setiap kali makan agar mudah dicerna
Ibu memberikan susu formula jika balita Ibu sulit
dibujuk untuk makan
Ibu menghidangkan menu yang sama setiap
harinya
Rangsangan psikososial
Ibu mengajak balita makan sambil bermain agar
balita dapat menghabiskan makanannya
Ibu memerintahkan balita dengan suara keras jika
anak susah untuk makan
Praktek penyimpanan dan penyiapan
makanan
Ibu menutup rapat ketika menyimpan makanan

Selalu

Sering Kadang- Tidak


kadang pernah

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS /


ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan PB Soedirman Denpasar
agar terhindar dari udara
16. Ibu membuat nasi tim tanpa sayur agar balita Ibu
mau makan
Penerapan PHBS dalam keluarga
17. Ibu mencuci tangan dengan air saja setelah
mencebok balita usai buang air besar
18. Ibu mencuci tangan sebelum menyiapkan
makanan untuk balita
Perawatan kesehatan balita
19. Ibu memberi oralit saat balita diare/mencret
20. ibu langsung membawa anak ibu ke pelayanan
kesehatan terdekat jika anak sakit

PENUTUP
Sekian pertanyaan dari kami. Apabila ada kata-kata dari kami yang kurang berkenan kami
mohon maaf. Atas kesediaan Ibu menjadi responden, kami ucapkan terima kasih.
Tanda Tangan Peneliti

Tanda Tangan Responden