UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE SEMIOLOGIA
CONVESATORIO CLINICO N 1
A la Emergencia del Hospital de ESSALUD llega una paciente trada desde el Aeropuerto pues recin
acababa de llegar en el vuelo del Grupo Areo N 8.. Es recibida en el Triaje por la Enfermera quin lo
nota con sudoracin fra, palidez marcada, con las piernas brillantes y aumentadas de volmen, el pulso no
se palpaba, la lengua estaba seca y la mirada fija hacia al frente; uno de los ojos tena la pupila mas
dilatada que la otra, y las conjuntivas eran de color amarillo verdnico, que lindos ojos tena,- dijo la
Enfermera, -son ecolgicos, pero lstima porque ya ha fallecido. Y asustada le comunica al mdico de
guardia, quin acude a constatar, pero al auscultar con el estetoscopio, not que tena una actividad
cardaca dbil de 48 por minuto, por lo que orden que inmediatamente le colocaran un Cloruro de Sodio
al 9% a chorro, y luego le colocaron otro a 60 gotas por minuto, luego del cual recuper el conocimiento
y pudo dar algunos datos al personal de Emergencia. Dijo que por haber culminado su carrera de Docente
en su tierra natal en la ciudad de la eterna primavera y al no haber trabajo, tuvo que desplazarse hacia
Pucallpa, donde le destacan a trabajar en la frontera con Brasil; por la prisa y para no perder la plaza, se
fue a trabajar sin someterse a las Vacunaciones que todo forneo debe tener al ingresar a Selva Virgen.
Una vez en Puerto Esperanza, le designaron a trabajar en una Comunidad nativa a 08 horas aguas arriba,
all instalada, fue un cambio brusco para su forma de vida, pues no conoca a nadies y la alimentacin era
totalmente diferente. All mientras haca docencia y los domingos rezaba el rosario, mientras se fumaba 05
cigarrillos por da, y su caf por las noches, hizo amistad con Grompes Puricho Dsomajidene, el sanitario
de esa comunidad, con quin termin conviviendo, puesto que el se dedicaba adems a la caza y la
recoleccin, y consegua carnes y pltanos para el sustento diario. Con Grompes lleg a embarazarse en
03 oportunidades habiendo perdido el primer embarazo a las 12 semanas de gestacin. Hace 30 das,
mientras se diriga a su escuelita, y por la dificultad que tena para la deambulacin, cay bruscamente al
suelo, pues tenia el miembro inferior izquierdo mas pequeo y adelgazado. Es de nacimiento dijo,
mientras tosa y expectoraba una secresin amarilla- sanguinolenta. Con la cada sufri contusiones
mltiples en el cuerpo, siendo llevada a su casa por su conviviente, donde permaneci en reposo en su
habitacin que estaba en lo que era la cocina a la vez, no tenia apetito, y solo ingera su chapo y faria.
All permaneci postrada en su tarima, escuchando diariamente toser a su pareja que dorma en la
habitacin de al lado, adems escuchaba el caer de las torrenciales lluvias sobre el techo de shapaja y el
emponado del piso, bajo el cual se paseaban las aves, el chancho, el perro. Al 8vo da empez a tener
fiebre muy alta as como vmitos y diarreas, la orina era como el t cargado y las deposiciones lquidas y
verdosas, asi continuaba y por las noches deliraba recordando su tierra natal, su infancia, las vesculas que
le salieron en el cuerpo y que le hacia parecer a la chilindrina, o la vez que le operaron de apendicitis
cuando estaba en 5to. de secundaria. Progresivamente presenta, dolores osteomusculares, nota que el
abdmen se le distiende y le nota mas pesado, hasta que pasa por esa comunidad una brigada de Salud,
quines lo evacuan a Pucallpa. Al exmen el mdico lo cataloga de Mal estado General, Mal estado de
Nutricin, mal estado de hidratacin, piel amarilla. En los pulmones presentaba roncantes y crepitantes en
ACP, con una respiracin ruda en 1/3 superior del HTD, mas soplo cavitario. El corazn se palpa choque
de punta en 6to. espacio intercostal,por fuera de la lnea medioclavicular: se observan retracciones
intercostales y supraclavicular, El abdmen distendido, se palpa reborde heptico a 3 cms. por debajo del
reborde costal, Punto de Murphy positivo, se observan claramente las venas tortuosas en la superficie del
abdmen, el signo de la oleada es positivo asi como los puntos renoureterales y el puo de percusin
lumbar; los ruidos hidroareos estan ausentes, inmediatamente el mdico ordena que le hagan sus
exmenes auxiliares como su radiografa de trax y la ecografa abdominal.. Algunos datos de laboratorio
revelan: Hemoglobina: 6.8 gr, VSG: 55 mmHora, Leucocitos 16,000 por mm3. Abastonados 4.
Bilirrubinas total 6.Directa 3 indirecta 3, Antgeno de Superficie positivo, BK esputo ++, Gota gruesa
Positivo. Eosinofilia 9%. La Radiografa de Pulmones revela infiltrado apicosubclavicular derecho, y

condensacin parenquimal con nivel lquido, la silueta cardaca estaba muy agrandada. La Ecografa
abdominal revela presencia de lquido en cavidad, as como distensin de asas intestinales e leo. La
paciente tolera 2 das de tratamiento. al tercer da mientras le empezaban a aplicar por 1ra. vez Penicilina
G sdica, hace un rash drmico generalizado, edema de glotis, paro respiratorio y fallece.
Docente: Luis Alberto Vicente Yaya.

HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPIA :
Paciente que no aparenta estado de gravedad,signos destacados: Palidez,polipnea,edad aproximada: 40
aos.
ANAMNESIS : Directa , buena informante
FILIACIN : EDAD : 40 aos
SEXO : femenino
RAZA : mestizo
RELIGIN : Catlica
IDIOMA : Castellano
ESTADO CIVIL : Soltera
OCUPACIN : empleada del hogar
LUGAR DE NACIMIENTO : Prov. BOLIVAR , LA LIBERTAD
LUGAR DE PROCEDENCIA : Pucallpa, hace 23aos
GRADO DE INSTRUCCION : 2 de primaria
PERSONA RESPONSABLE : Esposo
FECHA DE INGRESO : 18- 09-2001
ENFERMEDAD ACTUAL
T. E. : 7 semanas F. I. : Insidioso CURSO : Progresivo
SIGNOS Y SNT. PRINCIP.:disnea, ortopnea, fiebre, poliartralgia, dolor osteomuscular, petequias.
RELATO DE LA ENFERMEDAD : Paciente refiere encontrarse en ABEG el 02 de agosto de este ao, por
la tarde luego de realizar su trabajo habitual, present sensacin febril no cuantificada que alivia con
antipirticos. Al da siguiente, present la misma sintomatologa agregndose cefalea intensa global tipo
latido, por lo cual consulta a un medico particular, quien le prescribe sintomticos e indica prueba de
aglutinaciones resultando positiva para Fiebre Tifoidea (tifico 0: 1/320, tifico H: 1/320), inicindole
tratamiento con cloranfenicol va oral 1.5gr/da y una asociacin de STM 0.5gr y cloranfenicol 1gr.IM una
ampolla/da. la paciente continuo esta medicacion por 1 semana remitiendo sntomas, dejando
tratamiento; 3 das despus mientras se vesta ajustndose el brasiere, presenta dolor tirante intenso y
sensacin de aumento de volumen en el hipocondrio derecho, sumndose en el transcurso del da
sensacin febril, escalofros, cefaleas, dolores osteomusculares generalizados y poliartralgias que eran
de moderada intensidad a nivel de columna lumbar, rodilla y hombro derecho, y de menor intensidad en
las articulaciones interfalangicas de ambas manos, niega enrojecimiento, aumento de volumen, de
temperatura en esas zonas. Con estos sntomas acude a la posta medica donde le indican nuevas
pruebas de aglutinaciones, que resultaron negativas
(11 set). En este estado la paciente acude a emergencia de este hospital (13 set ) donde le inician tratamiento con
Septrim forte, 1 comp c/12 hr. y panadol 1c/8hr y la citan por C.E. a donde acude 2 das despus, presentando adems
mculas rojas puntiformes a nivel de muslos y en parte inferior del abdomen y maculas purpreas (02) de aprox. 0.8

cm de dimetro a nivel de rodilla derecha. Es internada en este servicio el 18 de set. La paciente niega en esa
oportunidad disnea, fatigabilidad, palpitaciones, extraccin dental reciente, tonsilectoma, abortos e instrumentacin
uretral reciente. el apetito se encontraba disminuido, la sed aumentada, haba perdido aprox. 12 Kg. en 20 das, las
orinas cargadas, deposiciones normales, sueo interrumpido.
Los primeros das de su internamiento la paciente present palpitaciones, dolor tipo opresivo a nivel
precordial y disnea en reposo. Hacia la segunda semana adoptaba la posicin sentada, ha recibido
tratamiento enteral y parenteral. la curva febril se mantuvo durante su internamiento hasta hace 2 das ,
oscilaba entre 38-39C, tambin ha presentado: vmitos, nauseas, diarreas, tos con expectoracin
hemoptoica .
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES : vivienda: paredes de ladrillo, techo de calamina, no tiene servicio de
agua- desage, luz si tiene, 4 habitaciones para 9 personas; no cra animales domsticos, alimentacin a
predominio carbohidratos, condicin econmica regular, inmunizaciones : todas; alergia a sulfas, no
transfusiones.
ANTECEDENTES FISIOLGICOS : gestacin y parto normal . desarrollo psicomotor : normal. M: 16
aos, RC: 3/30, FUR = 8 set. 8 gestaciones con partos normales .
ANTECEDENTES PATOLGICOS : niega afeccin farngea, artralgia , convulsiones , prtesis dental
hace 14 aos .
ANTECEDENTES FAMILIARES : Padre fallecido, hace 8 aos por tumor en pared torcica. Madre
fallecida hace 14 aos con cncer al tero. Hijos 4 varones, 4 mujeres, varn de 17 aos hace 2 aos con
diagnostico de tifoidea.
EXAMEN FISICO
Del 18-09 paciente en REG, REN, REH, OTEP, plido, piel, maculas, brunas de bordes irregulares que no
desaparecen a la digitopresin de aprox. 2-10 mm, difusas en miembros inferiores y abdomen, no edemas, pulso
capilar (+), palidez subungueal, linfticos: no adenopatas, Ojos: no ictericia de escleras . Cuello: danza arterial leve.
Pulmones: crepitantes finos en bases de ACP. Corazn: se palpa amplio impulso por fuera de LMC. A nivel de 6to.
EII: soplo sistodiastlico III/VI, en foco accesorio artico y mesocardio, irradiado al cuello Abdmen: borde
heptico a 3 cm por DRCD. bazo: no se percute ni se palpa .
22-9: examen general : T 37C, FC: 108x min, FR 36 x min, PA 110/30mmHg. PESO : 41 Kg. Aspecto
general: paciente que no presenta Estado de gravedad, fascies plida y adelgazada.DDA e indiferente;
normosmico, REN, REH, OTEP. PIEL Y FANERAS: plida, hmeda, lechos ungueales plidos, se
objetiva pulso capilar, cabello negro bien implantado, vello axilar escaso, vello pubiano de acuerdo al
sexo . TCSC : escaso, no edemas.
LINFTICOS: ganglios supraclavicular derecho 0.5 cm de dimetro, duro, mvil no doloroso, BOCA :
labios simtricos plidos, humedad disminuida, queilosis bilateral, lengua depapilada, hmeda, mvil,
mucosa oral plida, prtesis dental total. Orofaringe: congestin leve.
CUELLO: cilndrico, mvil, traquea central, tiroides de tamao y consistencia normales. Se aprecia danza
arterial bilateral, latido artico supraesternal, discreta ingurgitacin venosa en DD, discreto reflujo
hepatoyugular.
PULMONES: amplexacin: N. VV disminuidas en bases en ACP. MV: disminuido en bases con
crepitantes finos en BACP. Broncofona: N. no soplos no frotes. CV: pulso perifrico presentes,
aumentados de intensidad, hiperactivos, no arritmias. Signo de antebrazo: presente, presin sistlica en
pierna: 110mmHg.
REGION PRECORDIAL: se aprecia y palpa impulso cardiaco en 5to, EII Lnea media clavicular
izquierda.
AUSCULTACIN: soplo sistodiastlico III/VI en foco accesorio artico irradiado a base y cuello, foco
mitral: soplo sistlico III/VI irradiado a axila, rodamiento diastlico.
ABDOMEN: presencia de estras atrficas, RHA presentes.
PALPACIN : B/D, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, se palpa borde heptico a 6 cm por
DRCD, borde romo no doloroso, superficie lisa consistencia discretamente aumentada, matidez heptica
total 10 cm. BAZO se percute y no se palpa
GENITOURINARIO:N. Sist. Neurolgico:N, LOTEP, sistema motor: discreta hipotrofia muscular ROT:
disminuido, sensibilidad superficial y profunda y funciones superiores normales, no reflejos patolgicos.
EXAMENES AUXILIARES :
FECHA

HB

HTO

H(106)

LEU

SEG

MON

EOS

LIN

PLAQ

VSG

18-Set
7.1 22%
2.6
7200
4
24-Set
8.3
26
3.5
4500 2
84
8
1-Oct
8.3
26
3.0
8500 0
84
12-Oct
7.6
24
2.6
5000 8
78
2
21-9: PPD : 9mm, reticulocitos 3.36% ;
10-9: BT :0.70, D : 0.40, I: 0.30. TGO : 0.25, TGP: 12; F. ALC: 15.7
20-9: Hemocultivo: (-) a las 48 hr. BRUC: ( - )
25-9: EKG: se informan cambios no especficos en la repolarizacion.
1-10: ORINA : leu: 15-20 /campo ; Aglutinados: 1hema/campo, Cel.
Epiteliales: 4-6/campo .
7-10: EKG : taquicardia sinusal, compromiso ventricular izquierdo
10-10: ELECTROLITOS : NA : 137 ; K : 3.41, CL : 90 .
11-10: T y C. Protombina 13 /12.84% .
12-10: U: 34, Creat: 1.0 , BK de esputo:( - )
14-10-85 : aglutinaciones : ( - )
Actualmente se encuentra febril , polipneica y tolera el decbito dorsal .
DOCENTE : LUIS A. VICENTE YAYA
Hospital II ESSALUD
Pucallpa, 29 de Noviembre del 2003.

28
6
16
10

300,000
-

142min
-

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

CURSO DE SEMIOLOGIA CLINICA

CONVERSATORIO CLINICO N 2
Enfermedad Actual: desde hace 3 meses, inicio Insidioso, con malestar general, escalofros, dolores
articulares en forma generalizada. Edema progresivo de pies y posteriormente compromete abdomen,
manos y cara. Adems sensacin de plenitud gstrica, anorexia, dolor tipo hincada en flanco derecho.
Por todo este cuadro recibi tratamiento mdico, disminuyendo el edema.
Hace 1 mes tuvo nuevamente un cuadro de dolor abdominal, pero esta vez acompaado de cmara
diarreicas de olor ftido, sin moco, ni sangre, en nmero de 4 5 en el da y 2-3 en la noche, ste cuadro
cedi en 10 das. En forma espontnea, tambin refiere desde esa fecha, disminucin del volumen
urinario, siendo la orina como t cargado, con sedimento en regular cantidad.
Desde hace 15 das, se cansa para caminar, tiene disea y astenia marcada, adems tos con
expectoracin blanquecina. Son sus molestias principales: agitacin, astenia marcada, dolor abdominal
tipo retortijn, y edema de miembros inferiores. Ingresa a ste Servicio a travs de emergencia.

Funciones Biolgicas: Apetito: disminuido, sueo: disminuido, Orina: en poca cantidad, con
sedimento como t, Heces: poco formadas, Peso: ha disminuido 10 kilos.
Antecedentes Personales: Generales: sin importancia, Fisiolgicos: menarquia a los 14 aos.
R.C. 4/30 U.R. Agosto, sus ltimas reglas han sido en escasa cantidad. Embarazos: 4 partos,
Patolgicos: tosedora crnica, niega hemoptisis.
Exmen Clnico: Paciente lcida, ansiosa, en regular estado general, fascies adelgazada, plida;
Piel tibia, elstica de caracteres normales; Cabello negro bien implantado, Vello axilar y pubiano,
escaso de distribucin normal. Uas: con estras longitudinales. TCSC: disminuido, edema
discreto a nivel de miembros inferiores y regin sacra. Crneo normocfalo, fascies adelgazada.
Ojos: conjuntivas plidas, pupilas normales. Anexos normales. Nariz: conformacin normal. Fosas
nasales: permeables. Boca: labios delgados, mucosa oral hmeda, lengua normal, faltan piezas
dentarias, el resto en mal estado de conservacin. Orofaringe normal. Odos: normales. Cuello:
asimtrico, se observa formacin redondeada en lado derecho. Tiroides: se palpa aumentado de
tamao, a predominio del lbulo derecho, en forma nodular. No se auscultan soplos, no se palpan
adenopatas. Trax: simtrico, Mamas: normales, en involucin. Aparato Respiratorio:
amplexacin normal, vibraciones vocales disminudas en base de HTI. Matidez en la base de HTI.
Auscultacin: subcrepitantes y crepitantes en ACP; mayor en ambos vrtices, soplo cavitario a
nivel del vrtice izquierdo. Aparato Cardiovascular: Pulso 84 x min. P.A. 90/60 mmHg.
Semiologa normal. Abdmen: plano con estras atrficas. Percusin: matidez en hemiabdmen
inferior, signo de la oleada (+) Palpacin: dolorosa en forma generalizada, siendo mayor en

forma hipocondrio y flanco derecho, a ste nivel se palpa una resistencia. Hgado y bazo: no se
palpan. PPL (+) bilateral. Extremidades: edema discreto en miembros inferiores. S. Nervioso:
semiolgicamente normal.
Exmenes Auxiliares: 14-XI
17-XI
22-XI
Hemoglobina
9.4
10.4
Leucocitos
9,200
9,000
Glucosa
80
85
Urea
42
32
Creatinina
1.02
1.45
Protenas Totales
3.48
Albminas
0.82
Globulinas
2,66
Colesterol:
105
Examen de Orina: 22-XI
25- XI
Densidad
1020
Albmina
0.75
0.5
Reaccin
cida
cida
Urobilina
4+
Leucocitos
innumerables
Hemates
20-30 campo cilindros hialinos (++)
Sedimento: pus, leucocitos degenerados, cilindros hialinos numerosos, algunos creos y
granulosos
Gran cantidad de grmenes mviles.
Radiografa de Abdomen (25-XI)
Muestra distensin gaseosa de asas intestinales, predominantes clicas, que originan algunos
niveles, situadas en el hemiabdmen inferior, lo que parece relacionarse con cierto grado de leo.
No hay evidencia de perforacin de vsceras huecas.
Trnsito Intestinal. (2- XII)
La radiografas obtenidas a la 1, 3 y 5 horas despus de la administracin del contraste, muestra
que el contraste ocupa las asas yeyunales e iliales proximales, los que se encuentran algo
dilatados. No se pudo continuar el estudio de trnsito intestinal, por mal estado de la paciente.
Urografa Excretora
Las siluetas renales se encuentran ocultas por asas intestinales con contenido gaseoso. Despus de
la inyeccin del contraste, se muestra tenue opacificacin de las cavidades derechas, solo a partir
de los 30 se observa eliminacin del contraste por el rin izquierdo. Debido a la mala
eliminacin del contraste, no es posible estudiar satisfactoriamente las cavidades renales.
Rx. Trax. Extraviado por culpa del interno
Evolucin y tratamiento
La paciente permaneci 20 das en el Servicio; curs apirtica. La P.A. vari entre 90/60 y 80/60
mHg. En forma constante present dolor abdominal tipo retortijn, vmitos, y cmaras diarreicas,
progresivamente lleg a presentar anasarca. Recibi terapia especfica. Adems tratamiento con
soluciones glucosalinas y Penicilinas. Tambin sintomticos.
La paciente present oliguria desde 24 horas antes del fallecimiento. Muestra MEG, crepitantes,
subcrepitantes, y abundantes roncantes, en ACP.
Fallece a las 0.20 hrs. del 05-XII.

Docente: Luis Alberto Vicente Yaya.

Hospital II de Essalud.
Fecha: 22 Noviembre 2003

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
CONVERSATORIO CLINICO N 5
Paciente de 13 aos de edad, natural y procedente de Pucallpa, ingresa al Hospital el 04 de
setiembre del 2002, saliendo de alta el 07 de Marzo del 2003. Reingresa al Hospital el 11 de
Marzo del 2003, falleciendo ese mismo da.
Historia de su 1er. ingreso: Refiere un tiempo de enfermedad de 2 meses con cefalea, fiebre y
vmitos, a los que se agrega artralgia del pie, rodilla, codo, caderas y pequeas articulaciones de
las manos. Estas molestias le dificultaban la marcha, acudiendo a Cardiologa donde le indican
Aspirina, desapareciendo las hinchazones pero no el dolor.
15 das antes de su ingreso presentaba disea a los medianos esfuerzos, dolor en las rodillas y
caderas sin signos de flogosis, malestar general nauseas y vmitos.
Antecedentes: Datos del parto y desarrollo psicomotriz normal.Vacunas: BCG, Polio y
Sarampin. Patolgicos: Varicela, coqueluche, parotiditis. Convulsiones tnico-clnicas tipo
Gran Mal. Familiares: madre tiene antecedentes de TBC, 6 hermanos de los cuales 1 muri a los
5 aos de causa desconocida.
Exmen clnico: t 38C, Resp: 28 x ,pulso: 100 x , P.A. 100/70 mmHg. Paciente en MEG,
febril, irreductible, no puede pararse por intenso dolor en la columna y articulaciones de
miembros inferiores, lcida, fascies dolorosa. Orofaringe congestiva. Amgdalas hipertrficas
supuradas. Cuello: poliadenia submaxilar y cervical posterior. Se palpa ganglios pequeos en
axilas e ingles.
CV: choque de punta en 5to. EII, en LMC. RC normales, no soplos ni ruidos agregados, pulsos
perifricos presentes.
Hgado: a 1 c. DRCD. Soma: deformacin de los dedos de las manos por deformacin de las
articulaciones interfalngicas proximales, dolor a la presin en codos, rodillas, caderas y a lo
largo de la columna. Dedos fusiformes sin signos de flogosis.
Evolucin: la paciente evoluciona por ondas presentando mejora de las artralgias, volviendo a
reaparecer estas varias oportunidades, evoluciona con picos febriles de hasta 38C en los
primeros 3 meses, mejorando posteriormente de estos sntomas. Es durante el internamiento que
hace el cuadro de aumento de volumen de hemicara derecha, con aumento de consistencia y dolor
a nivel preauricular, sale de alta en AEG de mejora el 07-03-2003.

Ex. Auxiliares: el 06-09-02: Hb: 9.0. Hto: 27%. Leuc:6,800, abast:2, seg: 36, linf: 42, Plaq:
normal, VSG: 0 mm (Cutler) cel L.E.: neg. Latx: NHR. EKG: onda P 14, QRS: 0.08.
Frecuencia cardaca: 66 x, hemibloqueo de la subdivisin posterior de la rama izquierda del Haz
de Hiss. Trastorno inespecfico de la repolarizacin ventricular.
16-09-02: Rx. Trax normal.
07-09-02 :Hb :10. hto 34%, abas :16, linfo :22,Plaq. Normal.VSG: 34 mm (cutler) ASO: 833 U.
Todd. Aglutinac.: negativo. Glucosa: 88.5 Prot. T.: 7.55, alb: 2.50, Glob: 5.05 Prot.C.React:
positivo, Orina: 1020,amarillo turbio,cida, leuc 5-8 x campo,algunos hemates degenerados,
cilindros granulosos escasos, trazas de albmina.
16-11-02:Urocultivo: negativo. Hb.9.4 Hto 31%, Hipocroma + ASO: 833 U. Todd. PCR (+)
28-11-02: Hb. 9.1 Hto. 31%
7-12-02: Hb. 9.1 Hto.30% Ab: 06, Eos: 04, VSG: 31 mm.
18-01-03: Hb. 10.8, Hto. 33% Eos:04, Leuc:5500, ASO: 500 U.Todd PCR (+). VSG:300 mm
Rx. Articulaciones de codos, caderas, rodillas, y escapulo humerales: sin alteraciones.
Tratamiento: AAS 2 gr/da. Megacilina 1 amp I.M./da. Cedigoxina: 2 comp/da. Prednisona 20
mg/da, Indometacina: 75 mg/da. Benzetacil 1200,000 c/10 das.
Vitaminas y Fisioterapia. Se suspende el tratamiento de la Prednisona cuando aparece cuadro de
parotiditis.
El 11-03-03. Acude al Servicio de Emergencia de este Hospital, refiriendo un dolor continuo en el
mesogastrio, que le dificultaba la respiracin, de 01 mes de evolucin. Refera dolor en los
huesos desde Agosto del 2002, el que ha ido aumentando de intensidad, acompaado de alza
trmica y nauseas. Al exmen se encontr una paciente caquctica, algo deshidratado, pulso 130
x P.A. 120/70, en el exmen preferencial el abdomen era simtrico, tenso, sonoridad aumentada
dolorabilidad difusa que dificulta el exmen, huesos y articulaciones dolorosas sin flogosis.
Exmen Auxiliares: Hb. 14%, Hto: 45% Leuco: 27,500 Ab.4 Seg 85 Mono 5, Linfo 8. Sedimento
urinario: cels epiteliales escasas, leucocitos algunos.
Tratamiento: Dextrosa + vitaminas B y C. Cedilanid 1 amp, Novalgina 1 amp. Es transferida a
Hospitalizacin donde fallece despus de su ingreso.
Docente: LUIS VICENTE YAYA
Hospital ESSALUD Pucallpa.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA
CONVERSATORIO CLINICO
Paciente de 58 aos de edad, sexo femenino, casada, natural de Ayacucho procedente de Pucallpa (desde
hace 40 aos) fecha de ingreso: 21-05-04
Sntomas principales: Impotencia a la marcha, dolor de miembros inferiores, estreimiento.
Signos: Aumento de volumen de abdomen, edema de miembros inferiores, caquexia.
Enfermedad Actual: T.E.: 9 meses, inicio brusco. El 15-09-2003 dolor agudo intenso, como si se hubiera
roto algo al nivel de la columna vertebral (regin lumbar) cuando se iba a parar de una silla, que le pas
con el reposo. Refiere que cuando estaba sana 20 de setiembre de 2003, tena dolor en miembros inferiores
de huesos y msculos tipo inconstante que iba aumentado de intensidad en das siguientes a pesar de tener
tratamiento.
Diciembre de 2003, se intern en el Hospital Regional de Pucallpa, por dolor de cintura y de ambos
miembros inferiores a la marcha, por esta poca se cay al suelo quedando imposibilitada para caminar en
adelante.
Se le recomend consultar en el INEN, siendo atendida por consultorio externo (Febrero-Mayo). No tiene
diagnstico definitivo. Hace 15 das nota hinchazn de abdmen, estreimiento y tos seca.
Funciones Vitales: Apetito disminuido, Sed: aumentada. Sueo: insomnio.
Antecedentes:
Personales: vivienda con servicios higinicos.
Fisiolgicos: menarquia: 13 aos, Menospausia: 48 aos.
Patolgicos: paludismo a los 10 aos. TBC pulmonar hace 26 aos, se trat por 5 meses
Hernia umbilical 1981.
Familiares: madre y padre murieron de clico abdominal. Hijos: 7, sanos
Examen: F.V. t 36c, Pulso: 110, Resp: 32. P.A 90/50 mmHg
Paciente en decbito obligado, agitada, plida, abdmen globuloso, edema de miembros inferiores, palidez,
escaras de regin lumbar. Articulaciones: rodillas tumefactas.
Examen Regional:
Crneo: normocfalo, cabellos escasos, Ojos: halo senil, visin borrosa, estrabismo convergente.
Trax: MV.abolidos en base, matidez en bases, MV aumentado en 1/3 sup de ACP. roncantes finos,
crepitantes en 1/3 inf. de HTI y 2/3 inf. de HTD
Cardiovascular: R,C. disminuidos de intensidad, FC 88/min. No se puede auscultar muy bien las
caractersticas de los ruidos cardacos. Pulso: ritmo focalmente depresible

Abdmen: globuloso,circulacin colateral, no telangiectasias, palpacin: dolor en flanco derecho, Signo de

la oleada positivo. Hepatomegalia dudoso por el abdomen globuloso.
Genitourinario: normal. Extremidades: dolor al movimiento en articulacin del hombro derecho.
En regin lumbar baja,cerca de inicio de pliegue interglteo,se aprecia pequeo agujero por donde drena
escasa secresin que podra corresponder a Hidrosadenitis (tumor de glndula sebcea)
Sistema Nervioso: Orientada, marcha negativa, se para con mucha dificultad. Fuerza muscular
disminuda,pares craneales: VI parlisis: no movimiento ocular, Extremidades: no signos menngeos.
Datos de Historia antigua INEN en hoja aparte:
Exmenes Auxiliares:
Glucosa : 85 mg % Urea : 4 mg % Creatinina : 1.65 mgr %
21-05-04
Htc
: 34 %
Neutro: 75
Abast : 02
Basfilos : 04
Hb
: 10.25
Mono : 0
Segmen : 73
Linfocitos : 04
Leucocitos : 9,000
Juveniles: 0
Eosinof : 12
Radiografas: Rx. de columna: colapso vertebral L5 osteolisis de las lumbares.
Rx. De colon: Diverticulosis
Urografa:
masa que se origina en las vrtebras que comprime los urteres 1/3 medio.
Cistoscopia: uretrotrigonitis crnica. Mielografa: ligera deformacin del segmento lumbo sacro.
Neurologa: no se hallaron signos de neo.
Historia del INEN: mujer de 58 aos, procedente de Pucallpa, vista el 04-02-04, ocupacin su casa, casada
(datos obtenidos del esposo).
Antecedentes Familiares: sin importancia.
Antecedentes Personales: Fisiolgicos: nacida de parto normal a termino, menarquia 14 aos R.C: 4/28
U.R. : hace 9 aos.
Antecedentes Patolgicos: Eruptivas en la infancia T:B.C tratada hace 26 aos.
Hbitos: sin importancia: ha bajado de peso, ignora la cantidad.
Enfermedad Actual: hace aproximadamente 5 meses tiene dolor a nivel lumbosacro, inicio brusco, sin
irradiacin, de intensidad moderada, pero que la dificulta progresivamente. la
deambulacin al aumentar la intensidad.
Desde hace un mes y medio presenta paraparesia, obligndola a permanecer en decbito, con gran
dificultad de movilizacin por el dolor, tambin nota disminucin en le calibre de sus deposiciones, tiene
tos seca, llenura post-prandial y disminucin del apetito. Es llevada al HRP donde una radiografa de
columna evidencia, colapso del cuerpo vertebral L5.
Examen Fsico: Paciente en regular estado general. Cabeza y Cuello: normal. Aparato respiratorio:
respiracin roncante. Aparato Cardiovascular: Normal P.A.130/80 mmHg. Mamas: negativas a tumores.
Abdomen: blando depresible, tumoracin compatible con hernia umbilical. A la palpacin del flanco
derecho hay resistencia y parece palparse el marco clico que es doloroso. Examen Ginecolgico: cistocele.
Examen neurolgico: lucidez y orientacin conservada. Pares craneales: no alteracin. Fondo de ojo: no
colabora, no obstante aparente conservacin de estructura pupilar y vascular. Conservacin de la motilidad
activa con cierta limitacin en ambos miembros inferiores, motilidad pasiva conservada, maniobra: Barr
normal. Reflejos bicipital y tricipital (3 +),patelar (-) aquiliano (-) Babinsky ausente, sensibilidad
superficial (+). Alteracin algsica en silla de montar, sensibilidad vibrtil , discriminacin de movimiento
articular conservada y simtrica, esfinteres normales, crneo y columna lumbar y sacra. Estacin de pie y
deambulacin imposible por parapesia.
Exmenes Auxiliares: trae anlisis del HRP. (Dic. 2003) VSG: 95 mm hora (W) Glicemia: 88 mg .
Orina: densidad 1015, reaccin cida, leucocitos: 2-3/ camp. Escasos hematies, protenas totales en
plasma:6.90, alb. 3.60, glob.3.30, B.T.: 0.5, B.D.:0.20, F.A.:20 UKA, hemates: 4 mill. Hb: 11.7, leucocitos:
10,000 mm, 13, neutrfilos:58, eosinfilos: 28, bast: 4 lif: 12, abast: 4, segmet:56.
En el INEN tiene dosaje de creatinina: 1.15 mrg %. El informe de Rayos X particular : colapso de L5,
espndilo artrosis dorsal, pelvis sea normal. Pulmones sanos. Evolucin: tiene consulta en varios

consultorios, Ciruga: se sugiere descartar Ca. de colon y se solicita Rayos X de colon con enema, la cual es
informada: diverticulitis colnica. El Dpto. de Medicina solicita BX y PAP. en esputo; el PAP de esputo es
negativo. Ginecologa descarta la posibilidad de tumor de mama.
Urologa: solicita PAP y cultivo de orina, los cuales son negativos, la urografa excretoria informa.
Ureterohidronefrosis bilateral con comprensin extrnseca a nivel del hipogastrio, se realiza citoscopa que
concluye, uretrotrigonitis crnica.
Es vista en oftalmomolga por ulceracin de la crnea izquierda que se diagnostica como probable lesin
tuberculosa por lo que recibe tratamiento especfico .
El PAP de cuello uterino tambin es negativo.
DOCENTE: Luis Alberto Vicente Yaya
Hospital de ESSALUD.