Patofisiologi dan Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih

Tesa Iswa Rahman

102012179 / F2
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Koresponden: tesarahman@gmail.com

Pendahuluan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan infeksi yang sering dijumpai pada
praktek dokter sehari-hari. ISK itu sendiri adalah merupakan reaksi inflamasi sel-sel
urotelium yang melapisi saluran kemih. Infeksi aku pada organ padat (testis,
epididimis, prostat, ginjal) biasanya lebih berat daripada organ berongga (buli-buli,
ureter, uretra), ditunjukkan dengan nyeri dan keadaan klinis yang lebih berat.1,2
ISK umumnya dibagi menjadi dua kategori besar, ISK bagian bawah (uretritis,
sistitis, prostatitis) dan bagian atas (Pielonefritis). Sistitis akut (infeksi vesika urinaria)
dan pielonefritis akut (infeksi pelvis dan interstitium ginjal) adalah infeksi yang
peling berperan dalam menimbulkan morbiditas, tetapi jarang berakhir sebagai gagal
ginjal progresif.3
Dalam keadaan normal saluran kemih tidak mengandung bakteri, virus, atau
mikroorganisme lainnya. Dengan kata lain bahwa diagnosis ISK ditegakkan dengan
membuktikan adanya mikroorganisme di dalam saluran kemih. Pada pasien dengan
simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 105/ml urin.
Infeksi ini juga lebih sering dijumpai pada wanita daripada laki-laki, pada wanita
dapat terjadi pada semua umur, sedangkan pada laki-laki di bawah umur 50 tahun
jarang terjadi.3

Pembahasan
Anamnesis
Untuk mendiagnosis kasus ISK harus dimulai dengan anamnesis yang
lengkap. Beberapa pertangaan yang perlu ditanyakan adalah:
Bagaimana pola berkemih pasien? Adakah disuria? Adakah urgensi? Bagaimana bau
urin? Bagaimana volume urine, warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? Adakah
nyeri suprapubik? Adakah nyeri panggul atau pinggang? Adakah peningkatan suhu
tubuh? Gejala Sistemik Lain?.3

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan kesadaran,
pemeriksaan tanda-tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan
tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, nadi, frekuensi napas, dan suhu badan.
Penting sekali untuk memeriksa tanda tanda vital.
Inspeksi : melihat genitalia apakah terdapat benjolan, luka, dan juga melihat meatus
uretra apakah terdapat cairan atau lendir dan laporkan seperti apa
Palpasi : melakukan palpasi ginjal secara bimanual dan balotemen, yang dianjurkan
memakai cara bimanual. Palpasi pula bagian suprapubik apakah terdapat nyeri
Perkusi : melakukan perkusi pada CVA. Apabila terdapat nyeri laporkan, untuk
mengetahui distensi kandung kemih dapat melakukan perkusi pada daerah
suprapubik. Bila kandung kemih terisi penuh oleh udara, maka suara perkusi di
daerah kandung kemih pekak diikuti oleh suara timpani pada usus. Pemeriksaan
auskulatasi tidak terlalu relevan untuk kasus ini.4
Pemeriksaan Penunjang2
Pemeriksaan urine
Pemeriksaan urine merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting
pada infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan
pemeriksaan kultur urine.
Sel-sel darah putih dapat diperiksa dengan dipstick maupun secara
mikroskopik. Urine dikatakan mengandung leukosit atau piuria juka mikroskopik
didapatkan >10 leukosit per mm3 atau >5 leukosit per lapangan pandang besar.
Pemeriksaan kultur urine dimaksudkan untuk menentukan keberadaan kuman, jenis

kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotic yang cocok untuk membunuh
kuman itu.
Untuk mencegah timbulnya kontaminasi sample urine oleh kuman yang
berada di kulit vagina atau preputium, perlu diperhatikan cara pengambilan sample
urine. Contoh urin dapat diambil dengan cara: aspirasi suprapubik yang sering
dilakukan pada bayi, kateterisasi per-uretram pada wanita untuk menghindari
kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar introitus vagina, dan miksi dengan dengan
pengambilan urine porsi tengah atau midstream urine.
Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 CFU(Colony Forming
Unit) per mL pada pengambilan contoh urine porsi tengah, sedangkan pada
pengambilan urin melalui aspirasi suprapubik dikatakan baketriuria jika didapatkan
>103 Cfu per mL.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses
inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau
didapatkannnya sel-sel muda pada sediaan hapus darah menandakan adanya proses
inflamasi akut.
Pada keadaan infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal hepar, faal
hemostasis, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk penanganan
ISK secara intensif.2
Radiografi
Pada ISK uncomplicated tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan, tetapi pada
ISK

complicated

perlu

dilakukan

pemeriksaan

pencitraan

untuk

mencari

penyebab/sumber terjadinya infeksi, pemeriksaan yang dapat diakukan yaitu:

Foto polos abdomen, pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu
radioopak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada
pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan
kelainan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau
abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak tampak pada foto ini,
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi
PIV, adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK
complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akut dan
adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya

hidronefrosis, pielonefrosis, ataupun abses ginjal pada ginjal yang fungsinya sangat
jelek.
Voiding Sistoureterografi, pemeriksaan ini diperlukan untuk mengngkapkan adanya
refluks vesiko-ureter, buli-buli neorogenik, atau divertikulum pada wanita yang
menyebabkan infeksi berulang.
Ultrasonografi, adalah pemeriksaan yang sangat berguna untuk mengungkapkan
adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal/ginjal terutama pada
pasien gagal ginjal. Pada pasien gemuk, adanya luka operasi, terpasangnya pipa
drainase, atau pembalut luka pasca operasi , dapat menyulitkan pemeriksaan ini
CT Scan, Pemeriksaan ini lebih sensitive dalam mendeteksi penyebab ISK daripada
PIV atau ultrasonografi tetapi biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan ini relative
mahal.
Differential Diagnosis:5
Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan
batu kandung kemih. Terbentuknya batu pada saluran kemih berhubungan dengan
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan idiopatik. Jenis batu
yang palin sering dijumpai adalah batu kalsium yaitu sekitar 70-80%. Batu dapat
menyebabkan infeksi berulang, ganggual ginjal atau hematuria. Obstruksi akut
menyebabkan kolik ginjal dengan nyeri pinggang yang berat, seringkali menyebar ke
selangkangan, kadang disertai mual muntah, rasa tidak nyaman di abdomen, dysuria,
nyeri tekan ginjal, dan hematuria.
Urethritis
Uretrhitis meripakan peradangan pada uretra, termasuk dalam ISK namun
sedikit berbeda dalam hal patofisiologi dan etiologinya dengan infeksi saluran kemih
yang lain. Urethritis biasanya di dapat melalui penularan seksual. Urethritis dapat
dibagi 2 yaitu uretritis gonokokal yang disebabkan oleh neisseria gonorrhoeae dan
uretritis non-gonokokal disebabkan bakteri lain seperti Chlamydia trachomatis atau
Ureaplasma urealyticum. Gejala klinisnya adalah berupa rasa gatal atau panas di
distal uretra di sekitar orifisium uretra eksterna, dysuria, polakisuria, keluar duh tubuh
yang mukopurulen kadang disertai darah, persaan nyeri pada saat ereksi. Gejalagejala tersebut jelas pada ria namun pada wanita biasanya tidak bergejala atau
bergejala ringan.
4

Working Diagnosis
Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa
gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat akibat kerusakan pada organorgan lain. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat memberikan
keluhan yang sangat hebat sedangkan infeksi pada organ-organ berongga memberikan
keluhan yang lebih ringan.2
Infeksi saluran kemih dibagi menjadi dua bagian, yakni infeksi saluran kemih bagian
atas dan bagian bawah:2

Infeksi Saluran Kemih Atas (Pielonefritis)

Pielonefritis akut adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada
pielum dan parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini
berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter.
Gambaran klasik dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dan disertai
menggigil, nyeri daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Biasanya di
dahului oleh disuria, urgensi, dan sering berkemih yang menunjukkan infeksi dimulai
dari bawah.
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang, perut, atau punggung..
Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju
endap darah, urinalisis terdapat piuria dan bakteriuria, serta bisa terdapat silinder
darah putih di urin yang menunjukkan infeksi terjadi di ginjal.
Infeksi Saluran Kemih Bawah (Sistitis, Prostatitis, Epididimitis)
Sistitis Akut
Sistitis adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan
oleh infeksi oleh bakteri. Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah
E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilococcus aureus yang masuk ke dalam buli-buli
terutama melalui uretra. Sistitis akut mudah terjadi jika pertahanan local tubuh
menurun.
Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan
(eritema), edema, dan hipersensitif sehingga juka buli-buli terisi urine, akan mudah
terangsang untuk segera mengeluarkan isinya; hal ini menimbulkan gejala frekuensi.
Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan
5

eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak seperti
gejala pada infeksi saluran kemih sebelah atas, sistitis jarang disertai demam, mual,
muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun.
Pemeriksaan urine berwarna keruh, berbau, dan pada urinalisis terdapat piuria,
hematuria, dan bakteriuria. Kultur urine sangan penting utuk mengetahui jenis kuman
penyebab infeksi. Jika sistitis sering mengalami kekambuhan, perlu dipikirkan adanya
kelainan lain pada buli-buli sehingga diperlukan pemeriksaan radiologi atau sitoskopi.
Gejala dan tanda klasik terdiri atas miksi sering yang tidak dapat ditunda, dysuria,
nikturia, dan kadang hematuria, nyeri suprapubik.2,3,6
Prostatitis Bakterial
Prostatitis bakterial merupakan prostatitis yang disebabkan infeksi bakteri dan
merupakan prostatitis kategori 1 dan 2 dalam klasifikasi National Institute of Health,
sedangkan kategori lainnya etiologi dan patofisiologinya masih belum terlalu jelas.
Bakteri masuk ke dalam prostat diduga melalui beberapa cara, ascending dari uretra,
refluks urin yang terinfeksi ke dalam duktus prostatikus, secara limfogen maupun
hematogen. Gejala klinis pada psotatitis bakterial akut tampak sakit, demam,
menggigil, rasa sakit di daerah perineal, dan adanya gangguan miksi. Pada colok
dubur prostat teraba bengkak, hangat dan nyeri. Sedangkan prostatitis bakterial kronis
terjadi karena ifeksi saluran kemih yang sering kambuh gejalaanya hampir sama
dengan prostatitis bakterial akut, dan kadang-kadang terdapat nyeri saat ejakulasi atau
hematospermi.
Epididimitis
Epididimitis adalah

reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis.

Patogenesisnya diduga secara ascending atau refluks urin melalui duktus ejakulatorius
maupun hematogen. Penyebab tersering pada pria dewasa muda adalah chlamidia
trachomatis atau neiserria gonorhoika. Epididimitis akut merupakan keadaan akut
skrotum yang sulit dibedakan dengan torsio testis. Pasien mengeluh nyeri mendadak
pada daerah skrotum, diikuti bengkak pada kauda hingga kaput epididimis, tidak
jarang disertai demam, malaise, nyeri menjalar ke pinggang.2

Epidemiologi
ISK dipengaruhi banyak faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria dan
faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih. Selama
periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita
6

ISK dibandingkan dengan laki-laki. Data epidemiologi klinik menunjukkan bahwa

25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.3

Etiologi
Organisme penyebab ISK yang tersering adalah Escherichia coli, yang
menjadi penybab lebih dari 80% kasus. E.coli merupakan penghuni normal pada
kolon. Organisme lain yang juga dapat menimbulkan infeksi adalah golongan proteus,
klebsiella enterobacter, dan pseudomonas. Organisme gram positif kurang berperan
pada ISK kecuali Staphylococcus saprophyticus yang menyebabkan 10-15% ISK
pada perempuan muda.1

Patofisologi
Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih adalah steril atau bebas dari
mikroorganisme. Mikroorganisme masuk ke saluran kemih melali beberapa cara
yaitu, ascending, hematogen, limfogen dan langsung dari organ sekitarnya yang
sebelumnya sudah terinfeksi. Sebagian besar caranya adalah melalui ascending.
Kuman ISK umumnya adalah

flora normal usus.

ISK terjadi karena

ketidakseimbangan antara pertahanan dari host atau virulensi agent yang meningkat.
Manusia memiliki sistem pertahanan untuk mencegah terjadinya ISK. Salah
satunya adalah adanya protein di dalam urin yang bersifat bakterisid yaitu uromukoid
atau protein THP ( Tarm-Horsfall Protein). Protein ini disintesis di epitel tubuli angsa
henle pars ascenden dan epitel tubulus distal. Setelah di sekresikan ke dalam urin
protein ini dapat mengikat fimbrae bakteri tipe I dan S dan mencegah bakteri
menempel pada urotelium. Sayangnya dia tidak dapat berikatan dengan pili P
sehingga bakteri jenis ini dapat menempel pada epitelium. Pada usia lanjut produksi
uromukoid ini menurun sehingga memudahkan terjadinya ISK. Pada laki laki, prostat
juga mengeluarkan cairan yang bersifat bakterisid.2
Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme Wash
Out, yaitu aliran urin yang

mampu membersihkan kuman kuman yang ada..

gangguan pada mekanisme ini menyebabkan kuman mudah bereplikasi dan

menempel pada urotelium. Faktor yang mempengaruhi mekanisme ini adalah jumlah
urin yang cukup dan tidak ada hambatan pada saluran kemih. Pada orang yang jarang
minum dan pasien gagal ginjal terjadi penurunan produksi urin sehingga
memudahkan terjadinya ISK. Sedangkan stagnansi urin bisa terjadi pada keadaan,
7

miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi pada saluran kemih
(BPH, striktur uretra, atau batu), adanya divertikula, dilatasi atau refluks sistem
urinaria. Adanya batu saluran kemih, benda asing (kateter) merupakan tempat
persembunyian bakteri sehingga sulit di bersihkan urin. Selain itu juga faktor hygiene
dan kontaminasi genital menjadi predisposisi timbulnya ISK.2

Gejala Klinis
Gejala klinis ISK dapat bervariasi dan tumpang tindih. Berikut adalah contoh
gejala yang biasa terjadi pada ISK.7
Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah : Nyeri yang sering dan rasa panas
ketika berkemih, Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis, Hematuria, Nyeri
punggung dapat terjadi
Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah : Demam, Menggigil, Nyeri panggul dan
pinggang, Nyeri ketika berkemih, Malaise, Pusing, Mual dan muntah.3

Penatalaksanaan
Pasien dianjurkan banyak minum untuk meningkatkan diuresis, diberikan obat
yang menbabkan suasana urin alkali jika terdapat dysuria berat, dan diberikan
antibiotik yang sesuai. Biasanya ditujukan untuk bakteri gram negatif dan memiliki
konsentrasi urin yang tinggi.
Wanita dengan ISK bagian bawah cukup diobati dengan antibiotik dosis
tunggal atau selama 5 hari. Kemuadian dilakukan pemeriksaan urin midstream
seminggu kemudian, jika masih positif periksa lebih lanjut.
Pada anak-anak dan Pria kemungkinan terdapat kelainan saluran kemih yang
lebih besar, sehingga sebaiknya di berika terapi antibiotik selama 5 hari, buka dosis
tunggal dan diadakan pemeriksaan lebih lanjut.
Pasien dengan pielonefritis akut harus dirawat di rumah sakit dan diberikan terapi
antibiotik parenteral serta pemeriksaan lebih lanjut. Bila gejala tidak berkurang
dilakukan USG ginjal untuk mengetahui apakah terdapat obstruksi.The Infectious
Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV
8

sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya:
Fluorokuinolon, Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin, Sefalosporin dengan
spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. Bila gejala tidak berkurang
dilakukan USG ginjal untuk mengetahui jika terdapat obstruksi.7
Terdapat dua jenis ISK rekurens. Yang paling sering adalah kuman baru setiap
serangan, biasanya wanita dengan gejala sistitis akut rekurens atau pasien dengan
kelainan anatomi. Pasien dianjurkan untuk banyak minum dan juga minum antibiotik
segera setelah berhubungan intim. Jenis kedua yaitu infeksi terjadi persisten oleh
kuman yang sama, diluar kemungkinan resistensi kuman, ini biasanya merupakan
tanda terdapatnya nidus infeksi seperti batu atau kista. Biasanya diperlukan antibiotik
jangka panjang.
Pemeriksaan lebih lanjut yang dilakukan biasanya pemeriksaan mikroskopik
urin dan kultur secara berulang, pielografi intravena, tes fungsi ginjal, dan USG
ginjal.7
Tabel 1. Antibiotik yang digunakan dalam penatalaksanaan infeksi saluran kemih.7
Obat

Dosis

Amoksisilin

3g

Trimetoprim sulfametoksazol

320mg/1600mg

Sefaleksin

3g

Kanamisin

0,5 g

Amoksisilin

250mg (3x/hari)

Trimetoprim sulfametoksazol

160mg/800mg (2x/hari)

Trimetoprim

300mg/hari

Nitrofurantoin

100mg (4x/hari)

Nitrofurantoin

50-100mg

Trimetoprim

150-300mg

Trimetoprim sulfametoksazol

40mg/200mg

Terapi dosis tunggal

Oral

Intramuskular

Terapi konvensional 5 Hari

Pilihan Pertama

Profilaksis (malam atau pasca

sanggama)

Komplikasi
Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated)
dan tiper berkomplikasi (complicated)
ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu nonobstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (selflimited
disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama
ISK tipe berkomplikasi (complicated):
ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan; tabel 3.
ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan
ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.3
Tabel 2. Morbiditas ISK Selama Kehamilan3
Kondisi

Resiko potensial

BAS* tidak diobati

Pielonefritis
Bayi prematur
Anemia
Pregnancy-induced hypertention

ISK Trimester III

Bayi mengalami retardasi mental

Pertumbuhan bayi lambat
Cerebral Palsy
Fetal Death

*BAS : Basil Asimtomatik

Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko utnuk pielonefritis diikuti

penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Komplikasi emphysematous cystitis,
pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram-negatif lainnya dapat
dijumpai pada DM.
Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E.coli,
Candida spp dan Klostridium tidak jarang dijumpai pada DM. Pembentukan gas
sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang
luas. Pielonefritis emfisematous sering disertai Syok septik dan nefropati akut
vasomotor (AVH)
10

Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%),

nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).3

Pencegahan
Bagi wanita, setelah buang air kencing membasuh dari depan ke belakang
untuk mencegah masuknya bakteri dari anus ke dalam uretra. Segera buang air kecil
apabila bila kandung kemih sudah terasa penuh. Pilih toilet umum dengan toilet
jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih
higienis. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak
lembab.8

Prognosis
Baik, biasanya dapat sembuh dengan sempurna, kecuali bila terdapat faktorfaktor predisposisi yang lolos dari pengamatan dan tidak tertangani.

Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan diatas pasien tersebut Infeksi saluran kemih karena
gejala gejala pasien tersebut sesuai. Hipotesis diterima.

Daftar Pustaka
1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. h.918-23.
2. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi 2. Jakarta: Sagung seto; 2008. h.3549.
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing ; 2009. h.1009-13.
4. Burnside John W,McGlynn Thomas J. Diagnosis fisik, edisi 17. Jakarta:
penerbit buku kedokteran EGC; 2006.hlm 292-295.
5. OCallaghan CA. At a glance sistem ginjal.Edisi 2. Jakarta: Erlangga; 2006.
h.104-5.
6. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi 2.
Jakarta: EGC; 2004.
11

7. Mansjoer A, Kuspuji T, Savitri R. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jilid 1.

Jakarta: Media Aesculapius; 2008.
8. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi 3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD; 2006. h.26-93

12