II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No.
1.

Data Fokus
DS :
Pasien mengatakan nyeri
pada perutnya
DO :

Etiologi
Proses persalinan

Masalah
Keperawatan
Nyeri akut

Kontraksi uterus
trauma jalan lahir

Keadaan nyeri yang

dialami pasien :
P = nyeri brdenyut
setelah melahirkan
Q = Nyeri terasa
berdenyut - denyut
R = nyeri terasa

Implus atau penekanan

pada saraf nyeri

disekitar perut
S = skala nyeri 3 dari

Cortex cerebri

(0-10 skala nyeri)

T = terasa setiap kali

2.

Peregangan perineum
dan involusi uteri

bergerak
N : 84 kali/menit
R : 18 kali/menit
S: 36,7 oC.
DS : Pasien mengatakan
belum BAB sejak kemarin

Dipersepsikan nyeri

Meningkatnya
penggunaan energi

DO :
Pasien terlihat gelisah

kelelahan
menurunnya mobilisasi
menurunnya tonus otot
konstipasi

Perubahan
BAB

pola

DS : Pasien mengatakan

persalinan

belum mengerti tentang

Ketidakefektifan
menyusui

cara menyusui yang benar

kurang

pengetahuan

DO :

tentang cara menyusui

Ibu terlihat bingung

yang benar

saat menyusui bayinya

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum dan involusi uteri ditandai
P = nyeri berdenyut setelah melahirkan, Q = Nyeri terasa berdenyut denyut, R
= nyeri terasa disekitar perut, S = skala nyeri 3 dari (0-10 skala nyeri), T = terasa
setiap kali bergerak, N : 84 kali/menit, R : 18 kali/menit, S: 36,7 oC
2. Perubahan pola BAB berhubugan dengan menurunnya tonus otot ditandai dengan
Pasien mengatakan belum BAB sejak kemarin, pasien terlihat gelisah
3. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara
menyusui yang benar ditandai dengan Pasien mengatakan belum mengerti tentang
cara menyusui yang benar dan Ibu terlihat bingung saat menyusui bayinya
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum dan involusi uteri
ditandai P = nyeri berdenyut setelah melahirkan, Q = Nyeri terasa berdenyut
denyut, R = nyeri terasa disekitar perut, S = skala nyeri 3 dari (0-10 skala nyeri),
T = terasa setiap kali bergerak, N : 84 kali/menit, R : 18 kali/menit, S: 36,7 oC
2. Perubahan pola BAB berhubugan dengan menurunnya tonus otot ditandai
dengan Pasien mengatakan belum BAB sejak kemarin, pasien terlihat gelisah
3. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan ttng cara
menyusui yang benar ditandai dengan Pasien mengatakan belum mengerti
tentang cara menyusui yang benar dan Ibu terlihat bingung saat menyusui
bayinya

No.
1.

Hari/Tgl/

Diagnosa

Tujuan/Outcome

Intervensi

Jam
Rabu, 29

Keperawatan
Nyeri akut

Setelah

Oktober

berhubungan dengan

asuhan

2014
Pukul 10.00

peregangan perineum

selama 1 x 24 jam

dan involusi uteri

diharapkan nyeri pasien

ditandai dengan pasien

dapat

mengatakan nyeri

berkurang

akibat luka robekan

outcome :

pada vagina, nyeri

Nyeri

dirasakan setiap

berukurang
Skala nyeri 2 (dari 0- 4. Anjurkan

WITA

menggerakkan kaki
Keadaan nyeri yang
dialami pasien : P =
luka epiostomi dan
peregangan perineum,

diberikan 1. Kaji
keperawatan

teratasi

karakteristik

nyeri

(PQRST)

2. Pantau TTV

dengan
3. Kaji
pasien

10 skala nyeri)
Nadi
:
60-100
x/menit
RR : 16-24 x/menit
Suhu : 36,5-37,5oC

Q = Nyeri terasa

kontraksi

uterus,

proses involusi uteri.

pasien

membasahi

untuk

perineum

dengan air hangat sebelum

berkemih
5. Ajarkan
relaksasi

klien
dan

teknik
distraksi

(teknik napas panjang dan

berdenyut denyut, R

dalam,

= nyeri terasa disekitar

mengalihkan

perhatian).

area vagina, S = skala

6. Kolaborasi dengan dokter

nyeri 5 dari (0-10 skala

tentang

nyeri), T = terasa setiap

analgesik

pemberian

kali menggerakkan
kaki atau bergerak, N :
88 kali/menit, R : 22
kali/menit, S: 37,50 C
2.

Rabu, 29

Risiko infeksi

Setelah dilakukan

Oktober

berhubungan dengan

tindakan keperawatan

2014
Pukul 10.00

trauma jalan lahir

selama 1 x 24 jam

ditandai dengan

diharapkan tidak

terdapat luka dan

terjadi tanda-tanda

jahitan pada perineum

infeksi, dengan

WITA

outcome :

1. Pantau TTV dan tandatanda infeksi

2. Kaji

luka

perineum/episiotomy, kaji
keadaan jahitan.

 Tidak

ada

tanda

infeksi (calor, rubor,

dolor,

3. Anjurkan

pasien

membasuh vulva setiap

tumor,

habis berkemih dengan

fungsiolaesa )
Luka
episiotomi

cara yang benar

kering dan bersih

4. Pertahankan teknik septik

aseptik dalam merawat
pasien

(merawat

perineum,

luka

merawat

payudara, merawat bayi).

5.
3

Rabu, 29

Risiko defisit volume

Oktober

cairan berhubungan

tindakan

2014
Pukul 10.00

dengan kehilangan

keperawatan

cairan tubuh berlebihan

selama .x .,

ditandai dengan

diharapkan

WITA

terdapat perdarahan
ringan pasca
melahirkan pada
vagina, pasien tampak
banyak mengeluarkan
keringat

Setelah dilakukan

1. Pantau

Tanda-tanda

vital setiap 4 jam.

kebutuhan cairan
pasien adekuat,
dengan kriteria
hasil:

TTV

dalam

batas 6. Pantau cairan masuk dan

normal
TD : 60-90/110-140
mmHg
Nadi

7. Observasi ketat 2 jam post

:

60-100

x/menit
Suhu : 36,5-37,5oC
RR : 16-24 x/menit
Tidak ada tandatanda

cairan keluar setiap 8 jam.

partum

(adanya

komplikasi perdarahan)

dehidrasi

bibir 8. Kaji adanya tanda-tanda

dehidrasi (mukosa bibir
lembab, turgor kulit
dan turgor kulit)
baik)
Beritahu dokter bila: terjadi
Haluaran urine 0,5-1
(mukosa

ml/kg BB/jam

takikardia,

selalu

merasa

haus, gelisah, TD di bawah

rentang normal, urine gelap
atau encer gelap.
b. Rencana Keperawatan

IV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
1.

2.

3.

4.

HARI/TGL/JAM
Rabu, 17 April

NO.
DX
1

Mengukur tanda-tanda vital pasien

EVALUASI FORMATIF
TD : 120/70 mmHg

2013

S : 36oC

Pukul 11.00 WITA

N : 84 x/mnt

Rabu,

17

April

Mengkaji karakteristik nyeri

R : 22 x/mnt
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada

2013

daerah perutnya, perut terasa mules-mules dan

Pukul 11.20 WITA

seperti dipelintir, skala nyeri 5 (dari 0-10 skala

Rabu,

17

April

nyeri), pasien tampak meringis

Mengkaji pola dan frekuensi BAB, kesulitan Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengalami

2013

BAB, warna, bau, dan konsistensi feses serta kesulitan dalam BAB, pasien merasa anusnya

Pukul 12.00 WITA

keluhan dalam melakukan BAB

penuh, biasanya BAB 1 kali sehari, warna dan bau

Menganjurkan pasien untuk minum banyak

khas feses.
Pasien tampak mengerti, dan kooperatif

Rabu,

17

April

2013
5.

IMPLEMENTASI

Pukul 13.00 WITA

Rabu, 17 April
2013
Pukul 13.15 WITA

2500-3000 ml/24 jam

1

Mengkaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

Kontraksi uterus baik, uterus diraba terasa keras

6.

7.

Rabu,

17

April

2013

Amoxicilin 1 tablet

Pukul 13.40 WITA

Asam Mefenamat 1 tablet

Rabu,

SF 1 tablet
Menganjurkan

17

April

2013
8.

10.

Pukul 14.10 WITA

Rabu, 17 April

Pukul 16.00 WITA

Rabu, 17 April

membasahi Pasien tampak mengerti dan akan melakukannya

saat sebelum berkemih

Menganjurkan pasien untuk makan makanan Pasien tampak mengerti dan kooperatif

Mengukur tanda-tanda vital pasien

TD : 120/80 mmHg

2013

S : 36,5oC

Pukul 16.15 WITA

N : 88 x/mnt

Rabu,

17

April

Pukul 18.00 WITA

Rabu, 17 April

2013
12.

untuk

berserat seperti buah dan sayuran hijau

2013
11.

pasien

Obat sudah diminum pasien

perineum dengan air hangat sebelum berkemih

2013
9.

Pemberian obat oral :

Pukul 19.30 WITA

Rabu, 17 April

Mengajarkan klien teknik relaksasi (Relaksasi

R : 20 x/mnt
Pasien tampak kooperatif dalam pelaksanaan teknik

Nafas Dalam)

relaksasi nafas dalam, pasien mampu melakukannya

Pemberian obat oral :

Obat sudah diminum oleh pasien

Amoxicilin 1 tablet
2

Asam Mefenamat 1 tablet

Menganjurkan ambulasi dini, seperti miring

Pasien tampak kooperatif dan ingin mencoba

2013

kanan dan kiri serta berjalan-jalan di sekitar banyak mobilisasi

Pukul 20.30 WITA

ruangan

13.

14.

Kamis,

18 April

Mengukur tanda-tanda vital

2013

S : 36,5oC

Pukul 06.00 WITA

N : 80 x/mnt

Kamis, 18 April

R : 20 x/mnt
Pasien mengatakan perutnya sudah tidak mules-

Mengkaji karakteristik nyeri pasien

2013
15.

TD : 120/80 mmHg

Pukul 08.00 WITA

Kamis, 18 April
2013
Pukul 09.00 WITA

mules lagi, skala nyeri 0 (dari 0-10 skala nyeri).

2

Mengkaji BAB pasien

Pasien mengatakan belum juga ingin BAB, anusnya

masih terasa penuh.

V. EVALUASI
No.
1.

Dx.

Hari/tgl/jam
Kamis,

18

April

Kep
1

Evaluasi Sumatif
S : Pasien mengatakan perutnya sudah tidak mules-

2013

mules lagi, skala nyeri 0 (dari 0-10 skala nyeri).

Pukul 09.20 WITA

O:
-

TD : 120/80 mmHg
S : 36,5oC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
Pasien tidak tamak meringis

A : Tujuan telah tercapai

2.

Minggu, 7 April

P : Pertahankan kondisi pasien

S : Pasien mengatakan belum juga ingin BAB,

2013
Pukul
WITA

anusnya masih terasa penuh.

08.10

O:
- Pasien mengalami distensi abdomen
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3 dan 4