FIBRILACIN AURICULAR

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL SERVICIO

DE URGENCIAS.
Hospital General de Alicante
Actualizacin: Junio.2014

La actuacin mdica ante todo paciente con fibrilacin auricular (FA) que acude
al servicio de urgencias hospitalario (SUH) debe contemplar los siguientes objetivos:
Aliviar los sntomas por los que acude al SUH mediante el control de la frecuencia
cardiaca y/o la reversin a ritmo sinusal si estuviera indicado.
Prevenir y evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinmico, de la
propia FA, de mantener frecuencias cardiacas elevadas, y de los fenmenos
tromboemblicos

TERMINOLOGA
FA
FA
FA
FA

primer episodio diagnosticado

paroxstica: Autolimitada sin intervencin mdica, hasta 7 das.
persistente: Duracin superior a 7 das o requiere cardioversin.
permanente: Es aceptada por mdico y paciente. Por definicin no se persigue
control del ritmo.

CAUSAS DE FA
Aislada (20-25% en jvenes 30-45%)
Sndrome preexcitacin.
HTA (HVI)
Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardiaca
Valvulopata (mitral)
Cardiopatas congnitas
Ciruga cardaca o torcica
TEP
OCFA
SAOS (recurrente)
Miocarditis
Pericarditis (urmica)
Hipertiroidismo
Disfuncin autonmica (tono vagal aumentado o aumento tono simptico)
Intoxicacin etlica. Txicos estimulantes (cafena, cocana)

MANEJO CLNICO
Salvo en asintomticos y con respuesta ventricular controlada
Monitor ECG, PA Y Sa02
Va venosa
Tratamiento de enfermedad de base

A) INESTABILIDAD HEMODINMICA ATRIBUIBLE A LA

FIBRILACIN AURICULAR: Cardioversin elctrica inmediata (*)
o descenso sintomtico de la presin arterial (PA) por debajo
o angina grave-IAM
o insuficiencia cardaca grave
o compromiso de la perfusin perifrica
o deterioro de la funcin renal con oligoanuria
o disminucin del nivel de conciencia
o acidosis lctica
o tras situaciones que conlleven riesgo vital inmediato

de 90/50 mmHg,

(*)Cardioversin elctrica inmediata:

- Sedacin:
Propofol 1-2,5 mg/kg i.v.
Midazolam 5-15 mgr. i.v.
Etomidato 0,15-0,3 mg/kg/iv (premedicar con BZD)
- Choque elctrico sincronizado:
Bifsico 200 J (cambiar de posicin los parches si no efectivo)

B) SI EL PACIENTE EST ESTABLE SE VALORARN LAS

SIGUIENTES SITUACIONES:
B-1) CONTROL DEL RITMO: Si el comienzo de la FA es inferior a 48h o
anticoagulacin 3 semanas o ECO-TEE(-), se puede intentar controlar el ritmo cardiaco
(cardioversin) en los siguientes casos:

Condiciones a favor:
FA sintomtica: Angor, ICC, Mala tolerancia
1 episodio de FA.
FA paroxstica.
FA 2 a enf curable.
Eleccin del paciente

En contra:
Escasa viabilidad de la CV/MRS.
Duracin FA>1 ao.
>2 CV elctricas previas.
Fracaso>2 FAA (mantener RS).
Recaida precoz (<1mes).
Valvulopata mitral.
Dilatacin severa AI (>55mm).
Rechazo del paciente.

B-1.1) Cardioversin Farmacolgica

Si se decide el intento de cardioversin farmacolgica se utilizarn antiarrtmicos con
eficacia demostrada para restablecer el RS:
FRMACO

Dosis

FLECAINIDA

Oral: 200-300 mg.

IV: 1,5-3 mg/Kg en 10-20 min.

PROPAFENONA

Oral: 450-600 mg.

IV: 1,5-2 mg/Kg en 10-20 min.

AMIODARONA

IV: 5-7 mg/Kg en 30-60 min.

luego 1,2-1,8 gr continua/24h.
Oral: 600-800 mg/da hasta 10g
total. Luego 200-400 /da
3 mg/kg i.v. en 10 min
Segunda infusion: 2 mg/kg i.v.
en 10 min tras 15 min de la 1
dosis.

VERNAKALANT

Efectos Adversos
Contraindicado (CI) si cardiopata estructural
HipoTA
Aumento conduccin FA (Flutter IC)
Si no hay cardiopata estructural
HipoTA
Aumento conduccin FA
HipoTA Bradicardia. Alargamiento QT. Torsin de
puntas. Estreimiento. Flebitis (IV)
Disageusia, estornudos, nauseas, prurito, hipotensin,
bradicardia, alargamiento QT
- CI en:
Pacientes con estenosis artica grave, TAS< 100 mm
Hg, insuficiencia cardiaca de clase NYHA III y IV. QT
alargado, bradicardia grave: disfuncin del nodo sinusal
o bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer
grado, en ausencia de marcapasos.
S.coronario agudo dentro de los ltimos 30 das.

Antes de utilizar antiarrtmicos IC, conviene premedicar con B-Bloqueantes o antag.Ca para
evitar Flutter IC. Contraindicados si Cardiopata estructural significativa.

Se considera Cardiopata estructural significativa para el uso de medicacin

antiarrtmica toda cardiopata estructural, salvo la miocardiopata hipertensiva con
hipertrofia ventricular leve o moderada, y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.
En ausencia de un ecocardiograma se puede estimar con alta probabilidad que el
paciente no es portador de una cardiopata significativa cuando todos los siguientes
parmetros son normales:
Anamnesis detallada: ausencia de clnica cardiolgica previa y de episodios
de insuficiencia cardiaca.
Exploracin fsica cardiolgica: normal.
ECG: ausencia de alteraciones electrocardiogrficas. Se valorar
especialmente la presencia de signos de necrosis, bloqueos de rama, alteraciones
especficas de la repolarizacin y crecimiento de cavidades.
Radiografa de trax: sin hallazgos desde el punto de vista cardiolgico.
(Desbiens. J Gen Intern Med 1992)

B-1.2) Cardioversin Elctrica

(Ver apartado (*) CV elctrica inmediata)
-

Contraindicada en pacientes con intoxicacin digitlica.

Cardioversin en pacientes con marcapasos implantados y desfibriladores: El extremo del
electrodo tiene que estar al menos a 8 cm de la batera del marcapasos, y se recomienda la
posicin anteroposterior. Despus de la cardioversin, el dispositivo debe ser interrogado.

CONTROL DE RECURRENCIAS
El pretratamiento con frmacos antiarrtmicos (FAAs) como amiodarona,
flecainida y propafenona aumenta la probabilidad de restablecer el ritmo sinusal y
disminuye la recidiva precoz.
Los bloqueadores beta estn recomendados para la prevencin de la FA
adrenrgica.
Factores de riesgo de recurrencia:
Edad

Duracin de la FA antes de la CV
N de recurrencias previas
Tamao aumentado de la aurcula izq.(AI)
Funcin reducida de la AI
Enfermedad coronaria
Valvulopata Mi o Pulm Extrasstoles auriculares

Eleccin del frmaco antiarrtmico postCV segn la enfermedad subyacente

El tratamiento con FAAs postCV no parece justificado en dos circunstancias:

El primer episodio de FA
FA paroxstica bien tolerada e infrecuente.

B-2) CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA

Objetivo Fc: 80-100lpm (en la fase aguda), luego ms permisivos: 110lpm.
Consideraciones:
- En pacientes estables se recomienda administracin oral de B-Bloqueantes o antag.Ca
- En pacientes con compromiso severo: Esmolol/iv o Diltiazem/iv (Verapamil/iv o
Metoprolol/iv segn gua-ESC)
- En pacientes con funcin VI gravemente deprimida, puede utilizarse amiodarona.
- La FA con frecuencia ventricular baja puede responder a la atropina (0,5-2 mg i.v.), pero
pueden necesitar una cardioversin urgente o la implantacin de un marcapasos temporal
- En pacientes con FA e insuficiencia cardiaca concomitante o cuando haya hipotensin en el
contexto agudo, se recomienda administracin i.v. de digitlicos o amiodarona para controlar la
Fc (IB)
- En pacientes con preexcitacin, los antiarrtmicos de clase I (Procainamida, IC...) o la
amiodarona son los frmacos preferidos, estando contraindicados los bloqueadores beta, los
antagonistas no dihidropiridnicos del calcio, la digoxina y la adenosina.

Frmacos para control de frecuencia cardiaca

Frmacos para control de frecuencia cardiaca

Nota: No asociar B-bloqueante con Antag. no dihidropiridnico del Calcio

Nota: - Se pueden utilizar dosis bajas de bloqueadores selectivos beta-1 en EPOC cuando el control de la
frecuencia no sea adecuado con los antagonistas no dihidropiridnicos del calcio y digoxina.
- La amiodarona tambin se utiliza para el control de la frecuencia en pacientes que no respondan a glucsidos,
bloqueadores beta o antagonistas no dihidropiridnicos del calcio.
- En pacientes con episodios recurrentes de FA, puede utilizarse tambin la dronedarona para el control de la
frecuencia.

PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

SISTMICA EN LA FA
A) Clculo del Riesgo Emblico: CHA2DS2-VASc

Recomendaciones anticoagulacin segn puntuacin CHA2DS2-VASc

Nota: Mujeres <65 aos sin FRC: No necesita tratamiento antitrombtico

Ver protocolo: Resolucin para la prescripcin de los nuevos anticoagulantes.
Conselleria Sanidad. 2012
B) Clculo del Riesgo Hemorrgico: HAS-BLED

Una puntuacin HAS-BLED 3 indica riesgo elevado y que hay que tener
precaucin y controlar regularmente al paciente despus de iniciar un tratamiento
antitrombtico, ya sea con AVK o con aspirina.
Nota: El riesgo de hemorragia elevado con aspirina es similar al riesgo con los AVK, sobre todo en
pacientes de edad avanzada. El miedo a que se produzcan cadas puede ser exagerado, ya que un paciente
tiene que caerse unas 300 veces por ao para que el riesgo de hemorragia intracraneal supere al beneficio
de los anticoagulantes orales en la prevencin de ACV.

nticoagulacin tras cardioversin urgente (CVe o CVF)

Si el paciente no estaba anticoagulado se iniciar el tratamiento anticoagulante con
HBPM (a dosis plenas) antes de la cardioversin y posterior ACO 4 semanas
independientemente del riesgo emblico. (ACCP 2012).

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS

DE LA ANTICOAGULACIN
No existe acuerdo unnime:
Antecedentes de ictus hemorrgico
Alteraciones de la hemostasia
Alcoholismo
Ciruga durante el mes previo
Hepatopata crnica
Embarazo
Esperanza de vida inferior a 6 meses
Cadas frecuentes
. Tratamiento con AINEs

Hemorragia grave en los ltimos 6 meses

Complicaciones con ttos anticoagulantes previos
Crisis convulsivas mal controladas
Hemorragia interna 2 traumatismo reciente
Hipertensin arterial mal controlada
Lactancia
Demencia
Cumplimiento teraputico o seguimiento previsiblemente
deficientes

DESTINO DEL PACIENTE CON FA EN URGENCIAS

INGRESO HOSPITALARIO:
Inestabilidad hemodinmica: realizacin inmediata de cardioversin sincronizada en
el SUH, y posteriormente ingreso hospitalario.
Complicaciones de la FA, como angina grave, insuficiencia cardaca o tromboembolia
arterial.
Falta de control de la respuesta ventricular o de una sintomatologa limitativa o
potencialmente grave, a pesar del tratamiento.
Inicio de regmenes teraputicos con riesgo proarrtmico por cualquiera de las
siguientes razones: frmaco concreto, factores de riesgo cardacos (insuficiencia
cardaca, cardiopata isqumica, PR corto basal, historia de arritmias ventriculares) o
extracardacos (insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, sumacin de
frmacos arritmognicos).
Conversin de la FA a un flter auricular como consecuencia del tratamiento
farmacolgico para restaurar el ritmo sinusal (tipo IC).

ALTA DESDE SERVICIO DE URGENCIAS:

En general si no se considera necesario el ingreso hospitalario se remitir al paciente a
Consultas Externas de Cardiologa (Unidad de Arritmias) para la realizacin de las
estrategias de manejo propuestas (cardioversin o revisin del control de la respuesta
ventricular), y a la consulta de Hematologa (Edificio gris) para el control de la
anticoagulacin oral con acenocumarol.
Si estrategia de control ritmo:
A) Fibrilacin no valvular:
1.- Se inicia anticoagulacin con Dabigatrn, Rivaroxaban o Apixabn:
- Durante 3 semanas previa cardioversin y 4 semanas post-CVE
- Dosis:
Dabigatrn:
a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2); se puede considerar la
administracin de 150 mg b.i.d. de dabigatrn, a la vista de su mayor eficacia para la prevencin de los
accidentes cerebrovasculares y la embolia sistmica (aunque con una tasa de hemorragia intracraneal
menor y una tasa de episodios hemorrgicos mayores similar cuando se compara con la warfarina); y
b) si un paciente tiene un riesgo apreciable de hemorragia (HAS-BLED 3), se puede considerar
la administracin de 110 mg b.i.d. de etexilato de dabigatrn, a la vista de su eficacia parecida en la
prevencin de accidentes cerebrovasculares y embolia sistmica (aunque con menor tasa de hemorragia
intracraneal y episodios hemorrgicos mayores comparada con los AVK).

Rivaroxaban: (indicacin pendiente aprobacin)

20 mg cada 24 h.
Apixaban: (indicacin pendiente aprobacin)
5mg cada 12 h.
- Se le suministra la medicacin del anticoagulante en comprimidos para los 4
primeros das y se realiza prescripcin desde Urgencias (pendiente de visado por la
inspeccin)
2.- Se remite el siguiente da laborable a Consultas Externas de Cardiologa-Unidad de
Arritmia, para solicitud de fecha para cardioversin elctrica programada
B) Sospecha de fibrilacin auricular valvular:
1. Se inicia anticoagulacin con Acenocumarol desde urgencias (hoja de consulta
de Hematologa urgente)
2. Se le remite a la Consultas Externas de Cardiologa-Unidad de Arritmia para
valoracin preferente para estudio y valorar cardioversin.

Si estrategia control de frecuencia cardiaca:

1.- Anticoagulacin si criterios
2.- Control por Cardilogo de zona-Centro Especialidades

Algoritmo del manejo de la Fibrilacin Auricular en Urgencias

Valorar CV elctrica vs control de Fc