APLICACIN QUIRURGICA DE

ESOFAGO
1.

ACALASIA
Desorden neuromuscular del esfago que produce hipertrofia y dilatacin de
ste sin la presencia de estrechez orgnica (falta de relajamiento del E.E.I.),
registrndose anatomopatol-gicamente en la mayora de los pacientes
ausencia, atrofia o de-sintegracin de las clulas ganglionares de los plexos
mientricos y disminucin de las fibras nerviosas. La etiologa no se conoce, se
postula que se debe a una enfermedad degenerativa de las neuronas o a
infeccin por virus u otros agentes. Otra entidad con repercusin
fisiopatolgica semejante es la enfermedad de Chagas (megaesfago), es
producida por el Tripanosoma cruzi, es ms frecuente en el sexo masculino, y
afecta con ms intensidad la tercera a sexta dcada de vida.

2.

Sntomas y signos

Disfagia es el sntoma primordial.

Regurgitacin por alimento retenido.
Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia vigorosa.
Procesos respiratorios por aspiracin.

 Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado (Lmina

32:4).

Diagnstico

La Radiologa demuestra dilatacin del cuerpo gstrico y estrechez del esfago

distal en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen tpica
que se ha denominado en cola de ratn.
La dilatacin est relacionada con el grado de acalasia: grado I (incipiente),
grado II (hasta 4 cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de
7 cm).
En la endoscopa se encuentra el esfago dilatado, sin motilidad; el cardias
cerrado pero es caracterstico que el endos-copio trasponga sin mayor
dificultad la unin esofagogstrica.
En la manometra se puede constatar aumento de la presin E.E.I. que en
promedio llega a 40 mmHg; con relajacin incompleta; correlacionada con el
avance de la enfermedad se presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja
amplitud. Pueden ayudar a esclarecer la patologa el examen fluoroscpico,
cintigrafa y reaccin de hemoaglutinacin cuando se sospecha enfermedad de
Chagas.

Diagnstico Diferencial

Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis orgnicas,

divertculos, esclerodermia, etc.).
Se considera que la ocurrencia de cncer en estos pacientes es 5 a 8 veces
mayor que en la poblacin general.

Complicaciones

Hemorragia por ulceracin y esofagitis, es rara.

Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis,

neumonitis.
Desnutricin leve a moderada.
Carcinoma esofgico: 3 a 5%.
2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.
Ciruga:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe procederse
a la ciruga: cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o
cardiomiectoma convencional (Tcnica de Pinotti), agregando fundoplicatura
parcial cubriendo la zona de la mucosa desnuda.

En los casos muy avanzados con esfagos sumamente dilatados que se han
convertido en una bolsa inerte, est indicada la esofaguectoma siendo la
tcnica transmediastinal la de eleccin, restituyendo el trnsito digestivo
mediante la elaboracin de tubo gstrico con curvatura mayor del estmago y
ascenso por mediastino posterior a la regin del cuello para realizar esofagogastroplasta cervical.
La experiencia que tenemos en el servicio de ciruga de esfago del hospital
Rebagliati es de 20 pacientes con Acalasia del Esfago que fueron sometidos a
tratamiento quirrgico. En cuatro (04) fue necesario realizar esofaguectoma
con esofago-gastroplasta cervical, catorce (14) pacientes fueron sometidos a
ciruga abierta realizando cardiomiectoma ms fundoplicatura parcial (tcnica
de DOR), cubriendo la mucosa expuesta que toma 6 cm aprximadamente del
esfago distal y 3 cm por debajo del cardias. En dos (02) casos se realiz la
misma tcnica de la cardiomiectoma, pero por va laparoscpica.
3.

HERNIA HIATAL DESLIZADA:

Definicin
Una hernia hiatal es el desplazamiento de una parte del estmago a la cavidad torcica. El
estmago ejerce presin hacia arriba a travs de un pequeo orificio en el diafragma. El diafragma
es la pared muscular que separa la cavidad abdominal de la cavidad torcica.
Los distintos tipos de hernia hiatal incluyen los siguientes:

Hernia hiatal por deslizamiento: parte del estmago se desliza hacia dentro y hacia fuera de la
cavidad torcica. Este es el tipo ms comn.

Hernia hiatal fija: la parte superior del estmago permanece en la cavidad torcica.

Hernia hiatal complicada: se pueden observar varios tipos de hernia en el estmago. Si bien
son poco frecuentes, son ms graves y pueden requerir ciruga.

Procedimiento quirrgico
Existen dos modalidades: ciruga abierta y laparoscpica, siendo esta ltima la que se utiliza con mayor frecuencia,
en particular si el paciente tiene recursos o acceso a un seguro de salud con la correspondiente coberturas.
La va de acceso preferencial para los casos de esofagitis, no complicadas ni secundarias a hernias hiatales -as como
tambin para la mayora de hernias recurrentes y hernias traumticas antiguas- es la va abdominal, por incisin
mediana xifoumbilical.
La tcnica, en general consigue hacer bajar hacia el abdomen y con cierta facilidad, no slo al estmago en las
hernias hiatales, sino tambin a las otras vsceras que migraron hacia el trax en las hernias de la cpula
diafragmtica.
a va abdominal permite, adems, que se traten otras patologas a menudo coexistentes con las hernias hiatales
(lcera pptica, litiasis biliar, etctera). En enfermos con estenosis largas o muy altas se indica la abertura de la
cavidad torcica para tener seguridad en la diseccin y liberacin del esfago torcico que, por lo general, est fijado
con adherencias firmes a las estructuras locales.
La ciruga se dirige mucho ms al reflujo gastroesofgico que a la correccin de las hernias, de modo que todas las
tcnicas quirrgicas existentes para curar las hernias hiatales como causa de reflujo, tienen como punto principal la
fijacin de 3 a 5 centmetros de esfago en el abdomen.
Con esto se repone en su sitio normal al esfnter inferior del esfago, cuya actuacin antirreflujo es facilitada por
accin sinrgica de presiones intra abdominales sobre el esfago abdominal.
As, el hiato ensanchado se reduce a un dimetro acorde a las dimensiones del esfago, sin apretarlo demasiado.
Los expertos citan una discusin sobre si es o no indispensable la crurorrafia (cuando se deja un espacio equivalente
a una pulpa de dedo entre el esfago y el cierre de los pilares) se manifiestan a favor de la misma, pues, no obstante
no constituye lo ms importante de la ciruga, si est bien hecha contribuye para dificultar el retorno del estmago
hacia el trax.
Consideran lo fundamental en este tipo de ciruga, la reaccin de un mecanismo valvular antirreflujo a nivel del
cardias. Este puede obtenerse mediante sutura simple o doble; entre el fondo gstrico y la cara izquierda del esfago
abdominal; o abarcando, como si fuera un collar, el esfago abdominal hecho por el fondo gstrico.

Este abarcamiento puede ser completo, como en

recomiendan Nissen y Rossetti; o parcial dejando libre parte
de la cara anterior del esfago y debe tener una extensin
de 3 a 4 centmetros. Para que no se estreche demasiado
el esfago con el estmago, se aconseja hacer la sutura
sobre una sonda gstrica de grueso calibre o de Foch, que
pueda impedir esa complicacin.

Tcnica Nissen-Rossetti
El mecanismo antirreflujo puede obtenerse tambin por la fijacin del cardias al ligamento arqueado del diafragma.
Con esos procedimientos se rehace el ngulo agudo entre el esfago y estmago o se fistuliza la penetracin del
esfago en el estmago. Adems, el volumen creado por el abarcamiento mencionado dificulta el retorno del
esofago abdominal hacia el trax.
La intervencin laparoscpica requiere anestesia general y dura entre 3 y 4 horas. Si se ha desarrollado sin mayores
inconvenientes, el paciente puede levantarse y salir de alta incluso al da siguiente de la intervencin, reintegrndose
relativamente pronto a sus actividades normales.

Tcnica de Lortat-Jacob, sutura esofagogstrica con

dos planos

Tecnica de Lind

DIVERTICULOS DE ZENKER
DEFINICION:
El divertculo de Zenker, tambin llamado divertculo faringoesofgico, es un tipo
de diverticulo de la mucosa de la faringe, que se ubica en la parte superior
del msculo cricofarngeo, es decir, por encima del esfinter esofgico superior. Es un
falso divertculo en el sentido que no compromete todas las capas de la pared
farngea. El nombre de esta anomala lleva el apellido del patlogo alemn Friedrich
Albert von Zenker.

APLICACIN QUIRURGICA
La "miotoma cricofarngea", que es una tcnica quirrgica fcil en manos expertas, y que incluso
puede realizarse con anestesia local o va endoscpica, produce un descenso de la presin basal
del EES, favoreciendo la apertura del esfnter y disminuyendo la resistencia al flujo
transesfinteriano. Los resultados obtenidos con esta tcnica quirrgica son variables e
impredecibles, siendo ms eficaz cuando se realiza en pacientes con lesiones estructurales que
limitan la apertura del cricofarngeo y en los que est preservada la capacidad contrctil de la
faringe (divertculo de Zenker, estenosis poscricoidea, membranas) y menos eficaz en los pacientes
con enfermedades neuromusculares, que pueden tener afectadas tanto la inervacin motora como
la sensitiva.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico est indicado en todos los divertculos de Zenker voluminosos y en los
que son sintomticos, aunque sean peque?os. Como la sintomatologa depende ms de la
hipertona del msculo cricofarngeo, que del tama?o del divertculo, siempre se debe realizar
algn procedimiento adicional dirigido a la solucin de este trastorno motor, que es el
responsable de la propia existencia de este proceso.
El tratamiento quirrgico consiste, generalmente, en la exresis del divertculo (Figs. 56.3056.32), asociada a la esofagomiotoma extramucosa longitudinal, de 6 cm o 7 cm, por encima y
por debajo del cuello del divertculo, la que debe incluir el msculo cricofarngeo, a travs de una
incisin cervical, siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo.

Fig. 56.30. Miotoma faringoesofgica.

Fig. 56.31. Exresis del divertculo por su cuello con un suturador mecnico.

56.32. Divertculo extirpado

Se ha empleado tambin, con menos frecuencia, una incisin cervical transversal, as como la
diverticulopexia o la invaginacin, en lugar de la reseccin del divertculo. En a?os recientes se
ha realizado la faringoesofagodiverticulostoma endoscpica con un suturador mecnico lineal,
con buenos resultados.
En el periodo posoperatorio inmediato, el paciente se debe mantener con la parte superior del
cuerpo elevada cuando se acuesta, debido a la prdida del tono del esfnter esofgico superior,
si se ha hecho la miotoma faringoesofgica, para evitar la broncoaspiracin.

ESOFAGO DE BARRET:

4.

ESOFAGITIS CUSTICA

Las lesiones custicas severas causadas por ingesta de lcalis o cidos fuertes
(soda custica, drano, cido muritico, cido ntrico, cido sulfrico, etc.),
luego del tratamiento de la inflamacin aguda, evolucionan con proceso
cicatricial, que causa estenosis de la faringe, esfago, estmago y duodeno,
en forma aislada y ms frecuentemente mixta. Cuando estas lesiones son muy
extensas, no responden a las dilataciones y requieren de manejo quirrgico.
Ciruga muy compleja que frecuentemente obliga a transposiciones de
vsceras: esofagogastroplastas, esofagocolo-plastas, faringocoloplastas, etc.
con la finalidad de restituir el trnsito digestivo

Tcnica Quirrgica

La tcnica quirrgica empleada fue la esofagocoloplasta o faringocoloplasta,

con transposicin de un segmento colnico irrigado por la arteria clica
izquierda, rama de la mesentrica inferior; quedando ubicado el segmento
colnico transpuesto en posicin retroesternal.
La intervencin quirrgica en su totalidad se realiz en un solo tiempo.
Incisin abdominal mediana desde la regin xifoidea hasta 4 5cm por debajo
del ombligo, profundizacin de sta con extirpacin del apndice xifoides,
apertura de la cavidad abdominal e individualizacin del colon ascendente,
transverso y descendente, as como del mesocolon correspondiente,
determinando la ubicacin de los pedculos vasculares, lo que puede
objetivarse fcilmente mediante transiluminacin.

Esofagitis por Reflujo

DEFINICION

Que es esofagitis?
Es un trmino general para cualquier inflamacin, irritacin o hinchazn del esfago, el
tubo que va desde la parte posterior de la boca hasta el estmago.
Que es esofagitis por reflujo?
La enfermedad por reflujo gastroesofgico, se produce cuando el contenido gstrico o
duodenal ingresa (refluye) al esfago. La persistencia de los episodios de reflujo puede
daar el epitelio esofgico y causar esofagitis. Una pequea proporcin de los casos
evolucionan a la esofagitis grave.

Indicaciones de la Ciruga
El tratamiento quirrgico se considerar para aquellos pacientes que no respondan al
tratamiento mdico, sufran complicaciones del reflujo (como zonas estenticas), no cumplan con
la medicacin, o sean completamente dependientes del tratamiento mdico para evitar la
recurrencia de sus sntomas. Algunos pacientes prefieren la ciruga debido a los costos y la
molestia del tratamiento farmacolgico prolongado, y porque les preocupa las posibles
consecuencias de la supresin cida gstrica a largo plazo. Las indicaciones de tratamiento
quirrgico del esfago de Barrett se detallan en otro captulo de las Normas de la SSAT (Vase
Esfago de Barrett). Hay varias innovaciones tcnicas de la endoscopia, orientadas al

tratamiento de la enfermedad por reflujo. Todava no se ha demostrado la eficacia a largo plazo

de estos procedimientos.
La funduplicatura puede ser ms eficaz en razn de los costos que el tratamiento mdico
prolongado, y ha demostrado sin lugar a dudas que mejora la calidad de vida. Las tcnicas ms
comunes comprenden las de Nissen, Hill, Belsey, Dor y Toupet. Todas ellas han sido ideadas
para crear un EEI funcional y corregir una hernia hiatal, si la hubiera. El procedimiento
antirreflujo ms utilizado es la funduplicatura de Nissen o una modificacin de esta tcnica, que
incorpora la movilizacin y envoltura de toda la circunferencia del esfago inferior usando el
fundus gstrico.
Todas las tcnicas incorporan algn elemento de la funduplicatura, como es la envoltura
completa o parcial del esfago distal con el fundus gstrico. La operacin de Belsey se realiza
por toracotoma, y las dems, por lo general, por un abordaje abdominal a cielo abierto o
laparoscpico.

La funduplicatura es un procedimiento quirrgico en el que se crean una serie de

pliegues a nivel del fondo del estmago, generalmente a causa
depatologas relacionadas con el esfnter esofgico inferior. Existen diversas
tcnicas, entre las que destacan la funduplicatura de Nissen y la deToupet,
relacionadas con el reflujo gastroesofgico patolgico y la acalasia. El fin de la
tcnica, en el caso del reflujo, es lograr aumentar el tono del esfnter, evitando as el
reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. En el caso de la acalasia, se intenta lo
contrario, disminuir el tono para evitar el atrapamiento de la comida a nivel del
esfago.
FUNDUPLICATURA TECNICA DE NISSEN
La funduplicatura de Nissen es la tcnica de eleccin para tratar la hernia de hiato,
as como la tcnica quirrgica ms habitual para el tratamiento del reflujo
gastroesofgico, una vez que el tratamiento mdico ha fallado.

En qu consiste el procedimiento realizado?

A usted se le ha realizado un procedimiento quirrgico de invasin mnima (laparoscopa) que consiste en el

reforzamiento del cardias, para lo cual se utiliza una parte de su propio estmago (el fondo), el cual se amarra
alrededor del cardias con suturas inabsorbibles, lo que aumenta la presin en reposo del mismo y evita con un 85 a
90 % de xito la regurgitacin excesiva del material gstrico al esfago.
En algunos casos cuando hay una hernia hiatal esta es corregida al mismo tiempo. En ningn momento se reseca o
elimina alguna parte de su estmago.

BIBLIOGRAFIA
Patologia quirrgica Drs. Manuel Huamn Guerrero
Hildebrando Ruz Cisneros

NYU Langone medical center-Dra. Amy scholten MPH

BVS- Libros de autores cubanos Cirugia tomo ll
Trabajo monogrfico-Dr. Alejandro Tapia Duhalde.Universidad de Chile

Dr. Manuel Aviles Melendez- Cirugia general HNERM

Especialidades quirrgicas-Dr Juan Luis Mart .B
Dr Carlos Cordn