Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI
A. MASALAH KEPERAWATAN
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia.
Dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel. Kekurangan oksigen
akan menimbulkan dampak besar bagi tubuh, salah satunya adalah kematian. Karenanya
berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar terpenuhi
dengan baik. Dalam pelaksanaannya, pemenuhan kebutuhan dasar tersebut masuk dalam
bidang garapan perawat. Karenanya, setiap perawat harus paham dengan manifestasi tingkat
pemenuhan kebutuhan oksigen pasa pasien serta mampu mengatasi berbagai masalah yang
terkait pemenuhan kebutuhan tersebut.
Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat
pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal.
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ
atau sel.

B. PENGERTIAN
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system (baik secara
kimia ataupun fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau namun
sangat dibutuhkan dalam proses metabolism sel. Sebagai hasilnya terbentuklah karbon
dioksida, energy dan air (Mubarak, Wahit;2010)
Kapasitas (daya muat) udara dalam paru-paru adalah 4.500-5.000 ml . udara yang
dip roses dalam paru-paru hanya sekitar 10% (500 ml), yakni dihirup (inspirasi) dan yang di
hembuskan (ekspirasi) pada pernafasan biasa. Respirasi berperan dalam mempertahakan
kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi
juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O ke seluruh
tubuh dan pembuangan CO (hasil pembakaran sel) (Mubarak, Wahit;2010)

C. GEJALA TANDA (MAYOR DAN MINOR)


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
o Data Mayor

Batuk tak efektif atau tidak batuk

Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas

o Data Minor

Bunyi napas abnormal

Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan abnormal

2. Ketidakefektifan pola nafas


o Data Mayor

Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar)

Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)

o Data Minor

Ortopnea

Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

Pernapasan disritmik

Pernapasan sukar/berhati-hati

3. Gangguan Pertukaran gas


o Data Mayor

Dispneasaatmelakukanlatihan

o Data Minor

Konfusi/agitasi

Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, 1 tangan pada


setiap lutut, condong kedepan)

Bernapas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama

Letargi dan keletihan

Peningkatan tahanan vascular pulmonal (peningkatan tahanan arteri


ventrikel kanan/kiri)

Penurunan motililitas lambung, pengosongan lambung lama.

Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2,


seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah

Sianosis

4. Disfungsi respons penyapihan ventilator


Ringan
o Data Mayor
Gelisah
Frekuensi pernafasan sedikit meningkat dari nilai dasar
o Data Minor
Ungkapan perasaan tentang meningkatnya kebutuhan oksigen, nyeri saat
bernafas, kelitihan, hangat
Pertanyaan tentang kemungkinan terjadinya disfungsi mesin
Peningkatan konsentrasi pada pernafasan
Sedang
o Data mayor
Tekanan darah sedikit meningkat <20 mm Hg dari nilai dasar
Denyut jantung sedikit meningkat <20 denyut/menit dari nilai dasar
Frekuensi pernafasan meningkat <5 nafas/menit dari nilai dasar
o Data Minor
Terlalu berhati-hati dalam beraktivitas
Ketidakmampuan merespons petunjuk latihan
Ketidakmampuan bekerja sama
Ketakutan
Berkeringat
Mata melebar
Penurunan udara yang masuk, yang terdengar saat auskultasi
Perubahan warna kulit, pucat, agak sianosis
Berat
o Data Mayor
Agitasi
Penyimpangan nilai gas darah arteri yang significan dari nilai dasar

Peningkatan tekanan darah >20 mm Hg dari nilai dasar


Peningkatan denyut jantung >20 denyut/menit dari nilai dasar
Pernafasan cepat, dangkal>25 nafas/menit
o Data Minor
Penggunaan seluruh otot aksesori pernafasan
Pernafasan gangkal, megap-megap
Pernafasan abdomen paradoksial
Bunyi nafas adventisius
Sianosis
Banyak berkeringat
Pernafasan tidak selaras dengan ventilator
Penurunan tingkat kesadaran
5. Penurunan Curah Jantung

D. POHON MASALAH

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan
oksigenasi pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostiknya antara lain:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap
2. Tes struktur system pernafasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru
3. Deteksi

abnormalitas

sel

dan

infeksi

saluran

pernafasan

kultur

kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua system dalam inhalaso oksigen yaitu system aliran rendah dan system
aliran tinggi
a. System aliran rendah
1) Nasal kanula/Binasal Kanula

Alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.
Cara pemasangan :
a) Terangkan prosedur pada pasien
b) Atur posisi pasien yang nyaman, misalnya semi fowler
c) Atur peralatan oksigen dan humidifier
d) Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke hunidifer dengan aliran oksigen
yang rendah. Beri pelican pada ujung kanula
e) Masukkan ujung kanula ke lubang hidung
f) Alirkan oksigen
Keuntungan :
a) Toleransi pasien baik
b) Pemasangan mudah
c) Pasien bebas untuk makan dan minum
d) Harga lebih murah
Kerugian :
a) Mudah lepas
b) Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%
c) Suplai oksigen berkurang bila pasien bernafas dari mulut
d) Mengiritasi selaput lender
2) Sungkup Muka Sederhana
Aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5-8 liter/menit dengan
konsentrasi 40%-60%.
Cara pemasangan:
a) Terangkan prosedur pada pasien
b) Atur posisi yang nyaman pada pasien, misalnya semi fowler
c) Hubungkan selang oksigen pada sungkup sederhana dengan humidifier
d) Tepatkan sungkup muka sederhana, sehingga menutupi hidung dan mulut
pasien
e) Lingkarkan karet sungkup pada kepala pasien agar sungkup muka tidak lepas
f) Alirkan oksigen sesuai dengan kebutuhan

Keuntungan:
a) Konsentrasi oksigen yang di peroleh lebih tinggi dari kanula nasal
b) System mudifikasi dapat ditingkatkan
Kerugian:
a) Umumnya tidak nyaman bagi pasien
b) Membuat rasa panas sehingga mengiritasi mulut dan pipi
c) Aktivitas makan dan bicara terganggu
d) Dapat menyebabkan mual dan muntah, sehingga sebabkan aspirasi
e) Jika aliran rendah dapat sebabkan pemumpukan karbondioksida
3) Sungkup Muka dengan Kantong Rebreathing
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari sangkup muka sederhana
yaitu 60%-80% dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan
sangkup muka rebreathing adalah pada pasien dengan kadar tekanan
karbondioksida yang rendah. Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara
ekspirasi sehingga konsentrasi karbondioksida lebih tinggi dari sungkup
sederhana.
Cara pemasangan:
a) Terangkan prosedur pada pasien
b) Hubungkan oksigen ke humidifier dengan aliran rendah
c) Isi oksigen ke dalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dan
sungkup
d) Atur tali pengikat sungkup sehingga menutup rapat dengan nyaman.
e) Sesuaikan aliran oksigen, sehingga kantong kan terisi waktu ekspirasi dan
hampir kuncup saat inspirasi
Keuntungan:
a) Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup sederhana
b) Tidak mengeringkan selaput lender
Kekurangan:
a) Kantong oksigen bisa terlipat
b) Menyebabkan pemumpukan oksigen bila aliran uadaranya rendah
4) Sungkup Muka dengan Kantong Nonrebreathing

Memberikan konsentrasi oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama dengan
kantong rebreathing. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan
udara ekspirasi. Indikasi penggunaan sungkup ini adalah pada pasien dengan
kadar tekanan karbondioksida yang tinggi. Cara pemasangannya sama dengan
sungkup muka rebreathing.
Keuntungan:
a) Konsentrasi oksigen yang diperoleh hampir 100% karena adanya katup satu
arah antara kantong dan sungkup, sehingga kantong mengandung konsentrasi
oksigen yang tinggi dan tidak tercampur dengan udara ekspirasi
b) Tidak mengeringkan selaput lender
Kerugian:
a) Kantong bisa terlipat
b) Berisiko terjadi keracunan oksigen
c) Tidak nyaman bagi pasien

b. Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System)


Penggunaan teknik ini menjadikan konsentrasi oksigen lebih stabil dan
tidak dipengaruhi tipe pernafasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen
lebih tepat. Misalnya sungkup muka dengan ventury.
Tujuan utama inhalasi dengan system aliran tinggi adalah untuk
mengoreksi hipoksia, asidema dan hiperkapnia, bila tidak di koreksi maka akan
menyebabkan koma, aritmia kordis dan hipotensi.

2. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri dari
perkusi, vibrasi
a. Perkusi
Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-kuatnya
pada dinding dada dan punggung dengan tangan di bentuk seperti mangkuk.
Clapping bertujuan untuk melepaskan secret yang melekat pada dinding bronkus.
Prosedurnya:

1) Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handung atau pakaian untuk
member rasa nyaman
2) Anjurkan pasien untuk tarik nafas dalam untuk memberikan relaksasi
3) Perkusi selama 1-2 menit
4) Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah yang mudah terjadi cedera seperti
mammae, sternum dan ginjal.
b. Vibrasi
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat
yang diletakkan datar di dada pasien. Vibrasi dilakukan setelah melakukan
perkusi untuk melepaskan mucus kental.
Prosedur:
1) Letakkan tangan, telapak tangan menghadap area dada. Satu tangan diatas
tangan yang lain dengan jari menempel secara bersama
2) Anjurkan pasien menarik nafas dalam melalui hidung dan menghembuskan
nafas melalui mulut.
3) Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan. Getarkan
tangan, gerakkan kearah bawah. Hentikan getaran jika pasien inspirasi

3. Nafas Dalam dan Batuk Efektif


a. Nafas dalam
Dafas dalam yaitu bentuk latihan nafas yang terdiri atas pernafasan abdominal
dan purse lips breathing
Prosedur:
1) Atur posisi pasien
2) Fleksikan lutut untuk relaksasikan otot abdomen
3) Tempatkan 1 atau 2 tangan pada abdomen, tepat dibawah tulang iga
4) Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup. Hitung sampai
tiga selama inspirasi
5) Hembuskan perlahan melalui mulut
b. Batuk efektif
Batuk efektif adalah latihan untuk mengeluarkan secret

Prosedurnya:
1) Tarik nafas dalam lewat hidung dan tahan nafas untuk beberapa detik
2) Batukkan dua kali. Saat batuk tekanlah dada sedikit dengan bantal.
3) Bila secret keluar tambunglah dengan sputum pot
4) Hindari waktu yang lama selama batuk karena menyebabkan fatigue dan
hipoksia

4. Suctioning ( Penghisapan Lendir)


Suctioning adalah metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan
nafas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaring, trakea serta endo trakea.

G. PENGKAJIAN
1. WAWANCARA
a. Masalah pada pernafasan dari dulu hingga kini
b. Riwayat penyakit pernafasan (nyeri, paparan lingkungan, batuk, faktor risiko
penyakit paru, penggunaan obat)
c. Kebiasaan merokok
d. Masalah pada fungsi sisten kardiovaskuler (kelemahan, dispnea)
e. Faktor risiko tang memperberat masalah oksigenasi ( riwayat hipertensi, penyakit
jantung, usia lanjut, obesitas, diet tinggi lemak, peningkatan kolesterol)
2. PEMERIKSAAN FISIK
a) Mata

Konjungtiva pucat (karena anemia)

Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)

Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)

b) Kulit

Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).

Sianosis secara umum (hipoksemia)

Penurunan turgor (dehidrasi)

Edema

Edema periorbital

c) Jari dan kuku

Sianosis

Clubbing finger

d) Mulut dan bibir

Membran mukosa sianosis

Bernapas dengan mengerutkan mulut.

e) Hidung

Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.

f) Vena Leher

Adanya distensi/ bendungan.

g) Dada
1) Inspeksi
Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.
Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang
belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan
dada.
Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma
serta penggunaan otot bantu pernapasan.
Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan
adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation
(CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
Kaji konfigurasi dada.
Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding dada
mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang
mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.
Kelainan bentuk dada:
o Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema.

o Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian
bawah sternum.
o Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan
peningkatan diameter AP.
o Kofiskoliosis

Missal

pada

pasien

osteoporosis

dan

kelainan

musculoskeletal.
2) Palpasi
Untuk

mengkaji

kesimetrisan

pergerakan

dada

dan

mengobservasi

abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus


(vibrasi).
3) Perkusi
Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan
pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
o Suara perkusi normal:
1. Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya
bergaung dan bernada rendah.
2. Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
3. Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
o Suara perkusi abnormal:
1. Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang
berisi udara.
2. Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha,
bagian jaringan lainnya.
4) Auskultasi
o Suara napas normal
a. Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan
hembusan lembut.
b. Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial
dengan vesikuler.
c. Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi
sepoi.

o Jenis suara tambahan


a. Wheezing : suara nyaring, musical, terus menerus akibat jalan
napas yang menyempit.
b. Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum.
c. Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan
akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.
d. Crakles :
e. Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti
suara rambut digesekkan.
f. Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran
napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Disfungsi respon penyapihan ventilator
5. Penurunan curah jantung

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
a. Intervensi Umum
1) Intruksikan pasien untuk melakukan metode batuk terkontrol yang tepat

Bernafas sedalam dan selambat mungkin dengan posisi duduk setegak


mungkin

Gunakan pernafasan diagfragma

Tahan nafas selama 3 sampai 5 detik, kemudian hembuskan secara


perlahan selama mungkin melalui mulut (iga bawah dan abdomen harus
turun)

Ambil nafas kedua, tahan, dan batukkan dengan kuat dari dada (ambil dari
belakang mulut dan tenggorok) lakukan dua batuk pendek yang bertenaga

2) Kaji adanya regimen analgesik. Apakah pasien letargi? Apakah ia masih


merasakan nyeri?
3) Lakukan batuk efektif apabila pasien mendapat preda nyeri dan tingkat kesadaran
serta performa fisiknya optimalbelat insisi abdomen atau dada dengan tangan,
bantal atau keduanya.
4) Pertahankan hidrasi yang adekuat(tingkatkan asupan cairan kira-kira 2 sampai 3
liter sehari jika tidak ada kontraindikasi akibat penurunan curah jantung atau
penyakit ginjal
5) Upayakan agar kelembaban udara inspirasi tetap adekuat
6) Rencanakan periode istirahat (setelah batuk, sebelum makan)
7) Latih pasien dengan semangat dan anjurkan pasien batuk dengan memberikan
penguatan positif
b. Intervensi pediatric
1) Atur posisi untuk mencegah aspirasi
2) Isap secret dari jalan nafas sesuai dengan kebutuhan
3) Berikan lingkungan yang lembab
2. Ketidakefektifan Pola Nafas